Осторожно! Неразвлекательный контент. Расстройства пищевого поведения: Часть 2. Поведенческий подход

Не смотря на то, что в настоящее время еще не существует определенной интегрированной бихевиоральной теории об этиологии анорексии, однако использование техник и методов, особенно при лечении заболевания стало довольно распространенным явлением. Так поведенческие методы используются в стационарном лечении, где быстрое прибавление в весе часто является основной первичной целью.

Рассматривая базовый уровень поведения, Ричардсон (1980) предполагал, что отказ от пищи является инструментом для привлечения внимания (социальное подкрепление), и, значит, становится весьма успешным способом для манипулирования. Блиндер, Фримен и Станкард (1970) утверждали, что снижение потребления продуктов связано с нервной анорексией, как выученный ответ, поддерживаемый внешними подкрепляемыми случаями. Ульман и Краснер (1969) еще больше подчеркивали роль окружения в случаях нервной анорексии. Крисп и Томс (1972) утверждали, что расстройство может включать фобическую реакцию, направленную на избегание нормального веса.

В общем, сторонники поведенческого подхода по отношению к нервной анорексии уделяют меньше внимания этиологическим факторам и больше внимания на окружающие события, которые вызывают и поддерживают определенное поведение, связанное с расстройством. По мнению многих авторов, смещение акцента позволяет анализировать и совершать модификации ситуаций, связанных с расстройством, и помогает направлять терапевтический подход по укреплению рациона и прибавлению в весе.

Блиндер, Фримен и Станкард (1970) использовали технику условного рефлекса в лечении трех страдающих анорексией. Предварительный анализ их поведения показал, что все три пациентки характеризуются заметной гиперактивностью; следовательно, возможность для физически активного контингента на прибавление в весе была выбрана в качестве подкрепления, используемого в исследовании. Так, например, все пациентки, после ежедневного утреннего взвешивания, поощрялись шестичасовой активной деятельностью, в случае, если их прибавление в весе было как минимум на пол фунта. Такого рода восстановительная программа начиналась после того, как пациенты попадали в госпиталь и терпели неуспех в медикаментозном лечении. Результаты показывали, что все три девушки с анорексией набирали вес достаточно в стремительном и стабильном темпе. Также улучшения наметились и в межличностных взаимоотношениях у всех девушек. Эти результаты доказывают эффективность базового оперантного подхода, в котором используется подкрепление как часть лечения нервной анорексии.

Азерад и Стаффорд (1969) описывали случаи нервной анорексии, в которых система подкрепления была взята как дополнение к лечению расстройства в детских реабилитационных центрах. Так тринадцатилетняя девушка с анорексией награждалась «очками» за прибавление и поддержание веса, которые она могла обменять на материальные вещи. По прошествии 12 дней, очки позволили увеличить количество потребляемой пищи на завтрак, обед и ужин. После 35 дней в программе продуктам было дано другое значимое подкрепление и очки выдавались непосредственно после приема пищи. После 58 дней пациентке было разрешено обменять заработанные баллы на пребывание дома. Пациентка положительно отреагировала на программу восстановления и продемонстрировала три уровня приемов пищи, связанных с различными уровнями вознаграждения, за пять месяцев прибавляла вес в среднем  со скоростью полтора фунта в месяц. Бьянко также добился успеха с двумя больными анорексией и заключил, что такие пограммы просты и эффективных в тех случаях, когда имеется полный контроль над обстоятельствами подкрепления.

Лейтнеберг, Аграс и Томпсон (1969) исследовали эффект избирательного положительного подкрепления в лечении нервной анорексии. Хотя имелись некоторые различия в программах лечения, в целом, они все включали две фазы: без подкрепления и с подкреплением. В начале работниками больницы игнорируются всяческие жалобы пациенток о физическом состоянии, такие как головные боли, трудности засыпания и проблемы, связанные с приемом пищи. В фазу же подкрепления организуется социальное и материальное подкрепление по отношению к пище и прибавлению в весе. Зависимыми переменными в данном исследовании были ежедневные замеры веса, количество калорий потребляемой пищи и количество съеденных кусков за один прием пищи.

Результаты показали, что положительное подкрепление как социальное, так и материальное, повлияло на изменение приемов пищи и прибавление в весе и было эффективно в лечении трех пациенток, больных анорексией. Было установлено, что ни одна пациентка не показала положительных результатов по зависимым переменным до тех пор, пока не было введено положительное подкрепление. Фаза же без подкрепления приводила к уменьшению жалоб, связанных с физиологическими проблемами. Лейтенберг и др, соответственно, предположили, что отказ от еды может быть типом избегательного ответа, а не поведением, которое поддерживается положительным подкреплением, таких как в случае с физиологическими жалобами.

Бьянко и Томпсон (1974) использовали принципы оперантного научения при лечении 11 пациентов с анорексией в возрасте от 13 до 21 года. Все пациенты были размещены в одноместных больничных палатах, им не разрешалось вставать с постели за исключением выходов для взвешивания. Паценты могли выбирать еду из меню больницы с калорийностью в диапозоне от 2000 до 3000 калорий в день. Страдающим анорексией в данном исследовании необходимо было выстроить иерархию из семи пунктов, которые, по их мнению, являются подкреплением. Программа была составлена таким образом, что первая награда, полученная больными, соответствовала нижнему пункту в их иерархии. Для того чтобы получить первую награду, пациенту необходимо съесть  последовательно 8 блюд в течение 60 минут с того момента, как они были поданы. Каждой последующей награде соответствовали все более сложные задания (например, время потребления пищи было снижено до пяти минут). После первых полученных семи наград пациентам было необходимо составить следующую иерархии.

Бьянко и Томпсон установили, что, за исключением двух случаев, пациентам в течение 31-86 дней удавалось вернуть их утраченный вес со скоростью 2-7 фунтов в неделю. Соответственно был сделан вывод, что данный оперантный подход может привести к значительному прибавлению в весе, не прибегая к опасным медикаментозным методам. Однако сам прием пищи осуществлялся не под контролем персонала и не исключено, что еда тайно выбрасывалась. В любом случае, исследования были опубликованы в поддержку того мнения, что оперантные методы могут быть использованы для быстрого набора веса у пациентов с нервной анорексией.

Бехивеоральные принципы также использовались в амбулаторном лечении нервной анорексии. Так Скригнар (1972) сообщал о случае, в котором еда использовалась как подкрепление при лечении 14-летней девушки, страдающей анорексией, которая имела зависимость от еды и вызывала самопроизвольную рвоту. Пациентка была посажена на диету, в которой предпочитаемые продукты потреблялись в периоды отсутствия рвоты, а другие продукты разрешалось есть без ограничения (такие как сельдерей и соленые огурцы, которые навряд ли будут способствовать самопроизвольной рвоте). Также в программу лечения были вовлечены родители, которым полагалось игнорировать стиль питания ребенка. В конечном счете программа привела к увеличению веса пациентки на 22 фунта. Последующие шесть месяцев наблюдения показали прибавление еще на 6 фунтов и возращение меструации.

Хэлми, Поверс и Коннингхэм (1975) применяли жестко поведенческие пограммы в лечении восьми пациентов с анорексией. Составляющими подкрепления были привилегии посещения, телефонные звонки и социальная активность, которые позволили повысить вес на 1.1 фунт каждые пять дней. В течение первых трех недель программы, питание состояло из шести приемов пищи в день, после чего было введено обычное сбалансированное питание, в среднем, пациентам понадобилось около шести недель, чтобы достигнуть нормального веса. Пока пациенты не достигли нормального веса, они проходили жесткую поведенческую программу, включающую специфическую диету, и индивидуальное подобранное  положительное подкрепление, а также реадмиссию и питательную трубку в случае непредвиденной потери веса.

В попытке исследования и выявления переменных, которые связаны с приемом пищи у людей, страдающих анорексией, Агрос, Барлов, Чапан, Абэль и Лейтенберг (1974) изучали семь случаев анорексии. Последствия положительного и отрицательного подкреплений, обратная связь по поводу калорийности пищи, кусочки потребляемой пищи, прибавка в весе, размер порции были замерены сериями в одном исследовании, давшем важные результаты. Во-первых, негативное подкрепление оказалось важным фактором в программе лечения. Увеличению калорийности приемов пищи и веса способствовало размещение пациенток в одноместной палате, не стимулируемых и с акцентом на то, что смена прежнего окружения способствовала прибавлению в весе. Во-вторых, установлено, что положительное подкрепление было более эффективно в сочетании с использованием информативной обратной связи. В-третьих, разнообразие предлагаемой пищи позитивно повлияло на пищевые привычки: выяснилось, что, чем больше было предложено блюд, тем больше еды было съедено. И, наконец, достоверно было установлено, что информативная обратная связь была более эффективна в лечении нервной анорексии, чем положительное подкрепление и подача большого количества блюд, однако наиболее успешной программа может являться только при наличии всех трех компонентов лечения.

Также в лечении нервной анорексии используется систематическая десенсибилизация. Шнюрер, Рубин и Рой (1973) упоминали о двадцатилетней девушке с нервной анорексией, которая патологически боялась еды и приемов пищи. В течение программы лечения пациентка потребляла 3600 калорий в день (изначально - 600 калорий) и постепенно прибавляла в весе в течение шести месяцев и после выписки, после чего достигла стабильного уровня массы. Также наблюдалось улучшение настроения и появление социальной активности. Шнюрер с соавторами предположили, что такая программа лечения также эффективна в случаях  наличия фобий, благодаря использованию изменений в иерархии страхов.

Оллендик (1979) использовал комплексную терапию, которая включала систематическое снижение чувствительности, информативную обратную связь, касающуюся массы тела и когнитивное реструктурирование[1] при лечении шестнадцатилетнего подростка, больного анорексией. Дизайн эксперимента включал два элемента: снижение чувствительности (десенсибилизацию) и информативную обратную связь (8 месяцев), затем изъятие (4 месяца), повтор (8 месяцев), а затем финальное выведение компонента десенсибилизации (4 месяца). После проведения этой программы была осуществлена когнитивная перестройка для облегчения и стабилизации лечения. Десенсибилизационная иерархия включала когнитивные конструкты, связанные с прибавлением в весе и оценкой сверстников.

В конце данной программы лечения пациент выписался из больницы с прибавкой в весе на 42 фунта. Увеличение в весе наблюдалось со следующей динамикой: 31% увеличения в весе в течение первой фазы обратной связи и десенсибилизационной фазы, на 29% в течение второй фазы, на 42% в течение фазы обратной связи и когнитивной перестройки.  В отличие от исследования Аграсса с коллегами, результаты данного исследования показывают, что информативная обратная связь может и не иметь большой значимости в прибавлении в весе, как, например, в данном исследовании такую роль играл десенсибилизационный компонент. Стабильный уровень массы тела оставался в течение следующих 6, 12 и 18 месяцев. Через 24 месяца, однако, наблюдалось некоторое снижение в весе, которое было противопоставлено началу бустерских сессий. Соответственно, систематическая десенсибилизация и когнитивное реструктурирование в комплексе продемонстрировали эффективность в лечении нервной анорексии.

Блу (1979) сообщал об использовании наказания в амбулаторном лечении пятнадцатилетней девушки с анорексией, которой не помогали медикаментозное лечение, поддерживающая терапия и рационально-эмотивная терапия. Наказание осуществлялось матерью пациентки и включало «болевые удары» с последующей рвотой и приступами гнева. Положительное подкрепление  - «счастливый разговор» - также зависело от нормального приема пищи. Было установлено, что после четырех недель такой программы у пациентки исчезла рвота, масса тела увеличилась на 16  фунтов, исчезли приступы гнева. Блу полагал, что такой вид лечебных программ мог бы быть эффективным для пациентов, которым не помогают другие подходы в лечении.

Лакенмейер (1982) заметил несколько общих характеристик бехевиоральных программ, используемых при лечении нервной анорексии: 1) большинство программ акцентируются на быстрой прибавке в весе: 2) контракты поведенческих программ чаще всего подписываются до начала лечения для избегания непредвиденных обстоятельств; 3) большинство поведенческих программ, осуществляемых в условиях стационара, сосредотачивают свое внимание в большей мере на индекс массы тела, чем на пищевое поведение (например, пациенты часто остаются наедине с собой во время приема пищи и должны самостоятельно следить за своим рационом); 4) акцент на конкретную и понятную обусловленность; 5)  эти подкрепления постепенно вводятся во время процесса лечения; 6) пациенты не сталкиваются с проблемами рациона, прибавления в весе и пищи, в общем; 7) условные подкрепления выбираются индивидуально и конкретно отнесено к каждому пациенту; 8) после выписки из клиники поведенческие психологи рекомендуют пациентам и членах их семей участвовать в поведенческо ориентированной семейной терапии.

Применение поведенческого подхода при лечении нервной анорексии приветствуется не всеми авторами, так Брух (1874)  предположила, что поведенческий подход может быть даже опасным для лиц, страдающих анорексией. Она также утверждала, что не смотря на быстродейственный успех, проявляющийся в скором прибавлении в весе, отсутствие катамнестических данных препятствует демонстрации дальнейшего отрицательного  воздействия данных программ. Она также утверждала, что поведенческий подход разрушает и без того низкий уровень ощущения самоконтроля и эффективности пациентов. Поведенческие методы, по Брух, мешают любым попыткам пациентов к приобретению автономии и ощущению собственного достоинства. Кроме того, было установлено, что за счет создания у пациентов ощущения полной беспомощности, подготавливается почва для возникновения депрессии и суицидальных наклонностей.  В итоге, Брух пришла к выводу, что правильным для лечения является такой подход, который включает учет разнообразных индивидуальных и семейных проблем, опущенных в поведенческой терапии.

Соответственно, поведенческий подход к лечению нервной анорексии содержит в себе положительные и отрицательные характеристики.

1. Национальная психологическая энциклопедия // национальная энциклопедическая служба
2. Bruch, H.. Family transactions in eating disorders // Comprehensive Psychiatry, 1971 12(3), С238-248.
3. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психосоциальная аддиктология – Новосибирск: Олсиб, 2001

[1] Когнитивное реструктурирование — выявление алогичных убеждений и формулирование более адекватных.