Факторы риска в депрессии ч.3

 III-я группа.   Межличностные факторы риска

А) Ранний опыт привязанности

Схематически-когнитивные теории депрессии предполагают, что совокупность неадаптивных когнитивных процессов и структур лежит в основе отрицательного аффективного ответа на стрессовые обстоятельства, характерные для депрессии. Межличностные модели депрессии заметно отличаются от доминирующей когнитивной теории, поскольку они сосредоточены на роли, которую играют взаимодействие и отношения с другими, в качестве основы депрессивных симптомов. Межличностный учет изображает депрессивных людей как дефицит в социальных навыках, необходимых для того, чтобы заручиться поддержкой, подкреплением и уверенностью других, особенно со значительными друзьями и семьей. Подразумевается, что модель предполагает, что способность формировать близкие отношения со значимыми людьми лежит в основе адаптивной жизни. Социальная поддержка особенно важна в периоды жизненного стресса и других негативных событий, а в отсутствие социальной поддержки и уверенности негативное влияние депрессивного человека углубляется. Кроме того, межличностная модель предлагает систему обратной связи, в которой социальная неспособность людей с депрессией не только препятствуют доступу к поддержке и заверениям, но там, где депрессивное поведение и неспособность справиться с ситуацией, в конечном итоге, приводят к негативным последствиям для окружающих, особенно для значимых других.

Межличностная модель депрессии явно перекликается с теорией привязанности. Понятие ощущаемой безопасности лежит в основе модели привязанности: ребенок учится - или не может учиться - стратегиям использовать интимные отношения в качестве надежной основы для исследования мира и как источник уверенности и восстановления во время стресса.

Предполагается, что младенцы биологически и эволюционно подготовлены и мотивированы для формирования отношений привязанности с лицом, осуществляющим уход. Утверждается, что формирование отношений привязанности способствовало выживанию детей наших эволюционных предков, способствуя тем самым их репродуктивному успеху и встраиванию привязанности в генотип человеческого вида. Исследования привязанности в самых разных культурах показали, что при условии, что у ребенка относительно постоянный доступ к лицу, осуществляющему уход, у детей развиваются отношения привязанности со своими основными попечителями. Конструкция привязанности отражается в мотивации маленького ребенка поддерживать близость с опекуном и в идеале иметь возможность использовать этого опекуна в качестве надежной базы для изучения мира, а также в качестве убежища для возвращения во время стресса, боли, тревоги или страха. Другими словами, во время предполагаемой безопасности младенец или маленький ребенок должны иметь возможность свободно исследовать мир и развивать свое любопытство и растущую независимость до тех пор, пока ребенок не столкнется с реальной и / или пережитой угрозой, которая заставит его вернуться к опекуну, ища убежища и поддержки. Поведение привязанности, такое как стремление к социальной близости и эмоциональная поддержка, активируется в периоды стресса на протяжении всей жизни. Позиция привязанности заключается в том, что когнитивные, эмоциональные и межличностные процессы связаны и дополняют друг друга: когнитивные представления или схемы внутри индивида одновременно влияют и формируются эмоциональными и реляционными процессами и социальными взаимодействиями. Эмоциональное настроение и когнитивные схемы по своей природе взаимозависимы: развитие когнитивной и аффективной самоструктур происходит совместно, и двунаправленное влияние будет происходить как само собой разумеющееся. Первые годы жизни представляют собой критический период, в котором развитие нейронных путей сильно зависит от социального опыта. В младенчестве тип межличностного взаимодействия, формирующего это развитие нейронов, состоит в основном из взаимного опыта и регуляции эмоций. Таким образом, ранний и общедоступный интерактивный опыт, основанный на совместном регулировании и опыте аффектов, формирует развитие и организацию понимания ребенком себя, других и отношений, как это заложено на неврологическом уровне. Лишь позднее в процессе развития с ростом вербальных способностей люди могут сформулировать когнитивные схемы или представления, которые описывают центральные черты этих ранних эмоциональных переживаний, основанных на отношениях.

Примат этого раннего опыта и основополагающий способ кодирования этих ранних воспоминаний повышает вероятность того, что основанные на языке когнитивные схемы приближаются к более широкой, основанной на опыте уязвимости к депрессии. Кроме того, степень, в которой люди знают и могут сформулировать свой опыт в форме когнитивных схем, может варьироваться, как и открытость таких схем для изменения. Параллельно с нашим пониманием эффектов безопасности в детстве, исследования по классификации привязанностей взрослых показывают, что люди с наибольшей способностью формулировать свои собственные когнитивные процессы - это те, кто развил внутреннее чувство безопасности, которое облегчает исследование их собственных трудных проблем и опыт и открытость к изменяющейся перспективе.

   Основным результатом различных внутренних рабочих моделей привязанности в детстве и взрослой жизни являются различия в способности человека формировать, вовлекать и использовать наши самые близкие отношения во время бедствия.

Б) Жизненные события и неприятности

Основные теории психопатологии за последние 100 лет включали важную роль в ускорении событий в жизни в этиологии большой депрессии. Например, Фрейд писал, что депрессия (или «меланхолия») - это глубокое состояние скорби, вызванное смертью или разлукой с важным объектом любви. Более поздние когнитивные теории депрессии также включали явную ссылку на жизненные события. Существуют убедительные доказательства того, что: 

(а) генетическая уязвимость,

(б) детское неблагополучие и

(в) когнитивно-личностная уязвимость увеличивают риск возникновения и рецидива депрессии, по крайней мере частично, через механизм сенсибилизации к стрессу.

То есть люди с одним или несколькими из этих факторов риска более склонны к развитию депрессии, когда сталкиваются с серьезным стрессом, и могут с большей вероятностью развить депрессию после относительно небольших уровней стресса, чем люди без этих факторов риска. Роль стресса в возникновении депрессии в настоящее время хорошо известна. В частности, серьезные стрессовые события в жизни, происходящие за 3–6 месяцев до эпизода, тесно связаны с ускорением депрессии. На связь стресса с депрессией сильно влияют биологические, психологические и экологические факторы риска, которые, вероятно, работают вместе, чтобы изменить чувствительность отдельных людей к стрессу. Таким образом, методы лечения, которые фокусируются на выявлении стресса и на ранних этапах преодоления депрессии, вероятно, продемонстрируют превосходные эффекты в предотвращении рецидива. Например, когнитивно-поведенческие стратегии, основанные на осознанности, сосредоточены на содействии устойчивости к стрессу, в частности, в качестве стратегии предотвращения рецидива депрессии в будущем. Кроме того, межличностная психотерапия специально направлена на устранение стрессоров, которые вызвали ее начало, с целью изучения стратегий, позволяющих справиться с подобными стрессорами в будущем и предотвратить рецидив.

В) Вопросы брака и отношений

Теоретическая важность брака и других близких отношений для понимания и лечения депрессии основана на долгой истории теории отношений и клинических исследований. Например, Боулби  предположил, что люди подвержены депрессии, когда привязанность нарушается или подвергается угрозе. Разлад отношений, проявляющийся низкими уровнями поддержки и преодоления отношений и повышенными уровнями негативного поведения и стресса в отношениях, приводит к последующей депрессии, что, в свою очередь, приводит к более высоким уровням разногласий в отношениях. социальные отношения синхронизируют или увлекают биологические ритмы (например, сон / бодрствование циклические, амплитудные и фазовые взаимоотношения гормонов гипофиза), а также межличностные проблемы нарушают эти биологические ритмы, которые, в свою очередь, приводят к изменениям соматических симптомов и, в конечном итоге, к возникновению депрессии. Межличностная психотерапия при депрессии  основывалась на модели, согласно которой межличностный конфликт, включая конфликт в браке, может действовать как фактор, способствующий возникновению депрессии.

ПАРНАЯ ТЕРАПИЯ

Вышеупомянутое исследование показывает, что семейный диссонанс: 

(а) является коррелятом как депрессивных симптомов, так и диагностической депрессии,

(б) прогнозирует последующее увеличение депрессивных симптомов и наступление диагностической депрессии, и

(в) прогнозирует худший результат для индивидуального лечения депрессии, что привело исследователей к рассмотрению возможности того, что терапия пар может быть эффективным лечением депрессии.

Г) Низкая социальная поддержка и депрессия

Теория социальной поддержки

  Применительно к депрессии эта теория может быть кратко описана следующими пятью гипотезами:

(1) Жизненные события увеличивают риск возникновения большой депрессии.

(2) Люди различаются по степени, в которой жизненные события увеличивают риск депрессии.

(3) События являются стрессовыми (частично) в той степени, в которой люди воспринимают события как угрозы (то есть первичную оценку) и считают, что им не хватает адекватных ответов (то есть вторичной оценки).

(4) Степень, в которой события увеличивают риск, также зависит от стратегий выживания людей. Копинг включает в себя широкий спектр преднамеренных мыслей и действий, включая решение проблем, переоценку, избегание и поиск поддержки.

(5) Социальная поддержка является временно стабильным ресурсом, который уменьшает степень, в которой события увеличивают риск (т. е. Буферизация стресса), прежде всего за счет влияния социальной поддержки на оценку и преодоление. Социальная поддержка включает в себя то, что друзья и родственники говорят и делают в отношении событий (то есть принятой поддержки), а также восприятие людьми того, что качественная поддержка доступна (то есть предполагаемая поддержка).

Д) Генерация стресса и депрессия

«Генерация стресса» - это термин, который описывает вклад депрессивного человека в возникновение стрессовых жизненных событий. В отличие от роковых или неконтролируемых событий, таких как смерть родственника или отъезд друга, которые находятся вне контроля человека, «зависимые» стрессовые события оцениваются судьями как произошедшие, по крайней мере, частично из-за особенностей, обстоятельств, или поведение человека.

Генетическая уязвимость. Невротизм - это генетически передаваемая черта, которая предрасполагает человека к повышенным уровням стрессовых жизненных событий, так и к депрессии.

Когнитивная уязвимость. Негативные представления о себе у подростков предсказывают социальное отчуждение, что, в свою очередь, предвещает стресс со стороны сверстников.

Поведенческая уязвимость. Поиск уверенности - это самооценка поведения, вызывающая чрезмерное заверение в любви других. Чрезмерный поиск уверенности предсказывает стрессовые события в жизни.

Последствия лечения процессов генерации стресса просты. Похоже, что люди с депрессией могут подвергаться риску рецидивов депрессии, вызванных неблагоприятными ситуациями,  на появление которых они повлияли. Психотерапия является важным ресурсом для нескольких важных целей:

1) выявление закономерностей негативных событий и повторяющихся тем, связанных с депрессивными эпизодами;

2) изучение и определение вклада человека из-за дисфункциональных отношений, убеждений, поведения и стилей личности;

3) предоставление поддержки и возможных вариантов решения проблем с неблагоприятными условиями жизни.

Вмешательства, возможно, должны подкрепить их усилия, чтобы помочь людям предвидеть и справляться с вероятными будущими событиями, как путем придания разрешения конфликтов и других межличностных навыков, так и путем содействия продвижению долгосрочных изменений в неадаптивных жизненных ситуациях - в частности, выбирая себя в более поддерживающие и благоприятные обстоятельства, где это возможно. Особенно сложно разработать ориентированные на семью методы лечения, когда сложные ситуации в браке и воспитании детей, возможно, должны быть направлены на изменение как способ уменьшить повторение цикла стресс-депрессия.

Е) Поиск заверений и поиск отрицательных отзывов

Изначально депрессия заставляет людей чувствовать себя неуверенно относительно своей ценности и характера своих отношений, что заставляет их искать уверенности у других. Хотя другие дают это заверение, у депрессивных людей возникают сомнения относительно того, является ли это заверение искренним, и поэтому продолжают искать дополнительные отзывы о себе и своих отношениях. В конечном счете, другие расстраиваются из-за этого поведения, и они начинают проявлять признаки отказа, возможно, даже оставляя отношения. Эта все более негативная социальная среда только способствует укреплению и усилению депрессии. Исследования, предполагающие, что депрессивные люди активно ищут отрицательную обратную связь, были рождены из теории самооценки Свонна. Теория самопроверки предполагает, что люди мотивированы поддерживать последовательные представления о себе, и что они будут активно запрашивать  обратную связь, подтверждающую их самооценку. Поэтому, чтобы удовлетворить свои потребности в последовательности и проверке, людям с негативным самооценкой требуется отрицательная обратная связь, даже если эта обратная связь эмоционально неприятна. Свонн описал этот парадокс как «когнитивный аффективный перекрестный огонь» и заявил, что люди с отрицательным самооценкой сталкиваются с трудной позицией желать как положительной, так и отрицательной обратной связи. По этой причине люди с негативными взглядами на себя часто могут отдавать предпочтение негативным откликам и требовать их, потому что проверка их взглядов дает им чувство когнитивной последовательности и осознания того, что другие будут иметь разумные ожидания от них. Негативные представления о себе являются определяющим аспектом депрессии, и, таким образом, теория самопроверки предсказывает, что депрессивные люди должны предпочитать и активно искать отрицательную обратную связь.

Ж) Избегание

Избегание обычно рассматривается как явное действие в форме побега. Однако избегание может также принимать форму отсутствия действия, например, когда действие не предпринимается, или посредством познавательных действий, таких как отвлечение внимания или отрицание. Несколько моделей лечения депрессии сосредоточены на избегании неявным образом. К ним относятся когнитивная модель депрессии, которая поощряет действие, а не бездействие, и терапия для решения проблем, которая поощряет активный стиль решения проблем. В своем функциональном анализе депрессии, Ферстер постулировал, что избегание является центральной чертой депрессии. Он заявил, что подавленный человек часто участвует в избегающем поведении и избегает отвращающих внутренних и внешних раздражителей, и что такое поведение, как жалоба или отстранение, предопределяет положительно усиленное поведение. Ферстер указал, что преобладающее использование избегающего поведения ведет к сужению поведенческого репертуара индивида, который характеризуется пассивностью, а не инициативой или действием. Он подчеркнул, что, хотя люди, страдающие депрессией, характеризуются тем, что они не участвуют в мероприятиях, это не значит, что им обычно не хватает необходимых навыков для участия, а скорее в том, что контекст их жизни перестает поддерживать действия, на которые они способны. В рамках решения социальных проблем стратегии избегания рассматриваются как результат неэффективного решения проблем, они играют роль в обострении проблем и тем самым усугубляют риск неблагоприятных результатов. Хотя активный подход к решению проблем считается оптимальным, люди с риском развития депрессии часто принимают пассивную или избегающую ориентацию на свои проблемы. Потенциальные межличностные факторы риска развития депрессии делятся на следующие три не исключительные категории:

(1) нарушение социальных навыков,

(2) чрезмерная межличностная зависимость и

(3) чрезмерное межличностное торможение.

  Межличностное торможение, которое включает избегание, уход и застенчивость. Избегание опыта, которое включает нежелание людей оставаться в контакте со своими личными мыслями, эмоциями, воспоминаниями или физическими ощущениями и попытки избежать их, является функциональным аспектом, лежащим в основе многих форм психопатологии, включая депрессию. Эмоциональное избегание считается дезадаптивным, поскольку попытки избежать внутреннего опыта часто оказываются контрпродуктивными, или что неудачно избегаемые переживания могут восприниматься как навязчивые. Эмоциональное избегание ведет к ограничению личной свободы и роста для людей. Опытное избегание ведет к психопатологии именно потому, что оно ограничивает изменения, которые необходимы для адаптации к условиям окружающей среды. Навыки внимательного контроля или осознанности позволяют людям выработать новый способ соотнесения со своим внутренним опытом, в котором они могут заниматься, но отстраняются от состояний ума, которые приводят к неадаптивным сложным и рутинативным образцам мышления. Обращая свое внимание к потенциально трудным переживаниям, выздоровевшие люди с депрессией могут распознать зарождающиеся признаки потенциального рецидива и выработать стратегии, чтобы предотвратить нарастание депрессивного настроения. Экстремальная форма избегающего совладания может быть представлена в расстройстве личности избегающего типа. Избегающее расстройство личности отражает неадекватную модель социального торможения и избегания из-за чувства неадекватности и страха критики и отвержения. Следует отметить, что избегающее расстройство личности является одним из наиболее широко представленных типов патологии личности у амбулаторных пациентов с депрессией и что распространенность тяжелой депрессии в течение жизни у пациентов с избегающим расстройством личности может достигать 80%.