Групповая арт-гештальт-терапия шизофрении.

ГРУППОВАЯ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ.

к.м.н. Ермаков А.А.

      В последние годы большинство специалистов  склоняются к выводу о том, что как чисто социогенетические, так и чисто биологические модели психических заболеваний несовершенны; исторически возникшие понятия о том, что психозы обусловлены биологическими, а неврозы – социопсихологическими факторами представляются неправомерно упрощенными и не соответствующими современному состоянию знаний. Терапия любого рода может явиться лишь частью общего подхода к лечению шизофрении. Вот почему психиатрия в принципе не может существовать без психотерапии. Наиболее соответствующей современному системному пониманию шизофрении, по-видимому, является модель стресс-диатеза, сформулированная J. Zubin. Ранимость проявляется в том, что стрессор действует на уже изменённую способность больного противостоять ему, поэтому абсолютное значение стрессора становится относительным (14).

 Исследование стресса показало, что процессы не ограничиваются психосоциальной сферой, вторгаясь в деятельность биологически-гуморальных процессов, в том числе допаминовой системы, а феномен нейрональной пластичности подтверждает морфологическую основу психосоциальных феноменов. Нейроны реагируют на повторные раздражения функциональными (электрофизиологическими) и анатомическими (рост дендритов) изменениями, представляющими собой морфологическую базу динамики психической жизни человека. Биологическое, входя в личность человека, становится социальным. Мозговая патология может порождать в субъекте, в структуре его индивидуальности биологически обусловленную предрасположенность к формированию определённых психологических особенностей личности, реализация которых в последующем зависит от влияния социальных факторов. Таким образом, теоретическое осмысление природы шизофрении, безусловно, оставляет в стратегии лечения этого заболевания место для психосоциальных и психотерапевтических подходов (2).

Психотерапия шизофрении интенсивно развивалась с 20-х годов в европейских клиниках и США. Основные тенденции её развития связаны с общей гуманизацией подхода к больному как к страдающему, способному к борьбе с болезнью и сотрудничеству человеку. Ещё в 30-егоды Г. С. Салливан отмечал, что больные шизофренией нередко проявляли крайнюю чувствительность и активно реагировали на окружающее, хотя реакции эти зачастую были косвенного или невербального (скрытого) характера. Он получил сенсационные результаты – из прошедших психоаналитическую терапию около 300 больных шизофренией у 61% было отмечено значительное улучшение.

 По словам Р. У. Лэнга, термин «шизофреническая личность» относится к индивидууму, ценность опыта которого расщепляется в двух направлениях: прежде всего, это распад его отношений с окружающим миром и, во-вторых, разрушение связи с самим собой. При этом личность не может ощущать себя безнадежно одинокой и изолированной от других. Такой человек ощущает себя не цельной личностью, а как будто «расщеплённой» на разные части. Области «Я», разделённые процессом расщепления, без резких границ переходят одна в другую. Границы между разделёнными областями частично проницаемы (9). Сумятица переживаний такого человека усугубляется тем, что в «толпе» перечисленных образов-фигур могут быть образы и других людей. Изобилие переполняющих образов приводит к тому, что реальный внешний мир перестаёт восприниматься таким, каков он в действительности. Расщеплённая фантазия наделяет внешний мир мнимыми образами путём проекции. Параллельно с этим интроецируются, «овнутряются» образы реально переживаемых «внешних» личностей, которые, таким образом, входят в состав структуры собственной личности. Это неизбежно приводит к серьёзным нарушениям поведенческих, мыслительных и чувственных функций, так как человек дезорганизуется и запутывается, лишаясь возможности концентрироваться на происходящем непосредственно «здесь и теперь» (П. Куттер, 1997) (2). Поскольку центром шизофренического расстройства оказывается нарушение междучеловеческих отношений, в психотерапии на первый план выдвигается вопрос восстановления подлинного человеческого контакта с больным, а тем самым и проблема переноса. От терапевта требуется терпение и выдержка, а также способность распознать у больного стремление найти контакт и в то же время страх перед ним и сопротивление ему, чтобы своим собственным поведением и образом действий терапевтически использовать эти противоречивые стремления. Когда, наконец, контакт найден и терапевт признан больным как личность во всей её реальности, любовь или ненависть больного обнаруживается часто в столь неистовой и беспредельной форме, которая ставит врача перед трудностями не меньшими, чем прежняя недоступность больного. На терапевта переносятся не только потребность в любви, но также массивные разрушительные и враждебные стремления. В течение продолжительного времени все эти разноречивые аффекты пребывают ещё в состоянии хаоса, происходят колебания от одной крайности к другой, вследствие чего прямые физические угрозы могут сменяться столь же конкретными любовными излияниями. Таким образом, отношение врач-больной принимает здесь совсем другой характер, чем при лечении неврозов (10).

 Гештальт-терапия фокусируется на актуальных отношениях как таковых. Если пациент злится на терапевта, это может быть важно, например, с той точки зрения, как пациент воспринимает эти чувства сейчас или что он собирается с этим сделать. Интерпретация переноса отвлекает пациента от целостности его опыта, замутняя силу актуальных чувств и поведения, заменяя «сейчас» на «давным-давно». Новые представления, лежащие в основе в гештальт-терапии таковы: источник силы - настоящем; опыт важнее всего; сам терапевт является инструментом терапии; терапия слишком хороша, чтобы ограничиваться лечением (И. Польстер, 1973) (11). Каждый человек управляет своей энергией так, чтобы поддерживать хороший контакт с окружающей средой, или сопротивляется такому контакту. Специфические способы прерывания взаимодействия со средой определяют стиль жизни человека, когда он установит свои приоритеты. Существует пять основных способов сопротивления (11):

1. При интроекции человек пассивно принимает то, что предлагает среда. Он прилагает мало усилий, чтобы определить свои потребности и желания. Это выражается в том, что он некритичен к  происходящему или живёт в благоприятной для себя среде. Когда окружающая среда к нему враждебна, он направляет всю свою энергию на то, чтобы сохранить удовлетворение сложившимся обстоятельствам.
2. В случае проекции человек не признаёт какие-то свои качества, приписывая их среде. Если среда достаточно разнообразна, в некоторых случаях он, конечно, будет прав. Но чаще всего он будет совершать серьёзные ошибки, и чувствовать себя неспособным что-то изменить.
3. При ретрофлексии человек отказывается от любых попыток влиять на окружающую среду, в которой чувствует себя отдельным самодостаточным образованием. Он переносит свою энергию вовнутрь, сурово ограничивая связь между собой и окружением.
4. В случае дифлексиичеловеквключается в общение со средой как попало. Чаще всего он при этом совершает ошибки, а если попадает в цель, то случайно. То есть, либо он не вкладывает достаточно энергии, чтобы получить существенную отдачу, либо вкладывает её наугад, и она «мутнеет» и исчезает. Он доходит до отчаяния, не получая отдачи, и заканчивает «банкротством».
5. При конфлюэнциичеловек «плывёт по течению». Это требует небольших затрат энергии при личном выборе, ему нужно лишь немного помогать течению, которое подхватывает его и несёт. Этот поток может быть не тем направлением, по которому он хотел бы идти, но его случайные товарищи считают выбранное направление верным, и он тоже принимает его за правильное. Кроме того, ему это недорого стоит, как же он может жаловаться?  

  Шизофренической личностью используется, главным образом, примитивные защиты, которым свойственны два качества, связанные с довербальной стадией развития – недостаточная связь с принципом реальности и недостаточный учёт отделённости и константности объектов, находящихся вне собственного Я. Патогномоничным является уход во внутренний мир воображения, используются проекция и ретрофлексия, в меньшей мере интроекция, происходящие из того периода, когда не были ещё полностью дифференцированы «Я» и «другой». Эти формы психологической защиты позволяют пациенту не воспринимать взаимосвязь между противоречивыми свойствами одного и того же объекта, предупреждают тревогу, которая возникла бы вследствие невозможности для больного их цельного, интегрированного восприятия и, тем самым, задерживать психотически детерминированную дезинтеграцию личности. В психотической экзацербации такие механизмы играют диалектически положительную роль, но вне её они снижают гибкость социального функционирования и адаптивность больных. Необходимо помнить, что люди, функционирующие на симбиотическом уровне, что характерно для шизофрении, даже без явных психотических проявлений, постоянно находятся в состоянии паники, испытывают чувство незащищённости в этом мире (6). Практически любое психотическое проецирование представляет собой определённые, часто отвергаемые, аспекты собственного «Я» пациента; что психотическая реальность более предсказуема для пациента в том смысле, что она отражает поверхностный слой его системы безопасности и выживания во враждебном мире. Для больных шизофренией характерно центральное нарушение идентичности эго, то есть непрерывности ощущения собственного представительства во времени отдельно от объектов, несмотря на поток внешних и внутренних импульсов информации. Это означает, что в контакте с параноидным пациентом следовало бы исключить излишне конфронтирующие оценочные суждения, работать с аффектами, а не с их содержанием, выдерживать строгие терапевтические рамки, быть предсказуемым и последовательным в психотерапевтическом процессе (10).

  Задача гештальт-терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать свою потребность, сделать её более чёткой (сформировать гештальт) и нейтрализовать, завершить её, а в конечном итоге помочь человеку выйти из тупиковой ситуации. Таким образом, основной целью гештальт-терапии является пробуждение скрытых возможностей человека путём поощрения осознания своих потребностей и способствование продвижению его по пути к зрелости (5). Гештальт-терапия включает следующие основные компоненты: расширение осознания, интеграция противоположностей, усиление внимания к чувствам, работа с мечтами (фантазией), принятие ответственности на себя, преодоление сопротивления.   Каждый человек способен выражать свои внутренние конфликты в визуальных формах, и тогда он становится и вербально яснее себе самому, всё легче ему рассказывать, объяснять свои переживания (8).

 Арт-гештальт-терапия имеет общие признаки, позволяющие говорить о ней как о вполне определённой области психотерапевтической деятельности, а именно: использование изобразительных материалов для выражения пациентом содержания своего внутреннего мира; создание для этого особых условий; присутствие психотерапевта рядом с пациентом в процесс его изобразительной деятельности и использование им тех или иных приёмов, помогающих пациенту выразить свои чувства и мысли в художественной форме и осознавать связь изобразительной продукции с содержанием своего внутреннего мира (1, 3).

   Работа с использованием  группового подхода проводилась на стационарном этапе. Тематические сессии проводились два раза в неделю и продолжались по 1,5 часа. В группе присутствовало от 5 до 8 человек. Сессии имели обычную для тематической групповой арт-гештальт-терапии структуру и включали три основных этапа: введение и разогрев; этап выбора темы и изобразительной работы и этап обсуждения рисунков, индивидуальных гештальт-экспериментов и обратной связи, и завершения сессии.

Нами применялись следующие блоки тем и упражнений:

1. Предполагающие разные формы работы с изобразительными материалами и имеющие своей целью активизацию больных, совершенствование их сенсомоторных навыков и развитие ассоциативного мышления.
2. Предназначенные для тренировки активного внимания и памяти.
3. Позволяющие больным выражать в художественной форме свои мысли и чувства, в том числе связанные со значимыми для них проблемными ситуациями и отношениями, и развивать навыки невербальной коммуникации;
4. Способствующие лучшему пониманию больными своих чувств и потребностей, направленные на укрепление их идентичности и развитие механизмов психологической защиты, а также на осознание пациентами своей системы отношений, включая отношение к самим себе. Конкретные гештальт-техники: работа на осознавание и с сопротивлением, включая: технику амплификации, технику «горячего стула».

Кроме того, использовались и другие приёмы:

Методика направленной визуализации в сочетании с изобразительной работой.

 Различные техники мультимодальной арт-терапии и гештальт-терапии, предлагающие сочетание изобразительной работы с элементами телесно-ориентированной терапии и  психодрамы, использованием поэтических и прозаических текстов.

   За  12 месяцев использования арт-гештальт-терапии в группах участвовали 57 пациентов с различной эндогенной патологией шизофренического спектра. Группы были открытыми и смешанными по возрастному (от 14 до 48 лет) и половому признакам (44 женщины и 13 мужчин). Многие больные в период работы в арт-гештальт-терапевтической группе находились на стадии ремиссии или её становления либо на стадии относительной компенсации состояния. Учитывалось и то, что все больные, помимо прохождения арт-гештальт-терапии, получали другие виды лечения, прежде всего психофармакотерапию. Сравнение проводилось с контрольной группой, состоящей из 50 пациентов, получавших только психофармакологическое лечение, аналогичными препаратами и дозировками, имеющих приблизительно сходную патологию, половой, возрастной и образовательный состав.

  Противопоказанием для участия в арт-гештальт-терапевтической группе явилось: острые психические расстройства, в виде активного бредообразования и наличия интенсивных обманов восприятия. Это связано с утратой больными способности контролировать своё поведение и соблюдать основные правила групповой работы, и препятствовало установлению ими продуктивного контакта с окружающими, а также затруднённое понимание своих переживаний, в связи с чем участие такого больного может привести не только к дезорганизации работы группы, но и негативно отразиться на состоянии самого больного.

ЗАДАЧИ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА: 

1. На начальном этапе стационарного лечения главной задачей групповой психотерапии являлось – содействовать обеспечению возможности продолжения лекарственной терапии и установлению контакта с врачом. Основное направление работы – коррекция внутренней картины болезни, выработка мотивации к лечению, в том числе к продолжению психотерапии в постгоспитальном периоде. Важно формирование у больных сознания ответственности за исход и акцент на анализе межличностных отношений «здесь и сейчас».
2. В дальнейшем ставились задачи: устранения или ослабление имеющихся симптомов, связанных как с самим психическим расстройством, так и с их реакцией на него, оптимизация их психического состояния и социального функционирования.
3. Достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации больных. Достижение больными лучшего понимания особенностей своего состояния, причин и механизмов развития болезни. Формирование у пациентов навыков активной саморегуляции. Развитие у больных способности выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и невербальной форме. Укрепление у пациентов чувства «Я», совершенствование у них способности к принятию решений, формирование у них устойчивой системы социально-значимых связей, интересов и увлечений.

ЦЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ: Открытая стационарная краткосрочная групповая гештальт-терапия делает достижимыми следующие цели (12):

1. Вовлечение пациента в терапевтический процесс.
2. Демонстрация того, что разговор помогает.
3. Выявление проблем.
4. Ослабление изоляции.
5. Возможность для пациента быть полезным другим людям.
6. Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в больнице.

РЕГИСТРАЦИЯ ХОДА СЕССИЙ, МЕТОДЫ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ И ЕЁ ЭФФЕКТОВ включали:

1. Текущую клиническую оценку психического статуса пациентов с использованием многоосевой оценки по шкалам DSM-IV, включая сбор анамнеза у пациентов и их родственников, и общую оценку жизнедеятельности (по 5-ой оси) в баллах за временной интервал 12 месяцев до поступления в стационар и через 2 месяца после окончания терапии.
2. Периодическую клинико-психологическую оценку их состояния с использованием ряда тестов (семантический личностный дифференциал, тест Люшера, опросник ситуативной и личностной тревожности).
3. Устные отчёты пациентов о наблюдаемых ими наиболее значимых изменениях в своём состоянии.
4. Оценку групповой динамики и отношений в группе, а также отношений пациентов с психотерапевтом.
5. Оценку интересов, увлечений, занятий и отношений пациентов с другими людьми за пределами психотерапевтической группы.
6. Оценку изобразительной продукции пациентов с использованием формальных и содержательных критериев.

Ретроспективная оценка жизнедеятельности через 2 месяца после окончания терапии выявила следующие результаты:

Улучшение психосоциального функционирования в среднем на:

20 баллов по шкале психосоциальной адаптации  у 56% в основной группе и 22% в контроле.

Результаты показали повышение  показателей психосоциальной адаптации у участников психотерапевтической группы по сравнению с пациентами контрольной группы, которым проводилась только психофармакотерапия.

  По результатам клинико-психологической оценки: по выводам проведённого личностного дифференциала отмечалось повышение уровня принятия членами психотерапевтической группы друг друга, сближение реальных и ожидаемых оценок, уменьшение зависимости от психотерапевта. Пациенты основной группы обнаруживали меньшие показатели ситуативной тревожности по сравнению с пациентами контрольной группы.

   В своих самоотчётах по поводу факторов, оказавших наибольшее влияние на улучшение состояния пациенты прошедшие курс психотерапии указывали на первом месте: общение и поддержка людей со схожими проблемами, на втором: авторитетная помощь и самораскрытие психотерапевта, на третьем: интерес к предъявляемым темам занятий. В целом пациенты основной группы обнаруживали после окончания курса психотерапии больший уровень критичности к своему заболеванию и состоянию в целом, и более высокими показателями комплаенса, при соблюдении назначений врача. Некоторые пациенты продолжали заниматься изобразительным искусством и после окончания курса психотерапии.

   На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:

   1. Всесторонняя оценка особенностей контингента больных, задач арт-гештальт-терапевтической работы в условиях психиатрического стационара позволила выбрать наиболее адекватную модель открытой тематической арт-гештальт-терапевтической группы.

   2. Тематическая групповая арт-гештальт-терапия на стационарном этапе лечения больных длительными психическими расстройствами позволяет добиться следующих целей: вовлечь пациента в терапевтический процесс, демонстрировать помощь разговорной терапии, выявить актуальные проблемы, ослабить изоляцию, дать возможность пациенту быть полезным другим людям, ослабить тревогу, связанную с пребыванием в больнице.

   3. Важной частью арт-гештальт-терапевтической работы следует считать создание условий, способствующих генерализации и поддержанию достигнутых психотерапевтических изменений. К таковым можно отнести развитие у пациентов навыков активной саморегуляции и выражения своих чувств и мыслей, укрепление их идентичности и самостоятельности, а также формирование у них устойчивой системы социально значимых связей, интересов и увлечений.

   4. По результатам проведённой работы выявлены более высокие показатели психосоциальной адаптации, более низкие показатели ситуативной тревожности, повышение критических способностей и уровня комплаенса у пациентов участвовавших в групповой психотерапевтической работе по сравнению с больными получавшими только психофармакотерапию.

   5. При анализе проведённой работы было выяснено, что больные шизофренией чаще всего используют проективный и ретрофлексивный способы регуляции границ, вследствие чего гештальт-терапевт строил свою работу снимая проекции с себя и с участников группы, стимулировал контакты и диалоги между членами группы, а также выражение чувств. Цикл потребности в большинстве случаев прерывался на стадии контактирования. Доминирующими функциями сэлф в группе были – ид и персона.

 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бурно М. Е. «Терапия творческим самовыражением» изд. «Медицина» Москва 1989г.                                                                                                                

2.Вид В. Д. «Психотерапия шизофрении» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2001 год.

3. Копытин А. И. «Теория и практика арт-терапии» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2002год.                                                                                                                        4.«Гештальттерапия. Теория и практика» изд. «ЭКСМО-Пресс» Москва 2000 г.

5. Гингер С., Гингер А. «Гештальттерапия контакта» изд. «Специальная литература»Санкт-Петербург,1999год.

6. Золотова Т. И., Макарова Т. А., Еремина И. М. «Представление современного психоанализа о шизофрении» Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Психотерапия при шизофрении» 08.06.2000 г. в г. Новосибирске, стр. 39-41.

7. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. «Клиническая психиатрия» т.1 изд. «Медицина» Москва 1998 год.

8. Кондрашенко В. Т., Донской Д. И., Игумнов С. А. «Общая психотерапия» изд. «Вышейшая школа» Минск 1999 год, стр.350-359.

9. Лэнг Р. Д. «Расколотое «Я»» изд. «Академия» Москва 1995 год, стр. 51-52

10.Овчинников А. А., Киселёва Л. Т., Прокофьева Г. В., Арсеньева О. Г. «Особенности психотерепевтического взаимодействия с пациентами, страдающими шизофренией» Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии. Сборник научных трудов региональной научно-практической конференции «Психотерапия при шизофрении» 08.06.2000 г. в г. Новосибирске, стр.58-59.

11.Польстер И., Польстер М. «Интегрированная гештальт- терапия» изд.Независимая фирма «Класс» Москва 1999 год, стр.63-84.

12. Ялом И. Д. «Теория и практика групповой психотерапии» изд. «Питер» Санкт-Петербург 2000 год.

13. Kaplan H. J., Sadock B. J. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences Clinical Psychiatry, six edition.  Williams and Wilkins, New York, 1991. – P. 223-226.

14. Zubin J., Steinhauer S., Day R., van Kammen D. Schizophrenia at the crossroads: a blueprint for the 80s // Comprehens. Psychiat. – 1985. - №26. – Р. 217-240.