ПТСР как опыт жизни

Война, вооруженные конфликты, а также оперативно-боевые мероприятия силовых ведомств, направленных на пресечение преступной деятельности, являются одними из самых сложных и опасных ситуаций, с которыми сталкивается человечество. Физические, эмоциональные, когнитивные и психологические особенности боевой среды вызывают огромный стресс даже у самых подготовленных военнослужащих. Долговременное пребывание в стрессовой боевой среде сопровождается формированием специфических постстрессовых изменений личности.
Многие исследователи придают решающее значение в возникновении и развитии психических расстройств и дезадаптации ветеранов боевых действий характеру и интенсивности боевого стресса. Но эта модель никак не объясняет факт, что в любой посттравматической популяции преобладают те, кто успешно преодолел негативные последствия переживания экстремального стресса.
У некоторых комбатантов (комбатант фр. Combatant, сражающийся — лицо, принимающее непосредственное участие в боевых действиях в составе вооруженных сил одной из сторон военного конфликта, и имеющее в этом качестве особый юридический статус) отмечается эустрессовый вариант адаптивной трансформации личности, когда, благодаря пребыванию в экстремальных условиях, повышаются характеристики уверенности, стеничности, альтруизма, креативности, а у некоторых ВБД кроме того нивелируются невротические комплексы, личностные девиации (в психологии - отклонение от того, что считается адекватным, нормативным, предписанным требованиями морали, права, традиции, обычая.) и психопатологические симптомы. Поэтому в настоящее время специалисты все больше склоняются к мысли о преобладающем значении личностного фактора в патогенезе психической травмы и считают, что стрессовые события сами по себе очень редко становятся причиной пограничных расстройств, к которым относится и ПТСР. Только в сочетании с различными внутренними и внешними факторами стрессоры приводят к неудачной адаптации и возникновению психических расстройств.

Зачастую участие в боевых действиях приводит к возникновению не только ПТСР, но и других сопутствующих ему расстройств (таких, как общая депрессия, состояние зависимости и тревожности, склонность к суицидальным мыслям). Данные свидетельствуют о том, что у 50-100% пациентов, с диагнозом ПТСР присутствует одно или более сопутствующих расстройств. Кроме того, ПТСР связано с пограничными, обсесивно-компульсивными, паранойяльными расстройствами.
Возвращаясь к мирной жизни, ветераны сталкиваются с трудностями разного характера: непониманием, осуждением, сложностями в общении, профессиональном самоопределении, а также с проблемами экономического характера, вопросами образования, создания или сохранения семьи и др.
Боевые посттравматические стрессовые расстройства (боевые ПТСР) Некоторые из этих изменений в психике, на войне, могут носить приспосабливающий, диссоциативный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дезадаптации. В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и патогенез развития постбоевых расстройств и связанных с этим нарушений адаптации у ветеранов боевых действий, в том числе так называемого военного (боевого) посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Различные способы рассмотрения проблем стресса и его последствий в настоящее время представлены как весьма самостоятельные и даже конкурирующие друг с другом.
Поэтому для понимания природы психопатологии комбатантов необходимо изучение ключевых моментов становления их личности. Предлагается выделить два феномена человеческой психики, это чувство стыда и чувство вины, которые могут усиливать влияние боевого стресса на развитие боевой психической травмы. На войне человек не только является свидетелем насилия, но и его активным участником; и то, и другое служит источником травматических переживаний.
Исследуя развитие личности комбатанта и возникновение у него психических расстройств, мы должны рассматривать его в матрице существующих у него в прошлом и настоящем времени межличностных отношений. Наличие ярко выраженных чувств, таких как стыд и вина, могут оказывать усиляющий эффект на формирование ПТСР и привести к специфическим изменениям в психике.
То, каким образом это отражается на психике солдата, уже давно служило предметом исследований, в основном клиницистов, а в последние десятилетия эти проблемы стали активно изучать психологи.

Как же может усиливать и закреплять ПТСР такие чувства как стыд и вина?
Вначале можно попытаться разобраться в происхождении или зарождении этих чувств, обратившись к уже известным теориям Мелани Кляйн, Д.Винникота, А.Фрейд, Оутсхорна, М.Хана и др.
Английское слово “shame” (стыд) происходит от староверхне-германского корня “scama” (прикрывать себя). Стыд — это (прикрытие, маска). В современном немецком слово “schemen” означает (тень) или (привидение). Имплицитная тщетность попыток спрятать стыд от самих себя стоит за этимологией слова “connive” (потворствовать, попустительствовать), происходящего от латинского connivere, что означает закрывать глаза.
Стыд и вина – это чувства, которые появляются в процессе отделения ребенка от матери. Специфика отделения в том, что ребенок становится видимым, и поэтому он может быть оценен - одобрен, осмеян, пристыжен, осужден или незамечен. Если демонстрация ребенком первых успехов встречает одобрение, он наполняется радостью и гордостью от проявлений самостоятельности при отделении, формируется его чувство собственного достоинства. Если желание ребенка быть видимым и одобренным не удовлетворяется в детстве, он не получает подтверждения, что мир радуется ему и его действиям, что он может гордиться собой. В этом случае ребенок не уверен, что он хорош, поэтому в дальнейшей жизни он будет стремиться быть в центре внимания, чтобы получить признание, будучи в глубине души неуверенным в себе. Если отделение ребенка, его проявления самостоятельности встретили насмешки над его неопытностью или необоснованное осуждение, он переживает это как беспомощность, бессилие и плохость. Это переживание запускает механизм патологического стыда.

Необходимо обратить внимание на чувство стыда, как личное качество провоцирующее агрессию, что это значит?
Эдипальный стыд развивается в дисфункциональных семьях, где конфликты между родителями и детьми скорее избегаются, нежели признаются, где сами конфликты часто воспринимаются как постыдные и унизительные, где стыд ребенка за неудачи родителей способствует развитию скрытности и всемогущих фантазий ребенка о защите родителей, и где родительская ответственность становится непонятной и подорванной. В подобных семьях дети начинают бессознательно повторять модели неудач и унижения. Эдипальный стыд может быть мучительно болезненным. Чтобы избежать этой боли, некоторые вдаются в крайности и создают в фантазиях некую невидимость. Однако ощущение невидимости привносит с собой убежденность в том, что собственные чувства не имеют значения и они непередаваемы. Для того, чтобы в дальнейшем избежать это непереносимое чувство, подростки пытаются идентифицировать себя с такими чертами как храбрость, мужественность, стойкость, тем самым как бы пряча свой стыд. Первые, неуверенные шаги мальчишек в романтических отношениях с девушками, проявляются в демонстрации своей мужественности, силе и соперничестве между собой. При поражении в этом соперничестве, часто у проигравшего возникает чувство стыда переходящее в агрессию по отношению к победителю. Такие юношеские переживания, с большой вероятностью, могли послужить мотивацией к обретению профессии военного с идеей защиты Родины (как родительской фигуры), что в свою очередь может служить бессознательным желанием доказать свою мужественность, а с другой стороны бессознательное желание проявлять и реализовывать свою агрессию. Очень часто приходилось сталкиваться, наблюдать и переживать похожее чувство в ситуациях, в период выполнения боевых операций на Северном Кавказе. В качестве примера можно рассмотреть трагическую ситуацию с захватом заложников в больнице города Буденовска, боевиками под командованием Шамиля Басаева. После первой провалившейся попытке штурма, где одно из подразделений спецназа понесло потери в виде трех убитых и одинадцати раненых, офицеры, выполнявшие боевую задачу, были погружены в состояние агрессии в отношении и противника, руководителей боевой операции и правительства. Замаскированные чувства стыда и вины командиров среднего звена, под видом храбрости и отваги, побуждало идею реванша, т.е. повторного штурма.

В этой психотравмирующей ситуации можно проследить функции стыда и вины как усиливающий фактор, который можно рассмотреть в трех стадиях:

Во-первых: интроецированный миф всемогущества и справедливости укрепляет у спецназовцев нарцисстическое чувство непревзойденности и непобедимости, в осознании чести и доверия государства по его защите, в осознании нахождения себя в ценре внимания, которые действуют подавляюще на чувственное восприятие опасности, как стрессового фактора;

Во-вторых: факт гибели коллег (при идентификации себя с неким целым – боевым братством, а значит потери части себя), вызывает вначале фрустрацию – пугающую реальность беспомощности перед лицом смерти, стыд несостоятельности и провала перед лицом наблюдающей страны, затем переходит в мучительное чувство вины, в переживании предстоящей ответственности перед ранеными бойцами и родственниками погибших, где отрицается открытое проживание утраты, которое может фантазироваться как слабость;

В-третьих: эти не переносимые чувства стыда и вины порождают агрессию к противнику с обессивным чувством мести, и агрессию в виде обвинения к действующему руководству, как боевой операции так и правительству принимающему политические решения, что порождает навязчивые идеи о несправедливости и брошенности и тем самым подталкивают на повторные боевые действия.

Серьезная психическая травма вызывает переживания невыносимой беспомощности и страха. Естественной реакцией на это является стыд. Стыд из-за ощущения подобной беспомощности и стыд за те родительские фигуры, которые заставляют человека чувствовать себя подобным образом.
Чувство стыда, испытываемое людьми, глубоко уязвляет их собственное представление о самом себе. Это чувство может быть настолько сильным и неприятным, что вызывает у многих людей гнев на тех, кто эти чувства вызвал. И эти логические соображения наводят на мысль о взаимосвязи стыда с агрессией.
То, что истолковывается как «внешняя реальность», может легко быть использовано в целях вытеснения для защиты от внутренних переживаний. Чем больше подавляются внутренние переживания, тем с большим подозрением индивид к ним относится, тем больше он зависит от облика и тем сильнее тенденция ошибочно принимать облик за реальность.
Жалобы комбатанов на отчужденность, пустоту, бездушие и изоляцию указывают на разобщенность внутренних индивидуальных фантазий и коллективно принятых восприятий.
Длительное время пребывания на военной службе, идентифицируя себя с силой и способностью добиваться правовова порядка спомощью обуздания, возвращаясь к гражданскому существованию после боевого стресса, который в ряде случаев приводит к образованию патологического состояния центральной нервной системы (ЦНС) – боевой психической травме, сопровождаемой нарастанием специфических личностных дисгармоний и готовности к психопатологическому синдромообразованию, ВБД (ветераны боевых действий) обнаруживают абсолютную несовместимость сформировавшихся способов реагирования на события окружающей их мирной среды. При ассимиляции (процесс интеграции внешних объектов (людей, предметов, идей, ценностей) и бессознательных содержаний в сознание) в обычную жизнь ВБД необходимо изменить свое военное Я на гражданское. Требование такой перемены, как и любого изменения, вызывает повышение уровня тревоги. Тревога – переживание, связанное с воображаемой или реальной угрозой безопасности, и она не побуждает к каким-либо последовательным действиям, тормозит развитие полноценных межличностных отношений. Тревога делает человека неспособным учиться, суживает диапазон восприятия. Здесь чувство стыда вновь дает о себе знать, факторы гражданской жизни, требования общества и законы мирного сосуществования требуют новой идентификации и взаимодействия. В этой ситуации необходимы принципиально новые знания и навыки, что предъявить ВБД порой очень сложно, а зачастую невозможно. Все это вызывает чувство стыда, до сего времени вытесненного принципами военной службы, субординацией и контролем. Реадаптация к гражданским условиям существования является не менее сложным процессом, чем адаптация к боевым действиям, и подразумевает широкий, гибкий диапазон индивидуального реагирования в более сложной, нюансированной, по сравнению с военным дихотомическим черно-белым разделением на «друзей – врагов», «своих – чужих», социальной среде. Отечественными психиатрами замечено, что чем лучше был боец, тем тяжелее он адаптируется в мирной обстановке, это отражает уровень характерологических трансформаций, которые были адаптивными на войне и являются дезадаптивными в гражданской жизни.
ПТСР как опыт жизни

Актуальность социально-психологической адаптации ветеранов войн, вооружённых конфликтов и участников боевых действий, которые перенесли психотравмирующее воздействие факторов боевой обстановки, заключается в сохранении и оздоровлении генофонда страны для дальнейшего развития государства, а также чрезвычайно важным направлением совместной исследовательской работы в медицине и практической психологии, целью которой является последующее качественное терапевтическое вмешательство и лечение.