О нарушении границ в терапии. Синдром Данко в терапевтическом процессе.

О нарушении границ в терапии.

Синдром Данко в терапевтическом процессе.

Что сделаю я для людей?! – сильнее грома крикнул Данко.
И вдруг он разорвал руками себе грудь и вырвал из неё своё сердце…»

М.Горький «Старуха Изергиль»

Особенностью работы аналитических психологов, работающих с клиентами пограничного уровня психической организации, является столкновение с проблемами нарушения личных и терапевтических границ. В этом есть закономерность: психологические границы у таких клиентов не простроены, и они не знают, что значит – соблюдать их. В силу этого многие аналитики отмечают, что немаловажный фокус работы с подобными пациентами (по крайне мере, в первые годы работы) сосредоточен на формировании терапевтических границ и анализа объектных отношений между аналитиком и анализандом (О.Кернберг, Ф.Йоманс, Д.Кларкин, Н.Мак-Вильямс и пр). Не создав теменос, не сформировав должного безопасного контейнера в работе, терапия не может состояться. Причем речь идет не только о сохранности клиента, но и, что немаловажно, о психологической сохранности и безопасности терапевта. Вот что на этот счет пишет Келли Кернер в своей книге «Проведение диалектической поведенческой терапии»: 

«…Индивидуальный терапевт с самого начала разъясняет, что важная задача [терапии] – научить пациента действовать таким образом, чтобы клиницист не только мог предоставить ему необходимую помощь, но и хотел этого. Как правило, терапевт сразу же обращает внимание пациента на то, что безусловного положительного отношения или безусловной любви в принципе не существует. Даже самый преданный человек может, в конце концов, отказаться помогать родственнику или другу, то же относится и к терапевту. Определенное поведение пациента может привести к разрыву терапевтических отношений со стороны клинициста. Терапевтическая ориентация диалектико-поведенческого терапевта требует весьма недвусмысленного разъяснения этой закономерности. Задача подобного разъяснения состоит в том, чтобы с самого начала устранить ложные представления пациента об отсутствии взаимосвязи между его межличностным поведением по отношению к терапевту и получаемой от специалиста помощью. Мой опыт показывает, что большинство пациентов с ПРЛ относятся к этим разъяснениям с пониманием. Многие из них уже были отстранены от терапии хотя бы раз, поэтому они рады узнать, как предотвратить повторение этого в будущем». 

И это важно помнить. Насколько прочно мы привыкли рассуждать о нашей «дающей» позиции как аналитиков (я не имею в виду позицию Спасателя из модели Карпмана). Речь идет о фокусе нашего внимания на интересах клиентов, нашей сосредоточенности на их процессах. Но как важно помнить о том, что мы, в не меньшей степени, обязаны позаботиться о самих себе. Как в критической ситуации в самолете: сначала надеть кислородную маску на себя, а потом уже на ребенка. Не спасем себя – не спасем ребенка, не спасем себя – погибнем оба. В этом контексте горьковский Данко – чудовищная метафора психопатической позиции принесения себя в жертву, патологическое Агапе, возведенное до уровня идеи и примера для подражания. Вырвать свое сердце перед лицом «звероподобных соплеменников», не способных оценить принесенную жертву. Погибнуть самому, бросив свое «сердце» под ноги другим. 

Для обретения собственной целостности и способности работать аналитиками (психологами, психотерапевтами), мы годами обучаемся, проходим личный анализ, супервизируемся и участвуем в интервизиях. Все это для создания внутренней целостности как инструмента аналитической работы. Терапевты – это не внешняя репрезентация идеального родителя, это воплощение «достаточно хорошего», несовершенного, живого, реального родителя по Винникотту, имеющего, в том числе, свои интересы, отдельные от интересов «ребенка». И в этом смысле, завершение работы с особенно злокачественными и атакующими клиентами ради сохранения своей целостности – это сохранение себя. 

Оставаться сохранными в работе – наш приоритет. И это ответственность не только перед другими пациентами (находящимися в это же время в терапии), но и перед собой, прежде всего. Нэнси Мак-Вильямс в своей книге «Психоаналитическая психотерапия» посвятила этому вопросу отдельную главу: «Забота о себе». Ведь что, в конечном итоге, сможет дать аналитик своим клиентам, если он разрушен и обесточен изнутри? 

Работа, даже если она граничит с призванием, все же работа: любимое дело, за которое мы получаем деньги. Мы «сдаем в аренду» свое внутреннее психическое пространство как место для осуществления алхимического процесса в психике клиента, экологичного исследования его психических процессов, исцеления. Мы делимся своими знаниями и работаем техниками. Это здоровая позиция. Мы работаем годами над собой, чтобы сделать наше внутреннее пространство осмысленным и безопасным. Но мы не бросаем свое сердце, как Данко, к ногам своих клиентов, позволяя себе быть разрушенными, движимые ложными побуждениями жертвенности, либо спасательства. 

Безусловно, эта позиция вызывает горькое разочарование симбиотических клиентов, которые ищут возвращение в рай, в слияние с матерью. Ведь в этих ожиданиях существует лишь идеальная, переполненная ресурсами, как рог изобилия, грудь терапевта, доступного в любой момент и по первому желанию клиента. Как младенец, кусающий грудь матери, отвлекающейся на разговор по телефону, они готовы атаковать нас вновь и вновь, требуя внимания к себе в любое время дня и ночи. Отведенных под терапию 50 минут им категорически не хватает. Они жаждут тотального обладания аналитиком, манипулируя и прибегая к всевозможным уловкам: формированию экстраординарных, чрезвычайных, острых ситуаций, требующих «срочного» участия, совета или присутствия терапевта, вплоть до суицидального поведения. Им необходимо подтверждение собственного исключительного положения в терапевтических отношениях. Они ищут себе симбиотического партнера, с кем им необходимо слиться, буквально проглотить его. Стремление к симбиотическому слияния и страх перед поглощение единовременно движут ими. «Слишком горячо» и «слишком холодно» – вот диада переносных чувств в анализе с такими клиентами. Именно поэтому основной удар в этом процессе приходится именно на терапевтические границы. Наше терапевтическое «тепло» – это удержание границ в работе. 

В связи с этим важно научиться отделять закономерные трудности с выстраиванием границ в работе с пограничными пациентами (ТФП – отдельное направление в аналитической работе), и необходимость принятия решения завершить терапию с некурабельными или индивидуально токсичными клиентами, несмотря на их фантазии и ожидания относительно нас. 

Если мы понимаем, анализируя фактический процесс работы, что условия контракта систематически (под всевозможными предлогами) нарушаются, а с ними – и наши внутренние границы и устойчивость, терапию необходимо прекращать. Когда атаки становятся невыносимыми, или наших внутренних и внешних ресурсов приходится тратить слишком много на работу с такими клиентами (занимая ими большую часть пространства своего личного анализа и супервизируя их чаще прочих клиентов), нам необходимо услышать себя. 

Мы должны признать свое несовершенство и отказаться от всемогущей идеи нашей возможности помочь ВСЕМ. Не важно, потому ли, что этому клиенту невозможно помочь (существует целый перечень противопоказаний относительно анализа: низкий уровень интеллекта, употребление психоактивных и наркотических веществ, низкая мотивация, психотическое состояние и пр.) или это клиент, индивидуально для нас является токсическим, деструктивным. 

Как писал Джеймс Холлис в своей книге «Душевные омуты»: «… нам приходится отказаться от двух великих фантазий: что в отличие от других людей мы бессмертны и что где-то живет «Добрый Волшебник», «мистический Другой», который может избавить нас от экзистенциального одиночества. Потеря надежды на спасение, которое придет извне, дает нам шанс самим поучаствовать в собственном спасении». 

Так и в работе с клиентами, нам следует помнить, что взятие нашими клиентами на себя ответственности за исполнение контракта – один их важнейших уроков взросления. В аналитической работе он начинается с умения соблюдать границы, готовности выполнять условия контракта, способности быть фрустрированными в своих импульсивных желаниях обладать терапевтом. Если этого не происходит – терапию необходимо завершать, так как она в любом случае не состоится. Но состоится акт гибели Данко. И это важно понимать, удерживаясь в устойчивой нейтральной терапевтической позиции. Нам очень важно удерживать себя от инфляции Эго, различая и разделяя наши процессы и процессы клиентов. 

«Мне никто ничего не должен, и я никому ничего не должен» – один из базовых принципов зрелого человека. И хоть он заимствован из общей психологии, его адекватное понимание расставляет верный акцент в отношениях, выводя нас из позиции Ребенка, Жертвы, Спасателя или Агрессора в позицию Взрослого и ответственного человека. «Становление зрелой личности прямо зависит от того, в какой мере человек может взять на себя ответственность за свой выбор, перестать обвинять окружающих или ожидать от них избавления, а также признать боль, связанную со своим одиночеством, независимо от своего вклада в формирование социальных ролей и укрепление социальных отношений» (Д.Холлис). 

Зибер Анна Эдуардовна, клинический и аналитический психолог, врач-психиатр, психотерапевт, к.м.н, доцент.