Когнитивная терапия психосоматических расстройств

Актуальность поиска и разработки новых методов терапии и психотерапии психосоматических расстройств (ПСР),  определяется, как широтой распространения  психосоматических расстройств, так и развитием научных знаний в этой области и, как следствие, - появлением «нового взгляда  на психику и психосоматическую проблему»(1). И на современную проблематику психической травмы и посттравматическому стрессовому расстройству(1; 2; 3).

Сложность терапии и психотерапии ПСР определяется также тем, что решение психосоматической проблемы зависит и от принципа детерминизма, которой определяет мировоззрения, ценности и убеждения, -  как врача, так и пациента: детерминизм «до механический», механический, биологический или психологический(4: 14). Другими словами, вид детерминизма врача определяет методологию, форму когнитивной терапии, структуру психотерапевтического процесса и, в-третьих, субъектно-объектные, межличностные отношения врача и пациента(5; 6).

В данной статье рассматриваются психологические аспекты терапии ПСР и, следовательно, используется психологический детерминизм  или, если в понятиях условно-рефлекторной теории И.П. Павлова, - вторая сигнальная система.

Когнитивная терапия (КТ), с практической точки зрения, определяется как любой вид психологической или психотерапевтической помощи, в которым ведущим объектом лечебного воздействия являются когнитивные процессы пациента или, как в случае психологической помощи,- и субъект их носителя.

Методические рекомендации по когнитивной терапии психосоматических расстройств (ПСР) для врачей и психологов опубликованы нами ранее (4; 7; 8), как и когнитивно-поведенческие методы терапии этих расстройств (5; 12; 15). Поэтому в настоящей статье эти рекомендации упоминаются вкратце, а основной акцент делается на структурном аспекте когнитивной терапии ПСР и социальных, межличностных аспектах терапии психосоматических расстройств (9; 10; 11). Практическим психологам и врачам, после определения типа ПСР и выбора методик работы с ним, рекомендуется учитывать факторы и уровни, когнитивной организации и зрелости  когнитивной адаптации пациента. Это позволяет, во-первых, определить структуру когнитивной организации пациента и, во-вторых, определить методы и «мишени» в этой структуре для последующей когнитивной терапии, представленной далее десятиуровневой структуры. Для этого рекомендуется определить: 1 – как пациент ориентируется в окружающей его среде на основе «базового отношения» к окружающему его Миру (окружающий пациента мир, в целом, враждебен или дружелюбен), которое формируется обычно до 1,5 -2 лет (Э. Эриксон и другие авторы); как клиент отвечает на вопрос – где Я? Что меня окружает? И как ко мне относится окружение? И так далее.

2 – реактивное или проактивное поведение пациента в этой среде и по отношению к ПСР; (что я делаю в этом окружении!?)

3 – какие способности пациента более всего влияют  или проявляются в ПСР и какие могут использоваться для процесса лечения в триаде врач-болезнь-клиент; (что и как я делаю в этом окружении!? Как успешно-неуспешно я это делаю?)

4 – уровень намерений и развития волевой, целевой регуляции поведения пациента; (что я действительно могу и хочу? И что делаю реально? … вынужден, должен делать … под влиянием среды, окружения, других …)

5 – уровень ценностей, - зачем я это хочу? (быть здоровым или не болеть; бежит от болезни или идет к здоровью)

6 – уровень убеждений, доверия и веры, - плацебо эффект и «чудеса веры»; убеждения, верования способствующие развитию личности клиента и системы его социальных отношений или обратное этому.

7 – уровень индивидуальности и самоидентификация пациента с болезнью, лечением, выздоровлением или здоровьем (кто я!? – все в моем роду с богатырским здоровьем и жили долго… а я исключение… мне цыганка нагадала … сглазила):

8 – уровень предназначения, осознания своей миссии и смысла, значения болезни в субъективном мире клиента? Какую позицию пациент занимает в треугольнике «врач-болезнь-пациент»

9 – уровень самоопределения смысла и значения своей Жизни, миссии по отношению к окружающему человеку Миру, среде, культуре, к своим близким, в семье, на работе. Ответ на вопрос – зачем этот Мир мне? Наиболее актуален для подростков, молодежи планирующей свою социальную, семейную и профессиональную жизнь; пациентов переживающих возрастные кризисы, меняющих место жительство, место работы, после развода или потери близких и выходящих на пенсию.

В той или иной степени когнитивные структуры этого уровня могут объяснять высокую смертность среди подростков, мужчин пред пенсионного и выходящих на пенсию возраста. И тот факт, что каждый третий российский студент планирует уехать жить за рубеж …, а каждый второй пенсионер лишается смысла жизни, выходя на пенсию … :

10 – уровень самореализации или само актуализации в реальном, научном, профессиональном, виртуальном, искусственном или субъективном творчестве или социальном, культурно-творческом мире.

В том числе и посредством создания этих миров и «уход в них» из реального в … болезнь или здоровье.

Этого уровня творчества достигают только зрелые индивидуальности и профессиональные руководители, которые само реализуются посредством создания собственной организационной и корпоративной культур, на основе которых создается Мир, в котором они живут.

    Рекомендуется учитывать семь факторов, которые определяют проактивную позицию пациента в триаде врач-болезнь-больной и ставят клиента на сторону терапевта, а не болезни; и эти семь факторов являются условием достижения результата и целей процесса когнитивной терапии и, в целом, определяют эффективность процесса терапии:

1 – мотивация пациента – он реально должен хотеть выздороветь и быть здоровым;

2 – клиент должен осознавать ценность тех возможностей, которые ему предоставляет выздоровление, как условие достижение своих целей в своей жизни;

3 – психотерапевт или психолог должен уметь строить контакт (на уровне раппорта) и вызывать у клиента доверие к себе и своим методам, чтобы пациент поверил в конечную цель лечебного процесса – свое выздоровление;

4 – наличие у клиента (пациента) веры или убеждения в то, что результате терапии, выздоровления жизнь пациента, в целом, не осложнится новыми проблемами, а «упростится» и станет более интересной и здоровой; что жизнь клиента не потеряет смысл в результате выздоровления, а обретет новые смыслы и «здоровые» ценности, цели.

5 – методы и форма процесса когнитивной терапии должны соответствовать морально-этическим ценностям и уровню когнитивной организации, зрелости клиента, которые перечислены выше;

6 – ориентацию на процесс выздоровления рекомендуется  строить на основе способностей и индивидуальных особенностей пациента(деформализация процесса терапии: метод для пациента, а не пациент для метода), формируя у пациента веру в способность победить болезнь самостоятельно (с помощью врача, но опираясь на собственные ресурсы пациента):

7 – на протяжение всего процесса терапии, рекомендуется поддерживать у пациента веру в то, что выздоровление является заслуженным результатом совместных усилий врача и пациента; и что ответственность за результат процесса лечения распределяется равными долями между врачом и пациентом.

В когнитивной терапии ПСР, следует учитывать факторы, которые блокирует процессы когнитивной терапии[8] и переход пациента на более высокой уровень зрелости когнитивной адаптации (из выше перечисленных десяти): 1 – вторичная выгода от ПСЗ:

2 - психосоматический травматический опыт на ранних стадиях развития:

3 – конфликт различных частей системы ценностей или уровней организации человека. Например, инстинкт самосохранения на уровне индивида и свобода слова на уровне личности в условиях авторитарного или диктаторского режима.

4 – родительские предписания сценариев жизненного пути(13). В основе ранних негативных решений людей лежат двенадцать постоянно повторяющихся тем, двенадцать приказаний, предписаний (родителей): 1. Не живи (Сгинь, Умри).
2. Не будь самим собой.
3. Не будь ребенком.
4. Не расти (оставайся маленьким).
5. Не делай успехов.
6.Не делай (ничего не делай).
7. Не будь первым (не будь лидером, не высовывайся).
8. Не принадлежи.
9. Не будь близким.
10. Не чувствуй себя хорошо (не будь здоровым).
11. Не думай.
12. Не чувствуй.
Эти приказания  родителей оказывают существенное неосознаваемое человеком влияние на жизненный сценарий и как результат на качество жизни в целом.

5 – самонаказание или чувство вины, когда ПСЗ является наказанием за «грех» или «проступок» пациента относительно значимых других...

6 – убеждения, само реализующиеся и само программирующие пророчества типа «у меня сердце лопнет от перенапряжении», «мне бы только до пенсии дожить» и тому подобное.

     Ниже выделены четыре типа психологических структур (Ананьев Б.Г.: 14) и соответствующие им «мишени» когнитивной терапии психосоматических расстройств.  И далее даны ссылки на источники, в которых описаны методические основы выбора методов профилактики ПСР, включая особенности их использования в практике психологического консультирования, психотерапии, тренинга, коучинга.

Сутью индивидуальности, с точки зрения развития и строения психики человека, является, по мнению Б.Г. Ананьева (1980) - единство и взаимосвязь свойств человека как личности и субъекта деятельности, в структуре которых функционируют природные свойства человека как индивид. Развитие человека, как показоно в работах Б.Г. Ананьев и его последователи(10),  рассматривают как единый процесс взаимодействия биологического и социального, результатом которого является формирование индивидуальности, что соответствует динамической концепции психосоматических расстройств и является теоретико методологической базой для выбора инструментария в когнитивной терапии психологических структур:

1 - на уровне индивида, - психофизиологический аспект психосоматических расстройств, который определяется, в основном, возрастно-половыми и индивидуально типическими свойствами человека  и вторичными свойствами индивида - структурой органических потребностей и динамикой психофизиологических функций человека. Высшей интеграцией свойств на уровне индивида является темперамент, тип которого определяет соответствующей метод работы с ним, например, Аутогипнотренинг (12), стресс и тайм менеджмент, как регулирования распорядка дня, качество питания, работы, отдыха и сна.

     2 – на уровне личности больше представлен психологический аспект ПСР, как следствие нарушения межличностных и внутриличностных «границ» человека как личности, которые определяются его статусом в обществе, ролями и ценностными ориентациями, мотивацией поведения, которые в совокупности или в отдельности могут являться предметом различных тренингов личностного роста. Однако, сама личность в целом является субъектом тренинга, особенно на таком уровне интеграции личностных свойств как характер (В.И. Натаров, 2002; 9 ; 10; 11);

     3 -  на уровне субъекта деятельности человек характеризуется посредством своей деятельности по преобразованию той действительности, в которой он живет и своим сознанием как отражением этой действительности. Интеграция субъектных свойств человека проявляется как его профессиональное творчество, а  ПСР( в форме профессионального выгорания)  – как его отсутствие. Поэтому, например, стресс и тайм-менеджмент  являются творчеством и его условием в профессиональной деятельности и самореализации (В.И. Александров, 2013; 2; 10)

    4 – на уровне индивидуальности, которая является высшей интеграцией синтеза различных свойств человека, предполагается целостное, комплексное взаимодействие с системой мировоззрения человека, когда формы психосоматических расстройств проявляются как потеря смыслов и значения своей профессиональной жизни, например, дауншивтинг(1; 2; 5). Поэтому форма ПСР  на этом четвертом уровне может меняться в зависимости от культуры, воспитания и обучения человека. Методы профилактики ПСР на уровне индивидуальности базируются, в основном, на создании профессиональной, организационной и корпоративной культур, реализующих миссию организации адекватно законам государства, потребностям общества и правилам профессиональной субкультуры (В.И. Александров, 2010: 5; 15)

Рамки статьи не позволяют более детально остановиться на особенностях когнитивной терапии на каждом из выше перечисленных десяти уровнях зрелости когнитивной адаптации; и дать методические рекомендации по использованию семи факторов повышения эффективности когнитивной терапии ПСР - изложить методические рекомендации по работе с каждым из семи блокирующих процесс когнитивной терапии факторов. Этот материал есть в списке литературы[1-16] и будет являться содержанием последующих публикаций автора или семинаров и мастер классов, если они планируются в рамках последующих конференций и публикаций.

Литература

1. Решетников М. М.Доклад «Новый взгляд на психику и психосоматическую проблему» 11-й Санкт-Петербургском саммите психологов (4 - 6 июня 2017) https://youtu.be/oOYL0sHtx58
2. Решетников М. М.Психическая травма. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006. – 322 с.
3. Александров А.А. Аналитико-катартическая терапия: от теории к практике. Уч. пособие. СПб, Изд. СЗГМУ им. И И. Мечникова, 2012, 91 с.
4. Натаров В.И. Когнитивно адаптивные ресурсы сознания клиента в процессе психотерапевтического и психологического консультирования. В журнале “Психотерапия”, №3—2016, стр. 65—69.
5. Натаров В.И. Развитие зрелости субъекта профессиональной управленческой деятельности. В кн.: Акмеологические проблемы субъектности: интерпретация и диагностика: Материалы научно-практ. конф. / Под общей ред. проф. Ю.А. Шаранова. СПб.: Санкт-Петербургский институт психологии и акмеологии. 2009. С 22 - 30.
6. Аронсон Эллиот. Общественное животное. СПб. 1999
7. Натаров В.И. Психология профессионального здоровья и профилактика психосоматических заболеваний. В книге: Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике. Сб. научн. статей 17 научно-практич. конф./ под общ. Ред. акад. РАН Мазурова В.И. – СПб,: изд-во «Ассоциации Когнитивно-Поведенческой психотерапии» - 2017. с 57 -67.
8. Натаров В.И. Когнитивная психотерапия психосоматических заболеваний у руководителей в практике врачей и психологов. В книге Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике. Вып.15 под общ.ред. акад.РАН Мазурова В.И.- СПб.: изд-во “Альта Астра”- 2015. С.99 – 108
9. Натаров В.И. Влияние курса социально-психологического тренинга на самооценку «Я-образа». Психологический журнал. Т.11.№5, 1994 с.89- 104.
10. 10. Психология профессионального здоровья. Учебное пособие/Под ред. Проф. Г.С. Никифорова. – СПб.: Речь, 2006. – 480 с.
11. 11. Натаров В.И. Группо-аналитическая психотерапия: методы, принципы. Психологический журнал. Т. 15. 1994. С. 127–137. Изд-во: Российской Академия Наук.
12. 12. Натаров В.И. Аутогипнотренинг (метод психической саморегуляции). Психологический журнал. Т. 8. 1986. С. 105–110.
13. 13. Ян Стюарт, Вэн Джойнс Современный транзактный анализ. М. 2016
14. 14. Ананьев Б.Г. Избранные психологические труды (Человек как предмет познания): В 2-х т. Т.1.– М.: Педагогика, 1980. – 232 с., ил.
15. 15. Александров В.И. (Натаров) Развитие профессиональной зрелости топ-менеджеров как профилактика профессионального выгорания и деформации личности руководителей// В кн.: Акмеологические основы профессиональной культуры современного руководителя. СПб.: 2008. С 15-17.
16. 16. Беличева С.А., Натаров В.И. и др. Психосоциальная коррекция и реабилитация несовершеннолетних с девиантным поведением. - М.: консорциум «Социальное здоровье России». - 1999.

Статья опубликована в книге «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике»:

1. Натаров В.И.“Когнитивно структурный подход в терапии психосоматических расстройств: психологический аспект.” «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике». XVIII научно-практ. конф. 15 ноября 2018 г., Санк Петербург : сб. научных статей, вып. 17 /, ФГБОУ ВО «Северо-Западный гос. медиц. Ун-т им. И.И. Мечникова» Минздрава России, под общей ред. акад. РАН Мазурова В.И. – Санкт-Петербург. С 32 - 37.

Скачать, смотреть сборник «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике». сб. научных статей, вып. 17 / - Скачать, смотреть сборник здесь: https://www.facebook.com/download/preview/303148783857658

Решетников М. М. Доклад «Новый взгляд на психику и психосоматическую проблему» 11-й Санкт-Петербургском саммите психологов (4 - 6 июня 2017) 

В докладе рассматриваются традиционные представления о связи психической деятельности и мозговой активности, и развивается предложенная автором ранее (2008) гипотеза о мозге, как биологическом интерфейсе. Анализируются и обобщаются подходы к исследованиям психики в психологии, физиологии, психотерапии, психиатрии и в социальных науках, а также то, как эти подходы проецируются в терапию пациентов с психическими расстройствами, в современные социальные и информационные процессы. В качестве двух основных моделей психических расстройств автором предлагается более четкое разделение органической (мозговой) патологии и собственно психических расстройств, возникающих на основе информационного (нематериального) воздействия не на мозг, а на психику, как специфическую информационную структуру. Приводится обоснование различий в нервном и психическом функционировании организма и личности, где разумная деятельность рассматривается как приобретаемая (программируемая) функция, формирующаяся в социальной информационной среде.

Cognitive structural therapy of psychosomatic disorders

The urgency of finding and developing new therapies and psychotherapy for psychosomatic disorders (AKP) is determined by the breadth of the spread of psychosomatic disorders and the development of scientific knowledge in this area and, as a result - the emergence of a 'new look at the psyche and psychosomatic problem' (1). And on the current issues of mental trauma and post-traumatic stress disorder (1; 2; 3).

The complexity of therapy and psychotherapy of the AKP is also determined by the fact that the solution of the psychosomatic problem depends on the principle of determinism, which determines worldviews, values and beliefs, both of the physician and the patient: “to mechanical” determinism, mechanical, biological or psychological (4: 14 ). In other words, the kind of determinism of the doctor determines the methodology, the form of cognitive therapy, the structure of the psychotherapeutic process and, thirdly, the subject-object, interpersonal relations between the doctor and the patient (5; 6). This article discusses the psychological aspects of the therapy of PSR and, therefore, uses psychological determinism or, if in the concepts of the conditioned reflex theory of I.P. Pavlova - the second signal system.

Cognitive therapy (CT), from a practical point of view, is defined as any kind of psychological or psychotherapeutic aid, in which the patient’s cognitive processes or, as in the case of psychological aid, and the subject of their carrier are the leading object of therapeutic influence.

Guidelines for the cognitive therapy of psychosomatic disorders (PSR) for doctors and psychologists have been published by us earlier (4; 7; 8), as well as the cognitive-behavioral methods of treatment of these disorders (5; 12; 15). Therefore, in this article, these recommendations are mentioned briefly, and the main focus is on the structural aspect of cognitive therapy of AKP and the social, interpersonal aspects of the therapy of psychosomatic disorders (9; 10; 11).

Practical psychologists and doctors, after determining the type of SDP and choosing methods of working with it, it is recommended to take into account factors and levels, cognitive organization and maturity of the patient's cognitive adaptation. This allows, firstly, to determine the structure of the cognitive organization of the patient and, secondly, to determine the methods and 'targets' in this structure for the subsequent cognitive therapy, which will be presented next ten-level structure. To do this, it is recommended to determine:

1 - how the patient orients himself in his environment on the basis of a “basic relationship” to the World around him (the patient’s world is generally hostile or friendly), which usually forms up to 1.5-2 years (E. Erickson and other authors); How does the client answer the question - where am I? What surrounds me? And how does the environment treat me? And so on.

2 - reactive or proactive behavior of the patient in this environment and in relation to PPS; (what am I doing in this environment !?)

 3 - which abilities of the patient most influence or manifest in RPS and which can be used for the treatment process in the doctor-patient-illness triad; (what and how am I doing in this environment !? How successfully-unsuccessfully am I doing this?)

4 - the level of intentions and development of a volitional, targeted regulation of the patient's behavior; (what do I really want and want? And what am I doing really? ... forced, must do ... under the influence of the environment, environment, others ...)

5 - the level of values - why do I want it? (be healthy or not ill; runs from illness or goes to health)

6 - level of conviction, trust and faith, - placebo effect and “miracles of faith”; beliefs, beliefs that promote the development of the client’s personality and the system of his social relations or the opposite of this.

7 - the level of individuality and self-identification of the patient with the disease, treatment, recovery or health (who am I !? - everyone in my family has good health and lived for a long time ... mission and meaning, the meaning of the disease in the subjective world of the client? What position does the patient occupy in the “doctor-disease-patient” triangle

8 - the level of purpose, awareness of their mission and meaning, the significance of the disease in the subjective world of the client? What position does the patient occupy in the “doctor-disease-patient” triangle 9 — the level of self-determination of the meaning and significance of his Life, mission in relation to the surrounding World, environment, culture, relatives, family, work. The answer to the question - why this world to me? Most relevant for adolescents, youth planning their social, family and professional life; patients experiencing age-related crises, changing their place of residence, place of work, after a divorce or loss of loved ones and retiring. In varying degrees, the cognitive structures of this level can explain the high mortality rate among adolescents, men before retirement and retirement age. And the fact that every third Russian student plans to go live abroad ... and every second pensioner loses the meaning of life, retiring ...

10 - the level of self-actualization or self actualization in real, scientific, professional, virtual, artificial or subjective creativity or social, cultural and creative world.Including through the creation of these worlds and the “departure from them” from the real to ... illness or health.

This level of creativity is achieved only by mature individuals and professional leaders, who themselves realize themselves by creating their own organizational and corporate cultures, on the basis of which the World is created in which they live. It is recommended to take into account seven factors that determine the patient's proactive position in the doctor-illness-patient triad and put the client on the side of the therapist, not the disease; and these seven factors are a prerequisite for achieving the result and goals of the cognitive therapy process:

 1 - patient's motivation - he should really want to recover and be healthy;

2 - the client should be aware of the value of the opportunities offered by his recovery as a condition for achieving his goals in his life;

3 - the doctor must be able to build contact (at the level of rapport) and inspire the client to trust himself and his methods so that the patient believes in the ultimate goal of the treatment process - his recovery;

5 - the methods and form of the process of cognitive therapy should correspond to the moral and ethical values and the level of cognitive organization, client maturity, as listed above;

6 - it is recommended to focus on the healing process on the basis of the patient’s abilities and individual characteristics (deformatization of the therapy process: a method for the patient, not a patient for the method), shaping the patient’s belief in the ability to defeat the disease independently (with the help of a doctor, but relying on his own resources patient):

7 - throughout the whole process of therapy, it is recommended to support the patient’s belief that recovery is a well-deserved result of the combined efforts of the doctor and patient; and that responsibility for the outcome of the treatment process is distributed in equal shares between the doctor and the patient. In cognitive therapy of PSR, factors that block the processes of cognitive therapy [8] and the transition of the patient to a higher level of maturity of cognitive adaptation (of the above ten) should be taken into account: 1 - secondary benefit from PSZ: