Применение гештальт-терапии в работе с психотическими клиентами. Часть 3.

9.​ Мобилизация селф. Принятие опыта клиента.

 Большое внимание в работе с психотически функционирующими клиентами необходимо уделять поддержанию активности клиента, то есть мобилизации селф. Это поддержка клиента в том, чтобы он мог поддерживать возбуждение своего селф. Например, если человек хочет что-то высказать, или сделать, допустим, выразить чувства с помощью рисунка, очень важно давать поддержку этому возбуждению селф.

 Наиболее богатой и продуктивной является встреча с телесной активностью, где происходит знакомство с первоосновой этого материального мира, собственным телом, его ощущениями, его возможностями. Психотик стремится сузить свой опыт, а гештальт терапия - это терапия опыта. Так, на своих семинарах Жан-Мари Робин указывает на базовые основы методологии, которые заключаются в том, что «то, мы воспринимаем, думаем, делаем, принимаем решения, испытываем какие-то переживания, или, по крайней мере, что мы думаем, о том что чувствуем и переживаем, имеет основой предыдущий опыт, и главной задачей гештальт-терапии является умение преобразовывать свой опыт, делать его более явным, уметь менять отношение к нему по прошествии времени». То есть важной задачей является умение сопровождать опыт настоящего, выделять возбуждение, и если клиент говорит, что он ничего не чувствует, и ничего не хочет, то нужно, чтобы и этот опыт не чувствования стал осознаваемым и замечаемым.

 К – я ничего не хочу и мне всё все равно.

Т – просто заметьте в себе то, как вы не хотите ничего.

К – никогда не думал с этой стороны.

Т – просто заметьте то, что вам не хочется.

К – замечаю, это безразличие.

Т – заметьте, разглядите своё безразличие, как оно выглядит?

К – (описывает его) мне кажется это не правильно.

Т – то, что я замечаю, это ваш опыт, который вы проживаете постоянно.

К – да.

Т - сейчас вы сказали, что в этом есть что-то не правильное.

К – вы не осуждаете меня за это?

Т – я рядом с вами, наблюдаю ваш опыт безразличия.

К – зачем?

Т – ваш вопрос похож на любопытство (замечание активности клиента в сторону терапевта).

 В этом диалоге есть принятие опыта клиента и это позволяет взглянуть на проживаемый опыт, именно «проживаемый». До этого, скорее всего, было только представление о своём опыте. У клиента может появиться суждение, неважно какое, но важно, что вместо пассивности и молчания может возникнуть возбуждение, оформляющееся в слова и интерес к другому. Этот момент замечается терапевтом, то есть побуждает к расширению настоящего опыта, а при многократном повторении - укреплению функции персонелити.

 В целях развития у клиента способности свободно координировать себя во времени и пространстве можно предлагать различные виды физических упражнений: танец, гимнастические упражнения, подвижные игры, элементы борцовской практики (высвобождение от захватов, уход от давления в плечи и т.п.). То есть то, что я могу делать со своим телом – это очень важно, потому что это то, как я обращаюсь с реальностью. То, как я чувствую свое тело, движения, ощущения.

 Работа в сессии начинается с предложения терапевта найти удобное место в пространстве, выбрать удобную позу, почувствовать дыхание. Затем обратить внимание на телесные ощущения – «потрогай себя, ощути руку, две руки одновременно и т.д.». Терапевт предлагает потрогать предметы, ощутить их. На более поздних этапах предлагает почувствовать себя, определить, что является более удобным, приятным. На первых этапах бесполезно просить чувствовать, но можно просить замечать то, что он делает. Например, «заметь то, что ты поднимаешь руку», «заметь, посмотри, как ты сейчас стоишь, и расскажи, опиши своё положение». Такие вроде бы простые вещи могут оказаться весьма сложными для клиента и потребуют помощи со стороны терапевта для того, чтобы сделать первые описания.

 К - Вы считаете, что стул существует?

Т – потрогайте его.

К – в моём субъективном мире стульев не бывает, я просто в пространстве занял удобную позицию, что бы наши глаза были на одном уровне.

Т – заметьте своей попой, как вы касаетесь опоры под собой.

К – (смеётся надо мной) вы очень странный человек, вы намекаете, что я упаду на пол?

Т – а теперь представьте, что в вашем субъективном мире появляется опора, просто включите ваше внимание, ощущения. Потрогайте руками то место, которое называется подлокотником, обхватите пальцами подлокотники.

К – (выполняет) в нём нет ничего хорошего.

Т – трогая, рассказывайте, как можно подробнее, всё, что вы замечаете, что вы ощущаете вплоть до шероховатостей на его поверхности.

К – это одни неприятности какие-то, всё какое–то шершавое, твёрдое и не интересное.

10.​ Примеры некоторых используемых упражнений.

 Как только клиент начинает жаловаться на сонливость, а такое бывает часто, можно предложить ему сделать зарядку:

«Если хочется спать и чтобы не заснуть, нужно двигаться. После любой физической активности чаще всего повышается у большинства людей общий тонус. Значит, нужно двигаться». Для этого можно начать делать совместно самую простую зарядку.

 По окончании зарядки я предлагал заметить свой физический тонус, описать словами.

Или: «Пока вы не научитесь ощущать своё тело, его возбуждение, то вам ему трудно будет доверять, опираться на него, концертировать своё внимание на себе, а значит, вы не сможете понимать свои желания. Заметьте проделываемые собственные движения».

 Часто использовал упражнение на повышение телесной осознанности «сканирование».

Чуть позже, когда получил первый опыт работы с телесностью, это произошло через пять таких занятий, предложил выбирать свой, подходящий ритм выполнения упражнений. Я давал клиенту задание не просто замечать свои движения, но и проговаривать, например, «сейчас я буду двигать рукой и наблюдать за движением» (активизация эго функции, процессов саморегуляции психической деятельности, когнитивных процессов - не тело как-то само движется, а я так решил, мне так нужно, удобно).

 Позже, опять же по ситуации, просил замечать, как суставы двигаются, как одежда трётся о тело. Если клиент жаловался на усталость, то просил ощутить, в каком месте эта усталость более всего ощущается, в каком месте меньше.

 В конце исполнения спрашивал о разнице в ощущениях до и после зарядки.

Также я предлагал массаж. Его цель - чувствовать своё тело через прикасания другим человеком к нему. Потом просил, чтобы он делал похожие вещи. Напоминал, что всё проделывается, начиная с медленного темпа, потом можно намеренно менять этот темп, степень нажатия, потирания, скручивания и того, что вы только можете придумать.

Массировались руки, плечи со стороны спины.

 Вначале клиент говорил, что он ничего не чувствует. Я его щипал до тех пор, пока он не сообщал, что ему больно. Когда я предполагал, что ему больно, но он молчал, я интересовался, не вызываю ли дискомфорт. Как правило, по опыту работ, после того как клиенты ощутят боль, или по крайней мере признаются, что они что-то чувствуют, они начинают упоминать и о других ощущениях.

 Т – я не могу знать то, как вам мои массажные воздействия, но могу интересоваться у вас. Есть что подходящее, и менее подходящее, и что-то недопустимое. Вы сейчас будете учиться это различать.

 Достаточно часто использовал различные варианты упреждений с дыханием, например, «Следите за дыханием, как оно далеко проходит - до гортани? до груди? до самого низа живота? какой температуры воздух? Постарайтесь замечать, просто замечать».

 Также я вводил элементы борцовских техник, таких, как правильное поднимание, толкание, обхватывание тела, высвобождение от захватов, уход от прямолинейного движения партнёра в сторону и т.п. Эти упражнения я всегда предлагал под видом освоения практики самообороны, и умения владеть своим телом. Например: «Сейчас я обхвачу руку. Вы будете искать способ высвобождения». Это упражнение выполнялось на более поздних этапах, меня удивляло то, как клиент находил такие способы освобождения от захватов, которые ранее не знал, которые прописываются в учебниках для борьбы, хотя клиент ранее ничем не занимался.

 Хочется сделать акцент на том, что освоение приёмов шло методом интуитивного овладения навыкам приёмов, в данном случае освобождения от захватов. Мне показалось, что этот способ наиболее вписывается в методологию гештальт-терапии.

 Например: «Я вам начинаю очень медленно выкручивать палец, вам, возможно, будет больно, но у вас будет время найти выход из дискомфортной ситуации. Если вы будете стоять и ничего не делать, то я буду усиливать боль».

Также использовались упражнения, описываемые Джоном Энрайтом в книге «Заметки о Гештальт-терапии».

 Очень хорошо помогают арт-терапевтические методы. Перед началом беседы я давал клиенту листы бумаги и набор карандашей. Я просил сопровождать свой рассказ либо рисунком, либо просто выбрать карандаш любого цвета и поставить хотя бы маленькую черточку. Такой метод подходит и для самоподдержки терапевта. Психотически функционирующие клиенты часто обесценивают труд психотерапевта: «ну опять какой-то ерундой прозанимались», «ничего не было», а по рисункам терапевт может замечать видимые результаты.

 К - я никогда не рисовал и не буду.

Т – тогда просто рассмотри, какие цвета здесь имеются.

К – (перебирая цвета, выбирает несколько карандашей) они более правильные.

Т – посмотри, как они рисуют.

К – я не умею.

Т – (провожу несколько линий).

К – и это всё?

Т – да.

Клиент рисует небольшую радугу. Постепенно в течение нескольких сессий все истории сопровождались цветовыми изображениями.

Т – ты что-то нарисовал сейчас?

К – да, это няня, которой меня пугали в детстве, но она не такая страшная, как я представлял себе. Я вижу, что она добрее выглядит.

Т – ты сказал, что она не такая страшная. А у неё было имя?

К – её звали Фросей.

Т – напиши её имя.

К – а буквы приятно пишутся и смешно, Фрося фр-фр-фр…

Т – ты, фыркая, улыбаешься.

11.​ Нежелание что-либо делать.

 Довольно часто психотические клиенты отказываются делать то, что предлагает терапевт.

 К – мне надоело рисовать, потому что приходится делать над собой усилие, напрягаться.

Т – но вы можете и не делать этого (поддержание свободной активности).

К – могу и не делать, и мне кажется, что это бесполезные вещи.

Т – а хотелось бы вам знать, почему я каждый раз прошу рисовать? (активизация любопытства).

К – хочу знать.

Т – вам любопытно.

К – да, конечно.

Т – просто ощутите своё любопытство, где оно в теле замечается?

К – что-то в груди (показывает).

Т – просто ощущайте (фиксация ощущения, возбуждения), вы часто говорите «не знаю». У меня есть такая фантазия, что это «не знаю» звучит быстрее, нежели вы успеваете подумать, то есть это как привычка. И когда вы в очередной раз не знаете, а потом у вас появляются целые сюжеты на бумаге. Это упражнение направлено на то, чтобы преодолевать привычку автоматического «незнания» и вместо этого, сформировать спонтанное знание.

К – как мне известно, рисунки развивают правое полушарие. Ну тогда я буду делать. У меня даже сюжет появился.

Т – что-то только что произошло, когда вы говорили мне ваши слова, речь была более ускоренной. Вы стали менять положения тела.

 Терапевт обозначает, что клиент присутствует здесь, он активен здесь, он проживает чувства, возбуждение – и это тот опыт, который замечен терапевтом. То есть этот опыт научает клиента быть более чувствительным к себе, и на это основание, фон клиент сможет впоследствии опираться.

 У здоровых людей этот фон развит в достаточной степени, а психотически функционирующих клиентов нужно этому обучать.

 К – мне наверное захотелось рисовать, я хочу уже пойти и нарисовать.

Т – и я с любопытством посмотрю, что же получится (мне интересно, то есть я тот, кому интересно, я в нем заинтересован).

 При многократном проделывании таких микро-шагов в работе, постепенно, примерно после двадцатой сессии, или еще гораздо позже, клиент начинает замечать собственное возбуждение идентифицировать его с собственными потребностями и нуждами.

12. Некоторые упражнения на развитие эмоциональной компетенции.

 В работе с психотически функционирующими клиентами я часто использую упражнения на развитие эмоциональной компетенции. Например, следующие.

 Первое упражнение.

Т. - Сейчас я буду на невербальном уровне изображать различные эмоциональные состояния. Ваша задача ответить, что же я изображаю, какое эмоциональное состояние. (проводится около десятка разных сценок, в положении стоя, сидя, в движении).

 Второе упражнение.

Я прошу клиента без слов, с помощью пантомимы, изобразить событие из жизни какого-то человека. Для того, чтобы было проще понять, как выполняется упражнение, я покажу пример (исполняю).

 Третье упражнение.

Нужно отгадать, кто я такой, какого человека изображаю, можно задавать наводящие вопросы, я могу говорить только «да» или «нет». После того, как клиент отгадает, нужно ощутить себя в присутствии изображенного человека. Затем заметить собственные реакции по поводу того, как хочется выстаивать своё поведение, исходя из собственных ощущений.

 Учитывая особенности прерывания контакта клиента, нужно давать такие роли, в которых существует возможность вырабатывать более здоровые формы контакта, например, ретрофлексии. Под здоровой формой ретрофлексии подразумевается осознанное управление определёнными реакциями в данной ситуации, потому что их выход может принести вред. Нездоровой формой ретрофлексии является бессознательный процесс прерывания собственного возбуждения.

 Например, я исполняю роль агрессора, клиент видит во мне «пьяного хулигана», затем клиент определяет собственные ощущения в присутствии хулигана, замечает и указывает, где эти ощущения находятся в теле. Далее, на основании телесных реакций, замечая собственное возбуждение, клиент идентифицирует собственные потребности - желание сказать «прекратите хулиганить».

 Т – что вы замечали в теле, какие ощущения, опишите подробно, насколько можно?

К – билось сердце, тяжелее дышать, вспотела спина.

Т – что это напоминает вам?

К – не знаю, но это неприятно, я не хочу это чувствовать, не буду ничего делать.

Т – когда у меня такое бывает, я это называю волнением. Когда нужно кому-то что-то сказать, при встрече с сердитыми людьми (самораскрытие, для того, чтобы дать подсказу о том, что то, что с ним происходит, это нормально, это про принятие самого себя. То есть это то, что бывает и с другими, и ощущение того, что это бывает с другими, как правило, даёт поддержку людям - «я не изгой в собственных переживаниях, у других также»).

К – у вас тоже такое бывает?

Т – конечно, и это нормально. Волнение при общении вообще нормально. И люди по- разному себя ведут, когда волнуются, кто-то, как вы, решили остановить себя и не сказать то, что хотели. Кто-то ведёт себя агрессивно. Есть разные варианты поведения.

К – но я ведь ничего не решал, просто заволновался и не стал делать, это само собой всё получается.

Т – для того, чтобы что-то произошло, есть момент размышлений, это может произойти мгновенно и незаметно. Ну, например, мне страшно, а когда я боюсь, я ничего не делаю. (осознание ответственности за выбираемые поступки).

К – это похоже.

Т – значит вы решили делать то, что для вас знакомо.

К – я удивлён тому, что принимал решение.

Т – и?

К – я что, могу выбирать что ли?

Т – да, когда решите так делать.

К – я попробую.

 Выполнив эксперимент, клиент почувствовал радость и облегчение. Но тут же заволновался: «Здесь-то я спокойно могу делать, я это понял. Но в другом месте…». В такой ситуации нужно быть особо внимательным. Потому что клиент может обесценить свой опыт и тогда он ничего не получит, кроме развлекательных воспоминаний, не приобретет опыт.

 В первую очередь, нужно разделить действия и намерения, которые может совершать или не совершать клиент в будущем, от того, что происходит в настоящем. То есть, максимальное осознавание направляется в настоящий момент, как это выше демонстрировалось. А про будущее можно предложить обсудить в следующий раз, на следующей встрече.

 Таким образом, такая работа приводит к идентификации клиентом своих потребностей и нужд. То есть, уже можно говорить о начале восстановления селф.

Заключение.

 Таким образом, в данной работе была описана структура работы с психотически функционирующими клиентами. У такого клиента отсутствует его Я, он пассивен, с ним что-то происходит, чему он не властен. Импульсы его переполняют, он встревоживается, чувствует напряжение, убегает в бесчувствие, что углубляет его аутизацию. Отсутствует «Я» как ЭГО функция, то есть, что я могу выбирать. Имеются недифференцированные ид-переживания, человек находится в тотальной конфлюэнции с миром. Я и мир сливается в одно целое, что приводит к запутанности.

 Поэтому стратегия работы с психотически функционирующими клиентами состоит в структурировании селф. Для решения этой задачи уделяется внимание поддержке функций ид и персонелити.

 В теории селф говорится о том, что функция эго может произвольно основываться на информации, поступающей от функции ид и функции персонелити, и наш опыт опирается на эти два основания. Это опыт телесных переживаний, который создаёт первичную опору, путём считывания идущих сигналов телесных переживаний. Выстраивание фона через формирование опыта стабильности, безопасности, доверия путём в первую очередь, того, как присутствовал терапевт, как взаимодействовал с клиентом, укрепляя основание клиента. Постепенно вводится мобилизация направленности желания и осмысления. Вслед за укреплением ид функции, разворачивается работа над функцией персонелити, что впоследствии даёт опору для свободной реализации возможностей эго функции, то есть способности направлять свой контакт с миром и таким образом выстраивать опыт.