Психоаналитический подход к лечению анорексии

Конспект семинара с Деборой Блессинг, членом IPA, APA

Часть 1

Анорексия описана психоаналитиками в нескольких ключах:

• Как защита от жадности
• Как защита от возможной беременности, полученной оральным путем
• Те, кто фокусируются на образе тела, дают свое понимание А.

ОТ- многоуровневое понятие. Масса тела приравнивается пациентками к фертильности, изменениям, происшедшим в теле в момент пубертата.

• Зигмунд Фрейд говорил об анорексии как о меланхолии= отказ от еды.
• Другой подход описывает анорексию как паранойяльный страх еды. Это страх быть отравленными или, по Мелани Кляйн, депрессивный страх испортить хороший объект внутри себя.
• Есть подход описывающий А. Как аутизм. Отворачивание от еды равно отказу от того возбуждения или ярости, которые она вызывает.
• Садо-мазохистический элемент говорит нам буквально о том, что эти пациентки умирают от наслаждения.
• Семейный подход описывает психотическую мать или девальвацию матерью факта взросления дочери.
• Другой подход говорит об отношении к ребенку как к нарциссическому расширению матери.

Это почти всегда конфликт молодой женщины, - вот что интересно. Эдипальный конфликт, в котором она сильно регрессирует.

Анорексичные клиентки представляют собой от истерических до фобических, обсессивно-компульсивных, параноидальных, суицидальных и психотических в регистре психодинамических характеров.

Часто они имеют сексуальное насилие или тяжелый опыт вторжения, внутри их встроена драма. Анорексичная пациентка жаждет и боится слияния с матерью. Что означает для нее иметь отдельное тело? Чье это тело?

Несколько клиенток имели в анамнезе факт удаления груди сразу после пубертата: перед фактическим отделением от родителей, отъездом из родительского дома. Иногда по настоянию матери, и однажды по настоянию отца: «это слишком большая грудь». Назначение на операцию было сделано моментально.

Это одновременный страх аннигиляции и одиночества, в связи с которым хочется уничтожить свое тело.

Начало этого диагноза в зависимости. Недостаточность места--страх пространства-между телами, между индивидуумами. Это символичное пространство или переходное пространство, в котором ребенок растет, может играть, это пространство не «я» и не «ты». В этом пространстве играют и живут.

Девочка отождествляет себя с матерью, создает симбиотическую связь с ней. Она устраняет из этой связи отца. Важно избавиться от отца, не дать ему места. Идея третьего важна во взрослении человека. Нужно всегда трое. Мать, отец и ребенок. У ребенка есть отдельные отношения с каждым родителем, и у родителей есть отношения вне ребенка. Анорексик хочет коллапса этих отношений, этого символического пространства. Из символического мышления он регрессирует в конкретное мышление. Этот регресс- отказ от развития. Поэтому важен отказ от творчества в паре, от творчества пары, от креативной способности пары создать третьего. Зависть к творческой функции пары. Удалить отца или сиблинга.

Анорексичный пациент конкурирует с сиблингом или отцом за близость с матерью. Часто  Эдипальный треугольник представлен как Мать-Ребенок-Сиблинг. Эта маниакальная защита от пары и составляет сложность в терапии.

Почему «анорексия нервоза» чаще развивается у женщин? А.-- это защита от интрузивной фантазии. Сами эти пациентки также чрезвычайно интрузивны. Их симптом- защита от значимого Другого. Потому что они имеют опыт помещения в них проекций Другого (это не только насильственное кормление, как принято элементарно объяснять в других подходах-МК).

А.- попытка противостоять таким проекциям «насильственно накормить» их. Например, сделать здоровыми(МК)

У женщин склонность к интроекции развита и используется больше. Это тезис Мелани Кляйн.

Женщины больше склонны к внутреннему импульсу наполнить внутренний мир хорошими объектами. Он естественным образом усиливается самой природой их гениталий. И специфическая тревога проникновенияи повреждения изнутри свойственна больше женщинам, тогда как мужчины больше бояться потерять свой «орган». Это ядерная женская тревога – об опасности и вторжении снаружи, так сказать, доминирующая тревога гендера. Она напрямую связана с телом.

Другая женская тревога- понять, где гениталии. Женские гениталии, не как мужские, спрятаны, их невидно. Понять и обрести их ребенку помогает мать. Если она этого не делала или боялась это делать, то у ребенка остается тревога. Это некоторое внутреннее пространство женщины, которое способно размещать и принимать. Анорексичные пациентки не имеют такого «пространства».

Способность быть открытым  как противоположность , присущая терапевту, их пугает. Неспособность матери быть контейнером детских страхов своему ребенку вызывает отсутствие такого символического пространства.

Менструация, изгибы и углубления вызывают страх у пациенток, их тело буквально должно стать плоским, избавиться от рельефа означает обрести покой. Обрести снова гладкое тело- вернуться к состоянию ребенка, вернуть себе мальчиковость. И тогда нет нужды вторжения. Такая особенная хрупкость и уязвимость присуща пациенткам с анорексией.

Другая фантазия, присущая пациенткам с анорексией- фантазия о фаллосе. Символически их тело становиться целым и эрегированным фаллосом. Само тело обладает способностью, силой и свойством совершить насилие. Мы знаем, что у анорексичных пациенток железная воля не есть при сильном голоде.

Фантазируя о своем теле как о фаллосе, они ненавидят пенис отца, который является  связью отца с матерью. Анорексичная пациентка обладает сильной ненавистью к паре, она хочет симбиоза с матерью, диады с матерью, отец исключен. Своим тощим телом она обретарет власть над матерью(МК)

Ненависть к отношениям родителей. Контролируя эти внутренние объекты, анорескичная пациентка замораживает их, делает их неживыми.

Мы становимся свидетелями ее ужасных поступков. Она голодает и истончается у нас на глазах. Отказываясь от еды, она заставляет голодать и страдать свою мать. «Можете говорить что хотите, я все равно буде  это делать». Она не хочет, чтобы ее контролировали извне. Но она приглашает к этому контролю – ведь она умирает.

Они тихо говорят на сессиях. Их неслышно или непонятно. Но они чувствуют себя превосходящими других,-ведь у них железная воля. Эти пациентки могут работать в ресторанах, резать еду для других, советовать, что вкуснее и что надо съесть (вести пищевые блоги МК).

В контр-переносе аналитик может ощущать очень сильный голод по еде во время и после сессий.

Проблема в том, что они не хотят избавиться от симптома.Вы вероятно будете третьим или двадцать третьим ее терапевтом. Однажды пациентка имела одновременно двух терапевтов.

Как их терапевты мы чувствуем себя ответственными, бесполезными, лишенными своего инструмента.

Но важно в терапии не отказываться от соединения с ее отчаянием и психической болью.

Сложность в терапии с ними в том, что мы сваливаемся в контроль над ее поведением. 

Понимание терапевтом чего-то становится опасным для пациентки. Если терапевт понимает что-то отдельное, то он --отдельная личность. Я- отдельный человек, и у меня есть что предложить. Этого избегает анорексичный пациент. Сознательно она желает лишь облегчения своей боли, то есть бесконечного контейнирования своих ужасных проекций в терапевта. Она хочет пугать, ужасать его своим поведением.