Клинический анализ поведения в психотерапии.

Материал основан на статье Р.Д. Коленберга и М. Цаи (1993) The Dimensions of Clinical Behavior Analysis.  Первая часть статьи по ссылке.

Как взаимодействие клиента и терапевта влияет на проблемное поведение в повседневной жизни?
Р. Коленберг и М. Цаи отвечают на вопрос разговорной психотерапии в рамках анализа поведения.

Хотя в статье речь идет о поведенческих терапевтах, ее содержание относится к процессу консультирования и психотерапии в целом. Рассматриваются вопросы значимости отношений терапевт-клиент, приписывания причинности мыслям и чувствах, влияния концептуальных традиций психиатрии на обращение за помощью, явление переноса и метафорическое общение через призму радикального бихевиоризма. 

***

Современная поведенческая терапия и отказ от радикального бихевиоризма возникли из-за того, что (а) поведенческий подход требовал возникновения проблемного поведения во время терапии и (б) первые поведенческие терапевты предполагали, что у взрослых амбулаторных больных проблемы повседневной жизни не происходили в терапевтической сессии, что исключает их психотерапию в рамках подхода. Клинический анализ поведения (CBA) не соглашается с этим утверждением и базируется на том, что проблемы повседневной жизни возникают и во время терапии.

Во-первых, если проблемное поведение клиента происходит в присутствии терапевта, то его можно непосредственно наблюдать. Непосредственное наблюдение облегчает конкретизацию проблемы, количественную оценку и подкрепление, что важно для анализа поведения.

Во-вторых, возникновение проблемного поведения клиента в контексте терапии позволят распространить эффект терапии на повседневную жизнь. Исторически поведенческие аналитики переносили контроль, обеспечивая непосредственное подкрепление в естественной среде (в учреждениях, классных комнатах и дома). Хотя психотерапевтическая сессия не похожа на естественную среду, возникновение проблем во время терапии свидетельствует о ее функциональном сходстве с повседневной жизнью.

То есть, вместо того, чтобы смотреть на физические характеристики, среды сравниваются на основе поведения, которое вызывают. Если они вызывают одинаковое поведение, то считаются функционально схожими. Например, если человек, чья проблема — агрессивность в близких отношениях, продемонстрировал агрессивное поведение по отношению к психотерапевту по мере развития их отношений, то это показало бы, что контекст терапии функционально похож на его повседневную среду.

Возникновение проблемного поведения внутри сессии.

Вместо того, чтобы формально определять классы проблемного поведения, клинические поведенческие аналитики представили несколько психотерапевтических контекстов проблемного поведения (S. Hayes, 1987; R. Kohlenberg, M. Tsai, 1991).

Возникновение проблемы и обращение за помощью. Первый из них — это контекст обращения за помощью к терапевту, что характерно для всех взрослых клиентов. CBA фокусирует внимание на истории подкрепления, которая заставляет клиента обращаться за помощью и отождествлять определенное поведение как «проблему».

С точки зрения поведенческого анализа «обращение за помощью» - это поведение, которому стоит уделять внимание (S. Hayes, 1987; R. Kohlenberg, M. Tsai, 1991; R. Kohlenberg, M. Tsai, B. Kohlenberg, 1996). Хотя историй обращения за помощью существует столько же, сколько и клиентов, мы опишем несколько вариантов, иллюстрирующих влияние CBA. Каждый случай предполагает проблемы в повседневной жизни.

В первую очередь это клиенты, для которых обращение за помощью в прошлом было подкреплено решением проблемы. Эта история может включать детский опыт с родителями, которые оказывали помощь по просьбе, затем схожий опыт с врачами, друзьями, госслужащими. Обращаясь за помощью, клиент ведет себя по отношению к психотерапевту так же, как и в прошлых аналогичных взаимоотношениях. Таким образом, это социальное взаимодействие и часть отношений терапевт-клиент. Мы будем называть этот тип истории — «правдивой».

Современные поведенческие терапевты не склонны уделять внимание просьбе клиента о помощи или отношениям между клиентом и терапевтом как на как анализируемое поведение. Просьба не рассматривается с точки зрения истории подкрепления, как социальное взаимодействие или как поведение, которое отражает опыт прошлых отношений. Вместо этого поведенческие терапевты рассчитывают на правдивую историю и не рассматривают просьбу как важный аспект терапевтических отношений.

Помимо клиентов с правдивой историей, есть клиенты, для которых просьба о помощи в прошлом подкреплялась избеганием не связанных с просьбой негативных ситуаций или использовалась как способ понять свои желания. В таком случае проблема, представленная терапевту, не является действительно важной для него. Например, клиент, который просит терапевта спасти его или ее брак, на самом деле хочет развода и даже не может себе в этом признаться. Другой пример — клиент просит помочь с агорафобией, но научился справляться с фобической реакцией и вместо этого хотел бы избавиться от давления супруга относительно фобии или избегания конфликта в их отношениях.

В таких случаях вербальное поведение просьбы о помощи в конкретной проблеме не может быть принято за правдивую. Эти клиенты нуждаются в помощи, но не в представленной проблеме. Склонность поведенческих терапевтов избегать рассматривать просьбу как вербальное поведение для анализа может иметь вредные последствия. Выбранные методы терапевтического вмешательства вряд ли будут подходящими, а улучшение будет минимально.

Другой тип «не правдивой» истории — просьба клиента о помощи для привлечения внимания и желание получить заботу терапевта. К такому виду просьбы о помощи приводят истории, в которых родители или другие воспитатели обращали внимание или заботились только когда клиент нуждался в помощи. Таких клиентов иногда называют зависимыми личностями, проблема которых выражается в чрезмерной опоре на других. Симптомы, такие как депрессия или тревога, только косвенно связаны с основной предъявляемой проблемой. Таким образом, поведение клиентов внутри сессии является примером проблем в повседневной жизни.

В этом случае поведенческий терапевт может непреднамеренно поощрить проблемное поведение, если не воспринимает (а) просьбу как поведение для анализа и (б) отношения между клиентом и терапевтом как стимулы для проблемного поведения.

Клиенты могут просить о помощи потому что не соответствуют культуральному определению «уравновешенного» человека. Как изображают в популярных СМИ и косвенно сообщают в культуре в целом, уравновешенные люди не переживают определенных мыслей и чувств.

Такие мысли включают в себя самокритику, неуверенность в себе, желание зла другим, явно иррациональные ассоциации, волнение о том, как вести себя с другими людьми или как действовать в интимных ситуациях, неуверенность в том, что делать дальше или мысли о смысле и цели жизни.

Нежелательные чувства включают в себя грусть, тревогу, вину, отчаяние, безнадёжность, беспомощность, разочарование, гнев и скуку. С другой стороны, уравновешенные люди уверены в себе, счастливы, социально опытны, независимы, широко компетентны и свободны от изнурительных и беспокоящих мыслей, чувств и действий.

Профессия психиатра в целом способствует убеждениям клиентов о психологическом здоровье, как об отсутствии негативных мыслей, чувств и действий. 

Клиенты могут принять механистический взгляд на свою проблему, в которой их мысли и чувства играют причинную роль. В таких случаях они сообщают, например, о том, что не могут вступать в интимные отношения потому что боятся быть отвергнутыми или что не могут встать с постели потому что слишком подавлены (Zettle и S. Hayes, 1982 представили развернутую дискуссию этого вопроса). Клиент обращается за помощью к психотерапевту, чтобы избавиться от дисфункциональной причинной связи точно так же, как пациенты обращаются к стоматологу для лечения больного зуба.

Проблема приписывания причины чувству заключается в том, что оно отвлекает внимание от факторов, ответственных как за наблюдаемое поведение, так и за скрытые события. Анализ поведения — альтернативный способ помочь клиенту взглянуть на мысли и чувства как на поведение, вызванное контекстом окружения. Как таковые, мысли и чувства не всегда требуют изменения для достижение значительных клинических изменений. Эта альтернатива лежит в основе работ, попадающих в рубрику «эмоционального принятия».

Подход подразумевает принятие возникающих мыслей и чувств без попыток контроля. Вместо того, чтобы пытаться контролировать или изменять приватные события, терапевтическая работа направлена на то, чтобы помочь клиентам прояснить, сформулировать и следовать опыту и целям, которые придают жизни смысл и делают ее богаче.

Хотя CBA не включает в себя причинностный взгляд на чувства, они не игнорируются в терапевтическом процессе. С. Хайес (1987) поощряет клиентов переживать чувства, которые они ранее избегали. Р. Коленберг и М. Цай (1991) подчеркивают, что чувства являются побочным продуктом среды, которые, тем не менее, часто играют роль в межличностных проблемах и процессах изменения. Например, Коленберг и Цай описывают оперантное и респондентное поведение, относящееся к «выражению эмоций» и их значение для развития и поддержания близких отношений.

Коленберг и Цаи так же демонстрируют как избегание чувств может привести к уменьшению контакта со средой, что может привести к клиническим проблемам, связанным с уменьшением частоты долгосрочного положительного подкрепления. Исходя из таких соображений, Коленберг и Цаи разработали терапевтическую среду, которая вызывает, формирует и подкрепляет чувства и их выражение.

Провоцирующее взаимодействие. По своему характеру терапия является межличностным контекстом, который требует близости, открытости, доверия и честности. Следовательно, она несет в себе все стимулы, связанные с оценкой, отказом и социальным наказанием. Можно предположить, что в этом контексте почти наверняка возникнут случаи проблемного поведения клиента.

Этот контекст идеален для непосредственного наблюдения за поведением, клинически значимым для отдельного клиента. Психоаналитики относятся к этому виду поведения как к переносу. Легко увидеть клиентов, проявляющих клинически значимое поведение, особенно когда основные проблемы клиента являются межличностными. Ниже представлены примеры.

1. Клиентка жалуется, что у нее нет друзей и она «не знает, как их заводить», демонстрирует избегание зрительного контакта, излишнее внимание к деталям в разговоре, неконкретность и поверхностность ответа на вопросы, сталкивается с одним «кризисом» за другим и требует, чтобы о ней позаботились, злиться на психотерапевта за то, что он не имеет ответов на все вопросы и часто жалуется, что миру плевать на нее и что она этого не заслужила.

2. Человек, избегающий любовных отношений, заранее планирует, о чем будет говорить в течении часа психотерапии, смотрит на часы, чтобы закончить точно вовремя, заявляет, что может ходить на терапию только раз в две недели из-за ограниченности финансов и отменяет следующую встречу после важного самораскрытия.

3. Человек, который называет себя «отшельником», желает развить близкие отношения, ходит на терапию в течении трех лет и периодические высказывается, что психотерапевт работает с ним только ради денег и тайно презирает.

4. Женщина, которая вступает в отношения с недосягаемыми мужчинами, влюбляется в своего терапевта.

5. Женщина, которую бросали потому, что «уставали» от нее, вводит новые темы в конце часа, часто угрожает убить себя и обнаруживается пьяной у дома ее психотерапевта посреди ночи.

6. Человек, страдающий речевой тревогой, «замирает» и не разговаривает со своим терапевтом в течении сессии.

Вербальное поведение и клиническая практика.

CBA опирается на теорию и исследования вербального поведения в качестве основы для разработки терапевтических вмешательств. В этом разделе мы обсудит самые последние размышления поведенческих аналитиков о том, как концепции вербального поведения могут быть применены к психотерапии.

Замаскированная или метафорическая коммуникация. Клиенты стремятся сообщать о своих проблемах и честно взаимодействовать с терапевтами, но социальное наказание и множественный стимульный контроль может спровоцировать косвенное поведение на сеансах. Как утверждал Скиннер, именно подобная ситуация вызывает замаскированное или метафорическое взаимодействие, требующее интерпретации.

Здесь будет уместно упомянуть случай общения Скиннера с математиком и философом Альфредом Нортом Уайтхедом. Будучи аспирантом в Гарварде, Скиннер обратился к Уайтхеду, пока оба обедали в столовой на территории кампуса. Скиннер с энтузиазмом рассказал Уайтхеду о подробной науке о поведении, над которой он работает. Уайтхед ответил, что вербальное поведение нельзя полностью объяснить наукой о поведении, потому что бесконечное количество возможных комбинаций слов не позволяет его изучить. Он предложил Скиннеру объяснить фразу: «На этот стол не падает черный скорпион».

Большинству поведенческих аналитиков известно, что Скиннер интерпретировал черного скорпиона как метафору в сторону бихевиоризма и пришел к выводу, что Уайтхед метафорически отвергает его тезис (Skinner, 1957, с. 456-460).

Майкл Дж. Даугер — один из авторов настоящей статьи, познакомился с интерпретацией метафорического общения клиентов во время клинической практики. Он столкнулся с клиенткой, которая жаловалась на низкую самооценку, чувство неадекватности и изнурительную межличностную тревогу. Терапевт объяснил клиентке, что реакции обусловлены историей её жизни, а так же посвятил в поведенческие процессы, которые формируют проблемное поведение. После лекции клиентка рассказала о детстве, когда дядя, периодически навещал её семью.

Дядя был профессором университета и периодически читал семье лекции на различные темы, которые вызывали интерес, но близкие с трудом их понимали. Клиентка поделилась, что дядя причинял неудобства и вел себя холодно в социальных ситуациях, усиливая у неё чувство неполноценности. В ответ на эту историю терапевт прекратил академические объяснения поведения, в следствии чего клиентка реже проявляла тревожное поведение и охотнее делилась деликатными темами. Поведение клиентки во время сеанса терапии наблюдалось с точки зрения его клинической значимости и интерпретировалось в соответствии с контекстом.

Поведение, контролируемое правилами и классы эквивалентности. Влияние вербальных стимулов на наши действия также относится к «проблеме разговорной терапии». В таком случае поведенческие аналитики говорят о поведении, контролируемом правилами, но процесс, с помощью которого вербальные стимулы приводят к контролю поведения, не ясен и лишь недавно вызвал систематические исследования (Blakely, Schlinger, 1987; Cerutti, 1989; S. Hayes, L. Hayes, 1989, 1992; Schlinger, 1993; Zettle, S. Hayes, 1982). Тем не менее, контроль правилами играет важную роль в этиологии клинических проблем и на сеансах психотерапии.

Наблюдение в клинических условиях демонстрирует, что клиент приходит на терапию с довольно сложным и ригидным репертуаром поведения, который контролируют правила. Такое поведение кажется относительно нечувствительным к динамичному контексту (Catania et al., 1990; Zettle, S. Hayes, 1982), и оставляет клиента наедине с ригидным и неэффективным способом взаимодействия с миром.

К примеру, клиентка, которая ранее упоминалась автором статьи, пришла на терапию с жалобой на трудности во взаимоотношениях и налаживании контактов. По мере развития терапии стало ясно, что клиентка была подвержена подозрениям, вспышкам гнева и с трудом доверяла другим.

Даже езда по городу вызывала у неё приступы гнева. Она часто вступала с вербальные столкновения с другими водителями, которые не придерживались правил дорожного движения. Она считала, что такие люди пытаются использовать её в своих интересах и что она должна постоять за себя или ситуация выйдет из-под контроля.

Отец клиентки часто предупреждал, что другим людям нельзя доверять, так как они не упустят возможность использовать её. Если тобой воспользовались, то ты дурак. Правила отца контролировали поведение клиентки, хотя часто приводили к неприятным межличностным последствиям.

Учитывая, что контроль правилами важен для клинического анализа поведения, остается вопрос о том, как именно вербальные стимулы контролируют поведение. Одна из идей заключается в том, что вербальные стимулы приобретают свою функцию благодаря участию в классах эквивалентности (S. Hayes, L. Hayes, 1992; Sidman, Wynne, Maguire, Barnes, 1989).

Лабораторные исследования показали, что, как только стимулы включаются в классы эквивалетности, то автоматически приобретают функции других членов класса (Gatch, Osborne, 1989; S. Hayes, B Kohlenberg, L. Hayes, 1991). Вербальные стимулы становятся эквивалентны стимулам или событиям, за которыми стоят и соответственно влияют на поведение.

Этот процесс иллюстрирует пример из лаборатории: после создания трех классов эквивалентности, состоящих из трёх членов, Августсон и Догер (1992) выбрали одного члена из одного класса и связали его с аверсивным стимулом в парадигме Павловского обусловливания, пока не добились надежной реакции проводимости кожи. Авторы обнаружили, что вызывающая страх функция распространилась и на других членов класса, хотя остальные члены не сопрягались с аверсивным стимулом.

Сидман предположил, что передача поведенческих функций другим членам класса в отсутствии непосредственного обучения — основная функция классов эквивалентности. Если вербальные стимулы становятся эквивалентны невербальным стимулам с имеющимися у них функциями, тогда поведенческие эффекты правил — это пример передачи функции классам эквивалентности.

Влияние речевого поведения на последующее поведение. В CBA была предложена альтернатива представлениям когнитивной терапии об отношениях между вербальным поведением и его влиянием на последующее поведение (что известно в терапии как «взаимосвязь мышления и поведения»). Согласно анализу Скиннера (см. Skinner, 1957, с. 444), Р. Кохленберг и М. Цаи (1991) рассматривают мысли как правила (такт или манд) для самого себя, которые изначально возникают из-за переменных, ответственных за их наблюдаемую форму (S. Hayes, Brownstein, 1986). Согласно этой модели, такие реакции частично влияют на последующее поведение, либо не влияют на него вообще.

Когда клиническая проблема находится под влиянием предшествующего вербального поведения (т.е. когда мы говорим о чем-то и затем действуем соответственно), то мы говорим, что находимся под контролем самоуправления. Такой анализ открывает двери обсуждению «убеждений». Когда вербальные стимулы функционально связаны с событиями, с которыми разделяют отношения эквивалентности, мы говорим об убеждении в такие стимулы. Когда клиент действует в соответствии с разговором о мире и о себе, мы говорим, что он верит в то, о чём говорит.

Если клиент говорит: «я самокритичен; со мной что-то не так», а затем действует в соответствии с этим утверждением, значит, он в это верит. Утверждение порождает чувство депрессии, приводит к избеганию социальных ситуаций и поиску профессиональной помощи. Посредством интравербальных процессов это убеждение приведет к следующему убеждению. Такие интравербальные цепочки довольно изнурительны и выглядят как нисходящие спирали у депрессивных клиентов.

Хотя подход CBA к взаимосвязи вербального поведения и последующей клинической проблемы учитывает методы когнитивной терапии, он подчеркивает важность следования правилам и эквивалентности стимулов, а также корреляций подкрепления в планировании терапевтических вмешательств.

Классификация высказываний клиентов. Клинический поведенческий анализ использует «Вербальное поведение» Скиннера в качестве основы для классификации высказываний клиентов. Гленн (1983) применил подход Скиннера к нескольким видам дезадаптивного поведения и выделил ложь, отрицание и слабые навыки наблюдения, которые связаны с дефективным такт (называние, упоминание) репертуаром. Требовательное и манипулятивное поведение рассматривалось как манд (просьба, требование), сформированный в результате краткосрочных выгод за счет долгосрочных аверсивных последствий. Гленн исследовал переменные, которые включены в такие неадаптивные функциональные отношения

Гамильтон (1988) рассматривал концепции вербального поведения как интегративное представление о психотерапевтическом процессе. Согласно Гамильтону, концептуализация роли вербального поведения в рамках поведенческого анализа ведет к акценту на дискриминативных функциях вербального поведения во время терапии.

Р. Коленберг и М. Цаи (1991) разработали систему классификации, которая призвана помочь терапевтам и поддержать контекстуальный взгляд на реакции клиентов. Эта система помогает определить контролирующие переменные и проблемное поведение внутри терапевтической сессии. Коленберг и Цаи предполагают, что подкрепление вербального поведения под контролем дискриминативных стимулов внутри сессии и прямых просьб обычно приводит к терапевтическим успехам.

Значимость CBA для поведенческой терапии.

Клинический поведенческий анализ предоставляет теоретическую основу, которая адаптирует традиционные методы поведенческой терапии, а также процедуры когнитивной терапии (R. Kohlenberg, Tsai, B. Kohlenberg, 1996). CBA охватывает широкий спектр терапевтических методов — от интерпретации скрытого смысла, до эмоционального принятия и предлагает теоретическую основу для интеграции психотерапии в целом.

Взгляд на психотерапевтическую среду как на контекст, в котором происходит поведение клиента, обращает внимание терапевта на отношения терапевт-клиент. Поведенческие терапевты все чаще жалуются на пренебрежение терапевтическими отношениями (Goldfried & Davison, 1976; Safran, 1990). CBA предлагает психотерапевту рассмотреть широкий контекст выявления клинических проблем, а также влияние культурных ценностей на этот процесс.

CBA ведет к таким новым направлениям терапии как принятие (в отличие от изменения поведения) и недирективным, углубленным, основанным на эмоциях методам (S. Hayes, 1987; Jacobson, 1992; R. Kohlenberg, S. Hayes, Tsai, 1993; Linehan, 1993). Подход расширяет область проблем клиента для работы в рамах поведенческой терапии. CBA применялась к трудным клиентам (S. Hayes, 1987), к расстройствам множественной личности, нарциссическому расстройству личности, проблемам самоидентификации (R. Kohlenberg, Tsai, 1991), которые традиционно описывались в терминах когнитивно-поведенческого подхода.

Заключение

Эта статья началась с вопроса о том, «как общение во время сеанса психотерапии помогает клиенту решать проблемы, возникающие в повседневной жизни?». Мы предлагаем ответить на него самим определением CBA. Разговор во время сеанса психотерапии рассматривается в широком контексте культуры и истории подкрепления клиента. Речь является важным вербальным поведением, влияющем на клинические проблемы посредством участия в классах эквивалентности.

Разговор происходит в контексте взаимодействия клиент-терапевт, где терапевт вызывает, наблюдает и изменяет клинически значимое поведение по мере его возникновения. CBA сравнительно молодое направление, которое главным образом сосредоточено на концептуальном анализе, но в настоящее время уже доступен ряд эмпирических исследований. 

***

Если Вас заинтересовали существующие эмпирические исследования клинического поведенческого анализа, то пиши в комментариях и я поделюсь с Вами ссылкой на материал.