|
|
Лечение расстройств пищевого поведения КПТ. Ч2Автор статьи: Андрей Вячеславович Федоров
Оценка, диагностика, и планирование лечения В начале лечения необходима тщательная оценка состояния пациента, чтобы определить соответствующий уровень медицинской помощи, информировать пациента о расстройстве пищевого поведения и составить индивидуальный план лечения. Оценка обычно проводится во время первых трех сеансов лечения и в идеале проводится совместно с пациентом, чтобы развить хорошее взаимопонимание и задать тон для оставшейся части лечения. КБТ не проводится путем простого сопоставления терапевтических вмешательств с симптомами пациента, а вместо этого определяется с использованием когнитивно-поведенческой концептуализации случая для руководства лечением. Концептуализация случая и план последующего лечения разрабатываются после тщательной оценки имеющихся у пациента проблем, истории симптомов, сопутствующей психопатологии и неадаптивного познания (автоматические мысли, предположения / условные правила, личные схемы). Интегративный подход также включает эмоциональную регуляцию, межличностные проблемы и историю развития (где это уместно) в концептуализации кейса. Концептуализация кейса также может включать в себя учет личных сильных сторон, дефицита навыков преодоления трудностей и имеющихся ресурсов. Во время формальной оценки терапевт должен обратиться к диагностической блок-схеме для и оценке расстройств пищевого поведения. Анкета для обследования расстройств пищевого поведения (EDE-Q,), анкета для оценки клинических нарушений, контрольный список изображений тела, анкета для оценки расстройства пищевого поведения, диаграммы ИМТ для взрослых и подростков, а также оценку риска самоубийства. Эти инструменты оценки помогут оценить наличие и тяжесть симптомов и контролировать улучшение состояния пациента в течение курса лечения. После официальной оценки терапевт должен предоставить пациенту обратную связь о степени выраженности его симптомов по сравнению с другими людьми с расстройством пищевого поведения и без него, проанализировать текущие и потенциальные последствия расстройства пищевого поведения и наметить ожидаемый курс лечения. Часто полезно ссылаться на оценки пациента в оценках самоотчета и объяснять, находятся ли эти оценки в пределах или выше нормального диапазона. Например, терапевт может объяснить пациенту, что ее использование слабительных два раза в день особенно опасно и что это поведение будет сразу же нацелено на лечение. Обучение пациентов и ориентация на когнитивно-поведенческое лечение также могут быть облегчены путем обсуждения когнитивно-поведенческой модели расстройств пищевого поведения, показывающей, как поведение, когнитивные функции и триггеры, одобренные на этапе оценки, соответствуют этой модели. Терапевт также может предоставить пациенту раздаточный материал, в котором кратко изложено, чего ожидать во время лечения. План лечения На этом этапе терапевт должен выяснить, какой уровень лечения подходит пациенту. Решения об уровне медицинской помощи, основаны на предшествующей истории лечения и результатах, тяжести текущих симптомов НБ, состоянии здоровья и сопутствующих психиатрических состояниях. Дерево решений может помочь терапевту определить соответствующий уровень помощи пациентам с расстройствами пищевого поведения. Суицид представляет значительный риск, при этом попытки самоубийства происходят у 11-40% пациентов с НБ. Терапевт должен тщательно оценить суицидальность в начале лечения и на протяжении всего курса лечения, потому что психотерапия может не снизить риск самоубийства. Факторы риска самоубийства среди пациентов с НБ, которые включают в себя историю или одновременное злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, употребление слабительных, импульсивность, сопутствующее пограничное расстройство личности, паранойю и большее недоверие к другим, предшествующее сексуальное насилие, значительную депрессию и более ранний возраст начало НБ , должно было быть оценено в начале лечения и будет влиять на уровень лечения, предложенный терапевтом. Короче говоря, те пациенты, у которых наиболее тяжелая и сложная психопатология, могут подвергаться наибольшему риску самоубийства. Медицинские и стоматологические осложнения НБ представляют значительный риск для пациентов и чаще всего связаны с низкой массой тела или чисткой, включая рвоту, слабительные или мочегонные средства. Наиболее распространенными последствиями НБ являются эрозия зубов, отек слюнных желез, сухость кожи, низкое кровяное давление и замедление сердечного ритма. К счастью, фатальные осложнения редки среди пациентов с НБ. Опасные для жизни медицинские осложнения включают остановку сердца и разрыв пищевода. Когда происходят смертельные случаи, они, как правило, связаны с сердечными проблемами (связанными с чисткой) или самоубийством. Дисбаланс электролитов может быть результатом потери жидкости, связанной с рвотой, слабительным или мочегонным действием. Наиболее распространенным электролитным дисбалансом у пациентов с НБ является гипокалиемия или низкий уровень калия в сыворотке, хотя также могут быть затронуты уровни хлорида, натрия и бикарбоната. При подозрении физиологических расстройств психотерапевт должен направить пациента к терапевту, чтобы определить медицинскую стабильность, исключить электролитный дисбаланс и другие серьезные медицинские осложнения, а также контролировать показатели жизненно важных функций. Врач обычно проводит лабораторные анализы крови и проверяет массу тела пациента, артериальное давление, пульс, уровень гидратации и запоры при этом осмотре, лабораторные тесты могут выявить гиперамилазию (повышенный уровень амилазы в крови, которая, как считается, связана с частой рвотой), гипокалиемию (низкий уровень калия в крови) и метаболический алкалоз (дисбаланс рН, обычно возникающий в результате рвоты) у пациента. Эти состояния, хотя и серьезные, встречаются редко и могут отсутствовать даже в самых тяжелых случаях расстройства пищевого поведения. Если расстройство пищевого поведения является тяжелым или длительным или имеется подозрение на повреждение сердца, врач может назначить электрокардиограмму. Постоянный медицинский мониторинг оправдан на протяжении всего лечения, предпочтительно на еженедельной основе, особенно при наличии постоянной чистки, серьезных диетических ограничений, любых аномальных показателей жизнедеятельности или анализа крови или недостаточного веса. В этих случаях психотерапевт должен будет посоветовать пациенту еженедельно сдавать анализы крови у врача, а пациент должен принести психотерапевту копию лабораторных результатов. Как только пациент подписывает письменный выпуск информации, терапевт может напрямую общаться с врачом, чтобы обсудить ожидаемую частоту основных показателей жизнедеятельности и лабораторные анализы, получить результаты и сообщить друг другу об улучшении или ухудшении симптомов пациента. Как правило, пациент соответствует медицинскому мониторингу, особенно когда терапевт описывает потенциальные медицинские осложнения НБ, которые требуют мониторинга и профилактики. Если пациент сопротивляется медицинскому мониторингу, терапевт должен рассматривать это как любое другое несоблюдение правил лечения. Очевидно, что продолжающиеся профессиональные консультации между психотерапевтом и терапевтом, часто в форме коротких еженедельных телефонных звонков или электронных писем, важны для обеспечения безопасности пациента и оптимального ухода. Социализация На первом сеансе, после того, как начальная оценка завершена и составлена формулировка случая, важно обучить пациентов когнитивно-поведенческой теории НБ. Пациентам может быть предоставлена «Информация для пациентов о нервной булимии» во время приема или после сеанса лечения. Этот раздаточный материал содержит описание когнитивно-поведенческой модели НБ. Обсуждение этой модели может продемонстрировать пациентам, как их чрезмерное внимание к форме и весу вызывает неудовлетворенность и стимулирует все более жесткие попытки контролировать свою диету. Постановка целей Постановка целей лечения является следующим логическим шагом, который также будет происходить на первом занятии. Пациентов следует поощрять определять свои собственные цели лечения, а терапевт должен помогать по мере необходимости для моделирования совместной природы терапевтических отношений. Предлагаемые цели лечения включают прекращение переедания и чистки, достижение здорового веса тела, улучшение имиджа тела, улучшение настроения, возобновление нормальной деятельности и улучшение межличностных отношений. План лечения для нервной булимии Все виды лечения будут проходить по одной и той же базовой когнитивно-поведенческой модели, хотя конкретные когнитивно-поведенческие вмешательства будут подбираться для каждого пациента с учетом тяжести расстройства пищевого поведения, наличия симптомов и формулировки случая терапевта. Сеансы лечения обычно проводятся еженедельно. В некоторых случаях может быть полезно проводить сеансы два раза в неделю, чтобы повысить раннее улучшение симптомов и поддержать мотивацию. Это может быть особенно полезно для пациентов с более тяжелыми симптомами, низкой мотивацией к лечению или историей низкого соблюдения режима лечения. Базовая структура каждого 50-минутного сеанса лечения состоит в том, чтобы установить совместную повестку дня с пациентом, тщательно проанализировать домашнюю работу прошлой недели, представить и практиковать одно или два когнитивно-поведенческих вмешательства, назначить домашнюю работу на предстоящую неделю и завершить суммой. Во время каждого сеанса терапевт и пациент могут также устранить препятствия и трудности, возникающие при выполнении заданий самопомощи. Примерная схема плана лечения Оценка
Социализация к лечению
Создание команды междисциплинарного лечения
Домашнее задание
Поведенческие вмешательства
Когнитивные вмешательства
Вмешательства изображения тела
Дополнительные вмешательства
Профилактика Рецидивов
Мотивация Пациенты обычно чувствуют двойственное отношение к изменениям в начале лечения, и вмешательство, направленное на повышение мотивации, может улучшить удержание и вовлечение лечения. Мероприятия по улучшению мотивации будут использоваться на 1-м и 2-м сеансах, а затем снова на лечении, если они будут оправданы. Это наиболее полезно, если терапевты принимают не директивную и не конфронтационную позицию, одновременно извлекая у пациентов потенциальные преимущества и недостатки изменений. С этой целью рабочая таблица мотивации является полезным инструментом, помогающим пациентам выявлять и записывать все плюсы и минусы поведения, связанного с расстройством пищевого поведения. Терапевты могут пожелать заполнить «Рабочий лист мотивации» вместе с пациентами во время сеанса или назначить это в качестве домашней работы. Пациентам следует рекомендовать учитывать медицинские, социальные, профессиональные, семейные и психологические последствия, уже возникшие в результате расстройства пищевого поведения, а также возможные будущие последствия. Кроме того, текущие и будущие ожидаемые преимущества расстройства пищевого поведения должны быть полностью обсуждены. Пациентов следует попросить рассмотреть, соответствует ли расстройство пищевого поведения их долгосрочным целям. Это может включать рассмотрение того, как переедание, чистка, переоценка формы тела и ограничение питания влияют на настроение, беспокойство, самооценку, социальное функционирование, время и энергию и профессиональные обязанности. Изменение поведения Цель первого этапа лечения - помочь клиентам прекратить проблематичное поведение, в то же время придерживаясь более здорового, менее жесткого поведения, связанного с едой и совладанием.
Наиболее важным компонентом изменения поведения является «Запись о питании», форма ежедневного мониторинга, используемая для определения характера приема пищи пациентом, определения триггеров «обжорства» и повышения осведомленности об эмоциональных и когнитивных факторах. Форма Запись питания будет введена пациентам во время сеанса 2 и будет использоваться на протяжении всего лечения. Крайне важно, чтобы пациенты заполняли отчет о еде как можно ближе к моменту приема пищи, чтобы обеспечить точную регистрацию всего потребления пищи, размеров порций и любых ситуационных или эмоциональных триггеров. Пациентам следует дать указание регистрировать всю потребляемую еду и напитки, включая диетическую соду, чай и другие напитки. Важно, чтобы пациенты не считали калории и не пытались оставаться в пределах определенного суточного калорийного предела, поскольку ограничение диеты увековечивает навязчивое мышление и может вызвать эпизоды переедания. Терапевты должны следить за признаками этого поведения. Пациентам часто стыдно регистрировать поступившие большие количества пищи, и поэтому они могут прекратить запись, когда происходит переедание. Терапевты должны активно решать эту проблему, поощряя пациентов регистрировать потребление всей пищи, подчеркивая, что точная отчетность о потреблении пьяной пищи - лучший способ определить триггеры и в конечном итоге прекратить булимию. Еженедельное взвешивание Также на первом сеансе после приема (сеанс 2) терапевт должен ввести сессионное еженедельное взвешивание. Пациенты с БН имеют тенденцию либо взвешиваться несколько раз в день одержимо, либо вообще избегать весов. Еженедельное взвешивание используется для противодействия этим экстремальным тенденциям при получении важных отзывов о любых изменениях массы тела. Еженедельное взвешивание позволяет пациентам привыкать к этому опасному стимулу. Вес колеблется ежедневно (даже ежечасно) в зависимости от потребления пищи и жидкости, потребления соли, уровня гормонов, погоды и других факторов, т.е. при взвешивании чаще, чем раз в неделю, не получается никакой полезной информации. На самом деле, многие пациенты признают, что слишком частое взвешивание только помогает им чрезмерно сфокусироваться на их форме и весе, а число на шкале весов непропорционально определяет их ежедневное настроение. Аналогичным образом, избегание взвешивания поддерживает страх перед числом и не позволяет пациентам не подтверждать свои страхи, связанные с едой и весом. часто пациенты обеспокоены тем, что терапевт взвешивает их, или не хотят видеть число сами. Терапевт может уменьшить этот общий страх, вводя еженедельное взвешивание простым и понятным способом. Точно так же, как врач должен оценивать свое кровяное давление в рамках ежегодного медицинского осмотра, еженедельное взвешивание должно быть завершено, чтобы быть в курсе любых изменений в терапии. На всех оставшихся сеансах лечения в начале сеанса будет проводиться еженедельное взвешивание, а также регистрация, постановка повестки дня и проверка записей о продуктах питания. Расчет индекса массы тела После первоначального взвешивания терапевт и пациент должны вместе рассчитать ИМТ пациента. Это может произойти во время сеанса 1 или 2, в зависимости от того, когда измерен первый вес тела. ИМТ - это просто стандартизированный эталон веса тела, который учитывает рост. Несмотря на то, что это не идеальная мера, это полезный инструмент для определения лишнего веса у пациента. Важно дать эту обратную связь пациенту, показав ей раздаточный материал по ИМТ, чтобы помочь оценить ее реальный размер тела. Пациенты с расстройствами пищевого поведения, особенно те, которые имеют недостаточный вес или низкий нормальный вес, часто видят себя искаженными. Это подходящий момент, чтобы подтвердить важность недиетического подхода в этом лечении. Пациентам следует сообщать о том, что они вряд ли увидят какие-либо существенные изменения (потери или прирост) массы тела в течение курса лечения, несмотря на значительные изменения в структуре питания. Исключением, конечно же, является то, что пациенты с недостаточным весом будут ожидать увеличения потребления пищи в течение курса лечения, и восстановление нормальной массы тела может быть явной целью лечения.
Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|
