Случай лечения обсессивно-компульсивного расстройства с использованием семейной психотерапии.

Семья обратилась по рекомендации детского психиатра, у которого мальчик Ваня 11 лет наблюдался по поводу обсессивно-компульсивного расстройства.

До курса психотерапии был проведен курс медикаментозного лечения (сертралин 50 мг утром, эглонил 100 мг н/н). В ходе которого симптоматика уходила, но по прекращении лечения появилась вновь. Врачом психиатром было рекомендовано совместное медикаментозное и психотерапевтическое лечение.  

На первом сеансе проблемой было названо следующее: мальчик может заметить, что предмет в его окружении переместился с места на место. При этом он не помнит, он ли это сделал или не уверен, что это сделали другие люди. Он тревожится, начинает думать, что это сделали «темные силы», устает это терпеть, подходит к маме для разъяснения и успокоения. А если мамы нет рядом,  крестит эти предметы и только после этого может прикасаться к ним.

Отмечался эффект на фоне приема препаратов, после прекращения приема – проблема появилась вновь. Параллельно со вторым курсом психофармакотерапии проводилась стандартная процедура в рамках системной семейной психотерапии с учетом теории построения системы, реализации 3 основных принципов (нейтральности, циркулярности и гипотетичности), соответствующего подбора арсенала диагностических и терапевтических методик. Сессии проходили 1 раз в неделю по 1,5 часа. Было проведено 10 встреч. Занятии были прекращены по инициативе психотерапевта (семья выражала желание научиться чему-нибудь еще, «у вас очень интересно») при наличии контроля симптома семьей в течении 3 встреч.

На этапе установления контакта мальчик проявил чрезвычайную активность. Его интересовало все и вся. Он перебивал психотерапевта, родителей, бурно реагировал на обстановку в кабинете, рассказывал о том, что ему нравится все страшное. С восхищением рассказывал о фильме «Обитель зла» 1-2-3 части. При это мама выражала озабоченность состоянием ребенка, отмечалась ее тенденция к гиперопеке, гиперзащите от «психотравмирующих» факторов. Мама упорно отстаивала позицию о сложности и трудноизлечимости симптоматики сына. Отец выглядел отгороженным, молчаливым, спокойным, соглашающимся с женой.

Определенной проблемой было выдержать принцип нейтральности, т.к. Ваня во время сессии мог нарушить диалог взрослых, вступал со своими комментариями, мог переадресовать заданный вопрос маме. Мама много объясняла, рассказывала о поведении мальчика. Папа выглядел нейтральным, чуть ли не заинтересованным в происходящем. Для упорядочивания активности ребенка было применено наказание за нарушение правил (одно приседании за не во время сказанное слово), которое я обсудил с мальчиком, родителями, а Ваня с азартом выполнял 2-3 встречи (приседал по 120-60 раз за сессию).

Платой за психотерапию для Вани стали ежедневные отжимания по 90 раз. Такой вид платы выбрали родители, учитывая повышенный вес мальчика и определенные трудности на уроках физкультуры. «Это важно для нашей семьи».

Показательным как для диагностики, так и для выбора гипотезы психотерапевтической работы послужило отсутствие мамы на одной их встреч по причине полуторанедельной командировки. На вопрос Ване «Как он обсуждал свою мнительность с папой», я получил ответ: «А с ним это бесполезно обсуждать, я справлялся сам».

Папа сетовал на то, что сын не слушается его: не ставит на место портфель, не убирается в своей комнате, постоянные замечание не дают должного эффекта.

Изучаю особенности воспитании (обучение, наказание, поощрение, контроль), а так же учитывая наличие «высокой энергии» у мальчика, появилась гипотеза о недостаточности или неэффективности наказания в семейной системе. После домашнего задания наказывать сына за несоблюдение домашних правил, папа отметил, что наметился сдвиг. Мальчику необходимо было при нарушении домашних правил мыть обувь и пол в прихожей. После 3-4 эпизодов портфель и одежда оказались на своих местах.

Необходимо заметить, что при наличии большого количества наказаний мальчик прекрасно выдерживал эту нагрузку, приходил на встречи с интересом.

На следующем этапе родителям было предложено «наказывать» сына следующим образом. Если в течение дня у Вани была «мнительность» и он обсуждал ее с мамой, мальчик должен был выучить среднее стихотворение. Всегда вновь вводимое наказание обсуждалось с мальчиком, разъяснялись его цели, его необходимость, находился приемлемый способ его осуществления.

Стоит отметить следующий эпизод терапии. Когда после активного диалога с Ване, он развалился в кресле, его вопросы иссякли. Появилась возможность ввести термины транзактного анализа (психологическая игра, деятельность, близость, треугольник Карпмана и д.т.). Затянулась длинная, нудная для мальчика лекция – он задремал. Когда была высказана мысль о недостатке поощрения в семье мальчик открыл глаза, оживился и обрадовался. Родители согласились премировать сына за «неделю без мнительности» сладостями на его выбор.

Для получения подтверждения контроля симптома было необходимо сохранять контакт с семьей - последние 3 встречи заполнялись психогимнастическими упражнениями в соответствии с минизапросами родителей («это хорошо – это плохо», «крокодил», пум-пум-пум, и д.т.). Они так понравились участникам терапии, что те не хотели прекращать работу, уже получив собственное осознание проблемы и опыт ее контроля.

По окончании терапии мама выдвинула собственную гипотезу симптома: «Я год назад перестала читать вечером книги сыну, у нас образовался своеобразный провал, видимо эта «мнительность» и заполнила его». За время работы папа научился в большей степени оказываться в центре внутрисемейных дел, - ранее он был на периферии, большую часть времени в семье он проводил за компьютером.

На последней встрече был подведен итог достигнутым изменениям, подтверждена необходимость самостоятельного закрепления эффекта вне терапии и возможность контакта с психотерапевтом при возникновении трудностей.

Катамнез 3 года 6 месяцев на август 2011 года.