Применение гештальт-терапии в работе с психотическими клиентами. Часть 1.

1. Введение. Актуальность темы.

2. Как выглядят психотически функционирующие клиенты.

3. Обоснование использования гештальт-терапии в работе с такими клиентами.

4. С чего начинать работу с психотическими клиентами.

5. Заключение контракта с клиентом.

6. Время встречи и установление границ.

7. Что делать, если перед вами находится такой клиент?

8. Базовый опыт доверия и принятия.

9. Мобилизация селф. Принятие опыта клиента.

10. Примеры некоторых используемых упражнений.

11. Нежелание что-либо делать.

12. Некоторые упражнения на развитие эмоциональной компетенции.

Заключение.

1. Введение. Актуальность темы.

Прежде всего, актуальность данной темы вырастает из особенностей моей работы, то есть, из той среды, в которой мне приходится проводить довольно существенное количество времени.

 Во-вторых, в настоящей российской психиатрии очень много времени уделяется реабилитации психически больных людей, и у меня очень много сожаления о том, что мнение многих российских специалистов сходится в том, что гештальт-методология не пригодна для лиц, страдающих шизофреническими расстройствами, и даже хуже - опасна и противопоказана.

В-третьих - это регулярные обращения ко мне пациентов, желающих получить психотерапевтическую помощь и то, что мне очень хочется им помочь.

 В-четвертых, мне хочется гордиться тем, чем я занимаюсь. Я хочу поддержать уверенность в себе, что я могу оказать помощь, и верю в то, что каждый человек может получить помощь.

 В-пятых, мне часто хочется понять границы возможностей данного метода.

2.​ Как выглядят психотически функционирующие клиенты.

 В этой работе будут рассматриваться пациенты, страдающие шизофреническими расстройствами, которые находятся ближе к психотическому уровню функционирования. Наиболее подробно и удачно структуру личности психотического уровня описывает в своей книге «Психоаналитическая диагностика» Нэнси Мак Вильямс:

 «На психотическом краю спектра люди, конечно, намного более внутренне опустошены и дезорганизованы. Это люди с хрупкой психологией, они оказываются склонными к хроническим психологическим срывам или серьезным ментальным и эмоциональным ухудшениям. Защиты, используемые психотическими личностями: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Эти защиты довербальны и дорациональны; они защищают психотическую личность от архаического страха, настолько всепоглощающего, что даже пугающие искажения, созданные самими защитами, кажутся меньшим злом. Люди, личность которых организована на психотическом уровне, имеют серьезные трудности с идентификацией. Эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации.

Часто почти неуловимо ощущается, что пациент с психотической личностью не укоренен в реальности. Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлений о «реальности» или совершенно запутаны в них. Хотя эти люди могут сверхъестественным образом быть восприимчивыми к стимулам, лежащим в основе ситуаций, они часто не знают, как интерпретировать их значение и наделяют их очень индивидуализированным смыслом.

Модели Эго-психологии подчеркивали отсутствие у психотических личностей внутреннего различения Ид, Эго и супер-Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго. У них отмечается смешение границ между внутренним и внешним опытом, дефицит базового доверия, что формирует ощущение постоянной неопределенности.

 Природа основного конфликта потенциально склонных к психозам людей в буквальном смысле экзистенциальная: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Их сны полны холодящих душу образов смерти и разрушения. «Быть или не быть» — их повторяющаяся тема.

Психотические личности глубоко сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности, или, быть может, совсем не знакомы с чувством существования.

Психотические пациенты отчаянно нуждаются в основных человеческих отношениях и в получении надежды».

3​. Обоснование использования гештальт-терапии в работе с такими клиентами.

 У клиентов с психотическим уровнем функционирования могут возникать следующие трудности:

- серьезные трудности с идентификацией,

- неукорененность в реальности,

- смешение границ между внутренним и внешним опытом,

- нарушение отсутствие возможности дифференциации,

- дефицит базового доверия,

- отсутствие опыта основных человеческих отношений и в получении надежды,

- высокая уязвимость, тревожность, напряжённость и др.

 Часто это люди, перенесшие психоз, и имеющие диагноз шизофрении. Но бывает и так, что вы можете встретить очень странного человека, очень не стандартного, не вписывающегося в обычный привычный социальный уклад.

 Их странность нарастает под влиянием болезни, и достаточно частым явлением наблюдается аутизация, то есть теряется связь с существующим миром, человек уходит в мир собственных фантазий, впечатлений, представлений. Однажды пациент на сессии сказал мне: «Я не уверен, что передо мной именно вы, Дмитрий Николаевич, и что передо мной стул, может, передо мной что-то другое сейчас, ну слон, например, и мне непонятно, я с вами говорю или сам с собой». Такие люди не могут доверять себе, другим, тому, что видят, потому что они лишены базовой жизненной опоры.

 Что видит терапевт в вышеуказанном примере? Клиент смотрит на терапевта и видит перед собой сидящего человека и рассуждает по поводу увиденного. В рассуждениях видно недоверие к тому, что видит. В сессии, которая проходила с этим клиентом, проявились тревожные переживания, сомнения по поводу всего, опасения. Клиент слабо связан с реальностью. Так вот, в методологии гештальт–терапии значительная часть уделяется конструированию реальности. Каким образом? Клиенту можно предложить прикоснуться к тому, что он видит и поинтересоваться тем, как он ощущает то, что трогает: «Мне кажется, это всё таки вы, хотя сомнения остались». Как указывает Е. Петрова на своём семинаре о работе с людьми, проявляющими психотические тенденции, адаптационные механизмы психики не обрабатывают сигналы, а сваливают клиента в сказочный мир, и он там и остаётся, что вызывает полную или частичную дезориентацию всей психической активности.

 Жан-Мари Робин говорит, что мы работаем с опытом другого человека. И мы встречаемся и слышим его с помощью нашего опыта. И опыт всегда живой, он гораздо более широк, чем слова, которые как-то структурируют опыт, обозначают его. И клиент получает опыт того, как его видят, слушают, воспринимают, присутствуют рядом с ним. И это то, чему он научается.

 К - меня почему-то стали называть внимательным человеком.

Т - очень интересные наблюдения. А что вы делаете, что вас так воспринимают?

К – а я как вы слушаю и задаю вопросы.

Т – вы значит внимательный человек.

К – почему вы так считаете?

Т – вы замечаете, как я это делаю, запоминаете, и воспроизводите.

К – я не думал про это.

 Клиенты после длительной терапии перенимает некоторую часть технологий. Это, как правило, приносит им удовольствие, они получают опыт самосовладания.

 К – я когда шёл, мне было тревожно, я думал что вы мне поможете с помощью ваших вопросов. Но так получилось, что сам себе задал вопрос и помог сам себе. Теперь не знаю, что мне делать….

Вы спрашиваете, что вы чувствуете, а вам в ответ – «ничего». И для них это лучшее, что может быть на данный момент. Бесчувствие - это защита от физической болезненной перенапряжённости. Отсутствие осознавания ощущений влечет к «глухости» к собственным желаниям, например, непонимание собственного голода, непонимание неудобной позы, в которой клиент может сидеть и др., незамечание текущего опыта, Нарушение понимания базовых потребностей влечёт к потере социальной ориентировки.

 Если обратить внимание на их тело, то оно часто скованно, напряжено. Вы, например, на терапии решаетесь поднять руку клиента, и вы можете увидеть, как эта рука повисает в воздухе, на том уровне, докуда вы её подняли. При этом, клиент может не знать, где его рука находится. Так происходит потому, что у пациента значительно ослаблено телесное осознание себя и своего тела в пространстве. А это является фоном, первоисточником получаемой информации об окружающем мире. Одной из сильных сторон гештальт–терапии является осознавание как телесных, так и эмоциональных переживаний, которое помогает прикоснуться к существующей реальности.

 Клиент напряжён и тревожен, связь с миром вызывает много недифференцированного возбуждения, и фантазии привязываются к обрывкам воспоминаний, без подкрепления внешних связей с миром, становятся причудливыми и странными. Пациент рассказывает это окружающим и окружающие пугаются, высмеивают, критикуют и это приводит к изолированности в собственным мире, ему страшно делиться, и негативный социальный опыт делает пациента замкнутым и более скрытным, чем он мог бы быть.

 Процесс дифференцирования помогает разделить поступающие сигналы, и различать эти сигналы. Это одна из стандартных операций, проделываемых на каждой сессии гештальт-терапевтами. Это проводится, например, такими вопросами как: «Что? Где? Когда? Как это происходит?» и т.п. Или с помощью феноменологического описания процессов - «ты сейчас смотришь на стул», - выделяется действие «он смотрит».

Постоянное напряжение, связанное с взаимодействием с людьми, нарастает. Практика показывает, что любое хронически протекающее ощущение становится настолько привычным, что оно перестаёт восприниматься. Но если даже возникнет желание что-то почувствовать, то первое, что он будет ощущать, - это то самое напряжение, доходящее до ломоты в мышцах. Поэтому игнорирование ощущений и привыкание является также защитой от боли.

Гештальт-терапия - это терапия отношениями. Мы все получаем опыт взаимоотношений в среде окружающих людей, и взаимодействие с терапевтом даёт возможность получить новый опыт, опыт доверия, опыт возможности взаимодействия, совместного делания, опыт принятия.

У психотически организованных клиентов слабые контактные границы. Психотик находится в слиянии с миром, ему не понятно где он, где другой и это вызывает дикий ужас и тревогу.

К - мне страшно, он вдруг стал ходить, я растерялся, потому что в моей картине мира он должен был стоять, а он двигался, он всё разрушал во мне, зачем он двигался…

Т – вы говорите так, что, как будто он находится внутри вас. Но вы его видите при этом глазами перед собой.

К – да, я же не думал, что он будет ходить внутри меня.

Обучение осознаванию своей физиологии помогает формированию внутренней опоры. Различение ощущений ориентирует пациента на понимание, откуда исходят сигналы, это создаёт ясность.

Подытоживая этот раздел, напрашивается вывод, что гештальт-терапия имеет ясный взгляд на работу с психотически организованными клиентами, имеет достаточно полный методологический и технический инструментарий для работы с данной группой людей.