|
|
Лечение расстройств пищевого поведения КПТ. Ч1Автор статьи: Андрей Вячеславович Федоров
Примерно 5% людей соответствуют диагностическим критериям расстройства пищевого поведения. Расстройства пищевого поведения, которые включают нервную булимию, нервную анорексию и расстройство пищевого поведения, не указанное иным образом (EDNОS) (расстройства пищевого поведения, не указанные иным образом) - Но подавляющее большинство случаев расстройств пищевого поведения, где-то между 50 и 70 процентами, попадают в серую зону диагноза EDNOS или расстройство пищевого поведения, которое не указано иначе. Да, это страшное имя, и не так легко понять, как «анорексию» или «булимию». Этот класс заболеваний включает в себя несколько подтипов: 1) атипичная нервная анорексия (т.е., аноректические проявления без большой потери веса); 2) нервная булимия с низкой частотой и/или ограниченной продолжительностью; 3) приступообразное переедание с низкой частотой и/или ограниченной продолжительностью; 4) очистительное нарушение; 5) синдром ночной еды У всех расстройств пищевого поведения есть несколько общих ключевых особенностей: озабоченность формой, весом и потреблением пищи; сильное желание быть худым; использование крайних мер для достижения желаемой формы; искаженное изображение тела; нереалистичные ожидания относительно формы тела и состава тела; перфекционизм; дискомфорт при еде в присутствии окружающих; и отсутствие здоровых эмоциональных навыков преодоления трудностей. Решение о виде помощи. Большинство пациентов с РПП (расстройством пищевого поведения) проходят лечение в амбулаторных условиях, и только 13% получают госпитализацию. Решения о лечении лучше всего принимать после всесторонней психологической и медицинской оценки пациента. Госпитализация чаще встречается у пациентов с нервной анорексией, чем у пациентов с нервной булимией или EDNOS, но при тяжелых формах может потребоваться госпитализация и при этих расстройствах. Вот краткий перечень рекомендаций, при которых терапевт должен направлять на стационарное лечение или медицинскую госпитализацию пациентов: Обстоятельства, которые требуют госпитализации Госпитализация должна рассматриваться, когда у пациента проявляется один или несколько из следующих симптомов:
Оценка - это непрерывный процесс, который должен происходить на протяжении всего лечения, а не просто в самом начале, потому что у пациента могут наблюдаться значительные улучшения, неудачи или появление сопутствующих заболеваний, которые будут влиять на соответствующий уровень лечения. Нервная Булимия симптомы Нервная булимия состоит из эпизодов переедания, чистки или другого компенсаторного поведения после перееданий и переоценки самости на основе формы тела и веса. Перекусы часто, но не всегда, планируются заранее. Между эпизодами переедания люди с нервной булимией обычно ограничивают общее потребление пищи и ограничивают выбор пищи. Симптомы переедания и чистки должны возникать как минимум два раза в неделю в течение 3 месяцев, чтобы соответствовать диагностическим критериям. Из возможных компенсаторных мер после переедания примерно 80-90% пациентов используют рвоту, примерно 30% злоупотребляют слабительными средствами, другие используют голодание, чрезмерные физические нагрузки, диуретики, клизмы и / или стимуляторы. Поведение, связанное с нервной булимией, обычно происходит в тайне, как и при других расстройствах пищевого поведения, характеризуется ригидностью, перфекционизмом и сильными реакциями на негативные состояния настроения. Генетика и коморбидные расстройства Генетические исследования показывают, что нервная булимия, как и другие расстройства пищевого поведения, имеет сильный генетический компонент. Пациенты с нервной булимией с большей вероятностью имеют родственников первой степени с другим диагнозом пищевого расстройства, проблемой злоупотребления психоактивными веществами, тревожным расстройством или расстройством настроения, что позволяет предположить, что эти расстройства могут иметь общие пути развития. Все расстройства пищевого поведения, включая нервную булимию, обычно сопутствуют другим психическим расстройствам. Исследования показывают, что почти 82% пациентов с расстройством пищевого поведения имеют по крайней мере одно сопутствующее расстройство оси I, в то время как 69% соответствуют критериям расстройства оси II по классификации DSM. Наличие коморбидной психопатологии вызывает особую озабоченность, поскольку связано с худшими результатами лечения. Приблизительно 20% пациентов с нервной булимией соответствуют диагностическим критериям для сопутствующего расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Повышенная частота коморбидных тревожных расстройств также обнаруживается при нервной булимии: 68% пациентов с нерной булимией имеют по крайней мере одно тревожное расстройство. Наиболее часто встречаются обсессивно-компульсивное расстройство (40%), социальная фобия (16%) и посттравматическое стрессовое расстройство (13%). Частота расстройств личности группы B также повышена у пациентов с нервной булимией. Поведенческие факторы Поведение образует основу когнитивно-поведенческой модели нервной булимии и, таким образом, являются первоначальной целью лечения. Когнитивно-поведенческая модель рассматривает жесткую и ограничительную диету в качестве поведенческой стратегии, которую пациенты используют для уменьшения беспокойства, обретения чувства контроля и достижения предпочтительной формы тела. Строгая диета в виде ограниченного потребления калорий, запрещенных продуктов и особых диетических правил способствует возникновению чувства лишения и физиологического голода. Эти ощущения, в свою очередь, могут вызвать неконтролируемый прием пищи. Перекусы часто состоят из тех продуктов, которых пациенты избегают в другое время. Наличие «триггерной» пищи в сочетании с физической или психологической депривацией и некоторой формой негативного аффекта является распространенным факторами, запускающими расстройства пищевого поведения. Пациенты вначале чувствуют облегчение после того, как поддавались позыву, и часто испытывают усиление положительного эффекта сразу после переедания, что усиливает переедание. Однако по мере продолжения приступов пациенты чувствуют себя неконтролируемыми, самокритичными и виноватыми. После эпизода переедания усиливается негативное влияние, включая чувство вины и стыда. Затем они могут очиститься, чтобы испытать физическое и эмоциональное облегчение. Чистка, хотя и не нравится большинству пациентов, усиливается, так как уменьшает негативные эмоции и дискомфорт после переедания. Чистка также дает пациентам «ощутимое решение» для предотвращения увеличения веса от переедания, что повышает вероятность переедания и чистки в будущем. Переедание и чистка образуют самоподдерживающийся цикл, в котором каждое поведение сильно предсказывает другое. Вслед за циклом «ограничение - переедание - чистка» пациенты обычно клянутся, что «стараются» и «будут соблюдать строгие правила» на следующий день, что часто определяется как дальнейшее ограничение питания. Этому поведенческому циклу также способствуют частое взвешивание, проверка тела и стратегии преднамеренного избегания показа тела, все из которых держат пациентов слишком сосредоточенными на их форме и весе тела. Люди с нервной булимией могут иметь очень специфические расстройства пищевого поведения, хотя между пациентами, как правило, есть общие черты. Например, ограничение диеты может включать следующее: ограничение потребления калорий, длительное время без еды, употребление небольших количеств пищи в течение дня, чтобы избежать ощущения голода, устранение определенные «плохих» продуктов или целые группы продуктов из своего рациона. Ограничение питания может отражаться на реальном поведении пациентов, или у них могут быть строгие правила и убеждения относительно пищи, которой они трудно придерживаться. Из-за озабоченности весом и формой тела пациенты с нервной булимией могут участвовать в проверке поведения, чтобы отслеживать любые изменения в форме / весе тела. Примерами поведения по проверке тела являются проверка щипанием толщины подкожно-жировой складки, примерка одежды малых размеров, критика себя в зеркале, многократное взвешивание в день и частая проверка внешнего вида в витринах магазина. По тем же причинам люди с нервной булимией могут также активно избегать наблюдения за своей формой тела или не допускать, чтобы ее видели другие. Они могут избегать ношения тесной или открытой одежды, избегать взвешивания, избегать смотреть в зеркала, избегать плавательных бассейнов и пляжей и избегать физических нагрузок из-за боязни «подергивания» тела. Такое поведение по проверке тела и избеганию способствует переоценка своего тела и самокритике. Первая стадия лечения в КПТ фокусируется на обучении пациентов распознавать цикл переедания, чистки, ограничения и проверке / избегания. Такое поведение рассматривается как подкрепляющее расстройство. Изменения в поведении являются важным аспектом лечения нервной булимии, хотя исследования показывают, что оно неэффективно если применяется без других стратегий. Когнитивные факторы В основе когнитивной модели КПТ лежит теория Бека, которая предполагает, что мысли человека лежат в основе предположений и основных убеждений, определяющих поведенческую и эмоциональную реакцию человека на данную ситуацию. Более широкая когнитивная модель применима к нервной булимии, в которой убеждения пациентов о себе, еде и ситуациях поддерживают их проблемное поведение. Например, пациенты с нервной булимией, как правило, имеют низкую самооценку, высокую склонность к худобе и чрезмерную озабоченность формой и весом тела. Они обычно считают, что их самооценка полностью или в значительной степени определяется их телосложением. Поэтому эти пациенты проводят много времени, размышляя, часто отрицательно, о своей массе тела и потреблении пищи. Пациенты с нервной булимией также придерживаются более негативных основных убеждений, связанных с их самооценкой, успехом, самоконтролем, привлекательностью и физической привлекательностью, чем у других людей. Например, пациенты часто полагают, что они привлекательны только в том случае, если они достаточно худые, и могут приравнивать диету к «хорошему, одобряемому поведению». Эти познания влияют на продолжающиеся ограничительные диеты пациентов и проверки тела. Пациенты также придерживаются строгих правил о еде («Картофельные чипсы плохие и, следовательно, полностью запрещены»), в их правилах есть такие как: («Я никогда не должен есть между приемами пищи»). Когда одно из этих правил питания нарушается, пациенты могут интерпретировать это как «катастрофу». Пациенты обычно приравнивают переедание к «провалу» и личной слабости, вызывая дальнейшую самокритику и желание обратить вспять предполагаемые последствия переедания. Затем следует чистка и оставшаяся часть цикла, в том числе постоянное переоценка веса и формы тела. Как и в случае с поведенческими факторами, пациенты с нервной булимией, часто имеют сходные негативные стереотипы мышления, которые помогают поддерживать расстройство пищевого поведения. Пациенты могут придерживаться основных убеждений «я бесполезен», «я несовершенен» и «я непривлекателен». Компенсационное правило или основополагающее предположение, вытекающее из этих основных убеждений, может быть: «Я достоин и привлекательный, только если я худой». Если смотреть сквозь призму этих основополагающих убеждений, пациенты с нервной булимией могут затем неверно истолковать ситуацию с негативной автоматической мыслью («Меня не перевели на повышение в должности, потому что я слишком толстый.»). Мысли пациентов, как правило, характеризуются самокритикой, негативностью, ригидностью, страхом потерять контроль и перфекционизмом. Когнитивные психотерапевты также наблюдают, что пациенты придерживаются положительного мнения об их чистке и ограничении питания, которые в равной степени способствуют циклу расстройства пищевого поведения. Позитивные мысли могут включать в себя «Отказ от определенных продуктов полностью помогает мне оставаться под контролем»; «Я буду чувствовать себя лучше, если буду чиститься, чтобы избавиться от этого переедания»; а также «Еда успокаивает»; «У меня был напряженный день, поэтому я заслуживаю съесть картофельные чипсы»; и «Срывы никогда не уходят, поэтому я должен сдаться и покушать». Когнитивные факторы поддерживают плохое изображение тела пациента, жесткость питания, ощущаемую неспособность противостоять позывам к перееданию и другие расстройства пищевого поведения. Если эти познания оставить без проверки, они также делают пациентов более уязвимыми к рецидивам после лечения. Таким образом, второй этап лечения заключается в устранении этих познаний. Эта когнитивная фаза лечения начинается с выявления и тестирования проблемных автоматических мыслей пациентов, лежащих в их основе предположений и основных убеждений. В конечном счете, цель состоит в том, чтобы заменить эти шаблоны мышления более функциональными и сбалансированными убеждениями. Принятие менее предвзятого и более гибкого познания дополнительно помогает уменьшить переедание и чистку, повышает самооценку и позволяет более гибко относиться к пище и весу. Стоит отметить, что когнитивно-поведенческое лечение направлено на изменение поведения и убеждений, встречающихся в настоящем, а опыт раннего детства является предметом лечения только для того, чтобы помочь выяснить, как они внесли вклад в нынешние предположения и убеждения пациентов. Межличностные факторы Фэрберн и коллеги описали межличностные факторы как дополнительные поддерживающие механизмы для нервной булимии. В подтверждение заявленной важности межличностных факторов, интерперсональная психотерапия считается столь же эффективной, как и КПТ для нервной булимии, хотя для достижения положительных результатов может потребоваться больше времени. Кроме того, некоторые практики эффективно комбинировали КПТ и IPT при лечении расстройств пищевого поведения. Проблемные межличностные факторы могут прямо или косвенно влиять на поведение при расстройствах пищевого поведения через продвижение жестких идеалов для худобы; моделирование переедания и диеты; межличностные сравнения, социальная изоляция, страх отвержения; и ситуационные стрессоры, которые вызывают отрицательный аффект, способствуют перееданию и соблюдению жесткой диеты. Эти факторы могут включать, но не ограничиваются следующими: стандарты худобы и внешности в социальной сети, семье или профессии; культура ограничительной диеты среди своих друзей; друзья или члены семьи с расстройствами пищевого поведения; социальная норма использования формы и внешнего вида для получения одобрения; социальная изоляция и отсутствие социальной поддержки; дефицит социальных навыков; проблемные мысли и чувства в межличностных ситуациях; трудности с самоутверждением; межличностный конфликт или напряженность; и смены ролей (например, уход в колледж или женитьба). На всем протяжении терапии КПТ будут выявлены и устранены уникальные межличностные трудности пациента, поскольку они влияют на поведение при нервной булимии, когнитивные убеждения и отсутствие эффективных навыков преодоления трудностей. В эту когнитивно-поведенческую терапию включены те же основные межличностные проблемные области, которые рассматриваются в IPT для нервной булимии: горе; межличностные споры; проблемные мысли, чувства и эмоции в межличностных отношениях; ролевые переходы; отсутствие уверенности в себе; и межличностный дефицит. Общий межличностный триггер для пациентов с нервной булимией включает в себя нормы питания и голода, которые устанавливаются их друзьями, что способствует перееданию и ограничению диеты. Например, пациентка часто общается со своими друзьями вечером после работы. Ее друзья открыто избегают полноценного питания. Несколько закусок заказывают, и, хотя пациентка остается голодной, ее друзья отмечают, что они «много съели». Пациентка чувствует себя виноватой и стыдится того, что, по-видимому, ей нужно больше еды, чем другим, и в результате она маркирует себя негативно. После того, как пациент покидает своих друзей и возвращается домой, она остается уязвимой для переедания, потому что она голодна, эмоциональна, поглощена негативным мышлением и одинока. Чем больше эта пациентка переедает после обеда со своими друзьями, тем больше она теряет контроль и стыдится. Затем она может избегать вечеринок с друзьями, чтобы предотвратить переедание, или же она может участвовать в постоянной тайной еде, межличностном беспокойстве и периодах диетического ограничения. Эта возникающая модель поведения затем усугубляет межличностные проблемы пациента, включая горе, социальную изоляцию и межличностные конфликты. Регулирование эмоций На протяжении когнитивно-поведенческого цикла нервной булимии роль эмоций и плохой терпимости к дистрессу очевидна. Сильные эмоциональные состояния, будь то позитивные или негативные, могут предшествовать поведению расстройства пищевого поведения и следовать за ним. В частности, переедание часто следует за ростом негативного аффекта, гнева и стресса, и было показано, что переедание временно облегчает это негативное аффективное состояние. Однако вскоре после эпизода неконтролирумого приема пищи, негативное эмоциональное состояние ухудшается, по сравнению чем до него. Вполне вероятно, что первоначальные отрицательные эмоции не только возвращаются вскоре после переедания, но и усугубляются ощущением сытости, стыда и ненависти к себе от переедания. Неспособность переносить, смягчать или эффективно выражать аффективные состояния может сделать пациента с нервной булимией особенно уязвимым к перееданию, чистке и искаженному мышлению, которые, как считается, являются неадаптивными попытками поведения для регуляции аффекта. В свою очередь, переедание, чистка, негативные автоматические мысли и межличностные ситуации могут стимулировать негативные эмоции, такие как депрессия или беспокойство, еще больше способствуя циклическому характеру нервной булимии. Предварительные исследования показывают, что обучение навыкам регуляции эмоций и самоуспокоения у пациентов с НБ значительно уменьшает эпизоды переедания и чистки. Эмоциональная дисрегуляция и непереносимость настроения, как полагают, способствуют поведенческим расстройствам, и поэтому рекомендуется, чтобы КПТ помогало пациентам определять свое эмоциональное состояние, безопасно выражать свои эмоции, развивать эффективные навыки преодоления, чтобы переносить сильные эмоции, а также изучать альтернативные стратегии для уменьшения негативных эмоций.
Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|
