Будущее и патоморфоз неврозов: доклад на Неделе Психологии, 2013

24.02.2016

• Статьи

Будущее и патоморфоз неврозов

 Распад патриархального общества и колониальных империй привел к началу глобализации, операции построения общего рынка, слому морали, опиравшейся на традиционные ценности. Результатом усиливавшихся процессов миграции, стало размытие границ социокультурной идентичности, присущей каждому конкретному региону, наиболее выраженное в странах Европы и Америки. Снятие ограничений традиционной культуры, ритуализировавших определенные формы поведения вызвали в свою очередь кризис традиционных моделей семьи, и увеличение количества разводов ,более широкое распространение экспериментов в области семьи, толерантность общ6ества к проявлениям доэдипальной сексуальности и сексуальной сверхстимуляции . Одновременно с этим отмечалось существенное сокращение удельного веса конверсионной истерии. Значительно реже стали встречаться яркие демонстративные  припадки, имитирующие приступы эпилепсии и классические проявления в форме астазии-абазии и истерических псевдопараличей. События второй войны оказали два существенных влияния: вызвали интерес к явлениям психической травмы, травматическим неврозам, а также диссоциативным расстройствам. Исследование механизма диссоциации в совокупности с известной физиологической концепцией дистресса привело к выделению в отдельную нозологическую категорию посттравматического стрессового расстройства. На волне этого интереса были описаны феномены множественной личности, а также влияние опыта диссоциации на формирование антисоциального поведения и пограничных личностных расстройств.

            С конца семидесятых расстройств наблюдается повышение интереса специалистов к расстройствам, обусловленным диффузией идентичности ( пограничное расстройство личности, зависимые формы поведения, сексуальные девиации). В психиатрии была очерчена зона  «borderline» патологии в форме континуума расстройств, простирающихся от затяжных форм неврозов и аффективных расстройств с одной стороны, и нетяжелых форм шизофреноформных психозов с другой. Диффузия границ идентичности является косвенным отражением процесса глобализации. Это процесс постепенно переходит с более широкой социокультурной и национальной идентичности на профессиональную и полоролевую идентичность. Появляющиеся новые формы профессиональной занятости (например, работа на удаленном доступе, при которой работодатель и работник могут не иметь личного знакомства) и новые формы семейного уклада («гостевой брак») являются примерами процесса.

Развитие глобальной экономики резко усилило объем тревоги связанной с различиями, вызвало рост социальной тревоги сопровождалось ускоренным ростом  стандартизации. Стандарты проникают во все сферы жизни: от сферы архитектуры и промышленности, до унификации праздничных ритуалов (современная российская молодежь, также, как и американская, отмечает День Валентина, а дети верят в «зубную фею», практически в любой точке земного шара можно ориентироваться по Мак-Дональдсам), культурно-историческое многообразие нивелируется и рассматривается как препятствие прогрессу. 

Характеризуя тенденции современного общества потребления, один из основоположников   гештальта Клаудио Наранхо (2013), отмечает преимущественное влияние сочетания трех психосоциальных факторов:

• рыночной ориентации общества (все можно купить или продать, заменить);
• авторитарного общества (характерного и для так называемых демократий западного толка);
• психодуховной инерции (как результат навязывания обществу позиции обывателей-потребителей).

Технологическое общество, развивая навыки эксплуатации социальных связей, отнюдь не способствует становлению того, что К.Наранхо  называет экзистенциальными навыками, среди которых он выделяет любовь и ценность сущего, свободу, внимание к настоящему. Легкость замены объекта привязанности, отсутствие подлинной свободы выбора в условиях навязанного спроса, кризис морали и двойственная тенденция к задержке удовольствия и стимуляции потребления, а также жизнь будущим и в долг становятся характерным социальным фоном развития неврозов современности. Это провоцирует рост расстройств, связанных с компульсивным потреблением, куда попадают зависимости от психоактивных веществ, нарушения пищевого поведения, интернет-аддикции, шопоголизм, увлечение экстремальными видами отдыха как результат потребности в эмоциональной сверхстимуляции.

В детальном исследовании патоморфоза невротических расстройств на материале клинической документации отделения неврозов НИИ им. В.М. Бехтерева последних пятидесяти лет Т.А. Караваева(2011) отмечает смену локус-контроля у пациентов с неврозами. Если в восьмидесятых годах прошлого века преобладала интернальность в области семейных и производственных отношений, то в девяностых у страдающих неврозами стал преобладать экстернальный локус контроля в области семейных, производственных отношений и отношения к здоровью. Эти тенденции можно интерпретировать как результат преобладания зависимых установок у больных неврозами, вызванных массовой дезориентацией в области ценностей, подчас полярной их перестройкой, сломом привычных социальных лифтов, обуславливавших вертикальный и предсказуемый карьерный взлет. В условиях социальных перемен на первый план вышли личности с преобладанием асоциальных черт, гиперсоциальные личности оказались дезориентированы и подавлены.

Представители группы  фобических неврозов современности избегают прохождения стадии крушения «социальной личности», требующих развитости не социально-коммуникативных, а именно экзистенциальных навыков. Эксплуатация гиперсоциальной личности, культ достижения и успеха, доминирование нарциссического манипулирования в деле достижения социальной значимости и успеха у инфантильных личностей(«культура Дом-2»), недостаточно  отсепарированных, приводит к существенному искажению мотивационно-потребностной сферы. Кризис семейных отношений, сочетание свободы выбора партнера при низкой ценности способности любить порождают типовые трудности семейных отношений, поощряя конфликты амбивалентной привязанности (по типу «чемодана без ручки») и обуславливая широкое распространение  фобических неврозов современного типа, в частности, агорафобии с паническим расстройством. Ипохондрические фобии, с экзистенциальной точки зрения, становятся единственным каналом коммуникации социальной личности с витальной сущностью, способом достучаться до сознания личности, поглощенной гиперсоциальными нарциссически-перфекционистскими установками.

Высокий уровень социального расслоения становится благодатной почвой для расстройств настроения, в особенности невротических депрессий. Рост этих расстройств вряд ли может быть объяснен генетическими причинами, так как удельных вес расстройств такого генеза в популяции достаточно стабилен. А мы наблюдаем тенденцию к устойчивому росту. Объяснение этого феномена тоже можно найти во все возрастающей нарциссической нагрузке, тесной связи конфликтов самоценности с социальными достижениями и стимуляции эмоции социальной зависти. Это отражает внешний локус контроля у пациентов данной группы, вследствие переживания беспомощности и зависимости. Переживания социальной фрустрации, скорость с которой изменяется работа «социальных лифтов», активизируют конфликты самоценности. Особенно страдают склонные к социальной инерции представители статотимического темперамента, оказывающихся неготовыми к гибким социальным реакциям, требованиям скорости трудовой миграции и социальной пластичности.

Искусственное продление светового дня за счет электричества вызывает увеличение удельного веса диссомнических расстройств, по типу инверсии или отставленной фазы сна, что служит в свою очередь, благоприятным фоном для психосоматических и аффективных расстройств. Изменение клинической картины и удельного веса невротических расстройств определяет изменившийся характер социального запроса на психологическую и психотерапевтическую помощь.

В развитии психотерапевтической практики с середины двадцатого века можно отчетливо наблюдать несколько ведущих тенденций. Они являются результатом суммирования научных знаний   и опыта применения практик с одной стороны, и изменяющегося запроса к этим практикам со стороны общества, с другой:

—  Движение от механистичности к системности и холизму.

Принцип целостности, провозглашенный Куртом Гольдштейном распространился на практику наук о человеке, что в свою очередь, привело к смене парадигмы с биоцентрированной на биопсихосоциальную, Открытие роли процессов обратной связи привело к кибернетической революции, последствием которой стали персональные компьютеры, новые управленческие решения, попытки понимания психосоматических расстройств, создание групповых форм психотерапии, и широкому распространению системного подхода (системные семейные терапии, теория поля в социальных процессах).

—     Движение от внутриличностного к интерсубъективному.

Наблюдение роли процессов обратной связи привело к пониманию психических и психосоматических расстройств как форме коммуникации, идеям рассмотрения симптоматики как метакоммуникативных посланий (школа Пало-Альто, Эриксоновская терапия, гештальт-терапия, НЛП). Произошла значительная трансформация психоаналитической практики. Особое внимание стало уделяться анализу субъективного опыта терапевта, исследованию контрпереноса, что послужило толчком к развитию теории объектных отношений и теории привязанности, обогативших и расширивших практику психодинамических методов.

—  Движение от идеи «сопротивления» к идеям саморегуляции.                             

   Идея сопротивления изначально отражала инвазивный характер психологического вмешательства, «хирургически-медицинскую» модель взаимодействия. Однако дальнейшее исследование этого феномена в разных сферах усилило роль осознания и взаимодействия с силами сопротивления системы в качестве основных условий изменения. Результатом подобного переосмысления стали новые концепции в понимании личностных расстройств и неврозов, широкое развитие парадоксальных техник вмешательства (от поведенческой до групповой и семейной терапии), а также критериев оценки эффективности психотерапии.

—  Движение от всемогущества специалиста к взаимному творчеству с клиентом.

Уменьшение степени репрессивности общественного сознания, открытость информации, повышение общего уровня психологической культуры способствовало пониманию роли личной ответственности в развитии и поддержании психических расстройств. Установление особых терапевтических отношений, рабочего альянса, построенного на сотрудничающей модели стало общепризнанным условием эффективности вмешательства. Уходят в прошлое  гипнотизирующие месмеровские образы психотерапевтов. Ограниченность паттерналистской медицинской модели психотерапии вызвала к жизни развитие широкого круга форм психосоциальных вмешательств. Представление о роли психолога и психотерапевта становится ближе и понятнее обществу. Одновременно с этим некоторые специфические понятия психотерапии перекочевали в бытовую коммуникацию («комплексы», «вытеснение», «отрицание», «проекция», «нарциссизм»). Обращение к психотерапевту все меньше вызывает опасений в адекватности обратившегося и является элементом психопрофилактики и психогигиены в современном мегаполисе (как и занятия фитнессом).

—  Движение из больниц в массы.

Эта траектория была определена в начале двадцатого века еще В.М.Бехтеревым. Уход от изоляции в закрытых стенах психиатрических стационаров к широкой амбулаторной сети, либерализация и дестигматизация психиатрической помощи способствовала развитию программ психосоциальных вмешательств (реабилитации, социальной работы).  В постсоветский период общественная потребность в психосоциальных вмешательств в основном удовлетворялась за счет развития частных институтов, частнопрактикующих специалистов и волонтерских организаций. Существующая модель организации психотерапии «сверху», построенная по советскому образцу, является громоздкой, затратной и не отвечающей актуальным запросам современности. Наряду с развитием рынка психотерапевтических услуг появляются новые формы психосоциальных вмешательств, обусловленные общественным спросом, но выходящие далеко за рамки медицинской модели (терапия пар, организационное консультирование, услуги медиации). Неуклюжие попытки регулирования этой области могут быть несвоевременны и опасны. Развиваются дистантные формы психосоциальной помощи (интернет и скайп-консультирование), описание которых еще 20-30 лет назад относилось бы скорее к разделу научной фантастики. Современный потребитель психосоциальных услуг хочет комфорта в их получении, отсутствия избыточных барьеров, возможностей выбора специалистов и форм работы. Услуги специалистов, однако, не всегда доступны по стоимости, и скорее всего, лучшим решением этого вопроса является развитие систем социального страхования.

—  Движение к краткосрочности и стандартизации.

Эта тенденция навязана резко ускорившимся темпом информационного обмена. «Клиповое сознание» с трудом понимает и принимает необходимость долгосрочных вмешательств. Этим объясняется популярность поп-психологии, тренингов личностного роста, различных форм экспресс-вмешательств. Есть спрос на интенсивность и высокую технологичность. Тенденция к стандартизации является с одной стороны отражением потребности в систематизации вмешательств, с другой стороны, отражением требования к их транслируемости и воспроизводимости. Отражением этой тенденции является широкое распространение стандартизируемых методов диагностики и терапии (когнитивной терапии, операционализированной психодинамической диагностики). Негативным последствием этого тренда является дискриминация долгосрочных форм терапии, нивелировка интуитивно-творческого компонента (врачебного искусства), замещение непосредственной передачи опыта при помощи руководств и методических разработок.

Вероятнее всего, в скором будущем мы увидим дальнейшую эволюцию психотерапевтической практики в обозначенных направлениях.

Возможно также,  более четко будут обозначаться два альтернативных и перемежающихся пути развития практики: технологизация психотерапии, опирающаяся  на научные достижения прикладной нейробиологии, социальной психологии, нейровизуализации, когнитивной психологии, и как альтернатива, или скорее динамическая полярность— развитие гуманистической терапии, способствующей формированию альтернативных  экзистенциальных навыков, становлению которых в современном технологическом обществе уделяется гораздо меньше внимания.