Паническое расстройство. Новейшие нейробиологические и лечебные аспекты.

Нейросистемный подход к изучению панического расстройства респираторного типа

Пациенты с паническим расстройством (ПР) чрезвычайно чувствительны к вдыханию 5-7% углекислого газа и инфузиям 0,5  лактата натрия. ПР также чаще встречается у женщин и демонстрирует высокую сопутствующую патологию с тревогой расставания в детском возрасте, дисфорическим расстройством позднего лютеинового периода и депрессией. Гипоталамус-гипофизарно-надпочечниковая ось, тем не менее, активируется при страхоподобной панике, отмеченной учащенным сердцебиением, тремором и потливостью, которые лишены симптомов удушья. Эти и другие данные свидетельствуют о наличии как респираторных, так и недыхательных типов панических атак.

Краткая история паники и теории паники

    Основы современной классификации тревожных расстройств были заложены Зигмундом Фрейдом в ходе его попыток отделить «неврозы тревоги» (Angstneuroses) от «неврастении» и «меланхолии». Фрейд сообщил, что у тревожных пациентов было два основных синдрома тревоги: «тревожное ожидание» (angstliche Erwartung), которые он считал наиболее существенным синдромом тревоги, и менее частый «приступ тревоги» (Angstanfall). Согласно Фрейду, в тревожном ожидании есть «квант свободно плавающего беспокойства, который управляет выбором идей по ожиданию». Напротив, при приступах тревоги «тревога внезапно превращается в сознание, не будучи вызванным проблемой какой-либо идеи». Фрейд подчеркнул, что приступы тревоги проявляются либо как «одно тревожное чувство», либо как сочетание этого чувства с «ближайшей интерпретацией прекращения жизни, такой как идея внезапной смерти или угрожающего безумия». Примечательно, что Фрейд отметил, что пациенты, страдающие приступами тревоги, «откладывают чувство тревоги на задний план или [описывают его] довольно смутно… как плохо, неуютно и т. д.», Наблюдение, подтвержденное современными психиатрами. Фрейд также знал о высокой коморбидности панических атак с агорафобией, которые он связывал с «расстройством локомоции», связанным с присутствием головокружения во время панических атак. Кроме того, он подчеркнул, что при агорафобии мы часто находим воспоминания о приступе паники; и что пациент на самом деле боится, так это возникновение такого нападения в особых условиях, в которых он считает, что он не может избежать.

   Фрейдовские описания «тревожного ожидания» и «тревожного приступа» были очень похожи на существующие диагнозы генерализованного тревожного расстройства и панического расстройства, соответственно. Тем не менее, пройдет почти столетие, прежде чем ПР будет признана психическим расстройством само по себе. Следовательно, в то время как тревожные расстройства до середины прошлого века продолжали неопределенно диагностироваться как «неврастения», приступы паники (или аналогичные реакции) вызывали недоумение, множество ярлыков, включая невроз тревоги, нейроциркуляторную дистонию, вазомоторный невроз, нервную тахикардию, синдром усилия, синдром Да Косты, сердце солдата, раздражительное сердце и синдром гипервентиляции, и даже рассматривались как шизофреники (Д. Кляйн).

    Кляйн также отметил, что возникновение ПР очень часто было спровоцировано разлучением и тяжелой утратой, и что половина агорафобов в его исследованиях страдала от тяжелой детской тревожной разлуки (ТДР), которая часто мешала посещению школы.  Эти наблюдения привели Кляйна к предположению, что ТДР предрасполагает людей к более позднему развитию ПР даже до публикации Боулби классической трилогии о привязанности, разлуке, тревоге и потере.

     Примерно в то же время Питтс и МакКлюр  показали, что приступы паники могут быть спровоцированы 20-минутной внутривенной инфузией 0,5 М лактата натрия (LAC) у пациентов, склонных к панике, но не у нормальных добровольцев. Дальнейшие исследования показали, что часть пациентов, чувствительных к LAC, также чувствительна к вдыханию 5-7% углекислого газа (CO2).

     В результате в начале 1990-х годов Кляйн предположил, что клиническая паника связана со страхом удушья, основным симптомом которого является одышка. По-видимому, спонтанная клиническая паника является результатом запуском пока неизвестной «системы тревоги удушья», что приводит к внезапному респираторному дистресс-расстройству (одышке), панике, гипервентиляции и побуждению сбежать из непосредственной ситуации. Кляйн  утверждал, что теория «ложной тревоги удушья» (SFA) является объяснением как достаточной, так и постоянной гиперчувствительности пациентов с паникой к респираторным метаболитам (CO2, LAC) и возникновения панических атак во время гиперкапнических состояний отдых и сон. Кляйн  также подчеркнул, что теория SFA согласуется с уменьшением частоты панических атак во время беременности, родов и лактации и, наоборот, с увеличением частоты паники при дисфорическом расстройстве на поздней лютеиновой фазе (LLPDD), при котором дыхание увеличивается или уменьшается при параллельных изменениях стимулятора дыхания прогестерона, соответственно. Гипотеза SFA также согласуется с высокой сопутствующей патологией при имеющихся и предшествующих респираторных заболеваниях. Наконец, Kляйн  утверждал, что паника, вызванная 7% CO2 и 0,5 M LAC, оставалась лучшими моделями клинической паники, потому что они не выпадают в осадок у здоровых субъектов, одержимых пациентов или пациентов с социофобией.

  Первоначальная гипотеза Кляйна о том, что ТДР предрасполагает к панике, была подтверждена как клиническими, так и эпидемиологическими данными. Так называемая «гипотеза сепарационной тревоги» (SAH) была также подтверждена. Кроме того, было показано, что дети с тревожным расставанием родителей имели респираторные реакции на СО2, сходные с таковыми у паников. Необходимость интегративного объяснения привела к расширению теории SFA, согласно которой приступы паники являются результатом эпизодической дисфункции опиоидергических систем, тонически подавляющих оба системы сигнализации удушья и разлуки. Опиоидергическая гипотеза панических атак основывалась на клинических и доклинических данных о решающей роли опиоидов как в дыхании, так и в родительских связях. Существование систем оповещения о удушении и разлуке до сих пор активно обсуждается.

   Конкурирующие теории предполагают, что приступы паники являются либо катастрофическим проявлением телесных симптомов кортикально-опосредованными когнитивными процессами, либо ошибочной активацией страхоподобных реакций на проксимальные угрозы. Хотя все эти теории предполагают, что паника является ложной тревогой, факторы, вызывающие панику, остаются в значительной степени неясными.

Особые черты клинической паники

Симптомы паники сгруппированы в три группы:

• группа А (одышка, удушье, потливость, тошнота, приливы / озноб);
• группа B (головокружение, сердцебиение, дрожь или дрожь, деперсонализация, агорафобия и упреждающая тревога);
• группа C (страх смерти, страх сойти с ума, парестезии и боль в груди или дискомфорт). Соответственно, тогда как кластер A включает в основном респираторные симптомы, кластеры B и C включают физиологические и когнитивные симптомы, подобные симптомам страха.

Исследования, накопленные в последние десятилетия, позволяют предположить, что паника может быть, как дыхательной, так и не дыхательной, в зависимости от выраженности респираторных симптомов

Нейроанатомические модели панического расстройства

    Первая нейроанатомическая модель паники была предложена Горманом. Эта модель утверждает, что приступы паники являются результатом повышенной активности норадренергических нейронов ЛК. Норадренергическая гипотеза ПР также была подтверждена исследованиями, предполагающими, что паниколитический эффект имипрамина обусловлен десенсибилизацией а-2-адренорецепторов. Более того, Гортман предположил, что упреждающее беспокойство по поводу приступа паники может быть связано с «разжиганием» парагиппокампальной извилины, вызванным повышенной активностью ЛК. Последний аргумент был подтвержден доказательствами, показывающими, что лечение традиционными бензодиазепинами блокирует упреждающую тревогу, но неэффективно при приступах паники.

   Горман и соавт.  далее предположили, что предотвращение фобии (агорафобия) является результатом норадренергической сенсибилизации механизмов обучения префронтальной коры. Последний аргумент был подтвержден данными, показывающими, что пациенты с ПР, которые используют стратегии выживания, ориентированные на избегание, и страх перед симптомами, связанными с тревогой, более чувствительны к анксиогенным эффектам йохимбина. Панические контуры префронтальной коры и гиппокампа, в свою очередь, стали бы основой когнитивной терапии ПР.

Примерно в то же время миндалина стала важнейшей структурой в обработке мозгом условного страха. В результате Горман пересмотрел свою теорию, сместив фокус с LC на миндалину и ее эфферентные связи с ядрами ствола мозга, включая сам LC. Соответственно, в пересмотренной модели Гормана рассматривались активации ствола мозга и связанные с ними вегетативные реакции как просто «явление» активации миндалины. Модель панической миндалины Гормана.

    Кляйн  также предположил, что система сигнализации удушья оценивает уровень мышечной нагрузки при оценке уровня LAC в крови. В самом деле, бег не только провоцирует приступы паники, но и прерывает панику, предположительно, путем предоставления противоположной информации в систему оповещения о удушении.

Эпидемиологические исследования предполагают, с другой стороны, что на панику влияют как гены, так и окружающая среда. Хотя существует довольно устоявшийся консенсус о том, что стресс в раннем возрасте  предрасполагают субъекта к ПР, существующие доказательства, тем не менее, неоднозначны, либо подтверждают или опровергающий.

Эпидемиологические исследования также показали, что паника в высокой степени сопутствует депрессивным расстройствам и встречается в два раза чаще у женщин. То, что более высокий уровень паники у женщин вызван половыми гормонами, показывает снижение частоты приступов паники до полового созревания или после менопаузы. Приступы паники также более частые и тяжелые в поздней лютеиновой (предменструальной) фазе. Паническое расстройство и КПТ

Согласно когнитивно-поведенческим моделям КПТ (CBT), приступы паники (ПA) возникают из-за искаженных и катастрофических интерпретаций телесных симптомов. Поскольку физические упражнения включают воздействие физиологических раздражителей, подобных тем, которые испытывались во время ПА, пациенты часто испытывают беспокойство и избегают физических упражнений. Избегание физических упражнений и низкий уровень ежедневной физической активности способствуют сидячему образу жизни как косвенному эффекту панического расстройства, который оказывает вредное воздействие на здоровье. Методы интероцептивного воздействия - добровольное воздействие на пациента вегетативных проявлений - оказывают терапевтическое воздействие при лечении паники, способствуя привыканию к физиологическим признакам, способствуя нарушению цикла гипервизуализации-тревоги-паники-избегания. Предварительные результаты, указывающие на потенциальную положительную роль аэробных упражнений, предназначенных для стимулирования интероцептивного привыкания при лечении ПР, были опубликованы. Включение протокола упражнений в контексте вмешательств КПТ может повысить мотивацию к участию и выдержать дискомфорт и тревогу, вызванные упражнениями с обоснованием воздействия терапии.

Когнитивно-поведенческий подход к паническому расстройству

  Пациенты с паническим расстройством  испытывают беспокойство по поводу возникновения доброкачественных симптомов тела и вегетативного возбуждения, поэтому обычно избегают ситуаций, которые могут вызывать опасные соматические проявления. Эти пациенты также имеют значительный глобальный функциональный дефицит и психологические проблемы, большую частоту психических расстройств, суицидальные мысли, психологические стрессы, ограничения активности и хронические физические заболевания, а также более низкие показатели физического и психического здоровья.

Согласно когнитивно-поведенческим моделям, панические атаки возникают из-за искаженной и катастрофической интерпретации телесных симптомов. Такие интерпретации усиливают возбуждение и усиливают телесные ощущения, вызывая более катастрофические интерпретации и беспокойство в быстрой спирали, которая приводит к панике. Повторение атак делает людей более чувствительными к внутренним раздражителям и ситуациям, в которых они происходят, а также к усилению наблюдения за любыми физическими ощущениями. В сочетании с этим происходит упреждающая тревога и катастрофическая интерпретация симптомов. Обусловленное страхом поведение заставляет человека избегать соматических симптомов или мест, связанных с предыдущими приступами.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), наряду с фармакологическим лечением некоторыми антидепрессантами, является золотым стандартом лечения ПР. Основными целями КПT являются коррекция катастрофических интерпретаций, обеспечение стратегий преодоления тревоги и устранение обусловленных страхов ощущений тела, посредством интероцептивного воздействия и исключение избегания. Обоснование этого вмешательства состоит в том, что пациенты могут научиться управлять состояниями и симптомами тревоги, а также переосмысливать окружающие и интероцептивные сигналы, которые вызывают ПА более адаптивным образом, чтобы не опасаться соматического возбуждения. В этом смысле когнитивно-поведенческий подход является наилучшим обоснованием для предложения о введении упражнений в лечении ПР. Упражнения могут использоваться в контексте КПT, как пусковой механизм для соматического возбуждения, которому пациент будет подвергаться для того, чтобы способствовать привыканию.

Одной из основных клинических стратегий когнитивно-поведенческого лечения ПР является интероцептивное воздействие. Общая идея, однако, заключается в том, что он должен быть включен в пакет лечения в сочетании с когнитивной перестройкой.