9 этапов в лечении расстройств пищевого поведения

Эта статья – попытка описать примерную схему лечения (психотерапии) расстройств пищевого поведения (РПП), понятную для самого клиента.

Надеюсь, что тем, кто страдает от РПП или подозревает их у себя, эта статья поможет, во-первых, понять, как лучше выбрать специалиста; во-вторых, узнать, как обычно строиться вся работа по лечению таких расстройств; в-третьих, увидеть, с чем непосредственно нужно будет работать.

Сразу оговорюсь, что это лишь примерная схема.

Почему?

Первое. При работе с конкретным расстройством пищевого поведения будут свои нюансы. Например, ведение пищевого дневника при булимии и психогенном переедании – важная часть работы, в то время как при анорексии это, наоборот, не будет полезным.

Второе. Некоторые этапы работы, а именно 4-8, могут идти отнюдь не в такой последовательности, как изложены здесь.

И третье. Конкретная стратегия, этапы работы будут зависеть от конкретного клиента и конкретного специалиста.

Однако, несмотря на указанные выше ремарки, надеюсь, большей части людей, имеющих расстройства пищевого поведения, эта статья скорее облегчит понимание того, как должно выглядеть грамотное профессиональное лечение или терапия.

Итак, если вы подозреваете у себя какое-то из РПП, то первый вопрос, который, скорее всего, у вас возникнет – «к кому идти за помощью?»

А. Наличие высшего психологического / медицинского (с переподготовкой по психотерапии) образования.

То, есть вам нужен в первую очередь либо психолог, либо врач-психотерапевт. Ни диетолог, ни эндокринолог, ни коуч, ни гастроэнтеролог не занимаются лечением расстройств пищевого поведения.

Б. Дополнительная специализация как минимум по одному из направлений психотерапии.

Специализация – это более глубокое теоретическое и практическое освоение какого-то из методов психотерапии, обычно длящееся не менее 3-х лет. Это может быть гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая, танцевально-двигательная терапия, психоанализ и т.п.

В. Наличие личной терапии и супервизии.

Личная терапия - это когда сам специалист ходит к другому психологу/психотерапевту, чтобы проработать свои «белые пятна» и не привносить в работу с клиентами собственные проблемы. А супервизия помогает под руководством более опытного коллеги разбирать реальные случаи из практики и повышать качество своей работы.

Г. Очень желательна специализация в области психотерапии расстройств пищевого поведения.

Поскольку больших полноценных программ подготовки (таких же, как по другим направлениям терапии) у нас в России пока ещё, к сожалению, нет, то в данном контексте может подойти соответствующее обучение у иностранных специалистов или повышение квалификации у российских специалистов, прошедших стажировку за рубежом. Люди с РПП имеют свои важные особенности, а психотерапия при РПП – свои важные нюансы, поэтому так важно, чтобы специалист был в курсе этого.

Что не будет значимо при выборе специалиста:

- работает ли он частным образом или в организации, т.к. психологии имеют право работать и как частные специалисты

- наличие отзывов в интернете, поскольку люди, страдающие РПП редко хотя афишировать (даже анонимно), что они по этому поводу обращались к кому-то за помощью

- стоимость услуг, поскольку она в основном определяется региональной спецификой, затратами специалиста на свою деятельность и другими факторами, не связанными напрямую с эффективностью работы.

Так же является естественным, что после первой встречи со специалистом вы можете отказаться от его услуг, если вас что-то смутило, не подошло, разочаровало и т.п.

Если же вы почувствовали, что вам действительно может помочь именно этот специалист, то дальше начинается выстраивание так называемых психотерапевтических отношений.

Это созданные с терапевтической целью отношения между вами и специалистом, которые характеризуются, как минимум, следующим:

- они созданы исключительно с целью помочь вам в лечении вашего расстройства пищевого поведения (и, возможно, сопутствующих жизненных проблем)

- они носят конфиденциальный характер (специалист не рассказывает о вас никому другому, кроме специально оговоренных с вами заранее случаев)

- в этих отношениях вас гарантировано будут слушать, принимать любые ваши мысли и чувства, вас не будут оценивать, критиковать, оскорблять, унижать, заставлять вас делать что-то помимо вашей воли

- у этих отношений есть свои границы (рамки), в частности, временные, финансовые и другие, которые вы обговариваете в самом начале с вашим специалистом

- они психологически и физически безопасные

Именно эти характеристики отличают психотерапевтические отношения от дружеских, родственных, коллегиальных и т.п.

После начала создания таких терапевтических отношений (а они формируются не за одну консультацию) можно более точно диагностировать вид РПП, который у вас есть. Это важно для того, чтобы более точно определить дальнейшую стратегию работы. Так как при разных нарушениях будут свои нюансы.

А. Анорексия.

Существенное снижение массы тела на фоне ограничений в питании, постоянный страх набрать вес, искажённое восприятие своей внешности.

Б. Булимия.

Регулярные переедания, связанные с последующим компенсаторным поведением (в частности, вызывании рвоты), сильная зависимость самооценки от фигуры и веса тела.

В. Психогенное переедание.

Регулярные переедания, выраженное чувство вины или стыда из-за этого, как правило, переедание связано с эмоциональными факторами.

Г. РПП, связанное с избеганием или ограничением пищи.

Чаще проявляется у детей в виде отказа от многих продуктов питания, снижения веса, нехватки питательных веществ, снижения психосоциального функционирования.

Д. Орторексия.

Навязчивая идея правильного питания, проявляющаяся с повышенной тревоге, связанной с темой еды, выбором «правильных» продуктов, смещением жизненных интересов в область питания и ЗОЖ и т.п.

Е. Бигорексия.

Навязчивое стремление к наращиванию мышечной массы, чаще встречаемое у мужчин.

Ж. Прегорексия.

Желание похудеть на фоне беременности.

З. Дранкорексия.

Замена еды алкоголем с целью похудеть.

Стоит также сказать, что, несмотря на наличие довольно строгих критериев для большей части расстройств пищевого поведения, у каждого конкретного человека за его расстройством скрывается своя личная история. Которая не может быть описана «сухими» критериями.

Именно поэтому критерии служат лишь начальным ориентиром. Гораздо более важно то, что происходит на последующих этапах терапии РПП.

После примерного определения вида РПП именно в вашем случае специалист может выявить т.н. «сопутствующие нарушения», которые часто встречаются при том или ином расстройстве питания.

Так, например, нередким «спутником» анорексии, булимии и психогенного переедания может быть депрессия, тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и т.д.

В таких случаях важно определить, где причина, а где следствие. И ставить задачу и по терапии этого сопутствующего расстройства тоже.

И последнее, что важно на этапе диагностики РПП – это определение тяжести вашего состояния, чтобы понять, нужна ли помощь других специалистов, в частности, врачей.

В некоторых случаях такая помощь может быть полезна, а в некоторых даже должна быть первичной.

Например, если:

- присутствуют суицидальные мысли или поведение

- имеются серьёзные соматические патологии, вызванные РПП

- масса тела критически низкая, и из-за этого есть угроза здоровью

- есть подозрения на наличие другого тяжелого психического расстройства (клинической депрессии, шизофрении, алкоголизма и т.п.)

- и в некоторых других случаях.

Тогда специалист, к которому вы обратились изначально, может порекомендовать вам параллельно обратиться к врачу-психиатру, гастроэнтерологу, наркологу, либо лечь в стационар.

После проведённой диагностики часто важно собрать как можно больше информации о вашей текущей жизни и непосредственно пищевом поведении.

Потому что эта информация может существенно расширить понимание того, как работать дальше, на чём сделать акцент, с чем связано ваше расстройство пищевого поведения, какое примерно время займёт всё лечение.

К такого рода информации могут относиться сведения про вашу семью, работу, состояние здоровья, хобби, ваши предыдущие попытки справиться с данной проблемой, а также какие-то значимые истории из вашего прошлого, в том числе, детства.

Так, например, если на этом этапе работы выяснится, что в прошлом вы пережили травму потери кого-то из родителей или длительное оставление в раннем детском возрасте, то сроки работы могут быть увеличены, и вместо полугода, например, ваша терапия может занять год или более.

Кроме того, на этом этапе работы чаще всего рассматривается ваше текущее пищевое поведение: зачем, когда, что, как и сколько вы едите, какими чувствами и мыслями это сопровождается, какие установки влияют на ваше питание.

Эта информация позволяет более точно определить мишени для работы на следующем этапе.

Часто сама терапия пищевого поведения начинается с наблюдения за теми аспектами питания, которые обычно не осознаются.

Для этого специалист может попросить вас начать записывать, что и когда вы кушаете.

Надо сказать, что даже одно это, казалось бы, простое задание уже даёт многим клиентом пищу для размышления.

Например, кто-то может заметить, что съедает существенно больше, чем раньше думал. Или, наоборот, человек может обнаружить, что в основные приёмы пищи он ест вполне умеренно, а переедает только в некоторых случаях.

Далее к этим записям могут добавляться другие задания.

Например, начать записывать телесные ощущения во время и после еды. Или свои эмоции. Или мысли.

Таким образом, постепенно начинает формировать осознанность в питании. И человек замечает и выстраивает те связи между едой и своими психическими процессами, которые раньше оставались для него незаметными.

Например, одна клиентка заметила, что после еды у неё часто бывает мысль, что она переела, из-за чего она начинала себя винить. Когда я спросил её, на чём именно основана эта её мысль, она не смогла ответить. То есть, это было просто иррациональное убеждение. Допустим, она брала на обед суп и второе, и автоматически начинала считать, что это «много», что она переест. Из-за чего, естественно, обвиняла себя. Когда же я спросил, как чувствовало себя её тело после такой «обильной еды», она ответила, что замечательно: не было ни тяжести, ни боли в желудке. Таким образом, благодаря наблюдению за питанием, своими ощущениями, мыслями и чувствами она смогла обнаружить ряд иррациональных установок, мешающих ей чувствовать себя комфортно во время и после еды.

На этом же этапе специалист может давать различные задания, чтобы вы смогли лучше увидеть скрытые механизмы, управляющие вашим пищевым поведением.

При лечении почти любого расстройства пищевого поведения у человека есть т.н. «иррациональные установки».

Это такие установки, в которые, с одной стороны, мы верим без оглядки, а с другой стороны, не можем доказать их логически или с точки зрения здравого смысла.

И проблема в том, что эти установки, включаясь в нашем подсознании, часто ведут к возникновению неприятных эмоций и нерационального поведения, в том числе, в сфере питания.

Например, у человека может быть иррациональная установка «нельзя есть вечером».

Соответственно, если этот человек всё-таки поест вечером, то с вероятностью 99% будет чувствовать вину или стыд. И дальше, тоже с вероятностью 99%, он либо начнёт себя ограничивать в еде на следующий день, либо побежит в спортзал сжигать лишние калории, либо пойдёт и засунет два пальца в рот.

А тем временем, установки «нельзя есть вечером» абсолютно иррациональна. Во-первых, потому что чувство голода – это физиологический механизм, регулирующий наше питание, и если мы проголодались в 21:00, значит, телу нужна еда именно в 21:00, а не в 18:00. Во-вторых, потому что еда, съеденная вечером, точно также усваивается телом, а не откладывается на 100% в жир. И, в-третьих, потому что огромное количество людей едят вечером (и даже ночью!), но при этом не полнеют, у них не ухудшается здоровье и они ничуть не комплексуют из-за этого.

Если человек в процессе психотерапии смог обнаружить такую установку и заменить её на рациональную, адекватную, то это, несомненно, положительным образом скажется и на его эмоциональном состоянии (он уже не будет чувствовать вину в таких случаях), и на его пищевом поведении (он не будет себя ограничивать и провоцировать в дальнейшем срыв).

Установки могут касаться не только питания, но и веса, внешности, красоты, отношений с другими людьми и т.д.

Некоторые иррациональные установки выявить и скорректировать легко, а некоторые чрезвычайно трудно.

Например, при анорексии часто есть глубоко укоренившаяся иррациональная установка «всё должно быть под моим контролем». И чтобы её заменить на рациональную установку, могут понадобиться месяцы, а иногда и несколько лет регулярной психотерапии.

Ещё одной распространённой трудностью при РПП является искажённый образ своего тела, своей внешности.

Чтобы понять, как это, можно посмотреть вот этот отрывок из терапевтической работы с одной из пациенток клиники по лечению расстройств пищевого поведения в США

Вообще, многие РПП и начинаются из-за «сбоя» в адекватном восприятии собственного тела. После чего логическим образом возникает потребность «коррекции» своего тела с помощью изменения пищевого поведения.

Например, при бигорексии человек может воспринимать своё тело как рыхлое, вялое, мягкое в противовес подтянутому, мускулистому и спортивному телу, которое повсеместно демонстрируется с экранов ТВ, журналов, фотографий в соцсетях и т.п. После этого у него может родиться идея начать корректировать своё тело, чтобы оно стало таким же.

Для этой цели этот человек может начать, допустим, исключать из своего рациона все простые углеводы и жиры, увеличить процент белка, начать употреблять протеиновые смеси, увеличить нагрузку в спортзале. И со временем он может действительно изменить своё тело.

Вопрос лишь в том, будет ли он чувствовать себя лучше эмоционально? И какой ценой будет достигнута такая «коррекция»?

Если же посмотреть, с чего всё началось, то началось с неприятия того тела, которое у него есть и сравнения с неким «идеалом», которому по статистики могут соответствовать не более 3-5% населения.

На этом этапе работы специалист может предложить различные диагностические упражнения, которые помогут лучше понять ваше отношение к своему телу, выявить «проблемные области», и понять, что делать дальше.

Часто в этой части работы используются методы арт-терапии, танцевально-двигательной, телесно-ориентированной и других видов психотерапии, которые работают непосредственно с отношением человека к своему телу и внешности.

Такая работа может помочь увидеть, услышать и почувствовать своё тело совсем с другой стороны. Понять, что у тела могут быть свои потребности, что тело может «говорить» с вами, что тело может стать источником радости, удовольствия, творчества, а не только источником проблем и объектом для постоянных «коррекций».

Так, например, на одном из групповых занятий я предложил участникам разделиться на пары и сделать очень простое упражнение. Один человек в паре закрывал глаза, а второй клал ему свою ладонь на область лопаток и тихонько вёл по залу в произвольном направлении. И задача у ведомого была просто наблюдать за своими ощущениями, образами, эмоциями.

И вот после упражнения в одной из пар женщина, бывшая ведомой, начала плакать. Когда я попросил её поделиться своим опытом, она сказала, что работает руководителем, и у неё в подчинении одни мужчины. И она всё время должна вести с себя с ними тоже как «мужик». И тут, в процессе этого упражнения, когда она чувствовала на своей спине руку другого человека и могла не контролировать, а довериться ему, она вдруг впервые ощутила, насколько сильно она устала «быть мужиком». И насколько сильна потребность, чтобы и о ней тоже кто-то мог позаботиться.

Это подсказало ей её тело, а не разум. И это было для неё очень значимым открытием.

Одна из аксиом системной семейной психотерапии говорит о том, что любой симптом отдельного члена семьи – почти всегда является результатом специфики семейный отношений.

Но даже те специалисты, которые не работают напрямую в семейном системном подходе, всё равно учитывают семейный контекст. Так как без этого может быть потеряна очень важная информация и, соответственно, потеряны многие возможности при лечении расстройства пищевого поведения.

Чтобы было понятно, о чём идёт речь, приведу пример.

На приём обратилась мама с девочкой-подростком 17 лет, которая за последний год существенно потеряла вес без видимых физиологических и медицинских причин. После нескольких консультаций было выявлено, что у девочки началась анорексия.

Мы начали работать индивидуально, но почти сразу же всплыла история про то, что увлечение диетами, правильным питанием и последующее похудение начались почти сразу после рождения младшего брата. Девочка, хоть и не сразу, но сказала, что ей стали уделять гораздо меньше внимания, а в силу особенностей подросткового возраста ещё и начались конфликты с родителями. Это ещё больше усилило дистанцию в отношениях между ними.

Когда же родители заметили, что старшая дочь существенно снизила вес, они стали водить её по врачам, контролировать её питание, критиковать её попытки сидеть на диетах и т.п. То есть, по сути, они стали обращать на её гораздо больше внимания, чем раньше. Пусть часто в негативной форме, но для ребёнка это лучше, чем отсутствие внимания.

С точки зрения семьи как системы, симптом девочки (анорексия) в данном случае помогал её получать то, что другим способом она получить не могла. Естественно, на сознательном уровне ни она сама, ни родители об этом не знали.

И в таком случае просто помогать устранять симптом – это значит, игнорировать то важное «послание», которое в нём заложено.

И работать только с одной девочкой было бы не сильно эффективно. Поэтому было принято решение начать семейную терапию, в рамках которой родители могли начать вносить свой вклад в выздоровление дочери.

В контексте влияния семьи на возникновение или течение РПП есть статистика про подростков, страдающих анорексией.

Если это уже тяжёлая форма заболевания с риском для жизни, то в большинстве случаев таких подростков помещают в психиатрическую клинику, где им оказывают медицинскую помощь и целенаправленно восстанавливают их вес до нормы.

Однако после выписки спустя некоторое время значительная часть подростков снова начинает страдать анорексией, потому что возвращается в ту же семейную систему, в которой и возникло изначально это расстройство пищевого поведения.

С другой стороны, конечно, семья и отношения в ней не являются единственной причиной, по которой возникает РПП. Причин, как правило, всегда несколько.

Но даже если на приём к специалисту приходит взрослый клиент, у которого уже есть своя собственная семья, то изучения отношений между членами семьи чаще всего оказывается важным и полезным этапом в лечении расстройств пищевого поведения. А улучшение эти отношений может помочь клиенту быстрее справиться и со своим основным расстройством.

Это очень важный этап работы.

Особенно для тех, у кого есть РПП.

Потому что почти каждый такой клиент сообщает о том, что он себя не любит, не принимает, не ценит, не уважает, в общем, относится к себе не сильно хорошо.

Причём, это касается не только тела и внешности, но и других аспектов собственной личности.

В самом крайнем случае эта проблема принимает вид т.н. «токсического» стыда, когда человек считает себя плохим не за что-то конкретное или не в какой-то конкретной ситуации, а просто так. У него есть устойчивое и постоянное ощущение собственной плохости, никчёмности.

И, как бы это странно ни звучало, но в таких случаях иногда переедание, голодание, истязание себя диетами или регулярное вызывание рвоты может быть намеренным способом доказать самом себе свою плохость.

Некоторые клиенты в таких случаях могут сообщать что-то вроде «Я переедаю, не потому, что получаю удовольствие, но не могу остановиться, а потому, что хочу дойти до ощущения боли, разрывания живота, чтобы сказать самому себе, - смотри какое ты ничтожество, раз так обожрался…»

Конечно, не всегда это принимает такие драматические формы. И, к счастью, не всегда имеет место чувство тотальной плохости.

Но факт в том, что почти всегда при расстройстве пищевого поведения с отношением к самому себе у человека дела обстоят не самым лучшим образом.

И тогда один из важных этапов работы – это помочь в выстраивании другого, поддерживающего и принимающего отношения к себе.

И, конечно, такая работа не имеет ничего общего с популярными советами «просто полюби себя» или с чтением позитивных настроев перед зеркалом.

Настоящая работа по формированию позитивного отношения к себе – это долгая, глубокая и непроста работа.

Которая включает в себе проработку таких важных вопросов, как:

- способность принимать самые разные чувства в себе самом

- разрешение выражать эти чувства

- уважительное отношение к своим желанием и потребностям

- умение защищать и отстаивать свои потребности в отношениях с другими людьми

- развитие навыка самопомощи в стрессовых ситуациях

- работа по устранению перфекционизма

- снижение влияние внутреннего критика

- изменение иррациональных установок, связанных с негативным восприятием себя

- освобождение от чрезмерной вины и стыда

- и многое другое

Это непростая работа.

Например, только на то, чтобы человек научился принимать собственный гнев и разрешать себе его выражать, понимая, что это нормально, - может уйти несколько месяцев еженедельной терапии.

Однако такая работа всегда имеет большой «бонус». Он заключается в том, что в итоге человек может не только избавиться от расстройства пищевого поведения, но и улучшить свою жизнь во многих других сферах.

Тем более, что с самим собой нам предстоит жить до самой смерти, и от того, как мы относимся сами к себе, будет зависеть наше самочувствие каждый день нашей жизни.

Всегда ли лечение РПП завершается удачно?

Очень хочется написать, что «всегда», но это было бы неправдой.

К сожалению, бывает по-разному.

Определённый процент людей с РПП могут вылечиться раз и навсегда.

Часть клиентов освобождаются от симптомов на длительное время, но периодически у них могут возникать «откаты», хотя часто уже не такие сильные, как в самом начале заболевания.

Для некоторых клиентов эффективность терапии оказывается незначительной и симптомы не исчезают.

Ну, и, к сожалению, есть огромный процент людей с расстройствами пищевого поведения, которые вообще никогда не обращаются за помощью и не проходят лечения.

А. Тяжесть самого расстройства.

Так, если человек страдает булимией последние 10 лет и вызывает рвоту каждый день, то помочь ему будет чаще всего сложнее, чем человеку, у которого булимия началась год назад и приступы переедания и вызывания рвоты случаются несколько раз в неделю.

Б. Наличие сопутствующих психических расстройств.

Если, например, психогенное переедание сопровождается тяжёлой формой депрессии, то прогноз хуже, чем если это только психогенное переедание.

В. Наличие соматических патологий.

Например, при 3-й стадии анорексии, когда могут возникать патологии отдельных органов или целых систем организма на фоне чрезмерной худобы, без помещения в стационар не обойтись в любом случае. А если это 1-я или 2-я стадия анорексии, может помочь и одна психотерапия.

Г. Наличие ресурсов, на которые человек может опереться.

Это могут быть поддерживающие отношения в семье, лучшая подруга/друг, любимая работа, хобби и т.п. Всё это может помогать человеку быстрее и эффективнее справляться с расстройством своего пищевого поведения. И, наоборот, бывает так, что при РПП у человек одновременно трудности в семейной жизни, критичная ситуация на работе, хроническая усталость и т.д. В таком случае велика вероятность, что человек может преждевременно уйти с терапии, и, соответственно, результат не будет достигнут.

Д. Глубина личностных нарушений.

Помимо наличия самого РПП и сопутствующих психических или соматических расстройств, важно и то, насколько здорова или нарушена сама личность человека. И тут могут быть очень разные варианты.

Начиная от относительно здоровой структуры личности, что выражается, в частности, в готовности человека к сотрудничеству со специалистом, высоком уровне рефлексии, ответственности, осознанности, умении выдерживать критику, переносить сильные чувства и т.п.

И заканчивая пограничной или психотической структурой, когда человек может агрессивно реагировать на любое замечание, пытаться манипулировать специалистом, всячески нарушать временные, финансовые и другие границы отношений, впадать в позицию «жертвы», отказываясь брать часть ответственности за результат психотерапии на себя и т.п.

В таком случае терапия может занять существенно больше времени, а её эффективность может быть ниже.

В целом же, если человек дошёл до завершающего этапа терапии, у него исчезли все ключевые симптомы РПП и он почувствовал, что дальше готов двигаться сам, то остаётся сделать не так уж и много.

Во-первых, определить алгоритм действий на случай возникновения возможных рецидивов в будущем.

А, во-вторых, совместно со специалистом прожить чувства, связанные с завершением терапевтических отношений.

Ведь, как мы говорили в самом начале, психотерапевтические отношения создаются специально с целью помочь вам в решении ваших трудностей с пищевым поведением.

И когда эти трудности позади, то приходит пора заканчиваться и самим терапевтическим отношениям.

А поскольку при работе с РПП такие отношения чаще всего были длительными, насыщенными разными эмоциями, открытиями, препятствиями, взлётами и падениями, то с их завершением могут тоже быть связаны какие-то чувства.

Иногда грусти, печали, иногда досады, иногда беспокойства или чего-то ещё.

И это нормально и естественно.

Просто важно и на это выделить время.

Чтобы сказать друг другу «спасибо».

Чтобы сказать самому себе «спасибо».

И дальше начать двигаться самостоятельно!

Если вам нужна помощь в вопросах пищевого поведения или решении других психологических трудностей, вы можете записаться на бесплатную диагностическую консультацию по скайп прямо сейчас.

Консультацию провожу я, Леонов Сергей.

Я психолог, и последние 10 лет специализируюсь в психотерапии расстройств пищевого поведения и обучение осознанному питанию. Подробнее об образовании и опыте работы можете посмотреть здесь.

Буду рад вам помочь!