Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). План лечения в КПТ.

Симптомы

Обсессивно-компульсивное расстройство, одно из самых изнурительных из всех тревожных расстройств, характеризуется привычными мыслями, побуждениями или образами, которые вызывают опасения или тревогу («навязчивые мысли») и поведенческими расстройствами. Компульсии - действия, которые пациент чувствует вынужденным совершать регулярно, систематически, чтобы уменьшить опасения или избежать какого-либо опасного результата. Компульсии обычно выполняются в ответ на навязчивые мысли. ОКР диагностируется, если навязчивые идеи и / или компульсии вызывают значительное беспокойство или занимают много времени.

Типичные навязчивые идеи включают в себя страх заражения микробами или ядом, страх причинить вред себе или другим из-за недостаточной осторожности и страх сделать что-то неприемлемое. Другие включают дискомфорт из-за асимметрии предметов, а также ряд суеверных страхов или магических мыслей. Часто навязчивые мысли человека находятся в прямом противоречии с системой ценностей (например, очень религиозная женщина боится, что она совершит богохульство; любящий отец боится, что он убьет своего ребенка), и воспринимаются как находящиеся вне зоны контроля.

Компульсивные действия также известны как «ритуалы» и могут быть либо явными действиями (такими как многократная проверка того, что был выключен утюг), либо умственными действиями (такими как молчаливое повторение молитвы). Типичные компульсии включают чрезмерную или ритуализированную стирку / чистку и повторные проверки. Другие ритуалы включают в себя подсчет; умственные ритуалы, такие как повторяющиеся слова, фразы или молитвы; поиск уверенности; накопительство; настаивание на том, чтобы вещи были расположены в определенном порядке или по шаблону. Приблизительно 36% людей с ОКР сообщают о ритуалах подсчета, 31% сообщают о необходимости спрашивать, 28% сообщают о ритуалах, связанных с симметрией, и 18% выполняют ритуалы накопления. О множественных ритуалах сообщают 48% людей с ОКР, в то время как 60% сообщают о множественных навязчивых мыслях (Ball et al., 1996).

Хотя ОКР можно диагностировать у человека только с навязчивыми мыслями, большинство (более 90%) пациентов с ОКР имеют как навязчивые мысли, так и компульсии. Тем не менее, клиницисты должны тщательно исследовать эти случаи, чтобы убедиться, что пациенты не участвуют в тайных умственных действиях, предназначенных для нейтрализации их навязчивых мыслей.

Люди с ОКР обычно также демонстрируют пассивное избегание, а также патологическое сомнение в том, правильно ли они выполняли задачи или действия.

Пассивное поведение избегания (например, избегание использования утюга, газовой плиты…) наблюдается во всем диапазоне тревожных расстройств и функционально аналогично активному поведению избегания, направленные на уменьшение дискомфорта или беспокойства. Хотя при других тревожных расстройствах присутствует страх неуверенности, патологическое сомнение в отношении памяти о совершенных действиях (например, необоснованное сомнение в том, что человек надлежащим образом проверил утюг, чтобы убедиться, что она выключена), по-видимому, является уникальным для ОКР.

Люди с ОКР имеют некоторое признание того, что их навязчивые мысли и преувеличены, и нереальны. Однако это признание усиливается и уменьшается во время болезни, а в некоторых случаях оно может присутствовать редко. Даже когда люди осознают бессмысленность своих навязчивых мыслей и навязчивых действий, они оказываются неспособными остановить навязчивые мысли и чувствуют потребность выполнять ритуалы.

Люди могут страдать от ОКР в течение многих лет, прежде чем они попадут к психотерапевту или психиатру для лечения. Некоторые пациенты чувствуют себя обязанными выполнять ритуалы в течение нескольких часов за раз, что мешает их способности выполнять социальные роли, такие как рабочие обязанности и брачные или другие межличностные отношения. Многие избегают ситуаций, которые вызывают навязчивые мысли, а некоторые пациенты становятся привязанными к дому. Часто пациенты вовлекают других членов семьи в их компульсивное поведение; например, мать может сделать так, чтобы ее дети занимались сложными ритуалами чистки, прежде чем их пускают в дом. В результате ОКР ассоциируется с высокими показателями инвалидности и снижением качества жизни. Приблизительно 38% людей с ОКР не могут работать в какое-то время из-за тяжести их расстройства; 22% являются безработными, а 24% живут в некачественной социально-экономической среде.

Генетические / биологические факторы

Несколько различных направлений исследований указывают на роль биологических факторов в развитии ОКР. Исследования близнецов предполагают, что ОКР частично наследуемое заболевание, с оценкой наследуемости у 45–65% у детей и оценкой у 27–47% среди взрослых (Steketee, 1993; van Grootheest, Cath, Beekman, & Boomsma, 2005). Хотя влияние окружающей среды является смешанной переменной в семейных исследованиях, обнаружение того, что монозиготные близнецы имеют более высокую степень согласованности при ОКР, чем дизиготные близнецы (65% против 15%), указывает, по крайней мере, на частичную роль генов в этиологии ОКР. , Дополнительные данные получены из исследований, показывающих, что родственники первой степени у пациентов с ОКР также чаще страдают от ОКР (10,3–11,7%), чем родственники контрольной группы (1,9–2,7%) (Nestadt et al., 2000; Pauls, Alwaysbrook Goodman, Rasmussen & Leckman, 1995). Однако встречаемость расстройства у родственников первой степени составляет менее 25%, и часто присутствуют навязчивые или компульсивные признаки, а не полномасштабное расстройство. Предоставляя дополнительную поддержку генетической основы, недавние исследования предоставляют доказательства связи с маркерами на хромосоме 9p и других хромосомах (Feng, Leckman, & Zhang, 2004; Hanna et al., 2002; Shugart et al., 2006; Willour et al. ., 2004).

Нарушения в функционировании мозга наблюдались в исследованиях визуализации мозга пациентов с ОКР. Позитронно-эмиссионная томография и функциональная магнитно-резонансная томография показали, что индивидуумы с ОКР имеют более высокие, чем обычно, метаболические уровни глюкозы в головке хвостатого ядра, а также повышенную корреляцию в метаболической активности между элементами орбитальной префронтальной коры, хвостатого ядра и таламуса (Whiteside, Port, & Abramowitz, 2004). Считается, что хвостатое ядро ​​участвует в процессуальном обучении и неявной памяти. Интересно отметить, что у пациентов, которые были успешно вылечены от ОКР, флуоксетином (прозаком) или поведенческой терапией, наблюдается снижение активности в кортикально-стриатально-таламическом контуре (Hollander, Abramowitz, Koran & Pallanti, 2008; Schwartz, Stoessel).

Коморбидность 

От 28% до 38% пациентов с диагнозом ОКР соответствуют критериям для большой депрессии, а 49%, по-видимому, имеют сопутствующее тревожное расстройство. Соответственно, диагноз дистимии встречается реже, примерно с 10%. Биполярные расстройства чаще встречаются у людей с ОКР, чем в общей популяции. Среди тревожных расстройств наиболее распространенными являются генерализованное тревожное расстройство, специфическая фобия и паническое расстройство. Когда присутствует депрессия, она, по-видимому, следует за началом ОКР, что позволяет предположить, что это может быть реакцией на наличие заболевания.

Ипохондрия и расстройства пищевого поведения присутствуют у 10% и 17% людей с ОКР, соответственно. Расстройства личности также сосуществуют с ОКР. Расстройства личности группы C (избегающие, зависимые и обсессивно-компульсивные), по-видимому, являются наиболее распространенными. Более ранние исследования показали, что обсессивно-компульсивное расстройство личности встречается у менее чем 25% пациентов с ОКР (Steketee, 1993); Тем не менее, последние оценки показывают, что это расстройство личности может встречаться у 30% населения с ОКР (Matthews, 2009).

Поведенческие факторы

Поведенческая концептуализация ОКР, разработанная Доллардом и Миллером, подчеркивает роль обусловленности в развитии и поддержании расстройства. Эта концептуализация, первоначально предложенная Маурером для объяснения того, как тревожные расстройства в целом развиваются и поддерживаются, утверждает, что безвредные и нейтральные объекты, ситуации, мысли или образы могут начать создавать дискомфорт или страх, потому что они изначально возникают вместе с событием или стимулом, который естественно вызывает беспокойство. Благодаря этой ассоциации нормальные, незапланированные, навязчивые мысли, а также нейтральные объекты, ситуации и т. д., сами начинают автоматически вызывать беспокойство. Таким образом, люди начинают бояться своих собственных мыслей, а также множество других предметов, которые вызывают эти навязчивые мысли, будучи связанными с ним.

Двухэтапная модель Маурера  также предполагает, что тревога поддерживается с помощью условий. Человек пытается избежать или избежать мыслей, ситуаций, объектов и т. Д., Которые вызывают беспокойство и освобождают от этого, что, в свою очередь, ведет к большему избеганию и избеганию поведения (обусловливая оперант). Согласно Долларду и Миллеру, поскольку навязчивые идеи являются навязчивыми, пассивного поведения избегания и побега, обычно используемого людьми с другими тревожными расстройствами, недостаточно для уменьшения этой тревоги. В результате люди также развивают активное поведение в виде компульсивных действий, чтобы уменьшить тревогу, создаваемую условным стимулом (навязчивыми мыслями), и эти действия поддерживаются благодаря их успеху в создании немедленного облегчения (негативное подкрепление).

По иронии судьбы, навязчивые идеи, пассивное избегание и компульсивное поведение приводят к усилению навязчивой тревоги в долгосрочной перспективе, поскольку индивид лишается возможности узнать, что обусловленные события, ситуации, мысли и т. д., сами по себе не опасны (т. е. что они нейтральны), и эта тревога ослабла бы сама по себе без использования этих избегающих форм поведения. Следовательно, беспокойство продолжается, несмотря на то, что эти мысли, ситуации или объекты не являются опасными и больше не связаны с естественными, вызывающими страх событиями.

Например, женщина, которая опасается загрязнения химикатами, может избегать  магазинов, где продаются химикаты (например, супермаркеты, которые продают моющие средства). Поскольку она боится, что химические вещества могут загрязнить ее, даже если она сбежала из магазина или даже просто думает о магазине, она может начать мыть руки несколько раз, чтобы удалить видимое загрязнение. Многие люди с ОКР идут на все, чтобы избежать вызывающих беспокойство ситуаций, что часто приводит к значительным ограничениям их жизни. Такие действия приносят временное облегчение людям, что повышает вероятность того, что эти действия будут повторяться. Проблема в том, что уменьшение дистресса недолговечно. Когда снова возникает навязчивая мысль, действие должно быть повторено и вскоре это становится ритуалом. Хотя люди, как правило, переживают из-за своих ритуалов, которые могут занять много времени и часто кажутся бессмысленными, они чувствуют себя вынужденными продолжать выполнять их из-за временного облегчения, которое они предоставляют. Это продолжающееся выполнение ритуалов затем мешает им узнать, что в конечном счете они служат только для усиления беспокойства, возникающего из-за навязчивых идей. Хотя поведенческая концептуализация объясняет появление новых триггеров навязчивых мыслей, она недостаточно объясняет, в первую очередь, как развивается обсессивная тревога. Мало того, что большинство пациентов с тревожными расстройствами, включая ОКР, отрицают связь между появлением симптомов и конкретными травмирующими событиями, эта модель не учитывает другие способы развития ОКР, такие как информационное обучение (например, боязнь микробов после того, как они услышали о новостях о вспышке свиного гриппа среди школьников) или наблюдательное обучение (например, взросление с родителем, который постоянно боится заразиться).

Когнитивные факторы

До недавнего времени больше внимания уделялось поведенческим факторам, чем когнитивным факторам при разработке и лечении ОКР. Это связано с тем, что эффективность поведенческого вмешательства по ОКР хорошо известна. Однако в последние два десятилетия возрастал интерес к роли когниций при расстройстве, учитывая, что нет достаточных доказательств для поведенческих концепций развития ОКР. Более того, некоторые пациенты с ОКР не реагируют на поведенческие методы лечения, а другие не желают участвовать в них.

На теоретическом уровне когнитивные факторы могут помочь объяснить, почему некоторые люди с большей вероятностью, чем другие, реагируют на навязчивые мысли с дистрессом. На практическом уровне было предложено, что интеграция когнитивных методов в лечение ОКР может помочь уменьшить уход из терапии пациентов, улучшить согласие, повысить эффективность стандартного поведенческого лечения и помочь тем пациентам, которые не реагируют на поведенческие вмешательства.

Несколько когнитивных теорий были использованы для объяснения возникновения и поддержания ОКР. Наиболее полная когнитивная концептуализация была предложена Сальковскис. Van Oppen и Arntz предложили аналогичную когнитивную модель ОКР. Обе эти модели рассматривают навязчивые мысли как нормальные явления. В поддержку этой концептуализации, 90% неклинических субъектов сообщают о некоторых навязчивых мыслях, подобных тем, которые испытывались при ОКР. Что отличает пациентов с ОКР, согласно этим моделям, так это индивидуальные оценки и попытки подавить или нейтрализовать мысли, которые приводят к увеличению навязчивых мыслей и еще более сильным побуждениям нейтрализовать их в долгосрочной перспективе. Подобно пациентам с другими тревожными расстройствами, люди с ОКР не только преувеличивают вероятность возникновения негативных событий, ущерб, который может возникнуть в случае возникновения события, и их способность переносить ущерб; они однозначно переоценивают степень ответственности, которую они понесли бы, если бы это произошло, и последствия привлечения к ответственности. Это чувство ответственности не только приводит к беспокойству, но также к огромному стыду или вине, которые эти люди считают недопустимыми. Соответственно, компульсии и избегающее поведение рассматриваются не просто как попытки уменьшить опасность, но как попытки уменьшить их воспринимаемое чувство ответственности.

Другими словами, когнитивная концептуализация предполагает, что люди с ОКР имеют системы убеждений или схемы, характеризующиеся опасностью, ответственностью и самообвинением. Сальковскис, Van Oppen и Arntz делают особый акцент на ответственности, указывая на то, что убеждения или схемы опасности, в отсутствие воспринимаемой ответственности и чувства вины, приведут к другим формам тревоги, но не к ОКР. В поддержку этой концептуализации было установлено, что пациенты с ОКР имеют более высокие баллы по двум показателям воспринимаемой ответственности, чем пациенты с другими тревожными расстройствами (Salkovskis & Kirk, 1997).  Сальковскис излагает несколько дисфункциональных предположений, которые отражают преувеличенные убеждения об ответственности и самообвинении, обнаруженные при ОКР: (1) «Думать о действии - это все равно что выполнять действие» (2) « неспособность предотвратить (или попытаться предотвратить) вред себе или другим - это то же самое, что причинить вред в первую очередь », (3)« ответственность не ослабляется другими факторами (например, низкой вероятностью возникновения), (4)  « человек должен (и может) контролировать свои мысли ».

Согласно этой концептуализации, навязчивые навязчивые мысли у людей с ОКР, чьи системы убеждений характеризуются ответственностью и самообвинением, такие, например, как образ причиненного вреда любимому человеку) вызывают (вторичные) негативные автоматические мысли (например, «Только плохие люди имеют такие навязчивые идеи»), что, в свою очередь, приводит к усилению тревоги или стресса. Вторичные автоматические мысли (например, «я могу предотвратить причинение вреда моей матери, если я неоднократно мою руки») также побуждают людей совершать компульсивные действия, которые уменьшают это раздутое чувство ответственности и чувство вины и соответствующие страдания.

Другие теоретики познания предложили другие убеждения, которые характеризуют людей с ОКР.  Рахман предположил, что люди с ОКР склонны приравнивать мысли (например, «если у меня есть навязчивая идея убить моего сына ...») с действием (например, «это приведет к его смерти»), таким образом усиливая их чувство ответственности, вины и стыда.

Точно так же Guidano и Liotti подчеркивают, что люди с ОКР имеют когнитивную потребность в полной уверенности, что также можно рассматривать как поддержание схем опасности и ответственности. Поскольку практически невозможно исключить все риски или сомнения, они не могут решить, что событие или ситуация безопасны, и имеют тенденцию к катастрофическим последствиям принятия неправильного решения. Поскольку они никогда не могут быть полностью уверены в правильности своих выводов, люди с ОКР выполняют компульсивное поведение (например, проверяют) или просят ободрения у других, чтобы избавить себя от дискомфорта, который может быть ошибочным. В результате принятие решения становится трудным, если не невозможным: таким людям требуется чрезмерное количество информации, прежде чем они смогут принять решение, и постоянное заверение в том, что это правильное решение. Некоторые исследования подтверждают мнение о том, что люди с ОКР, как правило, полны сомнений и неуверенности; действительно, ОКР часто называют «болезнью сомнений».

Foa и Kozak приводят несколько ошибок обработки, допущенных лицами с ОКР, в своих выводах о вреде: (1) они склонны считать, что при отсутствии доказательств безопасности события являются опасными; (2) они часто недостаточно осведомлены о законах вероятности; (3) они склонны совершать ошибки «доступности», то есть оценивать события как опасные на основе немедленно доступной, но ограниченной информации (такой как сенсационные новости), а не полной информации; (4) они преувеличивают риск незначительного количества потенциально опасных веществ; (5) они игнорируют источник информации о риске при оценке его точности; и (6) они сосредоточены исключительно на снижении риска причинения вреда и игнорируют более вероятные потери, связанные с их избеганием и ритуальным поведением.

Система убеждений людей с ОКР, по-видимому, также характеризуется чувством перфекционизма, жесткости и морализма. Такие люди считают, что они должны быть совершенны во всех начинаниях, склонны иметь твердые представления о добре и зле, иметь более «нежную совесть», чем другие, и считают, что несоблюдение этих идеалов может привести к наказанию. Такие убеждения создают огромную тревогу и приводят к чрезмерному беспокойству с точностью и контролем.

План лечения обсессивно-компульсивного расстройства в КПТ подходе

• Оценка проблемы

Оценка наличия навязчивых мыслей и компульсивных действий(ритуалов).

Оценка внутренних и внешних триггеров обсессивной тревоги

Оценить нарушения в социальном, образовательном и профессиональном функционировании. Оценить социальную поддержку и участие членов семьи в ритуалах.

Оценить наличие сопутствующих проблем (коморбидных расстройств)

Оцените мотивацию к лечению

Оценить употребление психоактивных веществ;

• Социализация к лечению

Информировать пациента о диагнозе и проводить обучение по ОКР.

Предоставить пациенту раздаточные материалы по ОКР и по когнитивно-поведенческой терапии в целом

Записать цели для терапии

Назначить материалы для самопомощи для чтения

Опишите когнитивно-поведенческую концептуализацию ОКР и опишите когнитивно-поведенческое лечение.

Проинформируйте членов семьи относительно диагноза и их роли в лечении, если это необходимо

• Когнитивные вмешательства

Ввести в когнитивную модель

Выявить автоматические мысли, навязчивую тревогу, компульсивность, наличие ритуалов

Регистрация всех навязчивых мыслей и ритуалов

Обучение пациента восприятию навязчивых мыслей как нормальных явлений.

Научить пациента оценивать обоснованность автоматических мыслей.

Модификация автоматических мыслей и дисфункциональных предположений об опасности и личных схем ответственности, вины и уязвимости; бросить вызов магическому мышлению. Определить и изменить чрезмерную ответственность.

• Поведенческие вмешательства

Построить иерархию навязчивых идей и избегаемых ситуаций / других стимулов

Помощь пациенту в разработке поведенческих экспериментов (например, избегать или не избегать мыслей и отслеживать результаты; пытаться влиять на события посредством мыслей)

Назначить практику запрета ритуалов.

• Профилактика рецидивов

Обучите пациента относительно вероятности остаточных симптомов и использования упущений как возможности практиковать навыки

Оценить возможные будущие стрессоры

Рассмотреть навыки преодоления трудностей и разработать стратегии для будущих стрессоров

Решать текущие жизненные проблемы

Попросите пациента подготовить список навыков, полученных в терапии.

Поощряйте пациента звонить, если необходимы дополнительные сеансы.

Попросите пациента самостоятельно составить домашнее задание

Поощряйте пациента продолжать практиковать все полученные навыки