Природа пограничного расстройства личности. Специфика работы с ПРЛ.

В настоящее время появилось очень много статей, и другого вида информации, в которых приводятся описание определенной группы людей, которых называют, ставшим популярным и даже модным словом, пограничники. Я давно хотела структурировать и изложить аналитические взгляды на природу пограничного расстройства. Поводом для того, чтобы взять и начать писать эту статью, послужили обращения ко мне за супервизией начинающих терапевтов, которым «повезло» в самом начале своей практики столкнуться с клиентами пограничной организации. Цель этой статьи познакомить практикующих терапевтов с более глубокими представлениями о том, как формируется это расстройство и со взглядами на работу с ними.
Впервые попытку описать людей, которые не принадлежат ни к невротическому, ни к психотическому уровню предпринял Вильгельм Райх, когда обнаружил, что есть пациенты, которые способны удерживать противоречивые представления  при анализе, и одновременно не замечать этих противоречий. Отто Кернберг в дальнейшем в своей концепции о пограничной структуре личности возьмет за основу формирования этой патологии механизм расщепления.

Но сам термин «пограничная организация» был предложен Адольфом Штерном в 1938 году, для обозначения пациентов, которые  были более нарушены чем невротики и менее больны, чем психотические пациенты.

В 40-50 годах интерес к людям с пограничной организации (ПРЛ) сильно вырос. В настоящее время самыми действенными подходами в работе с ПРЛ считаются концептуальный подход Кернберга с использованием контрпереноса в работе с подобного рода клиентами и феноменологический подход Джона Кандерсена, который сформулирован в критериях в американском руководстве по классификации психических расстройств, известном как DSM-4.  В нем выделяются девять критериев для постановки диагноза ПРЛ. Если пять из девяти критериев присутствуют, то с большей вероятностью можно говорить о наличии пограничного уровня организации психики человека.

 В самом начале работы с клиентом, пришедшим на консультацию, полезно проводить так называемое диагностическое структурное интервью, которое предложил Кернберг, где с помощью специально подобранных вопросов, терапевту будет легче сориентироваться с какой структурой клиента он имеет дело. Но даже если не руководствоваться этим интервью, а внимательно слушать, что говорит клиент, то можно, предположить кто перед нами, опираясь на сформулированные критерии.

Первый, и очень показательный критерий, отличающий людей с ПРЛ от людей невротического спектра- это непереносимость реального или воображаемого одиночества. Если для невротиков необходимо время для себя, чтобы побыть наедине со своими размышлениями, думами, то для ПРЛ одиночество связано с катастрофическим возрастанием тревоги. У них нет ресурсов внутренних, чтобы самим с ней справляться.
В терапии такие клиенты очень болезненно переживают расставания с терапевтом, когда он уходит в отпуск или заболевает. Это связано с переживанием брошенности, которое и лежит в основе их патологии. Поэтому все клиенты ПРЛ не доверяют этому миру, и имеют ярко выраженную  параноидальную составляющую, в форме подозрений, предположений, что все считают их плохими и желают манипулировать ими. И, как правило, они находят всегда подтверждение своей плохости. Также такие клиенты зачастую приходят с запросами ипохондрии. За предъявлением телесных симптомов они бессознательно прячутся от страха внутренней пустоты. Как будто если симптом есть, то это уже не пустота, и тогда тревога их уже связывается с неким заболеванием, а не пустотой.
Важный маркер того, что мы скорее всего имеем дело С ПРЛ  является тот факт, когда клиенты рассказывают, что они чувствуют себя одинокими даже в окружении близких людей. Поэтому, часто такие клиенты говорят о непереносимости ожидания, когда они написали сообщение, а им не отвечают в течение даже пяти минут. Им нужно знать, что с ними всегда на связи.
Вторым критерием являются нестабильные отношения людей с ПРЛ с другими. Конечно, у невротических клиентов также имеются сложности в отношениях, но они носят локальный характер, в то время как у ПРЛ негативные проявления носят тотальный характер, то есть все близкие отношения такими являются, а новые быстро становятся негативными.

Сложность в отношениях с такими людьми  заключается в том, что они предъявляют к партнеру нереалистичные и трудновыполнимые требования. Они одновременно хотят найти в партнере идеального опекуна, который будет абсолютно доступным, предугадывать их желания и быть способным выносить все их аффекты. Поэтому к терапевту, работающему с таким клиентом будут предъявляться похожие ожидания.
Бион говорил, что терапевт в работе выполняет «альфа функцию», переваривает аффекты и облекает их в слова.

Также для людей с пограничной организацией очень важно соблюдать баланс дистанции и близости. Поэтому в терапии с такими клиентами чрезвычайно важно помнить, что такие клиенты одновременно очень хотят близости и также сильно ее боятся.  Страх близости для них связан с их потенциальным «поглощением» значимым другим, а значит их психофизическим уничтожением. Но и слишком сильное отстранение для них тоже очень болезненно, поскольку поднимает тревогу брошенности.

Трудность в работе с такими клиентами заключается еще и в том, что терапевт должен быть способен выносить отсутствие эмпатии к нему. Парадоксально, но обладая очень тонкой чувствительностью и способностью считывать даже, в почти в нейтральном выражении лица терапевта, тень недовольства, клиенты с ПРЛ остаются безразличными к нуждам другого.
Также важной особенностью в отношениях с другими у людей ПРЛ является то, что в их отношениях парадоксальным образом происходит частая смена партнера с одновременным залипанием на том, кто рядом. То есть отсутствие глубины чувств при одновременном схлопывании на партнере. Когда и быть с ним становится невозможно, но и освободиться от него очень трудно.

Как формируется ПРЛ.
Маргарет Миллер говорит о том, что в возрасте полутора –двух лет, происходит стадия сепарации- индивидуации, когда ребенок начинает исследовать мир и должен иметь возможность вернуться к матери. И тогда либо она слишком рано отталкивает ребенка, из-за своего собственного страха близости, и ему в итоге как-бы некуда вернуться, либо не отпускает его из-за собственного страха брошенности, и транслирует ребенку, что мир опасен. То есть, скорее всего погранично организованные матери с большей вероятностью воспитают погранично организованных детей.
Еще условием формирования ПРЛ является опыт пребывания в раннем возрасте в детских яслях, где ребенок получал негативный опыт брошенности и потом вынужден искать везде этого идеального опекуна в любом значимом взрослом, а также депрессивная или часто отсутствующая мать, или, когда ребенок сталкивается со смертью матери в раннем возрасте. Еще немаловажным фактором для возникновения такой патологии психиики является опыт пребывания в так называемых двойных посланиях от значимого взрослого. Когда наше поведение противоречит словам, или мы в одной фразе умудряемся совместить взаимоисключающие вещи. Например, когда мама, стиснув зубы от злости, говорила ребенку: «Мама тебя очень любит». « Не смей никого обзывать, понял, кретин?» Также опыт физического и эмоционального насилия над ребенком может способствовать формированию пограничной организованности психики. Все эти факты, рассказанные клиентом, могут насторожить и заставить нас предполагать, что перед нами клиент с ПРЛ.

 Следующим, третьим критерием является недостаточное ощущение собственной идентичности.
 
Таким клиентам очень сложно ответить на вопрос о себе, и рассказать кем они являются, так как их внутренняя жизнь фрагментарная. Она ужасающая, и к ней обращаться страшно. Поэтому у них нет внутренней опоры на себя, вместо этого есть ощущение засасывающей пустоты и тревоги. Они постоянно сомневаются в своей привлекательности, интересности, чувственности, и сравнивают себя не в свою пользу. Они постоянно ищут с кем себя сравнить и находят это подтверждение в собственной плохости. В их представлениях о себе нет ничего стабильного. Если у невротиков есть опара на прошлый опыт, где он помнит о том, что был в чем-то хорош, умен, красив, то у пограничников прошлый опыт не является опорой, если в здесь и сейчас он плохой, то он тотально плохой.

Четвертый критерий это импульсивное поведение.
Оно может проявляться  в расстройствах пищевого поведения, булемии, анорексии, в истощающих диетах и стремлению к преувеличенной важности здорового образа жизни. Такие клиенты часто рассказывают о деструктивном поведении, или опасном поведении, увлечении опасными видами спорта, а также разного рода зависимостях: алкогольной, игровой, наркотической, а также склонностью к промискуитету.
Иногда терапевты, приходят на супервизию и винят себя за то, что сразу не смогли определить, что перед ними клиент пограничной организации. Сразу бывает это трудно определить, потому как такие клиенты, зная и чувствуя, что с ними «что-то не так», в первое время маскируются и делают вид, что их беспокоит что-то совсем другое, отличное от того, что их тревожит на самом деле. Они, скомпенсировались и их правда не сразу можно определить.

Пятым критерием выступает суицидальное поведение или нанесение себе физических повреждений. Это отличает их от невротиков, которые в ситуации стресса не будут причинять себе вред. Если это присутствует у взрослого человека, то это важный критерий его пограничности. С помощью нанесения себе физической боли такие клиенты пытаются заглушить сильную эмоциональную боль или почувствовать, что  они живые, в случае дереализации и деперсонализации в условиях стресса.

Шестой  критерий это резкие смены настроения, которые не обусловлены внешними событиями. Дело в том, что у всех ПРЛ есть глубинная история, которая содержит депрессию, которая связана с опытом брошенности или другим сильным эмоциональным потрясением.

Следующий, седьмой критерий определения ПРЛ является ощущение хронической усталости. Когда клиент находится наедине с самим собой неизменно появляется ощущение внутренней пустоты. Эта пустота носит вневременной характер, была, есть и будет. И поэтому внутренний мир пограничника не может быть тем пространством, где они успокаиваются. Сама себе пустота это не конечное переживание. Известный юнгианский аналитик Шварц Салант говорит о том, что пустота сама по себе является защитой, неким буфером, который предохраняет личность от встречи с ужасом воспоминаний, хранящихся в бессознательном человека.

Восьмым критерием являются проявления ярости и злости. Важно отличать невротического клиента, который тоже может испытывать эти чувства от пограничного. У последнего стимул и реакция не соответствуют друг другу. Они могу начать все крушить без какой- либо видимой причины и начинать предъявлять претензии к окружающим на ровном месте. В отличие от невротика, злость которого носит реактивный характер, то есть адекватна стимулу, который ее вызвал.

И последним, девятым критерием, представленным в DSM, является переживание дереализации и деперсонализации в ситуации стресса.  У невротически организованных клиентов в отличие от ПРЛ нет ощущения, что внешний мир утрачивается или меня в нем нет.

Основная работа с клиентами с ПРЛ будет заключаться в контейнировании их аффектов, их переработке и возвращению клиенту в удобоваримом виде в форме интерпретаций или ассоциаций. Именно поэтому работа с ПРЛ так сложна, и в 90 процентах  случаев обращения к супервизору, терапевты формулируют свой запрос как невозможность выносить возникающие сильные чувства.

Кернберг в свою очередь выдвигает свои маркеры для работы с ПРЛ такие как:
- Тестирование реальности. Люди пограничной организации в целом тестируют реальность, у них отсутствуют галлюцинации и бред. Они функционируют и работают.
- Диффузная идентичность. Они не могут рассказать о себе как о личности с устойчивыми объемными представлениями. Их рассказ зачастую противоречив, например, в одном предложении клиентка говорит какая она замечательная мать, а в другом, что она забыла о дне рождения сына. И эти высказывания для нее не являются противоречивыми.
Связана такая особенность с тем, что ПРЛ используют примитивные механизмы психологических защит, ведущим из которых выступает расщепление. Этот механизм – это своеобразный способ справляться, когда они одних и тех же людей способны воспринимать как абсолютно хороших и тотально плохих. И никакого противоречия они в этом не чувствуют. Еще одним механизмом  взаимодействия является отрицание, когда какие-то части, кусочки, представления  о себе и  о людях просто убираются в сторону.
Следующим важным защитным механизмом у них является проективная идентификация. Когда плохие представления о себе и об объектах проецируются на терапевта, и дальше такой клиент провоцирует нас вести себя так, чтобы подтвердить свои проекции. Поэтому так важно в работе с ПРЛ терапевту быть готовым к таким провокациям. Они могут осуществлять нападки на сеттинг, пытаться подвинуть границы времени, не заплатить, опоздать, чтобы терапевт спровоцировался на злость и доказал ему, что он плохой. Потому что внутренний мир ПРЛ клиента наполнен плохими объектами. И задача терапевта выдерживать эти чувства, переживать желание оставить клиента, осознавать свои чувства, но не действовать в соответствии с ними.
 Для этого так важно в работе с ПРЛ :
- сохранять стабильный сеттинг. Основной задачей терапевта выступает удерживать границы терапии. Это бывает непросто, потому что пограничный клиент колеблется между нападением и желанием жалости к себе. И может возникнуть соблазн пойти за просьбой клиента передвинуть его на неудобное для терапевта время, или снизить оплату. Часто запросы таких клиентов начинаются со слов: «Вы-моя последняя надежда». И после таких слов велик соблазн пойти на уступки и начать двигать границы сеттинга, но тогда мы для него не становимся примером самоуважения и собственной ценности. И он убеждается в том, что о себе не нужно заботиться, другой важнее.
- Также важно использовать по возможности гипотетический характер высказываний: «Похоже, что..» « Я могу ошибаться, но» демонстрируя клиенту равность в отношениях, чтобы избежать угрозы попасть в ситуацию, где он привычно не прав и плохой.
- проявлять искренний интерес к внутреннему миру клиента


Следующей особенностью в работе с ПРЛ выступает то, что они индуцируют в терапевта чувства стыда и вины. Выражается это в уничижительной критике нас и нашей работы, особенно если перед этим мы «купились» на идеализированный образ спасителя, то через некоторое время мы непременно столкнемся с обесцениванием. В конртпереносе у терапевта всегда будет желание оправдываться и доказывать, что он профессионал. Это происходит из за того, что опыт объектных отношений где он хороший, у клиента отсутствует.
Кернберг говорит о том, что наш внутренний мир -это связанные аффектами между собой селф -реперезентации и репрезентации объектов. И у людей с ПРЛ если объект хороший, то он может быть любимым, но он связан с плохим собственным Я. И тогда получается парадоксально, чем больше мы доказываем, что мы хорошие, тем хуже себя чувствует клиент. То есть, чем больше он нас любит, тем более плохим он себя переживает. Также они считают, что у хороших объектов плохое Я вызывает ненависть, то есть чем больше мы доказываем, что мы хорошие, тем больше он считает, что мы его ненавидим. В аналитической концепции объектных отношений плохой объект и плохое Я связаны ненавистью. У них практически отсутствует опыт между хорошим объектом и хорошим собой. И задача терапевта дать  клиенту такой опыт, где он хороший и другой хороший. И то, что отношения могут длиться, а не обрываться. И пытаться укреплять эту связь, до того как  клиент с ПРЛ будет предпринимать попытки уничтожить ее, демонстрируя привычные схемы поведения « Я -плохой, другой- хороший и он меня ненавидит» или « Я -плохой и другой -плохой и мы оба ненавидим друг друга».

 Шварц Салант говорил, что при работе с пограничными клиентами, терапевт должен быть готовым к тому, что каждая встреча может оказаться последней.  Для клиента может в любой момент стать невыносимо ощущение своей плохости и он может уйти из терапии. Поэтому так важно с клиентами ПРЛ придерживаться стабильного сеттинга. И самораскрытие терапевта должно быть минимальным в начале терапии, так как оно может приводить к слишком сильной близости, которую с одной стороны клиент очень хочет иметь, но с другой стороны у него наступает ужас перед этой близостью из-за страха быть брошенным в итоге. Страх сближения у них связан с причиной происхождения ПРЛ, то есть опытом брошенности. Поэтому целью терапии будет предоставление возможности терапевтом стать этим другим, кто перерабатывает аффекты, связывает их со словами и они в итоге становятся внутренней опорой.

 Часто приходят на терапию и партнеры людей с ПРЛ. Таким клиентам важно задавать вопрос что вы получаете от вашего союза. Как правило выдерживать партнеров с ПРЛ могут только мазохистические партнеры с идеей спасительства, либо нарциссические партнеры  со скрытой выгодой- на фоне партнера с ПРЛ они воспринимают себя превосходными. Либо это также погранично организованные люди, которые в таких отношениях обслуживают свой страх не сближаться. Или же это может быть истерический тип личности с их неутомимым эдипальным желанием бороться с всевозможными зависимостями за своего пограничного партнера.

Одним из сложных моментов в терапии с ПРЛ выступает момент, когда они понимают, что осознание своей пограничности ничего не меняет. И придется принять тот факт, что то, что они не получили в прошлом, никогда уже не будет получено. Но с терапевтом можно создать новый опыт, качественно отличный от его детского опыта. Здесь возникает закономерный вопрос сколько длится по времени терапия с пограничным клиентом и возможно ли вообще изменение структуры личности. Аналитически ориентированные психотерапевты считают, что однозначно может, при систематической работе неизменно будут происходить изменения в сторону невротизации пограничного клиента. Они озвучивают примерную продолжительность работы с клиенами ПРЛ длительностью от трех лет и выше, в зависимости от степени нахождения клиента больше к невротическому или же психотическому спектру.

Существуют исследования которые доказывают, что у людей С ПРЛ избыточна активна лимбическая система, которая отвечает за эмоциональную сферу, и недостаточна активна префронтальная кора, отвечающая за регуляцию и контроль поведения. То есть процессы возбуждения у них значительно превалируют над процессами торможения.

Как правило у клиентов с ПРЛ  в их семьях всегда обнаруживается опыт, где был культ физического превосходства, доминирование, унижение. То есть обязательно присутствовал опыт вторжения в их границы, и поэтому у них очень неясные представления о своих границах, которые и предстоит заново формировать в процессе терапии. Также был опыт игнорирования ребенка, когда делали вид, что ребенка не существует. Для ребенка это катастрофа и в дальнейшем это может трансформироваться в ПА или в симптомы деперсонализации.
Марша Лайнен подчеркивает, что у клиентов с ПРЛ отсутствует способность к балансу в чем бы то ни было. Их выносит в крайности.
Изматывание себя это то, что свойственно людям с ПРЛ. Они постоянно качаются на качелях грандиозности и ничтожности восприятия себя. Они строят нереалистичные планы и предъявляют нереалистические требования к себе. И требуют от себя мочь все. Но когда они истощаются в попытках достичь невозможного, они неизбежно попадают в полюс ничтожности. Для них либо все- либо ничего, а полумеры- это признак слабости. У терапевта в таком случае в контрпереносных реакциях может возникать чувство бессилия, и беспомощности или раздражения, злости, которые могут быть неосознаваемыми чувствами клиента.
Кернберг говорил, что контрперенос является зеркалом того, что переживает пациент. Конрпереносные чувства нужно обязательно возвращать клиенту, предварительно выбрав максимально нейтральную форму «Так бывает, что у терапевта присутствует раздражение» опять -таки для того чтобы клиент не ушел в свою плохость. Но не говорить о контрпереносных чувствах совсем нельзя, так как они будут в фоне и клиент с ПРЛ очень скоро из -за высокой чувствительности их почувствует и уйдет из терапии.
Также важной характеристикой в работе с клиентами ПРЛ выступает их идея самодостаточности. Они не могут просить помощи и хотят тотальной независимости от другого и одновременно стабильно присутствия другого в их жизни. И  здесь задачей терапевта будет выступать формирование способности нуждаться  в чем-то и просить о помощи без попадания в  стыд.

 В заключении справедливо будет сказать, что помимо объективной трудности в работе с погранично организованными клиентами,  работать  с ними чрезвычайно интересно. И в каком- то смысле это профессиональный вызов. Если мы справляемся со своими собственными чувствами, способны контейнировать аффекты клиента и он остается с нами в терапии, значит мы делаем нашу работу хорошо.