Почему от терапии мне только хуже?! О ПТСР, маскированной депрессии и боли в терапевтическом процессе

Бывает, что клиент приходит в терапии со свежей травмой, когда ему достаточно эмпатического выслушивания и разрядки шока – «ядра травмы», бывает травма «немного застарела», но связь с событием достаточно очевидна: человек знает, от чего именно ему плохо, и помнит, что до этого было хорошо, просто время сделало свое дело. Словно перелом сросся неправильно, и теперь в лучшем случае нужно учиться пользоваться вот такой, «измененной конечностью». А в худшем – вмешиваться «хирургически», но тут все очевидно – боль конечна, а дальше вернее всего целостность будет восстановлена, и жизнь вернется в прежнее русло. Все это относительно кратковременная работа, клиент при этом понимает, в чем смысл боли, ее объем относительно предсказуем, и ярка надежда, основанная на памяти – жизнь состоит не только из боли.

Совсем иначе обстоит дело при наличии постравматического стрессового расстройства (ПТСР), на которое стали обращать внимание относительно недавно. В МКБ этот термин был включен лишь при десятом пересмотре, в 1989г. Сейчас это расстройство, на мой взгляд, изучено недостаточно хорошо. Очевидно, что обычная работа с травмой здесь не подходит, так как связь с ресурсами утрачена. Человек приспособился жить с постоянным наличием этих переживаний где-то в фоне собственной жизни. Активироваться они могут совершенно в разных формах: невротической (например, в виде навязчивых мыслей, депрессии, тревоги), поведенческой (импульсивности), соматической (хронических заболеваний и утраты телесных ощущений). Человек приходит в терапию не для того, чтобы «пережить горе от потери отца», а потому что ему тотально плохо, а причин он не понимает. Когда было хорошо, часто не помнит. А еще чаще убежден, что хорошо не было никогда, и это просто он такой родился. Вектора терапевтического движения не видно. Вопрос: «что ты хочешь?» вызывает ярость, потому что «хотеть что-то в принципе бессмысленно».

Дополнительная сложность в том, что безучастность, безнадежность и отчаяние, сопряженные с вагоном стыда за собственную унылость, скрыты под широкой улыбкой. Я хорошо знаю, о чем пишу. Именно так попала в терапию я сама. Очень мало кто мог заподозрить, какой ад творится в моей душе. Что происходит со мной, когда я остаюсь наедине сама с собой, или рядом с несколькими близкими людьми, которые отшатывались от меня такой, как от огня (и я хорошо могу их понять), ведь на верхнем слое пирога этих переживаний находится дисфория – враждебность, защищающая свою крайнюю уязвимость. В таких состояниях невозможно кому-то поверить. Любой человек воспринимается, как угроза. Как тот, кто будет дополнительно стыдить, нападать, но ни в коем случае не утешит.

Думаю, что ПТСР терапевт может заподозрить уже в начале пути по двум полярным с виду проявлениям:

- безучастности, отстраненности, подавленности и «черной дыре», которую он переживает рядом с клиентом. И это более мягкий вариант.

- Или по широкой улыбке, появляющейся при рассказе о событиях, которые у самого терапевта могут вызывать ужас, очень сильное сочувствие или и то и другое.

Все это требует дополнительной диагностики, часто лучше в контакте с психиатром. Уж очень много чего можно спутать с ПТСР, но путают обычно не в пользу него. Человеку с таким диагнозом вряд ли помогут нейролептики, антидепрессанты или транквилизаторы. Они могут сгладить картину (и тем самым добавить немного ресурса для адаптации здесь-и-сейчас), но глобальных изменений не происходит.

Мы так устроены, что избегаем боли. А при ПТСР стоит обратная задача – научиться ее чувствовать. И при возвращении такой чувствительности она обрушивается, как что-то совершенно забытое и, потому, с трудом переносимое (но если человек может ее чувствовать, то она стала переносимой). Я не сильна в медицине, но есть такой органический диагноз, при котором человек теряет возможность чувствовать боль. Жизнь таких людей находится в большой опасности, им постоянно нужен присмотр. Они могут «не заметить» руку, лежащую на раскаленном утюге и лишиться ее. Или сигналов боли изнутри и умереть от острого процесса. В терапии ПТСР нам стоит помнить, что возвращая боль, мы возвращаем жизнь. Не выживание, которому клиент прекрасно научился, а переживание. Именно от отсутствия переживаний возникает это тотальное и невнятное «плохо, и так будет всегда».

Почему важна диагностика и понимание своего состояние клиентом? Потому что именно при возвращении боли – первого достижения в терапии, не зная об этом механизме, возникает вполне понятное желание бежать в терапии. Конечно, человек бежит не от терапевта, а от боли, которую он проживает в его присутствии, но именно здесь и появляется возможность для изменений. Наркоз нашей психики отступает, вместе с ним возвращаются ощущения. Часто становятся ярче краски, доступные зрительному восприятию. Становятся слышны звуки природы: пение птиц и журчание ручьев. Прикосновения любимых людей снова ощущаются и воодушевляют. Тело начинает чувствоваться не только снаружи, но и изнутри. Пища из пресной становится соцветием вкусов, и оказывается, чтобы наестся нужно совсем немного. Возвращается чувство красоты и эстетики, глубины и бесконечности момента. И, самое главное, собственной силы.

Но человек, глубоко забывший, что все это было в его жизни, никогда вам не поверит, что для него это возможно. И лишь наше терпеливое присутствие в чужом отчаянии, разочаровании, доходящем до ненависти, связываемое с нашей «помощью», от которой только хуже (и в какие-то моменты это действительно так) – то, что мы способны предоставить клиенту. Терапевт не всесилен. Да, он ходил в свою боль, и выжил там. И именно потому предполагает, что это возможно. Но он не может знать наверняка про другого… Слишком много факторов влияет на эти возможности. Я думаю, что иногда помочь нельзя. Что иногда процесс обледенения настолько крепок, что нет такого тепла, способного его растопить. Но почему-то мне кажется, что такое люди не приходят в терапию.

Возможно, эта статья поддержит кого-то, кто сомневается. Или терапевтов, которые не видят никакого прогресса. Я буду благодарна, если вы поделитесь, если мои размышления чем-то затронули вас.