Фрагмент методического руководства по гештальт-терапии депрессий (соавт.Курпатов В.И,Федоров А.П,2007)

Адаптированный вариант гештальт-терапии в комплексном лечении невротических депрессий.

Современная классификация МКБ-10 не упоминает невротические депрессии в качестве отдельной нозологической единицы. Поэтому для оценки депрессивных расстройств наиболее часто используется уровневый подход. Этиопатогенетическая классификация  швейцарского психиатра P.Kielholz(1970) предлагает рассматривать депрессивные состояния в виде континуума, на одном конце которого находятся психогенные депрессии (депрессивные реакции, депрессии истощения, невротические депрессии), а на другом возрастает значение органического (соматического) фактора (органические, симптоматические, эндогенные). Между ними располагаются так называемые эндореактивные депрессии - переходные звенья между чисто психогенными депрессиями и эндогенными состояниями. Особо роль психотерапия играет в лечении как раз психогенных и эндореактивных депрессий, где большое значение имеют ситуационные воздействия и личностные факторы. В качестве наиболее частых причин психогенных депрессий выступают ситуации пережитых состояний беспомощности, наиболее травматичной из которых является ситуация утраты объекта привязанности. К ситуациям утраты в широком смысле этого слова можно отнести утрату близкого, ситуации разрыва значимых отношений, резкое нарушение жизненного стереотипа, смену социальной роли. Под влиянием травматических событий происходит трансформация и изменение черт личности (нарастание пессимистичности, неуверенности, тенденции к социальной изоляции, ригидности и обидчивости). В данном случае перекрываются собственно аффективные нарушения, личностные изменения и их социальные последствия (снижение социального статуса, уровня притязаний, доминирование мотивации избегания, нарастает социальная дезадаптация в целом). У таких пациентов неудачей может казаться вся жизнь  (Лакосина Н.Д.,1994). В качестве патогенетических факторов могут также выступать хронические психотравмирующие ситуации (семейные конфликты, алкоголизм супруга, длительная изоляция, причины социального характера).

 В лечении психогенных депрессий невротического уровня наряду с психофармакотерапией, личностно-ориентированная психотерапия воздействует как раз на сферу личностных изменений и их социальных последствий, производя реконструкцию нарушенной системы отношений в целом. Применение гештальт-подхода в системе интегративной личностно-ориентированной психотерапии позволяет эффективно изменять отношение к болезни пациентов с невротическими депрессиями, способствуя быстрому переходу от пассивной позиции пациента (Энрайт Дж.,1995), к активно-сотрудничающей – клиента, разрешению актуальных личностных и ситуационных конфликтов, воздействует на личностные механизмы, обуславливающие патогенез психогенных депрессий.

 Гештальт-подход, являясь достаточно краткосрочным, активным и конфронтирующим методом, препятствует регрессии пациентов, побуждает к поискам выхода из жизненного тупика, позволяет эффективно прорабатывать тематики ответственности, контроля и межличностных границ. Психотерапевтические методики, используемые при работе с депрессивными пациентами, обладают рядом общих особенностей. Программа адаптированного варианта гештальт-терапии разработана с учетом этих особенностей. С учетом особенностей депрессивных пациентов  нами проводился отбор с помощью специально разработанной анкеты, учитывавшей степень мотивации пациента. Разработанный вариант обладал определенной последовательностью. Вначале проводилось собеседование, способствующее прояснению побудительных мотивов пациентов и с оценкой уровня депрессии.

Вводный этап направлен на повышение мотивации пациентов, снижение тревоги перед самораскрытием, изменение отношения к болезни. В отличие от традиционных моделей это предполагает более активную позицию психотерапевта и присоединение элементов рациональной терапии. Ознакомительная встреча проводилась с психообразовательной целью (формирование представления о депрессивных и невротических расстройствах, методах их диагностики и лечения, в частности о механизмах психотерапии). Задача изменения отношения к болезни, изменения соматоцентрированного типа на психоцентрированный (Ташлыков В.А.,1989) реализовывалась с использованием упражнений по осознаванию экзистенциального смысла симптома (идентификация с симптомом). Характерными особенностями работы были фрустрация временем (жестко фиксированные временные границы сеанса и фокусировка внимания участников на временных границах). Выражение эмоциональной поддержки участниками группы участнику, работавшему на «горячему стуле» допускалось, но не поощрялось.     Это способствовало уменьшению регрессии. Широко применялись техники амплфикации и работы с полярностями. Подробное содержание интервенций  на каждом этапе программы  приводится далее.

Диагностический этап

На этом этапе производился отбор пациентов в соответствии с вышеозначенными критериями включения.  Производилась клиническая и экспериментально-психологическая оценка уровня депрессии, вводное собеседование с целью выявления уровня мотивации на психотерапию.

Вводный этап

Цель вводного этапа - формирование устойчивой мотивации пациентов для участия в групповой психотерапии, снижение тревоги, связанной с необходимостью самораскрытия. Занятия на этапе формирования группы начинались с ознакомительной встречи, во время которой терапевт выяснял побудительные мотивы пациентов к участию в групповой психотерапии, и в то же время информировал участников группы о механизмах психотерапии.

Особое внимание уделялось переориентации позиции пациентов с пассивно-зависимой на активно-сотрудничающую. Пациентов информировали об общей длительности курса, частоте, времени  групповых встреч. Также во время ознакомительной встречи сообщались основные сведения, касающиеся феноменологии депрессивных состояний. Во время ознакомительной беседы терапевт выявлял пессимистические и обесценивающие установки пациентов относительно эффективности психотерапии, выясняя лежащие в их основе концепции. Терапевтическая тактика заключалась в сохранении баланса между вселением надежды с одной стороны и необещанием успеха с другой.

Первая встреча в группе начиналась с общепринятой процедуры знакомства. Пациентам предлагалось кратко, без дополнительных деталей рассказать о себе, своих ожиданиях и опасениях относительно курса психотерапии. На этом же этапе вводились основные правила и нормы группового участия, заключался своеобразный психотерапевтический контракт отношений. После этого обсуждались процедура принятия в группу новых членов и выхода из группы, и заключался устный психотерапевтический контракт. На данном этапе широко применялись упражнения на осознавание - фиксированные задания, посвященные самоэксплорации.

Цель  упражнений - знакомство участников с процессуальным осознаванием (awareness),снижение уровня тревоги в фазе ориентации за счет интеракций в малых группах. Как правило, большинство пациентов на начальном этапе имели симптом - ориентированный уровень запроса. Чтобы перевести в плоскость психотерапевтические интервенции в плоскость личностно-ориентированного запроса нами применялась техника «идентификации с симптомом».

Соматический симптом предлагается рассматривать как экзистенциальное послание пациенту, попытка его глубинной личности сообщить о том, что нечто важное в жизни он игнорирует. В этой связи в гештальт-терапии предлагается ряд упражнений на идентификацию с симптомом. В ходе упражнений происходит имплицитное (скрытое) научение процессуальному осознаванию. Важным терапевтическим фактором гештальт-терапии является научение осознаванию и принятию так называемых отрицательных эмоций, как регуляторных сигналов. Фокусировка на сенсомоторных компонентах переживания, позволяет вербализовать эмоциональный опыт, восстановить связь эмоции и ситуации, и таким образом ассимилировать и реинтегрировать отрицательные эмоции, снизив их интенсивность(Greenberg L.S., Pascual-Leone A., 2006). Фокусирование на телесных и эмоциональных компонентах переживания также позволяет использовать их в качестве «челнока» к переживаниям, связанным с ранним травматическим опытом, закрепленным  в процедурной памяти и аффективных компонентах дисфункциональных схем (Greenberg,Rice,Elliott,1993; Gendlin J., 1996; Damasio,2002).

При депрессиях содержанием внутреннего диалога могут быть самообвинение или  обвинение другого,  а также с негативное восприятие  событий (Meihenbaum D.,1977;Bolstad.R,1998). Исследуя внутренний диалог, пациенты осознают, что именно и как именно оказалось ретрофлексировано в актуальных значимых отношениях, какие эмоции остались невыраженными и были подавлены. «…Изучив свое мышление, вы заметите, что занимаетесь тем, что, объясняете себе что-то, высказываетесь о своих переживаниях, повторяете про себя то, что намерены сказать в трудной ситуации. В своем воображении вы что-то объясняете, о чем-то разглагольствуете, на что-то жалуетесь другим людям. Я советую перенаправить ваше мышление, адресовав его (сначала в воображаемом плане, а затем, если будет возможно, и в действительности) конкретному человеку. Это простое и эффективное средство, позволяющее достичь хорошего контакта. Наиболее часто при депрессиях ретрофлексируются содержания агрессивного характера, ретрофлексия раздражения и гнева приводит к переживанию обиды, досады, а затем и вины(Perls F.S.1945). В случае интерперсонального конфликта раскрытие привычных ретрофлексий меняет всю структуру устойчивых отношений и фиксированных ролей, и может быть системным вмешательством (Zincker.J.,1976).Еще одним из компонентов осознавания внутреннего диалога является выявление интроектов, связанных с переживанием внутренней угрозы и вины. В упражнении по осознаванию внутреннего диалога подобные интроекты опознаются как «голоса родителей». С целью лучшего осознавания пациентами садистического Супер-Эго, перфекционистских установок и связанных с ним интроектов,  в структуре вводной части групповых занятий нами также проводилось упражнение на исследование отношения к себе.

Таким образом, участники группы начинают знакомство с полярными частями невротического конфликта и научаются идентифицировать интроекты, лежащие в основе перфекционистских требований к себе или окружающим и обуславливающих объем ретрофлексированной агрессии. Проработка ретрофлексированной агрессии позволяет восстановить саморегуляцию межличностных отношений. Тенденция к преувеличенному принятию ответственности достаточно характерна для патогенеза психогенных депрессий.  Гипертрофированное принятие ответственности приводит к чередованию самообвинения и склонности к обвинению окружения, вследствие объективной перегрузки. В нашем исследовании у пациентов с невротическими депрессиями выявились своеобразные «ножницы» - между «принятием ответственности» - часто используемой стратегией совладания со стрессом, заключающейся в принятии личной ответственности в ситуации стресса с одной стороны, и внешним локусом субъективного контроля личности-с другой. Проще говоря, пациенты с невротической депрессией пытаются «отвечать» за то, что они неспособны контролировать. Корни подобной ответственности могут лежать в воспитании, когда ребенок был вынужден «отвечать» за аффекты родителей, предъявлявших к нему повышенные требования при отсутствии поддержки с их стороны. В ходе выполнения упражнений и сфокусированных работ  паттерны в области принятия ответственности становятся более осознаваемыми и менее автоматизированными. Восстановление регуляторных функций границы личности приводит к перераспределению ответственности в межличностных отношениях. После проведения упражнений полученный опыт обсуждается в малых группах (двойках) и сопровождаются комментариями ведущего. Вводный этап занимает обычно 2-3 часа общего времени работы.

Этап сфокусированной психотерапии

 Собственно психотерапевтическая проработка осуществлялась в форме индивидуальной психотерапии в группе. В фокусе внимания терапии находился актуальный внутриличностный или межличностный конфликт. На этом этапе участники группы принимали основные ценности группы, правила и нормы, были ознакомлены с процедурой обратной связи. Активный участник заявлял о желании работать на «горячем стуле». Заранее обсуждались границы времени для работы в группе. Обычным временем индивидуальной работы был 30 минутный сеанс, после чего в течение 15 минут участники группы давали обратную связь. Терапевт поощрял инициативу участников призывами "заботится о себе". Структура сеанса была примерно следующей:

1.Рассказ о проблеме. В описании субъективно значимой ситуации пациенту предлагается начать рассказывать ее от первого лица в настоящем времени, постепенно переводя переживания по поводу ситуации в здесь-и-сейчас. В это время терапевт проявляет навыки рефлексивного слушания, отражает слова клиента, акцентирует эмоционально насыщенные высказывания, присоединяется к вербальным и невербальным проявлениям клиента, пытается эмпатически проникнуть в суть переживаний. Во время рефлексивного слушания терапевт переводит абстрактные, сверхобобщенные высказывания клиента на язык конкретной ситуации. Таким образом, осуществляется несколько задач - эмоциональное принятие пациента в травматическом для него опыте, прямое обращение конфронтирует с абстрактным объяснительным стилем пациентов, происходит активизация эмоционального компонента отношения в ситуации «здесь и сейчас» (мобилизация ID-функции SELF). За счет обращения внимания на  неосознаваемые компоненты, сопровождающие высказывания (высота и тембр голоса, поза, микродвижения, телесные напряжения,  темп речи, дыхание и.т.д.) - фоновые для клиента, происходит фокусировка субъективно-значимого переживания в ситуации «здесь-и-сейчас»- фигуры пациента.

2.Выделение процесса. На этом этапе важно выделить тот процесс, который происходит в ситуации «там-и-тогда». Терапевт фиксируется, прежде всего, на процессуальных характеристиках описываемой пациентом ситуации. Фокусировка на процессуальных компонентах отношения в условиях психотерапевтического диалога способствует установлению связи элементов неосознаваемого травматического опыта, хранящихся в  имплицитной памяти, и поведения пациента в ситуации «здесь-и-сейчас». Внимание пациента также переносится с содержательной стороны повествования на процессуальную. Терапевт совершает переход от процесса в ситуации «там-и-тогда»  к процессу в ситуации «здесь-и-сейчас» («челнок»).

3.Гештальт-эксперимент. Эксперимент в гештальт-терапии побуждает пациента к активному действию. В ситуации эксперимента происходит моделирование поведения в условиях относительной безопасности. После того как выделен процесс «там и тогда», терапевт может предложить сфокусироваться на процессе в ситуации «здесь и сейчас» как экспериментально-динамической модели. В ситуации эксперимента пациент может получить ту средовую поддержку, которой не хватало или не хватает ему в его реальной жизненной ситуации. Польстеры (Polster I., Polster M.,1980) предлагают пять возможных моделей использования эксперимента:

1) отыгрывание;

2) направленное поведение;

3) фантазия;

4) мечты;

5) домашнее задание.

 Все они в той или иной мере использовались в работе наших терапевтических групп.

1). Отыгрывание незаконченной ситуации из  прошлого. Обычно мы использовали данный вид отыгрывания при работе с утратой. Пациенту предлагалось не говорить об утраченном объекте, а обратится прямо к нему. В гештальт-терапии работа с утраченным  и ассимиляция опыта утраты проводилась по трем основным осям - прощания, прощения и благодарности. Терапевт поощряет пациента в ситуации эксперимента (с использованием «пустого стула») прямо обратится к умершему, а затем попытаться предположить и озвучить его возможные реакции. Поощрение прямого обращения способствует катарсическому эффекту, способствуют отреагированию заблокированных эмоций (ретрофлексированной печали, обиды и гнева). Терапевт фокусируется на тематике незавершенных отношений, предлагая символически или в воображении завершить «незаконченное дело» их отношений. Наблюдая «диалог», терапевт фокусируется на проработке проекций обиды, связанных с предполагаемым обвинением со стороны умершего, а также интроектов, связанных с преувеличенным принятием ответственности, чувством вины и иллюзией контроля ситуации (« я должен был, мог, и все же не сумел предотвратить…») (Cubany E.S., 1998).

2)Отыгрывание незаконченной актуальной ситуации.

Данная форма эксперимента применялась нами в случае наличия хронической психотравмирующей ситуации в межличностных отношениях. Терапевт выдвигал тезис о том, что все, что происходит в близких отношениях - всегда двусторонний процесс, и важно осознать степень своего участия и распределить ответственность между сторонами конфликта (Зинкер Дж.,2000). Особое внимание уделялось осознаванию привычных механизмов прерывания и их роли в развитии расстройства.

Конфлуенция в паре или группе приводит  к утрате кем-либо из участников автономии. Конфлуенция является механизмом поддержания зависимых и созависимых отношений, развитие конфлуенции в свою очередь, обусловлено  регрессией к паттернам зависимого поведения в ситуации стресса. Маркером конфлуенции также является неспособность выделить и вербализовать актуальные потребности и эмоции. Проекция негативной самооценки ведет к избеганию риска, ограничению социальных контактов, самоизоляции, усилению мотивации избегания неуспеха. В зону ретрофлексии попадает гнев (вместо того чтобы выставлять разумные требования к окружающим пациент обижается или обвиняет себя), потребность в самовыражении (стыд), инициатива (пассивность и пассивно-агрессивное поведение) (Perls F.S.,1945; Zincker J.,1977). Механизм интроекции также опосредует преувеличенное принятие ответственности и  невротический сверхконтроль  поведения (Horney K.,1945).Неосознаваемые интроекты, являются структурными элементами ригидной Я-концепции и существенно ограничивают диапазон реагирования личности, обуславливая и опосредуя депрессивную личностную динамику. Техника ассимиляции интроектов в гештальт-терапии напоминает технику опровержения иррациональных мыслей в рационально-эмотивной терапии А.Эллиса (Эллис А., Драйден У.,2002) и технику конфронтации в психодинамической терапии.

 Пациенту предлагается:

 -выработать собственное отношение к интроекту – «Вы говорите, что должны поступать именно так всегда, попробуйте привести примеры, когда было оправдано противоположное?»

-исследовать историю интроекта - как и когда Вы узнали об этом впервые? Узнаете ли вы кого-то из близких, кто считал точно также? Что общего между Вами?

-Терапевт активизирует внутриличностный конфликт, принимая на себя роль носителя интроекта, проговаривая долженствование максимально близко к звучанию внутренней речи пациента и исследуя актуальные переживания, возникающие при этом (Наранхо К.,1993; Лебедева Н.М., Иванова Е.А.,2004).

-Терапевт может предложить пациенту усилить поведенческую полярность, отражающую требование интроекта и разыграть предписываемую интроектом роль в группе. Возможен также вариант эксперимента, в котором реализуется техника внутриличностного столкновения. Отыгрывая незаконченную актуальную жизненную ситуацию, пациент осознает привычные механизмы прерывания в безопасной терапевтической ситуации, перенося новый опыт в значимые отношения настоящего.

3)Отыгрывание особенностей характера. Некоторые характерологические особенности, описываемые пациентом как стабильные личностные качества (я беспомощный…, я неудачник…, я человек, которым все пользуются…), предлагается проиграть в терапевтическом эксперименте, полностью разыграв данную патологизирующую роль в ситуации здесь-и-сейчас (амплификация регрессивной социальной роли). За счет непосредственных ассоциаций с прошлым опытом в ситуации «здесь-и-сейчас» пациент может выявить ситуации «там-и-тогда», в которых подобная регрессия играла роль «творческого приспособления», и осознать, что способствует сохранению данного поведения в настоящем.  «Полное переживание» регрессивных социальных ролей  влечет сознательный отказ от их использования в последующем.

4)Отыгрывание полярности. Одной из характерных особенностей  пациентов с депрессиями невротического уровня является характерологическая ригидность, проявляющаяся в использовании устойчивых поведенческих паттернов в области ответственности и контроля. С целью выработки более гибких моделей поведения пациенту предлагается проиграть роль, прямо противоположную той, которую он играет в жизни. За счет этого могут быть выявлены  скрытые ресурсы неиспользуемого поведения. Техника полярностей также помогает усиливать способность совершать личностный выбор и принимать важные решения в своей жизни.

5)Направление поведения. Направленное поведение похоже на отыгрывание, но отличается большей директивностью, меньшей открытостью и тем, что имеет узкую, практическую направленность на конкретное поведение. Следуя простой инструкции или рекомендации, пациент может осознать старое поведение и найти новый поворот для давно заблокированного поведения, привычных отношений, раннего опыта. Примером предписания во время работы группы может быть прямое предписание воздерживаться от оценок у человека с преувеличенным паттерном оценивания, либо обратное предписание пассивному пациенту сохранять пассивность, к примеру, обязательно высказываться во время обратной связи только последним, выходить из помещения только последним, пропуская всех впереди себя.

6) Работа с фантазией. Фантазирование в терапии служит четырем основным целям:

а) контакту с неприемлемыми событиями, чувствами и личными качествами;

 б) контакту с отсутствующим человеком или незавершенной ситуацией;

 в) исследованиям неизвестного, к примеру, своего вероятного будущего;

 г) исследованиям новых или незнакомых аспектов самого себя.

Согласно теории гештальт-терапии, любая фантазия представляет собой проекцию аспектов актуального опыта. Мишенью терапевтического использования фантазии в гештальт-терапии депрессивных расстройств является негативное восприятие будущего. Ранее пережитый травматический опыт беспомощности, связанный с неразрешимым конфликтом, проецируется в будущее и приводит к сужению временной перспективы пациентов. Временная перспектива (Levin K.,1935)  важна для осознания личностью своего жизненного пространства. Депрессогенные психотравмирующие ситуации, связанные с вынужденной изоляцией, депривацией или утратой становятся причиной сужения поля ближайшего будущего и вызывают уплощение и сужение «жизненного пространства личности». Чем более освоено жизненное пространство, тем более целостной является личность, и наоборот отчуждение «будущего-предвидимого–сейчас» при помощи негативных фантазий ведет к сужению жизненного пространства и ограничению возможностей выбора в настоящем. Данная динамика негативно отражается на мотивационно-поведенческом компоненте системы отношений личности и ведет к доминированию мотивации избегания. Негативное фантазирование, таким образом, представляет собой проекцию актуального состояния вследствие отчуждения агрессивных импульсов (Перлз Ф.С., Гудман П., Хефферлайн Р.,2003; Horney K.,1945). В связи с этим во многих психотерапевтических подходах, эффективных в лечении депрессий, используется работа с восприятием будущего.

Еще одним терапевтическим смыслом использования проигрывания фантазии является ассимиляция актуальных переживаний. Как указывает И. Польстер (1980)- «если человек позволяет себе плакать во время фантазирования, он будет меньше избегать переживаний, вызывающих у него слезы». Фантазия может приводить к высвобождению сексуальных ощущений или гнева. В этом случае эмоции получают выход и принимаются как часть эмоциональных реакций в обычной жизни.

Тревожно-фобические расстройства патогномоничны для собственно невроза, невротической депрессии, а также характерны для катестезического варианта дистимии (Колюцкая Е.В.,1993).В структуре подобных расстройств в качестве терапевтической мишени в гештальт-подходе выступают так называемые катастрофические фантазии (Perls F.S.,1970).Образование фантазий опосредуется психологическими механизмами регрессии (слияния с потребностью и неспособностью зрелой заботы об ее удовлетворении), вытеснения (ретрофлексии), замещения (дефлексии) и проекции. Вытесняемая враждебность смещается и проецируется на другой объект (Van Praag H.M.,1998). Основным содержанием катастрофических фантазий при невротических депрессиях являются разного рода фантазии о беспомощности, отражающие зависимый характер отношений. При помощи исследования содержания катастрофических фантазий можно установить их связь  с имевшейся реальной, но вытесненной психической травмой прошлого и зависимыми ожиданиями пациента.

Завершающей фазой индивидуальной работы является фаза ассимиляции, обычно реализуемая при помощи обратной связи участников группы. Одним из факторов, определяющих эффективность предлагаемой модели гештальт-терапии, является интерироризация (Выготский Л.С.,1999) процесс – ориентированных вопросов терапевта во внутренний диалог клиента. За счет этого обеспечивается повышение осознанности пациента к процессам в ситуации «там – и - тогда» и достигается модификация поведения.

Завершающий этап  терапии в группе

Завершающий этап, как правило, ограничивается одной специально-отведенной  2-х часовой сессией. На этом этапе участники обмениваются своими впечатлениями по поводу группы. Терапевт вновь выполняет структурирование, предлагает выделить три самых значимых события групповой терапии. Также на завершающем этапе формулируются домашние задания участникам группы. Эти задания являются предметом переговоров терапевта и пациента. Домашнее задание основано на опыте терапии, сфокусировано на конкретной проблемной зоне терапевта, нацелено на будущее, и имеет целью развитие новых форм поведения.