Специфика консультирования в режиме работы с котерапевтом

Специфика консультирования в котерапии

Метод консультирования в режиме котерапии в последнее время приобретает всё больше сторонников, особенно при групповых формах психотерапии и в обучающих консультированию тренингах (Ялом, 2000). Несмотря на это методологические аспекты совместной терапевтической работы практически не развиты, не существует и как таковой теории котерапии. В большинстве авторских монографий и учебников по основам психологического консультирования упоминание о самой возможности оказания психотерапевтической помощи в формате котерапии отсутствует, тем более отсутствует систематизация принципов совместной работы котерапевтов. Исключение составляют лишь работы И.Ялома (2000), Р.Кочюноса (2000), C.Whitaker&T.Malone (1981) и словарная статья в Психотерапевтической энциклопедии (1999). Другие источники по психологическому консультированию, по крайней мере, те, что встречались мне, не содержат в себе никаких ссылок на котерапию, ни как на возможную форму работы, ни как на форму обучения навыкам психотерапии.

Между тем, котерапия представляет собой достаточно уникальное явление, обладающее рядом особенностей в отношении к другим формам консультирования. К таким особенностям относится, например, необходимость согласовывать собственные действия с активностью второго терапевта.

Само наличие котерапевта влечёт развитие специфических диадных и триадных взаимодействий в ходе терапевтической работы. В сработавшейся паре котерапевтов такие диадные взаимодействия удается согласовать, что обеспечивает оптимальное распределение функций консультирования, составляет эти функции в целостную стратегию совместной психотерапии. Разделение терапевтических функций  в процессе котерапии позволяет осуществлять многоуровневую проработку проблемы в ходе одного сеанса, сочетать глубинный, структурный анализ с актуальными, “поверхностными” техниками, обеспечивающими быстрые изменения.

Другая особенность котерапии обусловлена наличием у консультантов возможности взаимно рефлексировать способы своей терапевтической деятельности и давать по итогам такой рефлексии обратную связь/проводить супервизию (Ялом, 2000). Помимо супервизорской работы и оценки терапевтической пригодности того или иного действия/интерпретации одного из консультантов взаимная рефлексия позволяет выявлять и разрешать возможные контрпереносы непосредственно в ходе самой психотерапии на конкретном сеансе консультирования.

Ещё одной специфической характеристикой котерапии является то, что котерапевт выступает в качестве нормативно-контролирующей инстанции, регламентирующей профессиональную деятельность второго терапевта самим фактом своего присутствия. В основе подобного обоюдного социального контроля лежит один из механизмов межличностного влияния, давно описанного в социальной психологии. В частности, взаимоконтроль повышает индивидуальную ответственность консультантов за терапевтическое воздействие, что дополнительно стимулирует развитие рефлексии собственного стиля консультирования и, в особенности, личного вклада в результаты работы.

Здесь я сделаю одно лирическое отступление.

В психотерапии (за исключением самых одиозных её форм, например, таких, как группы обнажения) уже более ста лет задекларирован этический принцип, состоящий в запрете сексуальных отношений между психотерапевтом и клиентом/клиентами (шикарное описание этого аспекта этического кодекса приведено у Семеновой, 1997). Между тем, по данным многочисленных анонимных социальных исследований, мужчины-психотерапевты прочно занимают третье место среди медицинских специальностей (после психиатров и гинекологов) по нарушению этого принципа. То есть, попросту говоря, они вступают со своими пациентками/клиентками в интимную и сексуальную связь.

Подобное трудно представить в котерапевтическом формате. По крайней мере, вероятность такого поведения намного уменьшается, а степень риска для участников подобных действий, соответственно, многократно возрастает. Один будет сдерживать другого.

Немаловажным моментом в котерапии является наличие у начинающих психотерапевтов фантазии о разделении между ними ответственности перед клиентом. Данная фантазия снижает у терапевтов-стажеров уровень ситуативной тревожности в процессе консультирования. Последнее обеспечивает более благоприятные условия обучению студентов терапевтической практике, чем в режиме индивидуальной терапии, когда консультирует один студент под наблюдением супервизора/терапевтической группы. Снижение ситуативной тревожности создаёт необходимые условия для переключения внимания у практиканта с собственного эмоционально-психического состояния на терапевтическую помощь клиенту. Когда тревожность у студента высокая, переключить внимание сложно. Это требует от него отдельной внутренней работы.

В котерапии же дело обстоит иначе. Ситуация, когда практикантам приходится выступать в роли совместных терапевтов, за счёт фантазии о разделении ответственности, становится не столь фрустрирующей и не пугает их как раньше. Студенты легче и быстрее приобретают способность фокусироваться на переживаниях клиента, полнее проявляют эмпатию к его состоянию. Причём развитие навыка эмпатии происходит быстрее как во временном аспекте, сопоставимом со всем процессом обучения (по данным опроса преподавателей, ведущих практику по психологическому консультированию в трех вузах Крыма; см. Гл.4, §4.1), так и во временном аспекте конкретного сеанса, когда у студентов быстрее формируется состояние «настроенности» на клиента (по результатам самоотчётов; см. Гл.4, §4.1). Условия, благоприятствующие эмпатии, также делают формат котерапии более эффективным дидактическим методом обучения навыкам консультирования, чем традиционные формы развития терапевтических умений.

Интересно, что слабую выраженность тревоги отмечают как те, кто образует пару с более опытным коллегой, так и те, у кого котерапевт имеет приблизительно тот же уровень подготовленности (в первом случае, правда, возможно возникновение тревоги, обусловленной страхом разочаровать и потерять более опытного котерапевта – см. книгу Кочюнаса, 2000).

Эти случаи различаются только объяснением внутренних причин.

В том варианте, когда опытный терапевт консультирует совместно с менее опытным (в режиме обучения), начинающие терапевты предлагают такое объяснение снижению своей тревожности: “Если что-то не смогу сделать я, сделает мой котерапевт. Поэтому я чувствую себя спокойно, а в процессе консультирования участвую больше с познавательным и профессиональным интересом”.

Во втором случае, когда совместно работают “равные” терапевты, все объяснения можно резюмировать приблизительно следующим: “Если у двух ничего не получается, значит,  проблема действительно сложная и необходимо больше времени на её решение. Если трудности начинаются, когда работаешь один, да ещё под наблюдением супервизора, то возникает, во-первых, тревога, что на тебя смотрят, во-вторых, страх, что ничего уже не сможешь сделать, в-третьих, потеря контакта с клиентом и, в-четвёртых, бессознательный поиск поддержки от супервизора или референтной части терапевтической группы. Короче, начинаешь обращать внимание не на клиента, а на третью сторону (группу, супервизора, преподавателя)”.

 В числе трудностей котерапии, составляющих её специфические особенности, я также выделю несколько аспектов.

Во-первых, двум со-ведущим необходимо согласовывать индивидуальные темпоритмы ведения консультирования. От степени согласования темпоритмов и от сходства партнёров (в данном случае котерапевтов) по параметрам скорости работы существенно зависит продуктивность совместной деятельности (Обозов, 1981).

Эмпирические наблюдения показывают, что в паре с более опытным терапевтом, котерапевт может чувствовать:

1)      потерю контакта с клиентом и сутью его проблемы;

2)      «нарциссическую» обиду, состоящую в том, что он оказывается незадействованным («ненужным», «непризнанным») в терапевтическом процессе.

Названное может приводить к отклонению активности менее опытного со-ведущего от первоначальных терапевтических целей в сторону борьбы за власть. Причём отклонения эти могут быть сколь нелепы, столь и нетерапевтичны. Например, со-ведущий может начать задавать слишком много преждевременных вопросов, говорить «больше» котерапевта (а иногда и клиента), возвращаться к пройденным темам и другими способами препятствовать контакту клиента со своей проблемой и с котерапевтом. При этом зачастую, он сам не замечает того, что делает и «не видит» тех результатов, к которым приводят его действия. Естественно, для того чтобы не допустить подобного, необходима элементарная профилактика отношений внутри котерапевтической пары и выработка некоторого кодекса поведения.

Другой вариант.

Иногда нарциссическая обида одного из терапевтов спровоцирована не столько отношениями с котерапевтом, сколько вызвана взаимоотношениями с третьей, внешней по отношению к ситуации психотерапии, стороной. Такой стороной может быть муж/жена, близкий друг или подруга, которые ревностно относятся к партнёру по работе своего избранника[1]. Более того, такой «внешний» для котерапевтической пары человек может существенно определять сами отношения между котерапевтами (способствуя или препятствую их развитию и переходу в длительное сотрудничество). Сказанное понятно уже в силу того, что перед началом большой работы с группой котерапевтам иногда приходиться проводить по нескольку дней в совместных обсуждениях и планированиях. Понятно, что эти обсуждения увлекают, будоражат, порождают творческую активность (как и любые другие перспективные планы). Потом эти настроения несутся домой, там они вторично обсуждаются и теперь уже влияют на настроения и динамику отношений в семье. Причём не всегда эти влияния позитивны. Причин здесь много и они неспецифичны для котерапии. То же самое случается, когда появляется новый партнер по бизнесу, новый друг, новый коллега, которые слишком быстро и слишком близко подходят к границам семейно-партнерских отношений. Профилактика влияния отношений с котерапевтом на отношения с близкими и наоборот как раз и должна вестись в направлении: «слишком близко» не должно быть «слишком быстро». Остальное подскажет опыт и жизнь.

В-третьих, система взаимоотношений в разнополой паре котерапевтов может усложниться ещё и за счёт феноменов переноса, проекции и проективной идентификации[2], неизбежно возникающих на определенном этапе развития отношений внутри котерапевтической пары. Конструктивное разрешение подобного рода искажений в восприятии друг друга требует, как минимум, искреннего разговора, а, зачастую, указывает самим терапевтам на необходимость прохождения индивидуальной психотерапии одному из них, либо даже каждому. Кроме того, сами участники терапевтической группы, которую ведёт разнополая пара терапевтов, могут начать фантазировать о “действительных отношениях между котерапевтами” и о том, “существуют ли между ними сексуальные отношения” (Кочюнас, 2000). Такие фантазии могут повредить эффективной работе группы, особенно если работа не планируется долгосрочной, а в задачи группы не входит развитие личностей клиентов в целом, но только лишь развитие определённых поведенческих навыков (Александров, 1997).

Замечу, что указанные трудности консультирования в формате котерапии являются типичными для начала любой совместной деятельности двух людей. Конструктивное преодоление этих трудностей свидетельствует о личностной зрелости котерапевтов и указывает на их готовность работать в паре. С другой стороны, разрешение конфликтов внутри котерапевтической пары в процессе групповой работы ускоряет и процессы формирования более зрелой и сплочённой терапевтической группы. Я называю такую группу – групповой субъект дискурса, т.к. её центральным связующим механизмом выступает дискурс (под которым я, вслед за Н.Ф.Калиной (1999), понимаю речь всех участников терапевтического процесса вместе с её внелингвистическими компонентами).

Более специфические трудности, характеризующие именно котерапевтические отношения при групповой форме работы, возникают в ситуациях, когда некоторые пациенты проходят индивидуальную терапию у одного из котерапевтов, другие – у другого, а третьи – ни у кого из них и посещают только групповые занятия. В этом случае в группу и в саму консультирующую пару привносятся эксклюзивные отношения, материал которых получен вне работы основной группы. Подобные ситуации могут порождать конкурирующие или ревностные отношения между клиентами/пациентами за внимание котерапевтов (Ялом, 2000). Как правило, прояснение подобных, часто скрываемых/вытесняемых конфликтов требует много времени и отвлекает группу от решения основных задач, которым эта группа посвящена.

Я был свидетелем разговора, который состоялся в перерыве работы одной терапевтической группы, проводимой двумя со-ведущими:

Первый участник разговора (У1): Ну как тебе А.А.? Правда, он классный? Я прохожу у него дидактический анализ!

Второй участник разговора (У2): Мне В.В. больше нравится… Он спокойнее и как-то поинтеллигентнее, что ли… Кроме того, я уже год работаю у него в группе…

У1: Ну, не знаю… Лично я бы на твоего вообще не пошел, если бы он группу сейчас вел сам. Во-первых, ему харизмы не хватает, а, во-вторых, он тихий какой-то…

У2: А вы бы не орали все, когда он говорит, вот все и слышно было бы… А то слушаете только своего…

Вот такой разговор о том, «чей ведущий лучше». И это еще, уж поверьте мне, пример одного из мягких вариантов обсуждения…

Другая разновидность трудностей, связанных с ситуацией котерапии, появляется тогда, когда некоторые пациенты[3] пытаются воспользоваться бессознательной динамикой отношений между котерапевтами, для того чтобы их поссорить. Например, сюда относятся попытки пациентов спровоцировать конфликт между консультантами. Часто подобные пациенты “неумышленно” начинают нахваливать одного из терапевтов, игнорируя или обесценивая активность другого. В более тонком виде это может проявляться в высказываниях типа: “Ваши советы мне всегда помогают, а вот Вы (обращаясь ко второму) меня мало понимаете” или, ещё: “Мне очень понравился N.N. Эта группа состоялась только благодаря ему”[4].

Замечу, что стремление рассорить котерапевтов возникает в следующих случаях, когда:

1)      клиент в лице одного из терапевтов стремится «заиметь» союзника;

2)      у клиента установились трансферентные отношения, и он пробует воссоздать и повторно проиграть конфликт в родительской семье;

3)      клиент стремится сместить акценты со своих проблем на актуальные групповые отношения (в данном случае, попытка рассорить терапевтов является одним из видов сопротивления клиента котерапевтической работе).

Более грубые формы манипуляций от клиентов при попытке рассорить со-ведущих сочетают в себе замечания как таковые с фактическим игнорированием одного из терапевтов, когда клиент якобы не замечает его присутствия и не удостаивает вниманием его реплики. Во всех перечисленных ситуациях совместно консультирующим терапевтам необходимо быть очень внимательными к такого рода действиям-провокациям клиентов, и, если они появились, терапевтам нужно занять единую позицию в реагировании на эти действия.

Опять же, единые позиции консультантов способствуют образованию в терапевтическом пространстве группового субъекта дискурса. Групповой субъект дискурса (в дальнейшем ГСД) вносит дополнительную специфику в котерапевтическое консультирование. Например, усиливается убеждающее и внушающее групповое давление ГСД на клиента/клиентскую группу. Необходимо с осторожностью относится к использованию этого фактора консультирования, оберегая клиента/группу от чрезмерной внушающей силы «групповых» котерапевтических интерпретаций.

Например, будучи высказанной одним терапевтом и поддержанная котерапевтом даже неправильная интерпретация может оказать на клиента очень сильное влияние. Мне известен случай, когда у женщины-клиентки остро началась диффузия идентичности[5] в результате однократной котерапевтической работы (в процессе которой ей «открыли глаза» на её гомосексуальность). Психотерапию клиентка прекратила после первого же сеанса, но нарушенную полоролевую идентичность восстанавливала ещё в течение 2-х месяцев.

В перечне особенностей котерапевтической работы выделю ещё один аспект. Связан он опять же с ситуацией, когда консультирующую пару создают разнополые консультанты. Разнополая пара со-ведущих буквально катализирует трансферентные отношения со стороны клиента/группы, интенсифицируя их гораздо в большей степени, чем терапия с одним консультантом. В первую очередь это происходит за счёт того, что подобная пара воссоздает структуру семьи (терапевты–родители). Это способствует более полной проработке всех отношений Эдиповой стадии развития клиента, а также многократно повышает эмоциональный заряд участия в терапевтической группе или прохождения индивидуальной терапии.

Разнополая пара котерапевтов обладает и ещё одной положительной особенностью, отвечающей бессознательной интенции психики человека. Я имею ввиду бессознательную склонность клиентов идентифицироваться с консультантом одного с ними пола, в то время как проблемами клиенты чаще предпочитают делиться с терапевтами противоположного пола (Кочюнас, 2000). В разнополой паре такие бессознательные предрасположенности клиентов учитываются.

Обучающая сторона котерапевтических отношений способствует переводу аутентичных взаимодействий между терапевтами в “модель действительных человеческих отношений” для клиента (Александров, 1997, с.36; Кочюнас, 2000, с.113; Whitaker Carl & Malone Thomas, 1981; Ялом, 2000). Несколько огрубляя феноменологию процесса скажу так: в процессе долгосрочной психотерапии клиент перенимает модель взаимоотношений между котерапевтами, делает её внутренней моделью взаимоотношений со значимыми людьми. Причем, если в работе с одним психотерапевтом клиент перенимает только тот опыт общения, который был в их непосредственном контакте, то в котерапии он постоянно наблюдает взаимоотношения двух людей (котерапевтов) между собой. И эти взаимоотношения можно использовать как дополнительный психотерапевтический фактор.

Итак, подведу первые итоги.

В опытной, сработавшейся котерапевтической паре, во-первых, сформирована динамичная структура разделения стратегий консультирования, во-вторых, установлено взаимосвязанное, согласованное взаимодействие терапевтов и, в-третьих, устойчивая котерапевтическая пара характеризуется системной организацией.

Кроме того, в котерапии существует ряд дополнительных возможностей. К ним можно отнести:

1)      получение котерапевтами обратной связи друг от друга (проведение взаимной супервизии своей работы);

2)      сочетание одновременно нескольких стратегий и стилей терапевтической деятельности, разделение функций консультирования;

3)      ускорение развития трансферентных отношений в процессе терапевтической работы.

Таким образом, наличие в котерапии ряда качественных особенностей делают эту форму консультирования своеобразной и специфичной по отношению к другим видам терапии.

В заключение этого параграфа назову три приоритетных, с моей точки зрения, области использования котерапевтического формата работы:

1. Семейное консультирование

Не моя мысль рассматривать котерапию как наиболее подходящий метод для психотерапии семьи. Об этом практически во всех своих работах говорил еще Карл Витакер (1981). Скажу только, что работать с семьей «в одиночку» достаточно сложно. Даже самая деструктивная семья мгновенно закрывается и консолидируется при появлении в ее пространстве чужака. Кроме того, очень трудно (практически невозможно) сохранить при работе с семьёй нейтральность своей позиции. Вас обязательно кто-нибудь из членов семьи перетащит на свою сторону либо обвинит в пристрастиях по половому/возрастному либо любому-другому признаку.

В котерапии же один из терапевтов может вести себя как угодно провокационно (Витакер говорил о необходимости подобного поведения для того, чтобы «раскрыть» семью), другой же будет сохранять нейтралитет и контакт с каждым  членом семьи.

1. Групповая психотерапия

Говорить о достоинствах котерапевтического формата при групповой работе я не буду. Думаю, каждый психотерапевт, ведущий группы, так или иначе опробовал режим работы с со-ведущим и сделал свои собственные выводы.

Отмечу только, что при ведении психотерапевтических групп и групп личностного роста более эффективной будет гетерогенная котерапевтическая пара. Причем гетерогенность может быть любой: разный пол, возраст, семейный статус и пр. Важно, что потенциал гетерогенной пары при названных видах групп значительно выше.

Если же группа узко тематическая (тренинговая, например, развивающая только несколько специализированных навыков), то предпочтительнее, когда пара со-ведущих гомогенна. В этом случае у участников не будет возникать никаких дополнительных прецедентов, отвлекающих их от темы работы. Кроме того, гомогенная пара способна работать намного более слаженно и точечно.

1. Обучение навыкам консультирования

Наконец, одна из самых важных областей использования формата котерапии – дидактическая работа. Здесь котерапии нет альтернативы, по крайней мере, мой восьмилетний опыт работы убеждает в этом.

И дело не только в том, что работа с со-ведущим гораздо более комфортна для самих студентов-практикантов, и не в том, что эта форма позволяет обезопасить личность клиента от еще неумелых интервенций начинающих консультантов. Дело в том, что в формате котерапии у студентов формируется целый ряд дополнительных качеств, ускоряющих их личностный и профессиональный рост. Так вот, в плане развития профессионально важных качеств котерапии как дидактическому приему нет равных.

В этом моя глубокая убежденность.

[1] Лично я был свидетелем ситуации, когда отношения между двумя котерапевтами-мужчинами стали напряжёнными из-за возникшего негативного переноса у жены одного из терапевтов.

[2] Так как здесь приводятся специальные термины из психоаналитической теории, считаю нелишним ещё раз напомнить: загляните в специализированный словарик.

[3] Я, как и любой психотерапевт–«не-врач», понятия «клиент» и «пациент» отождествляю и пользуюсь последним термином только для расширения синонимического запаса книги.

[4] Крайний и более грубый вариант, когда добавляют: “И вопреки Вам!”

[5] Говоря по-простому, у неё смешались старые и новые представления о себе самой, всплыли новые комплексы и обострились прежние. Всё это произошло на фоне резкого отвержения собственных черт характера, неприятия себя, как личности и пр. психопатологических личностных процессах.