Личностные расстройства в МКБ-11: обзор перспектив и новшеств

Научное изучение, классификация, поиски этиологических предпосылок и пр. личностных расстройств насчитывает десятки лет.

На данный момент современная психиатрия (классификация личностных расстройств) основываются на системе, предложенной Эмилем Крепелиным в 1904 году, когда он выделил семь типов психопатий. Его идею подхватил К.Шнайдер и расширил список до 9 психопатий, часть из которых используется до сих пор.

Возникает закономерный вопрос: зачем такие реформы, если прежние классификации вполне рабочие? Оказывается, не все ученые с этим фактом согласны.

Они приводят следующие аргументы в пользу изменения имеющихся критериев:

1. У большинства лиц с ЛР имеются сочетанные формы ЛР (обнаруживаются признаки других ЛР);
2. Часть ЛР встречается очень редко;
3. Часть клиентов «не вписывается» в известные ЛР (недобор критериев или критерии из разных ЛР), но при этом наблюдаются общие признаки ЛР;
4. Классификация МКБ-10 не включает в себя промежуточное звено в виде акцентуаций характера, предлагая лишь разделение «норма - личностное расстройство», упуская целый спектр расстройств. Отсутствие акцентуаций в классификаторе затрудняет достоверно регистрировать субсиндромальные изменения;
5. Одни и те же ЛР вызывают у разных клиентов разные поведенческие проявления. Нет четкой дифференциации;
6. Отсутствие психодиагностического инструмента для объективной диагностики ЛР;
7. Имеющиеся ЛР представлены несистематично в клинической практике и не подкреплены научно-обоснованными доказательствами, которые подтверждают их существование как отдельных расстройств (например, пассивно-агрессивное ЛР, мазохистическое ЛР, депрессивное ЛР и пр.);
8. В имеющихся описаниях ЛР не учтены (или проигнорированы) основные черты характера личности, имеющую определенную структуру вне зависимости от наличия ЛР, что уже в настоящее время установлено и доказано. Речь здесь идет об исследованиях черт личности методом «Большая пятерка» (Коста и МакРей).

Данные факты привели к пересмотру имевшегося положения дел к новому подходу: дименсионному.

Что же предлагают в новой классификации МКБ-11 в рубрике «Личностные расстройства»? Начнем разбираться.

Предлагается определенный алгоритм для выявления и диагностирования ЛР.

I. Отвечает ли клиент общим критериям ЛР?.

Для этого ориентируются на наличие следующих критериев (которые остались неизменными со времен авторов, их предложивших – Ганнушкина и Кербикова):

1. Критерий дезадаптивности. Наличие прогрессирующих нарушений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах: выявление дезадаптивных (неадекватных) паттернов поведения, установок и эмоциональных реакций и переживаний;
2. Критерий стабильности. Выявляемые дезадаптивные паттерны поведения ригидны и связаны с проблемами в психосоциальном функционировании (межличностные контакты). Характер нарушений стабильный во времени и имеет длительную продолжительность (как правило, черты впервые начинают проявляться в детстве и подростковом возрасте);
3. Критерий тотальности. Нарушение проявляется в различных психосоциальных ситуациях и не привязана к конкретным отношениям и ситуациям;

При установлении дезадаптивных паттернов поведения важно определить их область и распространенность в сферы жизнедеятельности: значимые межличностные отношения, препровождение свободного времени, рабочие отношения и пр. Качество нарушений при расстройствах личности носит иной характер, нежели при других психических расстройствах.

II. Определение выраженности личностного расстройства.

В МКБ-10 личностное расстройство воспринималось как качественное расстройство. Иными словами, разные клиенты с одним и тем же личностным расстройством могут сильно отличаться друг от друга в феноменологии проявлений симптомов.

МКБ-11 предлагает выделять три степени выраженности личностного расстройства. То есть предлагает ввести количественный показатель. Подобное ранжирование по степени тяжести призвано показать, что несмотря на предполагаемую неизлечимость и пожизненность личностного расстройства его тяжесть может быть неоднородна в течение жизни как у одного клиента, так и между различными клиентами с одинаковым ЛР.

Мы рассмотрели предлагаемые в МКБ-11 три степени тяжести ЛР. Но на этом нововведения и предложения не заканчиваются. Авторы-разработчики предлагают рассматривать континуум «норма-ЛР», а именно – учесть переходы от нормы к акцентуации и от акцентуации к личностному расстройству (субуровень ЛР).

Предлагается следующая дименсионная система классификации:

Этим достигается две цели: заменить категорию «смешанные» расстройства и устранить необходимость  для дифференцирования спектра ЛР.

Таким образом, мы подходим к третьему шагу – выделению домена, к которому относятся симптомы ЛР.

III. Выделение домена.

Именно в этом шаге сосредоточились самые кардинальные перемены.

В основу такого взгляда были положены идеи теории черт (диспозиционное направление), предложенные Г.Олпортом, Г.Айзенком и Р.Кеттелом и продолженные П.Костой и Р.МакРэем, которые предложили 5-факторную модель личности:

1. «Нейротизм – Эмоциональная стабильность» (фактор наличия негативного аффекта);
2. «Экстраверсия - Интроверсия» (фактор позитивного аффекта);
3. «Доброжелательность – Антагонизм» (фактор социализации);
4. «Сознательность – Импульсивность» (фактор регуляции «возбуждение/торможение»);
5. «Открытость опыту – Консерватизм» (фактор стремления к познанию и открытости опыту).

Суть этой модели в том, что уровень выраженности пяти факторов и их сочетание обеспечивают индивидуальность личности и предопределяют способность к адаптации.

Каждый из 5 доменов, как мы уже говорили – это континуум, который может встречаться и в «нормально» популяции, и при ЛР, с той лишь разницей, что при ЛР черты сильно выражены, приводя к дезадаптивности.

Выделение доменов также аргументируют фактом, что диагностировать ЛР не удастся без комплексного анализа и оценки личности (диспозиций). Также теряется необходимость в такой категории как «смешанное ЛР».

Для каждого домена разрабатывают специфические методы психотерапии и рекомендации. Например, некоторые хорошо отвечают на КБТ (домен негативной аффективности), а некоторые очень резистентны ко многим видам терапии (домен с выраженными диссоциальными признаками).

Можно заметить, что МКБ-11 готовит много нововведений. Воспринимаются они очень двояко. С одной стороны логическая аргументация «подкупает» своей целесообразностью, а с другой – не совсем понятно как это отразится на практике. Но, как говорится, поживем - увидим.