Факторы риска в депрессии ч.2

 II-я группа.   Когнитивные факторы

А) Когнитивные схемы, убеждения и предположения

  Когнитивные модели депрессии разделяют предпосылку, что неадекватное мышление и негативные оценки жизненных обстоятельств способствуют развитию этого изнурительного состояния. Эти теории по сути являются моделями диатеза и стресса, поскольку считается, что дезадаптивное познание способствует возникновению депрессии в контексте стрессовых жизненных обстоятельств.

КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ БЕКА

  Бек  утверждал, что есть три основных уровня мышления, связанных с возникновением, поддержанием и обострением депрессии: депрессивные я-схемы, дезадаптивные убеждения / предположения и негативные автоматические мысли. Схемы являются центральными для когнитивной модели Бека. Хотя схемы были определены различными способами, большинство определений включают идею о том, что они состоят как из структурных (то есть, организационных) свойств, так и из пропозициональных (т.е. контент) элементов. Схемы - это основные структурные компоненты когнитивной организации, с помощью которых люди проводят для идентификацию, интерпретации, классификации и оценку своего опыта. Эта организованная структура часто является адаптивной, поскольку она способствует скорости, с которой люди обрабатывают информацию, требуя меньше контролируемых когнитивных ресурсов. Тем не менее, хорошо организованные внутренние представления информации иногда связаны с издержками, такими,  как выборочное использование информации, кодирование и извлечение в соответствии с внутренним представлением (например, когда люди стереотипируются на основе предвзятых идей внешней группы). В случае депрессии эта эффективность влечет за собой фильтрацию, кодирование и извлечение в  соответствии со схемой (то есть отрицательной) информации. Другими словами, предыдущий опыт и структуры знаний влияют на обработку новой информации. Я-схемы индивидов, уязвимых к депрессии, «считаются дисфункциональными в том смысле, что они представляют собой совокупность дисфункциональных установок, которые приводят к негативным взглядам на себя, мир и будущее».

   Предполагается, что депрессивные Я-схемы развиваются в раннем детстве, но остаются латентными, пока не активируются в более позднем возрасте в неблагоприятных обстоятельствах. Например, человек, который уязвим к депрессии, может иметь дремлющие основные убеждения, что он или она в основном слабый или непривлекателен. Однако этот человек может не поддаться депрессии, пока эта система убеждений не активирована. Однако, когда эта схема вызвана жизненным стрессом (например, неудачей или отказом), человек может искажать информацию в обработке в соответствии с  предубеждениями, и испытывать негативные мысли, основанные на темах. потери, неудачи, бесполезности, дефектности, некомпетентности и неадекватности.

  Основные убеждения, которые организованы в рамках Я-схемы, влияют на развитие другого уровня мышления, а именно дисфункциональных убеждений, правил и предположений. Эти убеждения часто относятся к неадаптивным темам условной самооценки. Например, человек может полагать, что его или ее самооценка или счастье зависят от одобрения других, или что частичная неудача эквивалентна полной неудаче. Такое дисфункциональное отношение часто представляется в виде утверждений «если-то» (например, «если меня не одобряют все, то я не стою того»). Пока такие люди считают, что они отвечают своим личным критериям самооценки, они могут не испытывать депрессию. Например, правило «Если меня не одобряют все, значит, я не стою», хотя само по себе оно недееспособно, тем не менее не должно приводить к ощущению бесполезности, пока человек продолжает чувствовать себя принятым. В результате уязвимые люди часто вырабатывают личные правила и компенсационные стратегии для того, чтобы справиться с негативными основными убеждениями (например, «я должен преуспеть во всем, что я делаю»). Однако, если это условное требование не выполнено, депрессия, возможно, последует.

  Когда депрессивные я-схемы активируются негативным жизненным опытом, возникают когнитивные ошибки и негативные автоматические мысли. Автоматические мысли относятся к потоку познаний, которые возникают в нашей повседневной жизни и не сопровождаются прямыми размышлениями или волевыми актами; вместо этого они возникают ассоциативно, так как различные аспекты основной системы убеждений активируются посредством внешних сигналов окружающей среды или реакций на внутренние состояния и эмоции. Эти мысли обычно принимают форму негативного взгляда на себя, мир и будущее, «когнитивная триада» Бека.  Автоматические мысли более поверхностны и проксимальны для данного стимула, чем другие уровни познания, но функционально связаны с более глубокими убеждениями и схемами. Таким образом, автоматические мысли считаются когнитивными побочными продуктами активированных схем. На рисунке  3 представлена ​​иллюстрация отношений между основными убеждениями, промежуточными убеждениями и автоматическими мыслями.

   Бек позже уточнил свою теорию, чтобы выделить два аспекта личности, которые имеют конкретное содержание, представленное в собственной схеме. Первый описывается как социотропия и относится к определению самооценки на основе межличностного одобрения и принятия. Вторая тема связана с достижениями, независимостью, мобильностью и контролем, и называется автономией. Считается, что люди с социотропными проблемами особенно склонны к депрессии, когда испытывают негативные жизненные события в соответствующей межличностной сфере. Напротив, автономные люди, как предсказывают, будут более уязвимыми к депрессии после сопутствующего опыта отказа или угроз их независимости и личному контролю. Эти аспекты личности вполне соответствуют широким категориям основных убеждений, выявленных исследователями и клиницистами. Бек утверждал, например, что основные убеждения индивида обычно делятся на две категории: беспомощность (например, «я неадекватен»; «я некомпетентен») и непривлекательность («я недостоин»; «я нежелательным»).

Рис.3 Иллюстрация когнитивной модели

Конструкции  схем

Выделяют четыре основных компонента когнитивной таксономии схем - это когнитивные структуры, предложения, операции и продукты.

1)      Когнитивная структура - относится к внутреннему представлению и организации информации в памяти

2)      Когнитивные суждения – это основные убеждения, которые составляют схему

3)      Когнитивные операции - определяются как процессы схемы и включают в себя такие переменные, как внимание, кодирование, поиск и интерпретация.

4)      Когнитивные продукты - это доступные мысли и убеждения, возникающие в результате взаимодействия схем и обработки информации.

Контент  и чувствительность

     Многочисленные исследования показали, что депрессивные люди фильтруют информацию и реагируют на раздражители негативным образом, что согласуется с их идиосинкразическими убеждениями и предположениями. Депрессия постоянно связана с дисфункциональными установками, негативными автоматическими мыслями, пессимизмом, безнадежностью, низкой самооценкой, негативными объяснительными стилями и иррациональными убеждениями. Исследования, которые оценивали негативное познание с помощью мер обработки информации, также имеют тенденцию подтверждать, что депрессия связана с предвзятостью памяти, внимания и интерпретации.

Контент и специфичность

    Другая важная аксиома модели Бека — это специфичность содержания. Согласно гипотезе о содержании, каждое эмоциональное состояние и психологическое расстройство имеют особые когнитивный профиль. На самом базовом уровне индивидуальная оценка события определяет тип эмоций, которые он или она испытывает. Бек предположил, что эти эмоции управляются схожими когнитивными процессами, но могут отличаться специфическим содержанием их дисфункциональных установок и убеждений. Тревога связана с будущей ориентацией с упором на познание угрозы о вреде или опасности. При депрессии акцент делается больше на прошлом с содержанием мышления, связанного с темами утраты, депривации, самоуничижения и безнадежности. Тревога и депрессия связаны с похожими когнитивными процессами, но похоже, что тревога больше связана с автоматической обработкой и смещением внимания, в то время как депрессия более тесно связана с сложной обработкой и смещением памяти. Таким образом, люди с тревогой, как говорят, находятся в ориентирующем режиме, тогда как люди с депрессией работают более последовательно в ориентированном режиме.

Механизмы, связанные с развитием базовых схем

  Модель Бека  предполагает, что первоначальное развитие дезадаптивных схем, убеждений и предположений происходит в раннем детстве, однако до недавнего времени эта идея не была четко сформулирована или изучена. В отличие от распространения исследований по неадаптивному познанию и схематической обработке, было мало исследований, как развиваются основные убеждения, связанные с депрессией. Согласно теории привязанности дети формируют когнитивные представления о значении, функции и ценности социальных отношений (т.е. внутренних рабочих моделей) на основе предыдущих взаимодействий с опекунами. Дети, которые надежно привязаны, развивают позитивные убеждения о себе и рассматривают последующие отношения благоприятно. Напротив, дети с ненадежными привязанностями воспринимают недостаточную эмоциональную поддержку со стороны своих опекунов, воспринимают мир как неподходящий и считают себя изолированными, уязвимыми или недостойными. Таким образом, внутренние рабочие модели (схемы) формируются через отношения привязанности, предположительно служат когнитивным фундаментом основных убеждений взрослых, связанных с собой и другими.

  Янг и его коллеги переключили внимание на факторы развития в когнитивной теории депрессии. Янг теоретизирует, что уникальные обстоятельства, которые человек испытывает в детстве, способствуют развитию особого набора основных убеждений, которые он назвал «Ранние неадаптивные схемы» (РНС). Хотя РНС называются схемами, они действительно более тесно связаны с основными убеждениями, поскольку они не предоставляют информацию об организации этого когнитивного контента. То, что остается неясным, - это степень, в которой конкретные РНС связаны с отличительными стилями и методами воспитания.

   Неблагоприятные детские переживания, по-видимому, предшествуют развитию негативных когнитивных стилей, они также могут опосредовать связь между ранним плохим обращением и депрессией. Это могут быть не просто семейные отношения в детстве, которые способствуют когнитивной уязвимости к депрессии в дальнейшей жизни. Виктимизация со стороны сверстников в детском возрасте способствовала когнитивной уязвимости даже после контроля переменных воспитания. Таким образом, хотя ведутся споры относительно возраста, в котором у детей может развиться когнитивная уязвимость, новые данные подтверждают идею о том, что ранний опыт закладывает основу для последующего когнитивного функционирования.

В) Обработка информации: внимание и память

    Внимание и память являются одними из многочисленных когнитивных факторов, которые могут играть роль в процессе риска. Внимание и память также могут считаться основными строительными блоками когниций и, возможно, как таковые, закладывают основу для всех когнитивных подходов к депрессии. Например, схемы, которые характерны для когнитивных моделей депрессии, в значительной степени зависят от процессов внимания и памяти. Одна из функций негативной схемы при депрессии заключается в том, чтобы направлять внимание на негативную и самоусиливающуюся информацию. Другая функция схем состоит в организации памяти схожих типов, так что одна негативная память обеспечивает доступ к другим. Кроме того, процессы, связанные со схемами, такими как размышление(руминации), зависят от внимания и памяти. Руминации отражают «переработку» депрессивных воспоминаний и требует внимания к этим воспоминаниям.

   Очевидно, что внимание и память представляют собой основные конструкции в когнитивных теориях депрессии. Тем не менее, эти переменные не представлены в этих моделях. То есть переменные, такие как схемы, убеждения, дисфункциональные отношения и автоматические мысли / руминации получают большую часть теоретического интереса; и вполне заслуженно, так как эти переменные являются неоспоримо важными компонентами депрессивного состояния. Тем не менее, как насчет основы этих когнитивных переменных? Есть основания полагать, что фокусирование на обработке информации в форме внимания и памяти может помочь выявить важные переменные в процессе риска.

   Люди, подверженные риску депрессии, могут быть склонны вспомнить негативную информацию с большей скоростью, чем позитивную информацию. Кроме того, возможно, что когда люди, подверженные риску депрессии, извлекают негативную информацию и обращают на нее внимание, они, скорее всего, будут обдумывать ее в общем и целом, а не ограничивать ее конкретными случаями или использовать эффективные стратегии решения межличностных проблем, чтобы прекратить размышлять об отрицательной информации.

ЛЕЧЕНИЕ И БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

   Учитывая, что память организована вокруг схематических конструкций, как такое лечение, как когнитивная терапия, изменяет память? Методы лечения, которые изменяют схемы, изменяют убеждения и в той степени, в которой убеждения связаны с депрессивными типичными воспоминаниями, такие воспоминания могут стать более трудными для доступа. В той степени, в которой негативные или грустные воспоминания усиливают депрессивное мышление и появление симптомов, ограниченная доступность этих воспоминаний может помочь в разрешении острых эпизодов депрессии, но может также играть роль в предотвращении, ослаблении или отсрочке наступления в будущем или, когда депрессия действительно происходит, сократить ее продолжительность. Возможно, главной причиной для понимания факторов риска является то, что будущие или первые приступы могут быть предотвращены или их влияние уменьшено.

    Как и память, изменение внимания может также отражать важные цели лечения. Поскольку неадекватная обработка внимания, вероятно, происходит на более поздних стадиях внимания, эти процессы потенциально поддаются более адаптивной преднамеренной обработке. Эмпирические усилия, направленные на то, чтобы разрядить негативные предубеждения в отношении внимания и уменьшить уязвимость к повторяющейся депрессии, оказались многообещающими. Когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT), форма контроля внимания, как было показано, значительно снижает риск рецидива среди пациентов, которые испытали три или более эпизода депрессии. Тем не менее, MBCT, по-видимому, менее эффективен для ранее страдающих депрессией лиц, которые испытали менее трех депрессивных эпизодов, что свидетельствует о динамическом вкладе внимания в уязвимость депрессии.

Г) Оптимизм и Пессимизм

     Представления о будущем, которые мы придерживаемся, оказывают сильное влияние на то, как мы подходим к настоящему. Когда мы ставим цели, наша вера в их достижимость влияет на наши действия по их достижению. Классификация индивидуальных различий в представлениях о будущем и изучение последствий этих различий является важной исследовательской задачей. Оптимисты - на обычном языке - смотрят на светлую сторону жизни и сохраняют надежду перед лицом серьезных проблем, потому что они верят, что все будет хорошо. Оптимисты видят будущее возможностей, тогда как пессимисты опасаются, что нынешняя борьба приведет к дополнительным неудачам. Оптимисты, как правило, счастливее, успешнее и устойчивее к различным психическим расстройствам, включая депрессию. Пессимисты, с другой стороны, беспокоятся о будущем, сомневаются, что достигнут своих целей и ожидают худшего. Неудивительно, что пессимисты чаще испытывают депрессию, а наиболее пессимистичные люди испытывают самые тяжелые эпизоды. Действительно, безнадежность, тесно связанная конструкция, является одним из лучших предикторов худшего исхода для депрессивных людей, самоубийства.

Диспозиционный оптимизм - Один из способов определения оптимистов и пессимистов основан на ожиданиях этих групп. Оптимисты ожидают лучшего и верят, что в будущем их цели будут достигнуты. Пессимисты, с другой стороны, ожидают худшего; они верят, что не достигнут своих целей и что их надежды и мечты не будут реализованы. Эти ожидания являются распространяющимися и устойчивыми образцами мыслей, отсюда и черты характера. Эта черта называется «оптимизмом расположения» и чаще всего оценивается с помощью теста диспозиционного оптимизма LOT.

Психологический дистресс (и восторг) проистекает из стремления к цели. Мы стремимся достичь того, чего желаем (цель), или избегать нежелательных (анти-цель). Работая на достижение наших целей и думая, что у нас все хорошо, мы будем в восторге, а неудача в достижении наших целей приведет к депрессии. Кроме того, избегание наших анти-целей и предотвращение того, чего мы боимся, приведут к облегчению, тогда как вера в то, что мы приближаемся к этим нежелательным событиям, вызывает беспокойство.

ПОЯСНИТЕЛЬНЫЙ СТИЛЬ

Другой способ осмысления оптимизма и пессимизма касается наших объяснений прошлых или текущих событий, а не наших ожиданий на будущее. Пояснительный стиль измеряет три различных аспекта причинно-следственных связей для прошлых, текущих или гипотетических событий: внутренний против внешнего, стабильный против нестабильного и глобальный против конкретного. Пример - объяснения, которые можно получить при встрече с отрицательным событием – отказ зачисления в колледж. Стабильная атрибуция — это объяснение, которое не меняется с течением времени, например, глупость, по сравнению с нестабильной атрибуцией, которая может изменяться, например истощение во время написания экзаменационной работы. Конкретная атрибуция применяется в ограниченных обстоятельствах, таких как объяснение того, что кто-то не был принят, исходя из ограничений этого конкретного колледжа для заявителей, или глобального объяснения, применимого к колледжу в целом, например, из-за отсутствия достаточно хороших результатов в старших классах средней школы. Наконец, внутренняя атрибуция винит себя; в то время как внешняя атрибуция возлагает вину на другие обстоятельства, такие как школа. Люди с пессимистическим объяснительным стилем используют шаблон стабильных, глобальных и внутренних объяснений неудач, тогда как люди с оптимистическим объяснительным стилем используют нестабильные, специфические и внешние атрибуты.

Каковы теоретически последствия оптимистического и пессимистического объяснения? Оптимист, полагая, что причина носит временный и локальный характер, будет менее изнурительным со временем и в разных ситуациях, чем пессимист, который будет пассивным, испытывает когнитивные расстройства, эмоциональные расстройства и (если он или она усваивает неудачу) снижение самооценки. Поскольку это истощение соответствует по многим из симптомов депрессии пессимист будет испытывать депрессию чаще, чем оптимист.

САМОЭФФЕКТИВНОСТЬ И НАДЕЖДА

   Теория самоэффективности Бандуры делает важное различие между ожиданиями личного посредничества или контроля (ожидания эффективности) и ожиданием того, что все пойдет хорошо (ожидания результатов). Самоэффективность означает, что человек обладает компетенциями, необходимыми для достижения своих целей. Поэтому то, будет ли человек предпринимать действия, необходимые для достижения цели, будет зависеть от оценки его собственной способности производить изменения. Ожидаемые результаты, с другой стороны, относятся к убеждению, что конкретное действие приведет к конкретному следствию и может включать в себя силы вне индивидуума (например, обстоятельства, других людей и обстановки). Следовательно, человек может иметь высокую самоэффективность и очень сильно верить в свои способности, но не может преследовать цели, потому что он или она считает, что окружающая среда не будет способствовать достижению цели. Кроме того, концепция самодостаточности Бандуры фокусируется на специфике предметной области; можно развить самоэффективность в отношении школьной работы, но при этом все еще не хватает чувства самоэффективности, когда дело доходит до выступления в командой игре (например футбол).

Тесно связанная с концепцией оптимизма - надежда. Надежда, как и оптимизм, отражает мнение о том, что будущее является многообещающим. Надежда относится к стабильным и глобальным компонентам атрибуции: вера в то, что плохие события вызваны временными и локальными причинами, означает, что плохие события не сохранятся в будущем и в разных ситуациях. Вера в то, что хорошие события являются стабильными и глобальными, означает, что хорошие события будут повторяться в будущем и в новых ситуациях.

Вмешательства, которые повышают оптимизм и понижают депрессию

Методы CBT, такие как когнитивная реструктуризация и споры, наряду с обучением социальным навыкам, применяются для учащихся средних школ (в возрасте 10–14 лет).

Программа APEX - это 8-недельный целевой семинар по профилактике, направленный на пропаганду оптимистичных объяснительных стилей у студентов, подверженных риску депрессии. Семинар содержит уроки по следующим темам: (1) когнитивная теория изменений (связь между мыслями, чувствами и поведением);

(2) выявление автоматических негативных мыслей и основополагающих убеждений;

(3) сбор доказательств, чтобы ставить под сомнение и оспаривать автоматические негативные мысли и иррациональные убеждения (проверка эмпирических гипотез); (4) замена автоматических негативных мыслей более конструктивными интерпретациями, убеждениями и поведением (создание альтернатив, техник отвлечения);

(5) стратегии поведенческой активации (разбивка по ступенчатым задачам, управление временем, методы борьбы с прокрастинацией, творческое решение проблем, тренировка самоутверждения);

(6) навыки межличностного общения (активное слушание, восприятие взглядов друг друга, контроль эмоций.

Г) Руминативный стиль мышления

   Руминации были определены как способ реагирования на дистресс, пассивно фокусируясь на возможных причинах и последствиях дистресса, не переходя к активному решению проблем. Анализ содержания показывает, что, размышляя, люди, находящиеся в бедственном положении, думают о том, как плохо они себя чувствуют, и о проблемах, с которыми они сталкиваются в повторяющейся манере. Содержание мыслительного мышления обычно отрицательно в валентности, а размышление связано с рядом других неадаптивных когнитивных стилей, включая дисфункциональные установки, невротизм и пессимизм. Снижение частоты размышлений само по себе является достойной целью лечения, учитывая отрицательные эффекты размышления на настроение в отсутствие каких-либо известных преимуществ. Кроме того, когнитивные и мотивационные последствия руминации могут мешать некоторым стратегиям, обычно используемым в психосоциальных вмешательствах при депрессии, предполагая, что уменьшение руминации может облегчить участие в лечении. Поскольку известно, что размышление уменьшает желание участвовать в приятных, поднимающих настроение действиях, размышление может мешать стратегиям активации поведения, обычно используемым в когнитивно-поведенческой терапии. Нарушение концентрации, негативное мышление и отрицательное воспоминание в результате размышлений могут затруднить вызов отрицательных автоматических мыслей, как того требует когнитивная терапия. Поскольку размышление связано с нарушением решения межличностных проблем, размышление может препятствовать прогрессу в межличностной психотерапии. Таким образом, снижение уровня размышлений в начале лечения депрессии может облегчить терапию как путем непосредственного улучшения настроения, так и путем вовлечения в эти терапевтические методы.

Теоретики саморегуляции подчеркивают, что, сталкиваясь с негативным событием, можно адаптировать внимание к этому событию, найти решение и затем продолжить целенаправленное поведение (то есть цикл саморегуляции). Избирательное внимание часто остается сфокусированным на негативном событии, пока оно не будет разрешено или уменьшено. Абрамсон и соавт. выделили три способа выхода из этого цикла саморегулирования:

1) выработать решение проблемы,

2) уменьшить важность события или

3) отвлечь внимание от него.

Тем не менее, люди с отрицательными когнитивными стилями должны испытывать трудности со всеми тремя выходами из-за их негативных влияний.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ КОГНИТИВНЫЙ СТИЛЬ

Когнитивная теория депрессии Бека была первой, которая предложила, что когнитивный стиль человека может быть фактором риска развития депрессии.

Отрицательный когнитивный стиль - это тенденция делать негативные выводы относительно стрессовых жизненных событий. Негативный стиль имеет три компонента:

(1) общая тенденция приписывать негативные события устойчивым (устойчивым) и глобальным (широко распространенным) причинам (например, «он будет существовать и будет влиять на все»);

(2) тенденция заключать, что дальнейшие негативные последствия будут следовать из текущего негативного события (например, «не пройдя этот тест, я никогда не поступлю в колледж»); а также

(3) тенденция делать вывод о том, что возникновение негативного события в жизни человека означает, что он является дефицитным, счастливым или недостойным (например, «меня уволили с работы, поэтому я должен быть бесполезным»).

 Теория безнадежности и теория Бека предполагают, что негативные когнитивные стили повышают риск депрессии, воздействуя на обработку или оценку негативных жизненных переживаний, имеющих отношение к личной жизни. То есть эти теории предполагают, что люди, которые обладают «депрессогенными» когнитивными стилями, уязвимы для депрессии, потому что они склонны генерировать интерпретации своего стрессового опыта, которые имеют негативные последствия для них самих и их будущего (безнадежность). На рисунке 4 отражена концепция безнадежности

рис.4 Модель когнитивной уязвимости - безнадежность.