Негативная терапевтическая реакция в работе с пограничными и психотическими пациентами

Мать не только дает ребенку жизнь, но она его еще и соблазняет на жизнь. Она искушает ребенка своей любовью и пробуждает в нем ответные чувства . Мать – первая любовь для ребенка (и для девочек , и для мальчиков). Разве удовольствие, которое испытывают мать и дитя, лаская друг друга, не напоминают отношения двух любовников? Конечно, эту первую любовь ждет разочарование - любовники расстанутся. Она вернется к мужу (отцу ребенка), а ребенок , погоревав и попроклинав коварную обманщицу и искусительницу, отправится искать себе пару за пределами семьи.. Важно здесь вот что: вместе с рубцом от затянувшейся раны первой любви, мы запечатлеваем в своей душе то удовольствие, что доствляли нам руки матери, запах и тепло ее тела, ее взгляд и голос. Это впечатанная в наши души и тела память о материнской любви, видимо, и есть наша суть – самость.

        Однако так бывает далеко не всегда и не со всеми детьми. Выше я коротко описал  историю детской любви невротика. Но не всем детям достается «достаточно хорошая мать» о которой писал  Д. Винникотт. Я уже писал подробно о матерях будущих пограничников и психотиков в статье «Недолюбленный ребенок». А здесь я хочу больше остановится на том, что происходит в отношениях психотерапевта и пациента, который в младенчестве испытал значительный дефицит материнской любви.

                При психозах и пограничных состояниях психоаналитикам приходится иметь дело с бесконечным, застойным переносом : это бесконечное повторение сопротивления помощи, которая предлагается и о которой пациент просит и ,в то же время, отвергает. Речь идет о навязчивом повторении с огромным зарядом саморазрушения. Феномен этот в психоанализе назвали негативная психотерапевтическая реакция (НТР). Фрейд не знал что с этим делать и отступил перед ним, ссылаясь на генетические или биологические причины, то есть, не поддающиеся анализу. . Аналитики и сейчас не нашли пока удовлетворительного ответа на этот вопрос. Много существует подходов и много споров. Я изложу ниже подход метра Французского психоанализа Андрэ Грина

           Невротик инвестирован материнской любовью и для него цель психотерапии –   расстаться с инфантильной «первой любовью» ( отгоревать, разлюбить и отдать   мать отцу) и позволить себе получать удовольствие с другими объектами. Для пограничника и психотика ситуация иная. Грин предлагает допустить, что в этом случае первичный объект (мать) не приносила удовольствия ребенку (не инвестировала его своею любовью) , поскольку ее просто не было в важные моменты жизни ребенка. Не обязательно ее физически не было: например, могла ухаживать за ребенком механически , «без души», или «сердце к ребенку не лежало». Причинами такого отношения матери к ребенку обычно является ее собственная депрессия вследствие смерти или несчастья с кем либо из близких, абоорта, непережитой смерти предыдущего ребенка, неудовлетворяющих ее отношений с мужем или его отсутствие, но главная и основополанающая причина в  непроделанной сепарации с собственной матерью. И что тогда остается ребенку вместо любящей матери? Пустота! Получается, ребенок связан с отсутствующей, пустой матерью или с ПУСТОТОЙ.

            И что происходит с ним дальше? Как строит отношения такой субъект с окружающими?

- Пациент будет мстить, затевает процессы и требовать признания того вреда, который ему нанесен матерью – за то, что она не любила, не ласкала, а напротив заставила считаться со своими собственными желаниями. Понятно, что это он будет проделывать со всеми объектами, встречающимися на его жизненном пути.

- Он будет жить , обслуживая желания других, поскольку вместо собственных желаний у него пустота, которая вторично заполняется яростью и местью.

- Характерной будет его странная любовная жизнь со сменой партнеров.

            Важно понимать, что все перечисленное выше процессы бессознательные. Фрейд пытался объяснять НТР мазохизмом (поиском боли и страдания, за которым спрятано удовольствие). Однако мазохист нуждается в объекте, в мучителе, а это уже отношения , уже любовь («Бьет – значит любит!»). Но, у нашего пациента не было приносящей ему удовольствие матери, а потому вместо, пусть и тайного, удовольствия мазохистического у него пустота. Грин считает , что причина НТР не в мазохизме, а в нарциссизме, из-за нарциссической травмы, нанесенной любимой матерью. Мазохиста объект мучает, садирует, а у нарциса объекта просто нет, поскольку он держится за пустоту, объявляя все окружающие объекты фальшивками и муляжами (вспоминается недавний случай расстрела перед классом  московским старшекласником учителя и охранника: одноклассникам он заявлял, что на самом деле это все обман, никто на самом деле не умирает, поскольку никто и не живет, вокруг одни фантомы).. Травма, нанесенная пустой матерью будет компенсироваться нарциссической самодостаточностью.

               Перенос является здесь единственным средством разорвать нити навязчивого повторения и установить новые связи, поскольку перенос - это связь с аналитиком, который может помочь наработать новые связи, а затем уступит свое место другим объектам (так, как это происходит при неврозе). Психоаналитик помогает разорвать патологические связи, называя вещи своими именами: гнев – гневом, веру в пустоту – верой в пустоту, неверие в объекты – неверием  Ведь для пациента все объекты вокруг – ложь, он никому не верит.

Вместо патологической связи с отсутствующим объектом, установливается связь с аналитиком – эта связь устанавливается тогда, когда признано удовольствие, получаемое от анализа. И аналитик должен будет почувствовать удовольствие от работы с пациентом в контрпереносе. Тогда и пациент бывает готов вынести эти связи за рамки психоанализа, то есть , он обнаруживает, что и другие объекты дают возможность установления связей и получения удовольствия.

 Что  происходит в переносе:  

- Будут звучать темы отказа от удовольствий и потребностей, смирения, святости, воспарения, ангелизма, альтруизма и т.п. Финал такого воспарения – раздуться как мыльный пузырь и лопнуть. Эта «броня» защищает его от соблазнов мира, от любви и удовольствий. Но стоит помнить, что за смирением и послушностью , которые удовлетворяют бессознательную потребность пациента в зависимости, все время закипает гнев и желание отомстить, свести счеты с ненавистным объектом (аналитиком). Будет происходить постоянное «отнекивание» от объекта: если аналитик обнаруживает свое присутствие, то его немедленно отвергают и требуют, чтобы он только и делал, что признавал, что поступает плохо с пациентом.                                                                                        Грин предлагает юридический язык для описания происходящего в переносе процесса: пациент явился к аналитику, как к объекту, чтобы судить его за нанесенные обиды. Будет происходить смакование обид, требование репараций. Грин говорит о «ревакцинации»: пациент «ковыряется» в травме , чтобы реактивировать процесс и быть готовым к нападениям . Позиция потерпевшего, тем не менее, не мешает пациенту оставаться в роли палача, который подвергает пыткам все объекты, которые встречает на своем пути. Однако, пациент воспринимает объект в виде призрака , с приклееным к нему судебным обвинением без срока исполнения. Если судебный процесс прекратиться, то пациент окажется в пустоте, которая вызывает жуткий ужас. А потому удовольствию здесь места нет, и успешным быть нельзя, поскольку жаловаться не на кого будет…

- Трудность в переходе от предсказуемой и повторяемой связи с пустым объектом, который не дает удовлетворения , к связи с непредсказуемым «другим» объектом. Эта связь устанавливается в трепете и ужасе («Как случилось, что я привязался к аналитику!»). Будут упреки к аналитику, желание бросить анализ, за то, что он позволяет себе свои желания (отпуска, время сессий меняет и т.п.)

- Эротический перенос. Если его замечает аналитик, очень ранит пациента (то, что его замечают). И об этом надо обязательно сказать, что это уязвляет его гордость. Еще больше уязвляет гомосексуальный эротический перенос, который тоже может возникать. Аналитик пробуждает любовь, предлагает себя в качестве объекта и отказывает в эротическом удовлетворении и это повторяет травму, но все-же он остается объектом, который сохраняет связь и понимает.

- При установлении этой новой связи с объектами возникает риск в реальности повторения травмы, которая когда-то запустила навязчивое повторение. Объект может исчезнуть, умереть, разлюбить и гарантий нет. И то, что таких гарантий нет, вызывает у пациента гнев и об этом надо говорить.       Пациенты видели выход в том, что устанавливали связи с теми объектами, которых не жалко бросить (циники, перверты), зато это было предсказуемо и организовано самим собой. Так же талантливо они могут находить себе аналитиков и психотерапевтов, четко вычисляя с кем травма может быть повторена. Лишь в анализе можно выразить в словах страх перед рисками ошибиться, подскользнуться и, тем не менее, спастись от катастрофы благодаря нарастанию способности к мышлению.

-  Но до этого надо будет проанализировать, как навязчивое повторение попытается разрушить сам анализ, как пациент попытается подчинить плодотворный перенос отношениям с первичным объектом (Грин называет это «асфиксией анализа»). Навязчивое повторение не будет отставлено в сторону пока  анализант не переживет гнев, злость, месть, обиду по отношению к психоаналитику. Обязательно следует интерпретировать при чувстве гнева и вину, которая появляется у пациента за злость к объекту.

- Особенно трудно установить в переносе обращение к отсутствующему объекту. Эта пустота, фантом, черная дыра, объект, который все засасывает в себя, « вампирическая мать», которая не кормит грудью, а сама все высасывает из пациента, поскольку такая мать нуждается в кормлении. Но сам этот вампирический образ сосущего кровь родителя, не совсем клеится с реальными родителями. Стоит сказать пациенту, что никакая мать не может быть идеальной, никакие заботы матери по поводу ребенка не могли отвлечь ее от горя по утраченному ею прежде (отце, ребенке…). Образ первичного   объекта пустого, неотзывчивого – это лишь внутрипсихический образ (имаго, верховное злобное существо), а не точная копия матери. Он сам создал культ такого чудовища, получающего удовольствие от его боли – это проекция самого ребенка. И создан был этот образ, чтобы защититься от чего-то более простого, но еще более ужасного и значимого – от чувства своей неважности и незначительности (это и есть нарциссическая рана). Ведь лучше пусть вампир, чем знать, что о вас забыли и к вам никак не относятся. Если допустить, что ваша мать отвлекалась от вас, так нуждающегося в ней, то это еще хуже – смерть несуществования. В анализе это проявляется в необычайной ревности ко всем тем, на кого аналитик позволяет себе отвлечься (это похоже на трогательную любовь маленьких детей к своим родителям-психотикам).

- Злоба и гнев к родителям маскируется необычайной страстью и нежностью, заботой о них. Пациент не на взаимность надеется (что его наконец-то полюбят). Он надеется, что родитель обратит внимание на его страсть, заметит это, чтобы его признали наконец. Но эти попытки всегда тщетны. Этот же запрос обращается и к аналитику в переносе. Здесь навязчивое повторение заставляет психоаналитика вступать в игру «жертва-палач», где роли постоянно меняются местами («То я вас не слышу, то вы меня, то вас нет, то меня нет»). Финал навязчивого повторения – уничтожение и объекта и субъекта, и черной дыры, и самого пациента («И сия пучина поглотила их всех…»). Это суицид на медленном огне, ведение себя к соматической болезни, к саморазрушению с одновременным разрушением всех объектов, что под руку попадутся (в том числе, аналитика). Стоит интерпретировать: «Вы заставляете меня помучаться, как вы мучились в детстве!» («Око за око!»). Аналитик должен пережить это мучение , ему за это платят. Здесь важно, чтобы аналитик мог получать хоть долю удовольствия от мучений .Это желательный мазохизм. Мазохисты дольше живут и психосоматики у них меньше. Надо переносить эти муки легко и свободно и давать интерпретации злобы , гнева и мстительности пациента. Для подготовки таких интерпретаций   нужно много времени, хотя признаки НТР могут ощущаться с первых сеансов, но нельзя такое говорить в начале работы.

-    НТР – это бессознательный план мести объекту. Если психоаналитику не удастся показать это пациенту, то терапия провалится. Приходят пациенты в терапию конечно с другим запросом: не складываются отношения, ощущение несчастливости собственной и т.п. Никто из них не приходит в терапию из-за того, что он не знает, что ему делать со своим желанием убить объект. Если пациент отказывается от своего плана мести, то он оказывается беззащитен перед нападками всех значимых объектов «Все мужики сволочи», «все бабы бляди», «людям верить нельзя» - это система мировоззрения и отказ от нее вызывает сильнейшую тревогу и ужас. Пациент оказывается без шкуры, без кожи, без защит. Кокон сброшен – все объекты новые, рискованные, могут над ним издеваться, преследовать, унижать. Могут, конечно, гарантий нет. Но наше дело - помочь пациенту выразить в словах эти страхи – надо говорить правду, что это может быть, но раз мы говорим, что это так, то признаем непредсказуемость людей, показываем, что это можно пережить и то что нам остается – это , несмотря на риск, отдаться удовольствиям, которые может доставлять объект. Надо сказать пациенту , что никакие репарации, никакие сведения счетов не смогут удовлетворить его неутолимого желания отомстить!

-   Ужас еще и в том, чтобы оказаться оставленным на произвол того человека, которого они вчера считали негодяем и подлецом. Но секрет искусства психоаналитика – позволять разрушать себя и свою работу не слишком этому сопротивляясь. Надо стараться заинтересовать пациента этой разрушительной работой (Опять вы на меня нападаете! Это интересно!) . Пусть у пациента есть садизм (это уже отношение к   объекту), этот «огонек садизма» надо раздувать. Установление садо-мазохистской связи – это успех, это уже объектные отношения, а не отношения с пустотой. Постепенно удовольствие   будет нарастать и интерес будет все более генитальным,эдиповым (взрослым). По мере установления объектных связей оживляется и становится все более разнообразным мир психических представлений и пустота в душе перестает быть столь пугающей - она наполняется представлениями и фантазиями.

-    Но для того, чтобы эта работа была проделана успешно, садистские черты у психоаналитика должны быть проанализированы в его личном анализе. Ведь не секрет, что у представителей всех помогающих профессий есть садистская предрасположенность