Расстройство приема пищи без дополнительного уточнения (РПП БДУ): анализ категории, исследования

В МКБ-10 РПП БДУ включает:

атипичную нервную анорексию;атипичную нервную булимию;«другое РПП»;«расстройство приема пищи, неуточненное».

Приблизительно у 40 % пациентов в соответствии с критериями МКБ устанавливается остаточный диагноз «другое» или «неуточненное расстройство».

Правомерность концепции «атипичной нервной анорексии» вызывает сомнения. В МКБ-10 "атипичная нервная анорексия" определяется как состояние, напоминающее нервную анорексию, но не выполняющее все диагностические критерии (т. е. отсутствует аменорея, не достигнут требуемый порог дефицита массы тела и др.).

Дефиниции РПП выбиваются из общей тенденции диагностики психических расстройств (по мнению многих исследователей РПП обязательное выполнение всех критериев в классификации встречается реже, чем широкий список симптомов с указанием минимального числа выполненных критериев).

Например, для диагностики депрессивного эпизода требуется наличие пяти из девяти симптомов, а для диагностики нервной анорексии требуется выполнение четырех критериев из четырех возможных (недостаток массы тела, страх набрать вес, нарушение образа тела и аменорея).

Ригидность этого требования приводит к тому, что случаи, в которых не выполняется один из четырех критериев, относятся к РПП БДУ. Значительная часть всех случаев РПП БДУ на практике состоит из таких подпороговых синдромов.

РПП БДУ обычно включает:

- Нервная анорексия без аменореи;

- Нервная анорексия без страха набрать вес;

- Нервная анорексия, не выполняющую весовой критерий;

- Нервную булимию с необъективными приступами переедания (т. е. эпизоды употребления небольших количеств пищи);

- Булимию без переедания («очищающее» расстройство – purging disorder);

- Булимию без очищающего поведения (компульсивное переедание);

- Булимию с эпизодами переедания и компенсаторного поведения, возникающими менее двух раз в неделю в течение трех месяцев.

Например, в специализированной клинике расстройств приема пищи подпороговые случаи НА и булимии составляют 83% случаев РПП БДУ.

================================================================

Широкое использование диагноза РПП БДУ нежелательно с практической точки зрения по нескольким причинам:

Многие исследователи РПП пришли к выводу, что дальнейшее использование категории РПП БДУ бессмысленно и контрпродуктивно. Выдвинут ряд предложений, которые, в теории, могут снизить частоту использования РПП БДУ.

Вот самые многообещающие из них для анорексии:

1. исключение критерия аменореи;

2. смягчение весового критерия;

3. смягчение требований к наличию страха набрать вес.

Предлагаемое расширение критериев нервной булимии включает:

1. снижение требований к частоте приступов переедания и компенсаторного поведения;

2. а также удаление критерия «объективности» переедания (под объективностью понимается необычно большое количество употребленной пищи).

Предлагаемые изменения в МКБ-11 по мнению ряда исследователей РПП.

Некоторые авторы предлагают ввести в классификацию дополнительные специфические категории. Наиболее целесообразным и научно обоснованным является введение категорий: 

1. "компульсивного переедания" (binge eating disorder);
2. «очищающее» расстройство (purging disorder);
3. синдром ночного переедания (night eating syndrome).
4. смешанного расстройства приема пищи , в котором сочетаются признаки нервной булимии и нервной анорексии.

Наконец, предлагается отменить строгое выполнение всех критериев и ввести список определяющих симптомов. Для диагностики расстройства в этом случае потребуется выполнение лишь нескольких критериев из такого списка.

 Добавление в классификацию категории компульсивного переедания и общее расширение диагностических критериев согласуется с современными тенденциями в клинических исследованиях и поможет избавиться от неинформативной категории РПП БДУ.

Пока не ясно, потребуется ли наличие в классификации «очищающего» расстройства и синдрома ночного переедания после того, как будут расширены критерии нервной анорексии, нервной булимии и компульсивного переедания.

Доступные литературные данные и статьи на тему РПП показывают, что у многих пациентов с «очищающим» расстройством возникают субъективные приступы переедания. Таким образом, если опустить критерий «необычно большого количества пищи» во время приступа переедания, то большинство этих пациентов можно классифицировать как пациентов с нервной булимией, которая не отличается от «очищающего» расстройства с точки зрения прогноза нетрудоспособности и эффективности терапии.

Большинство случаев синдрома ночного переедания можно отнести к категории «компульсивного переедания». Также существует проблема частой смены ведущего синдрома и наличие у одного пациента критериев различных РПП (подробнее по по ссылке).

Многие авторы солидарны с предложением Fairburn и поддерживают использование категории "смешанного РПП".

Предлагается использовать эту категорию для относительно тяжелых случаев, в которых одновременно или последовательно наблюдаются признаки нервной анорексии и нервной булимии. Возможно, формулировка должна звучать как «сочетанное расстройство», а не «смешанное».

С уважением, Алексей Мосин!