Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это затяжная или отсроченная реакция организма на события, представляющие серьезную угрозу жизни или здоровью человека. ПТСР возникает в результате однократного или повторяющегося внешнего сверхсильного травмирующего воздействия на психику. Произошедшее вызывает страх, ужас, ощущение беспомощности, невозможности повлиять на ход событий.

ПТСР - распространенная психологическая патология и относительно молодой для психиатрии диагноз, хотя информация о воздействии травматических переживаний на человека фиксировалась на протяжении столетий.

Швейцарский исследователь E. Stierlin, анализируя последствия Первой мировой войны (1914—1918), заметил, что после тяжелых психических травм могут возникать расстройства, усиливающиеся с течением времени. Его работы легли в основу современной психиатрии катастроф.

Большой вклад в изучение ПТСР внесли американские психиатры, исследовавшие психопатологические и личностные расстройства у участников войны во Вьетнаме и обнаружившие сходную симптоматику у лиц, пострадавших в психогенных ситуациях. В 1980 г. M. J. Horowitz выделил симптомокомплекс, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем были разработаны диагностические критерии ПТСР.

В МКБ-10 ПТСР находится в разделе «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», рубрика F43.1.

В рамках теории посттравматического расстройства существует понятие «психическая травма» (психотравма) - событие, воспринимаемое человеком как угроза его существованию, нарушающее его нормальную жизнедеятельность, травматическое переживание или потрясение.

Клинические проявления ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство называется так потому, что развивается не в момент стрессового события, а спустя время после вывода человека из стрессовой ситуации. Клинические симптомы ПТСР обычно проявляются через определенный латентный период (от 3 до 18 недель) и сохраняются месяцы, годы, а нередко и десятилетия. Последствия травмы могут проявиться внезапно, на фоне общего благополучия человека, становясь со временем все более выраженными.

ПТСР может сопровождаться растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, мнестическими нарушениями, паническими реакциями, сужением сознания. Люди с подобным расстройством раздражительны, гневливы, испытывают трудности с концентрацией внимания, имеют высокую тревожность, гипертрофированную реакцию испуга.

К клиническим проявлениям ПТСР относятся острые психотические состояния с дезориентировкой, зрительными и слуховыми галлюцинациями; повторяющиеся сны; приступы реминисценций травмирующего события, которые запускают триггеры. Это могут быть запахи и звуки, например, учащенное хриплое дыхание, плач ребенка, скрип тормозов, выстрел, гул самолета, запах бензина или мужского пота – то, что напоминает о травмирующем событии.

У главного героя фильма «Человек дождя», помимо врожденного расстройства аутистического спектра, было посттравматическое стрессовое расстройство. Раймонд его получил в детстве, когда обжег младшего брата кипятком в ванной. Дым, идущий из микроволновой печи, вызвал психотическую реакцию у Раймонда в зрелом возрасте. Дым послужил провоцирующим фактором (триггером), запустившим процесс травматического воспоминания.

Для ПТСР характерна частичная амнезия, когда человек не может вспомнить всех деталей травмирующей ситуации. Многим ветеранам и участникам войн снятся боевые действия, и мало кто из них любит рассказывать о войне, загоняя неприятный травматический опыт в подсознание.

В сериале «Шерлок» доктор Ватсон, ветеран Афганской войны, до встречи с Холмсом страдал от ПТСР. Его беспокоила психосоматическая хромота, по ночам он вскакивал в холодном поту, был замкнут, тревожен и не мог найти себе применение в мирной жизни.

В силу постоянного нервного перенапряжения и нарушений сна (ночные кошмары, бессонница), по истечении времени у лиц с посттравматическим синдромом развивается церебрастенический синдром ((лат. cerebrum — головной мозг + астения) — комплекс симптомов, свидетельствующих об истощении центральной нервной системы), появляются нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной и других ведущих систем организма.

Пережитая психологическая травма затрагивает различные уровни человеческого функционирования, разрушая базовые представления человека о мире и о себе. Это может повлечь за собой распад семьи, крах карьеры. Спутниками посттравматического стрессового расстройства становятся депрессия, а также зависимости –алкогольная, наркотическая.

Фронтмен группы «The Doors», Джим Моррисон, в детстве испытал шок, став свидетелем ДТП, о котором он много раз рассказывал в интервью, упоминал в стихах и песнях. Они ехали всей семьей на машине по пустыне на рассвете и неожиданно увидели грузовик с индийскими рабочими, попавший в аварию: « Индейцы были рассеяны на всем протяжении шоссе, истекая кровью. Впервые я вкусил страх. Мне было около четырех.

Голова мертвого человека покачивалась от ветра. Впечатления, которые я испытываю, думая об этом сейчас: призраки тех мертвых индейцев, одного или двух сошли с ума и прыгнули в мою душу. И они все еще там». Из песни «Peace Frog»: «Красная река бежит по городу.

Индейцы лежали врассыпную на окровавленном шоссе.

Призраки давят детский мозг, хрупкий, как яичная скорлупа».

Моррисон сублимировал свой страх в творчество. Его хит «Riders on the storm» про ту же историю из детства. «Король ящериц (как он сам себя называл) умер в 27 лет от передозировки наркотиков.

О стрессорах

Нет стрессора, который бы вызвал ПТСР поголовно у всех людей. Восприятие стрессора сугубо индивидуально и зависит от чувствительности или острой непереносимости (идиосинкразии) к нему. Кто - то панически боится насекомых, кто-то мышей или темноты. Вероятность того, что стрессор приведет к расстройству, зависит от таких факторов, как внезапность, продолжительность, повторяемость, умышленность, токсичность для конкретного человека с учетом его возраста, состояния здоровья, индивидуальных характерологических особенностей, уровней социальной и психической адаптации. В некоторых случаях к развитию ПТСР могут привести, например, потеря работы, несчастный случай, болезнь или развод.

В настоящее время бесспорным является то, что в некоторых случаях для развития симптомов ПТСР индивидуальное восприятие стрессора, как травмирующего фактора, не менее важно, чем его «объективная» стрессогенность.

Как обезопасить себя от последствий сильного стресса? Укреплять стрессоустойчивость (способность организма справляться со стрессом, низкая восприимчивость к стрессу).

Фазы психологической реакции на травму

ПТСР как психологическая реакция на травму включает в себя три относительно самостоятельные фазы. (Пушкарев А. Л. и др., 2000).

Фаза психологического шока. Сопровождается угнетением активности, нарушением ориентировки в окружающей среде, дезорганизацией деятельности; отрицанием происшедшего (охранительная реакция психики). Обычно эта фаза длится недолго.
Фаза воздействия. Характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия в виде сильного страха, ужаса, тревоги, гнева, плача, обвинения. Интенсивные эмоции постепенно сменяются рассуждениями «что было бы, если бы...» и болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, самобичеванием, признанием собственного бессилия. Данная фаза является критической. После нее начинается либо процесс выздоровления, либо происходит фиксация на травме и переход постстрессового состояния в хроническую форму.
Фаза нормального реагирования (переживание, принятие реальности, адаптация к вновь возникшим обстоятельствам).

Диагностика ПТСР

ПТСР диагностируется на основании жалоб пациента, психиатрического и неврологического обследования и психологического тестирования. Психодиагностика направлена на определение выраженности патопсихологической симптоматики в соответствии с диагностическими критериями, сформулированными в МКБ-10.

Среди методов психодиагностики выделим структурированное интервью, проективные методики: тест Роршаха, ТАТ, цветовой тест Люшера; стандартизированный личностный опросник (MMPI), шкала для клинической диагностики ПТСР; шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС); опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий; опросник депрессивности Бека; опросник тревожности Спилбергера – Ханина; рисуночный тест «Человек под дождем».

При диагностике ПТСР первостепенную роль играет выявление травматических событий, оказавших на индивида сильное негативное воздействие и требующих от него чрезвычайных усилий.

Травматической ситуацией является сексуальное насилие, природная или техногенная катастрофа, ДТП, разбойное нападение, теракт, т.е. событие, способное оставить неизгладимый след в психике индивида, привести к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивым мыслям, повторяющимся снам, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности. Восстановление нормального функционирования требует определенного времени.

В многократно повторяющихся или пролонгированных травматических ситуациях (вооруженные конфликты, систематическое физическое или сексуальное насилие, захват в заложники, взятие в плен) жертва обычно переживает страх и беспомощность. Для воспоминаний о событии такого рода может быть характерна неясность и расплывчатость. Механизм психологической защиты, когда произошедшее воспринимается как случившееся с кем-то посторонним, (диссоциация), может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.

Полученная психологическая травма наносит удар по представлениям человека о предсказуемости и упорядоченности жизни, что часто приводит к развитию аддикций (алкоголизму, наркомании, токсикомании, злоупотреблению лекарственными препаратами), которые могут влиять на человека сильнее, чем сама травма.

Многократное воздействие травмирующего стрессора изменяет у индивида его Я-концепцию и образ мира, что сопровождается чувствами вины, стыда, страха, снижением самооценки.

Под воздействием психотравмы человек может перестать ценить свою жизнь и быть готовым принести ее в жертву ради общего блага. Он делит мир на «своих» и «чужих». Высока вероятность возникновения долгосрочных личностных и межличностных проблем и конфликтов.

Как защитная реакция от страданий, помимо диссоциации (это не я), возможны отрицание (лошадь не моя), «онемение»(«замороженные мысли»), отстраненность.

По наблюдениям исследователей, психологически наиболее тяжело переносятся травмирующие события, связанные с умышленными действиями людей, менее тяжело – техногенные катастрофы и природные катаклизмы.

Виды постстрессовых нарушений

Посттравматические стрессовые расстройства подразделяют на острые, развивающиеся в первые три месяца; отсроченные, возникающие спустя шесть и более месяцев после психотравмы; хронические, длящиеся более трех месяцев.

Ряд зарубежных авторов предлагает дополнить диагностику постстрессовых нарушений категорией – посттравматическими личностными расстройствами (или PTPD – posttraumatic personality disorder), поскольку присутствие хронических симптомов ПТСР часто отмечается на протяжении всей последующей жизни человека, пережившего массированную психотравму.

Адаптация, реабилитация и профилактика

Редкий человек может прожить жизнь и ни разу не подвергнуться сильному стрессовому воздействию. По статистике 80% людей, перенесших психотравму, адаптируются к ней и относительно нормально функционируют, а у 20 % через некоторое время (2–6 месяцев) возникают проблемы в различных жизненных сферах: аффективной, психосоциальной, профессиональной, психосоматической. (Пергаменщик и др., 1999).

Психически травмированный человек старается избегать травматических воспоминаний, погружается в работу, может начать употреблять алкоголь, наркотики, фармакологические препараты.

Стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), наиболее адекватна для острого периода.

Для успешной реабилитации имеет значение отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества, особенно, группы близких людей. Важно сохранить чувство контроля над ситуацией, ощущения ценности собственной личности, упорядоченности жизни и гармоничности существующего мира.

Выздоровление зависит от тяжести расстройства. Полное выздоровление отмечается достаточно редко. При неблагоприятных условиях (стрессы, тяжелые заболевания, переутомление) посттравматические нарушения могут возникнуть вновь.

В тяжелых случаях целесообразно сочетание медикаментозного и психотерапевтического лечения, гипнотерапии. Из медикаментозных препаратов эффективны антидепрессанты, при преобладании тревоги - транквилизаторы, которые назначает врач. В большинстве случаев отмечается некоторое сглаживание симптомов.

Профилактике развития ПТСР и смягчению его течения способствуют психотерапия, дающая возможность активно делиться своими переживаниями; ранняя и долгосрочная социальная поддержка; восстановление чувства безопасности и принадлежности к обществу (если оно было потеряно); участие в терапевтической работе с подобными жертвами травмы; предотвращение повторной травматизации.

С точки зрения психотерапии эффективны следующие стратегии:

1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии, в целях его анализа и полного осознания;

2) принятие индивидом значения травматического события.

Методы психотерапии, применимые в работе с ПТСР:

Аналитическая терапия (К.Г. Юнг) позволяет прорабатывать травматические переживания на символическом, бессознательном уровне, что создает для клиента ощущение безопасности.

Когнитивно-поведенческая терапия (Ф. Зимбардо, С.Л. Франк, Ф. Шапиро, А. Эллис, А. Бек) направлена на обучение пациента способам совладания с тревогой, страхами и негативными мыслями.

Экзистенциальная терапия (И. Ялом) способствует преодолению переживания беспомощности, чувства потери контроля, исследованию и поиску жизненного смысла.

Важно помнить, что любая форма психотерапии подбирается сугубо индивидуально.

Литература:

Волошин, В. М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства / В. М. Волошин //Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2004.-Т., № 1. С. 17-23.
Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – 960 с. – (Справочник практического психолога).
Пушкарев, А. Л. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия / А. Л. Пушкарев, В. А. Доморацкий, Е. Г. Гордеева. М., 2000. - 128 с.