Опыт использования группанализа для реабилитации психологов, врачей, психотерапевтов, работающих с жертвами Беслана

Опыт использования группанализа для реабилитации

психологов, врачей, психотерапевтов,

работающих с жертвами Беслана

В статье рассматривается опыт проведения группаналитической группы с психологами, которые участвовали в  реабилитационной работе с пострадавшими Беслана в рамках проекта “Социально-психологическая реабилитация населения города Беслана и других регионов Республики Северная Осетия - Ахания, пострадавших в результате террористического акта 1 – 3 сентября 2004 года”. Перечисляются  задачи группы, описывается примененный  метод группового анализа, рассматривается групповая динамика проведенной реабилитационной группы и делаются выводы по проделанной работе.

                         Задачи реабилитационной группы

. Считается, что одной из возможных причин развития посттравматического стрессового расстройства может быть наблюдение смерти и страдания других людей без непосредственной угрозы собственной жизни.

Исследования в Армении и Уфе показали, что “чрез трое суток систематической работы с пострадавшими и телами погибших отдельные психопатологические проявления и признаки психофизиологической демобилизации наблюдались у 50% спасателей” [Решетников,2004, С. 12]. Психологи, работавшие в Беслане мало чем в этом отношении отличались от спасателей. Они оказывали первую помощь пострадавшим, много раз сопровождали родственников погибших при опознании трупов.

Однако, исследований о реабилитации психологов, работающих с пострадавшими, чрезвычайно мало. В статье Louis M. Najarian, [Решетников, 2004, С.13], описывающей реабилитационную работу после землетрясения в Армении,  кратко сообщается о проведении психодинамической психотерапии с психиатрами, детскими психиатрами, психологами и психотерапевтами в рамках профессиональной подготовки. 

Данные, полученные в процессе исследований в Афганистане, в Чернобыле, после землетрясения в Армении, после крушения поездов под Уфой свидетельствуют о необходимости  многоуровневого дебрифинга в том числе  для  спасателей и психологов, действующих на первом уровне работы с пострадавшими. [Решетников, 2004,С. 6-10].

Дебрифинг – процедура кризисной  интервенции – жестко структурированное обсуждение в группах людей, переживших стрессовое событие. Дебрифинг обычно проводится через 48 часов после перенесенного стресса. Однако существуют сведения о полезности проведения дебрифинга и на более  поздних сроках (до 4-х месяцев).

Цель дебрифинга – уменьшение психологических страданий, что достигается путем выговаривания и  использования  групповых ресурсов. Дебрифинг позволяет решать задачи:

 - проработка впечатлений, реакций, чувств, их осознание и  нормализация;

- подготовка к переживанию симптомов и   реакций, которые могут возникнуть;

- уменьшение индивидуального и группового напряжения;

- мобилизация групповых ресурсов, поддержки, сплоченности;

- определение средств помощи в дальнейшем.

И так, из известных нам из литературы способах реабилитации психологов можно говорить о длительной психотерапии в рамках профессиональной подготовки и о кризисной групповой работе.

Однако, при проведении описываемой группы не было возможности проводить долговременную психотерапию, так как группа продолжалась 7 сессий. Но метод дебрифинга как кризисной интервенции так же не был адекватен для данной группы, так как прошло уже 4 месяца после трагических событий. В группу были собраны психологи, занимавшиеся реабилитацией в Беслане на различных этапах и на различных уровнях организации, т.е. у них не было одного стрессового события, которое обычно обсуждается в группе. Психологический дебрифинг проводится в ситуациях  кризиса, чего нельзя сказать о активно работающих психологах.

                           Метод группового анализа

. Группанализ  - это метод групповой динамической психотерапии, в котором  основным инструментом изменения является сама группа. При медицинском использовании группа  может выполнять профилактические,  лечебные, реабилитационные, поддерживающие функции. Работа  ведется не с каждым отдельным членом группы, но с группой – как - целым. Все о чем говорится в группе, рассматривается как метафора чувств и мыслей участников, благодаря чему возможно исследование  вытесненного материала. В группанализе основным способом обсуждения является  свободно плавающая беседа, В группаналитической группе не вводится ограничение на тематику групповой дискуссии. О чем бы ни говорила группа,  все  рассматривается как свободная групповая ассоциация, в которой проявляются бессознательные мысли, чувства, импульсы. Возможны фокусные группаналитические группы, посвященные определенной теме, однако, в рамках этой темы группа свободна в своих ассоциациях. Задача ведущего осознать то, что переживает группа, выделить  смысл происходящего и донести его до  группы либо путем фасилитации выражения и осознания, либо прямой интерпретацией.

Метод группового анализа имеет ряд преимуществ при работе с психологами.

       Групповой анализ позволяет целиком реализовать цели психологического деб-    

       рифинга

Задачи проводимой группы соответствовали  целям психологического дебрифинга, наиболее распространенной процедуре кризисной интервенции, представляющей собой групповое обсуждение  в группе людей совместно переживших стрессогенное или трагическое событие:

- проработка впечатлений, реакций, чувств, их осознание и  нормализация;

- подготовка к переживанию симптомов и   реакций, которые могут возникнуть;

- уменьшение индивидуального и группового напряжения;

- мобилизация групповых ресурсов, поддержки, сплоченности;

- определение средств помощи в дальнейшем.

В группанализе основным способом обсуждения является не  жестко структурированная процедура, как в дебрифинга, а свободно плавающая беседа, более адекватная для участников описываемой группы, в которую вошли высококвалифицированные психологи и психотерапевты, работающие с жертвами Беслана. В группаналитической группе не вводится ограничение на тематику групповой дискуссии. О чем бы ни говорила группа,  все  рассматривается как свободная групповая ассоциация, в которой проявляются бессознательные мысли, чувства, импульсы. Фокусность данной группы определялась не заданностью темы и ограничениями, вводимыми ведущим, а  фокусностью переживаний участников. Задача ведущего осознать то, что переживает группа, выделить  смысл происходящего и донести его до  группы либо путем фасилитации выражения и осознания, либо прямой интерпретацией.

Группаналитическая группа с ее основным правилом – озвучивать все, что приходит в голову  - обеспечивает возможность вербализации переживаний, их нормализации и переработки, позволяет  снизить напряжение за счет сплоченности и поддержки группы.

  В статье описывается  групповая динамика реабилитационной группы. Благодаря явлениям коммуникации, резонанса, сгущения,  сплоченности и другим психотерапевтическим факторам группаналитическая группа представляет из себя матрицу – образующую, порождающую форму  - в которой происходят индивидуальные изменения.

Предварительная фаза включает в себя знакомство с участниками и  определение групповых норм. Все нормы, декларированные ведущим: конфиденциальность, открытость, активность, запрет на действие (еда, питье, вставание, хождение, прикосновения) и др. принимаются группой, Группа выдвигает свою норму – предоставить каждому столько места в группе, сколько ему потребуется. Эта норма согласуется с идеями группового анализа  и отражает  потребности членов группы.

Первая фаза практически вся связана с вербализацией эмоциональных состояний, возникших в связи с работой в Беслане. Неструктурированный процесс группаналитической группы, благодаря сильному резонансу,  позволяет выявить наиболее болезненные проблемы.  Почти все участники группы предъявляют жалобы, которые можно соотнести с той или иной стадией развития посттравматического стрессового расстройства. Причем жалобы наиболее ранних стадий предъявляют те, кто был в Беслане с первых дней, особенно те, кто участвовал в опознаниях.  Многократные наблюдения, связанные со смертью, приводят к наиболее болезненным переживаниям: отчаяния, бессилия, потери смысла жизни. Навязчивые воспоминания,  с трудом перерабатываются, так как с психологами, в отличие от жертв теракта  не велась  целенаправленная психотерапевтическая работа. У одних участников группы существует большая потребность в проговаривании своих чувств, так как окружающие в реальной жизни  стараются избегать болезненных тем. Другие, наоборот, испытывают желание все забыть. Одни участники потеряли смысл, для других, наоборот, жизнь обрела новый смысл и ценность и  хочется успеть сделать как можно больше, развивается небывалая активность деятельности, однако, окружающие воспринимают такую активность скорее как болезненную. Некоторые говорят о появлении ранее не свойственной агрессивности в чувствах и желаниях. Для некоторых актуально чувство вины за неорганизованность, за то, что слишком мало сделали, или сделали не так как надо и как хотелось бы.

С первых же дней возникает сопротивление воспоминаниям, группа хочет работать с личностными проблемами, но, благодаря проработке сопротивления,  тема Беслана до конца работы  остается ведущей. Основные опасения связаны с краткосрочностью группы, с тем, что за несколько сессий не удастся решить проблемы и это ухудшит состояние. Чувства  у различных участников разные:  отчаяние, растерянность, злость, ненависть, отстраненность, вина, светлая грусть., но за всем этим в   фоне звучит  общая тема:  противопоставления бессилию -  силы, мужества, говорится о профессиональном росте, о том, что  не смотря ни на что Бислан не сломил, а сделал  всех нас сильнее.

Вторая фаза начинается довольно стандартным  для  группаналитической группы образом.  Из-за актуализации травматических переживаний возникает неосознаваемая агрессия, которая  смещается на внешние, более безопасные объекты: государственные организации и институты  власти. Много говорится о неразберихе, о необоснованной расстановки акцентов при  распределении работ и средств. Однако, группа обладает достаточными ресурсами для осознания психологических причин возникшей агрессии.  Группа вырабатывает конструктивное отношение - можно плакать, а можно со смехом относиться к тому, что мы не в силах изменить, можно отстраняться, а можно переживать как позитивные так и негативные чувства. Агрессия уходит с внешних объектов и  перемещается на одного из участников группы, который пытается ввести групповую дискуссию в определенные рамки. Происходит кратковременная “борьба за власть” (что так же характерно для данной фазы развития группы), но эта борьба очень тактична и осторожна. Участники группы оберегают друг друга от негативных высказываний, стремясь не расколоть группу на враждующие части, как это часто происходит, а  наоборот объединить ее. В группе сильны интеграционные тенденции. Участники пытаются определить подгруппы, из которых состоит группа. Выделяется  наиболее сплоченное ядро и обсуждается желание включить, объединить всех  участников группы.  Структура группы соответствует структуре взаимоотношений, сложившихся между участниками в Беслане, но есть вариации в восприятии этой структуры  для различных членов группы. Проговариваются отношения и вопросы доверия и недоверия. Здесь в группе существует доверие, построенное на знании друг друга, а не на эффекте “попутчика”. Много говорится о позитивных моментах отношений как здесь в группе, так и в Беслане.   В Беслане существовала особая, поддерживающая среда, возможная только там, В группе так же создается ощущение, что участники очень бережно относятся друг к другу. Стремление подавить агрессию в себе, интеграционные тенденции  группа объясняет  не только осознанием ценности командной работы, но и  еще одним очень важным моментом. Беслан изменил всех. Повысилась чувствительность.  Там, в Беслане,  произошло “капсулирование” (метафора  группы), каждым была создана жесткая защитная оболочка, которая предохраняла  от травмы. Теперь эта оболочка отваливается по кусочкам, а под ней только что нарастающая кожа, которая очень чувствительна, и каждое прикосновение вызывает боль. Чувствуя это в себе, каждый оберегает другого от грубого вторжения.

Защитная тенденция приводит к акцентированию  на позитивных отношениях: группа говорит о доверии, поддержке,  мужестве, доброте, заботе, проявленных  в Беслане.

3 фаза  Позитивные воспоминания приводят к ощущению собственной мощи и “благостному” состоянию большинства участников. Все хорошо, вроде и работать не с чем. И как это происходит обычно в группаналитической группе, один из участников выражает бессознательную групповую тенденцию, противоположную осознанной. Одна из участниц говорит о том, что у нее есть неудовлетворенность, так как ей хотелось бы работать над своей личной проблемой, но она уже отказалась от этой идеи. Группа  предоставляет ей все групповое пространство, однако ее личная проблема звучит в общих словах, но эти общие слова являются метафорой происходящего в группе. Возникает метафора  кувшина. Из кувшина выталкивается вода, когда туда бросаются камешки,  так же из  души уходит негатив, когда она наполняется позитивом. Но что будет, если вода замерзнет? Возможно ли тогда вытолкнуть ее  камешками? Напрямую эту идею выражает другая участница, говоря, что происходит избегание боли, что необходимо принимать все - и позитив и негатив,  боль,  отчаяние, агрессию, а не уходить от их переживания.

В группе вновь повышается агрессия. Опять агрессия канализируется на внешние объекты - организации, но теперь  в групповой ассоциации звучит все явственнее тема, что чего-то недостает, чего-то не дают. Чего не достает в группе? Не достает времени. Несколько участников группы должны завтра уже уезжать. Возможно ли существование группы после их отъезда? Чувства группы хорошо отражаются в рассказе о бунте родителей, потерявших своих детей, против учителей Беслановской школы. (В группанализе считается, что все рассказы, описания внешних событий являются метафорами происходящего в группе, так как именно неосознанные чувства определяют поток ассоциаций). Если рассматривать этот рассказ с таких позиций, то он выражает неосознанные чувства группы по поводу потери “своих детей”. (Интересно, что большинство участников из отъезжающей подгруппы кто-то из  группы назвал, оговорившись,  своими детьми). Как в Беслане, где гнев родителей был направлен против фигур власти – против столь же сильно пострадавших учителей – так и в группе, можно предположить, возник  неосознанный гнев против фигуры власти – ведущего. Ведущий  не может  сохранить “детей”, сохранить группу как целое. В группе сложилась сплоченность и потеря  части группы воспринимается как разрушение.

Заключительная сессия посвящается подведению итогов работы и завершению группы. Так как групповое сопротивление проработке травмы было осознано, защитное состояние “благостности” в группе  сменилось на состояние спокойствия и ощущение групповой сплоченности, что свидетельствует о переходе в  зрелую – рабочую фазу развития группы, которая совпала с завершением  группы.

Из опыта работы группы можно сделать выводы:

1.  Группа дала возможность участникам осознать  не только то, что происходит в профессиональной деятельности, но привела  к ряду осознаний личностных проблем, хотя личностные проблемы в явном виде группа не рассматривала.
2. Группа помогла  обобщению разностороннего опыта  - проблем  и способов их решения.
3. Группа позволила выразить и отреагировать болезненные эмоции и получить необходимую поддержку.
4. Группа способствовала  укреплению связей между участниками, прояснению взаимоотношений, формированию сплоченности, осознанию  необходимости и эффективности групповой работы в дальнейшем.  Строились планы на будущее, обсуждалась идея продолжить  группу после возвращения в Беслан.
5. Можно сделать основной вывод, что психотерапевтическая работа с самими психотерапевтами необходима, так как  многие участники группы   предъявляли симптомы посттравматического стрессового расстройства.

К этим выводам хочется сделать профессиональный комментарий об особенностях группового процесса в группе

1.Сильная потребность в переработке травмы привела к сильному резонансу и гораздо большей, чем обычно, открытости в вербализации своих проблем на начальной стадии развития группы;

2. Группа без обсуждения приняла все высказанные ведущим нормы, что, вероятно, связано с работой в экстремальных ситуациях, когда директивное управление обеспечивает наибольшую эффективность совместной работы, единственное пожелание, высказанное в  группе – дать больше пространства для каждого, что  отражает потребность участников в вербализации и вполне соответствует  идеологии группанализа, в котором основное правило предоставляет возможность каждому участнику говорить все, что приходит в голову.

3. В реабилитационной группе в гораздо большей степени соблюдалась норма не обсуждать происходящее  вне группы, хотя между участниками существовали  профессиональные и личные отношения, что обычно приводит к групповому сопротивлению в виде вынесения материала из пространства сессий. В данном случае, на группе было   столько травматичных чувств, что возвращаться к ним вне группы  у участников уже не было  сил.

4. Агрессия в группе проявлялась в основном в ассоциациях, а не в прямом взаимодействии. Это связано с избеганием боли и бережным отношением участников друг к другу.

5. Основное групповое сопротивление так же  связано  с избеганием боли, что требует особой осторожности при проработки сопротивления. Формат совмещения индивидуальной и групповой терапии кажется наиболее удачным при проведении подобных групп.  Ведущим была выбрана активная позиция - при пропуске сессии   выяснялись причины отсутствия участника, предлагалась индивидуальная терапия, для предотвращения ухудшения состояния.  Из десяти человек, включенных в группу, к ее завершению осталось 8. Потери  в 20 процентов являются хорошим результатом для группаналитической группы, тем более, что предварительного отбора в группу участники не проходили. Из группы ушло 2 человека..  Не все участники способны выдержать групповое напряжение из-за   различного уровня включенности в травмирующие ситуации в Беслане,  Из группы ушел человек наименее включенный в ситуацию (не работавший непосредственно с жертвами),  и человек, наиболее включенный, работавший с первых дней трагедии. С ними проводилась индивидуальная психотерапия ведущим группы.

6.Группа позволяет определить людей, нуждающихся в более глубокой и длительной психотерапевтической помощи. Это свойство группы возможно использовать для отбора в психологические бригады, формирующиеся для работы в горячих точках. Если человек не может выдержать групповой работы это означает, что последствия работы в  очаге поражения будет для него более травматичными, чем для других.