Процесс срыва при зависимости.

Самая главная проблема в лечении зависимости –  это рецидивирующий характер заболевания. Мы научились хорошо лечить  острую стадию абстинентного синдрома, но, как оказалось, этого не достаточно, чтобы зависимый человек вернулся к полноценной и качественной жизни.  Сегодня мы рассмотрим срыв, как процесс, который заканчивается возвратом к употреблению, то есть первой дозой (первой рюмкой, первой сигаретой, первой таблеткой и т.д.). Мы будем говорить не о человеке с отсутствующей или недостаточной мотивацией на выздоровление (в данном случае понятно, что мишень психотерапии у  такого зависимого – это мотивационный компонент заболевания). А о человеке со сформировавшейся мотивацией, потому что она не всегда гарантирует стабильную длительную ремиссию и не всегда является единственной опорой выздоровления, но лишь фундаментом, над которым надстраивается довольно сложное и массивное строение.

Итак, человек принял решение отказаться от употребления каких бы то ни было психоактивных веществ. Он пережил свой острый абстинентный синдром самостоятельно или при помощи врачей. И теперь перед ним стоит задача реадаптации к окружающему его социуму, а так же к своему внутреннему миру.  Постепенно он привыкает воспринимать себя и людей, а так же события своей жизни вне изменённого состояния сознания. Но в какой-то момент обостряется патологическое влечение, с которым человек не может справиться самостоятельно, и снова возвращается к употреблению психоактивных веществ. Что же происходит? Что является триггером?  В какой момент адаптационный копинг дает сбой? И можно ли что-то с этим сделать, обратив процесс срыва вспять?

Когда зависимый человек сталкивается с жизненной проблемой, которую субъективно он воспринимает как непреодолимую, процесс выздоровления приостанавливается. К. Ю. Королев  называет такое положение «мертвой точкой» - больные люди застревают на данном этапе и в результате оказываются не долеченными, их ремиссия  не полноценна. Отсюда он выводит понятие «частичное выздоровление», как не полноценная и не здоровая ремиссия. Непрерывный кризис, боль и дискомфорт наполняют жизнь такого человека и приводят к затяжному стрессу со всеми его последствиями, одним из которых является рецидив заболевания. На ремиссию такого низкого качества обращают наше внимание так же Н. А. Сирота и В. М. Ялтонский.  Рецидивом они называют  возврат к употреблению психоактивных веществ после периода воздержания, который  сопровождается  восстановлением симптомов зависимости. Срыв, в данном случае,  можно рассматривать как малоадаптивное паллиативное поведение, направленное на совладание с жизненными трудностями.

На наш взгляд, феномену  «мертвой точки», как  триггера срыва, не было уделено должного внимания в разработках, связанных с возможными вариантами преодоления как процесса срыва, так и некачественных ремиссий. Хотя данное открытие является важным вкладом в изучение данного вопроса и, как показывает наш практический опыт, является тем основанием, на котором можно строить психотерапию как предрецидивных состояний, так и тренинг копинг-навыков для профилактики срывов и рецидивов. Давайте рассмотрим данный феномен ближе.  

Итак, зависимый человек двигается по жизни, которая, безусловно, преподносит ему ряд проблем и трудностей, которые он, с той или иной долей эффективности, преодолевает. Здесь мы говорим об адаптивном копинге. Копинг рассматривается как преодоление стресса,  а  поведение, связанное с устранением или уменьшением силы воздействия стрессогенного фактора на психику, называют копинг-поведение. По мнению Р. Лазаруса, который в своей транзакциоанльной теории стресса и копинга  ввёл понятие «копинг» (coping), механизмы преодоления стресса определяют развитие таких форм поведения, которые приводят к адаптации личности. Поведение в данном случае рассматривается как результат взаимодействия  че­ловека с окружающей средой. Для преодоления  стресса каждый индивид ис­пользует собственные стратегии (копинг-стратегии)  в соответствии с имеющимся у него личностным опытом (личностными ресурсами, или копинг-рессурсами). Копинг-поведение есть результат взаимодействия ко­пинг-стратегий и копинг-ресурсов. Успешность адаптации личности к стрессо­генным ситуациям зависит от уровня развития копинг-ресурсов.  Низкое их разви­тие ведет к формированию пассивного дезадаптивного копинг-поведения, соци­альной изоляции  и дезинтеграции, что и наблюдается в случае химической за­висимости.

К. Ю. Королёв пишет о том, что попадание человека  в «мертвую точку» связано с отсутствием копинга в какой-либо жизненной ситуации или к какой-либо проблеме, с которой столкнулся зависимый. Чувства, которыми психика маркирует подобные ситуации или проблемы, это безвыходность, бессилие, отчаяние. Krystal Н.   отмечал у пациентов с аддикцией трудности, возникающие при попытке осознать и выразить свои чувства. Он называл это алексе­тимией. Поэтому легче опознать «мертвую точку» по мыслям, при помощи которых сознание отражает вышеназванные чувства: «я зашел в тупик», «я не вижу выхода», «всё бессмысленно», «я этого не вынесу/не выдержу», «это слишком для меня» и т.д. Именно в этот момент и начинается движение к возврату к употреблению.  Зависимый человек регрессирует к пассивному дезадаптивному копинг-поведению, соци­альной изоляции  и дезинтеграции личности, вместо того, чтобы обратиться за помощью.

Далее происходит  актуализация защитного механизма «отрицание», которое направлено на то, чтобы все компоненты проблемной ситуации находились вне фокуса внимания. Это снижает уровень тревоги и боли. В этот период зависимый склонен использовать виды деятельности, которые могут поглотить его внимание, отвлечь от испытываемых чувств и проблем. В свою очередь, может произойти фиксация на данной деятельности, как на ещё одном виде паллиативного поведения и в дальнейшем так же вызвать зависимость.  Это механизм переключения на другую зависимость.

Теренс Т. Горски рассмотрел начало процесса срыва и возвращение к процессу преодоления болезни в трудные периоды жизни. Он выделил два стиля совладания с трудностями: 1. «Стиль срыва»; 2. «Стиль выздоровления». Он обратил свое внимание на то, что люди с низким качеством трезвости, которые,   в конце концов, срываются, справляются с трудностями иным  способом, в отличие от тех, кто продолжает выздоравливать. Они используют  «Стиль срыва», или отрицание и уклонение, который характеризуется:

а) уклонением/отрицанием проблем; 

б) наличием стресса;

в) компульсивным поведением;

г) изоляцией от других людей;

д) проблемами, вызванные стрессом;

е) уклонением/отрицанием новых проблем.

«Стиль срыва» приводит  к началу процесса срыва и, в конечном итоге, к рецидиву заболевания.

Процесс срыва:

1.Факторы риска: сильный стресс; стиль жизни с высокой степенью риска; социальный конфликт или перемены; плохая забота о здоровье; другие заболевания; неадекватная программа преодоления болезни.

2.Триггеры: мысли, приводящие к стрессу; болезненные чувства; болезненные воспоминания; стрессовые ситуации; стрессы при взаимодействии с другими людьми;

3.Внутренняя дисфункции: трудности с ясным мышлением; трудности в управлении чувствами и эмоциями; трудности с запоминанием; бессонница; переживание стресса; трудности с координацией собственного тела; стыд, вина, безнадежность; возврат отрицания.

• Внешняя дисфункция: уклонение и защитное поведение; создание кризиса; иммобилизация; смущение и гиперреакции; депрессия.
• Потеря контроля: неправильные суждения; невозможность действовать разумно; невозможность сопротивляться разрушительным импульсам; сознательное признание серьезности потери контроля; снижение возможностей; эмоциональный или физический коллапс.
• Употребление/срыв: начало употребления алкоголя или наркотиков; стыд, вина, угрызения совести; потеря контроля над употреблением химических веществ; развитие проблем со здоровьем.

У людей, которые используют другой стиль решения трудностей – «Стиль выздоровления» - процесс срыва не начинается, а, напротив, происходит возврат к процессу преодоления болезни.

«Стиль выздоровления», или признание и решение проблем:

а) распознавание проблем;

 б) признание наличия проблем, принятие того, что иметь проблемы – нормально;

в) отделение для получения перспективы, перепоручение проблем Высшей Силе;

г) принятие помощи;

д) совершение  действий для решения проблем.

После того как проблемы решены происходит возврат к процессу преодоления болезни.

В 1973 г. проводилось клиническое  исследование на группе людей, больных алкоголизмом (118 человек), которые прошли курс интенсивного лечения, намеривались посещать АА и амбулаторные программы, и  все они в дальнейшем возобновили алкоголизацию,  не смотря на первоначальное намерение оставаться трезвыми. Путем изучения данных, полученных при помощи клинического интервью, были выделены наиболее общие симптомы процесса срыва, которые разделили на 10 фаз. Позже К. Ю. Королев добавил еще одну фазу, предшествующую этим десяти:

Фаза 0. Внутренние предупреждающие признаки срыва. Трудности с ясным мышлением. Трудности в контроле над чувствами и эмоциями: быстрая переменчивость, колебания настроения, либо взрывчатость. Трудности с памятью, когда трудно удержать в памяти цифры, события, даты. Трудности в контроле над стрессом: сверхреакция на обычные раздражители. Трудности с полноценным сном: долгое засыпание, прерывистые, тревожные или кошмарные сны, раннее пробуждение. Трудности с физической координацией: частые порезы, мелкие ожоги, спотыкания. Чувства стыда, вины, безнадежности без видимой причины.

Фаза 1. Возвращение отрицания. Озабоченность своим самочувствием. Отрицание озабоченности перед другими.

Фаза 2. Избегание и защитное поведение. Слепая убежденность в том, что «никогда больше не выпью». Беспокойство за других, вместо того, чтобы заботиться о себе. Самозащита: человек уходит от прямой оценки и осознания жизненных проблем, своего самочувствия, появляется тенденция переводить разговоры на другую тему. Компульсивное поведение, предрасполагающее к употреблению. Импульсивное поведение. Склонность к одиночеству с болезненным его переживанием.

Фаза 3.Нарастание кризиса. Туннельное видение. Малая депрессия: подавленность, апатия, осуждение прошлого, неудовлетворенность настоящим, мысли о бесцельности будущего. Утрата конструктивного планирования (паралич перспективы) в результате отсутствия самоуважения, жизненной энергии и неверия в себя. Попытки и планы  что-либо сделать начинают проваливаться, что еще больше подрывает самооценку.

Фаза 4. Иммобилизация (функциональный жизненный паралич). Мечтания о том, что могло бы быть, без возможности воплощения их в реальность. Ощущение, что нельзя ничего решить, изменить своими действиями. Незрелое желание быть счастливым, подпитываемое фантазиями о чуде без реальных попыток достичь желаемого.

Фаза 5. Замешательство и сверхсильная реакция. Периоды замешательства, спутывания мыслей, дезорганизации поведения. Раздражительность по мелочам к близким людям. Чрезмерная возбудимость, гневливость.

Фаза 6. Депрессия. Нерегулярное питание. Отсутствие желания делать что-либо. Нарушения сна. Нарушения суточного режима. Периоды глубокой депрессии.

Фаза 7. Утрата контроля над поведением.  Нерегулярное посещение АА и/или лечебных мероприятий. Появляется безнадежность: «Мне наплевать, все равно ничего не изменить». Отвержение помощи. Неудовлетворенность жизнью. Чувство беспомощности и бессилия.

Фаза 8. Осознание потери контроля. Жалость к себе вплоть до невыносимой душевной боли. Отчетливые мысли о социально приемлемом употреблении алкоголя. Сознательный обман окружающих и самообман. Полная потеря уверенности в себе.

Фаза 9. Сужение выбора. Необоснованное чувство обиды на всех, в том числе и себя. Прекращение всех видов лечения и посещения АА или иных групп само и взаимопомощи. Переполняющее одиночество, разочарование, гнев, невыносимое эмоциональное напряжение. Утрата контроля над поведением, оно практически не осознается, становится механическим.

Фаза 10. Активный срыв. Эпизод употребления. Стыд, вина за употребление. Бессилие и безнадежность. Полная потеря контроля над употреблением. Био-психо-социальное разрушение. Полное изнеможение.

Итак, мы рассмотрели триггеры процесса срыва и сам процесс срыва. Что же необходимо для того, чтобы этот процесс получил обратное развитие? Алгоритм возврата может быть довольно простой, но в силу работы защитного механизма «отрицание» часто невозможный в самостоятельном осуществлении для зависимого человека. Необходим кто-то, кто будет способен помочь ему в этом. Таким человеком может стать любой специалист по химической зависимости (врач, медицинский психолог, психолог, социальный работник, консультант, наставник в сообществе само- и взаимопомощи), если проблема очевидна и лежит на поверхности. Если же она скрытая (чаще всего внутренняя), необходимо обращение к медицинскому психологу, психологу.

Наш практический опыт показал, что алгоритм выхода из процесса срыва может быть следующим:

• Распознать актуализацию процесса срыва, используя признаки этого процесса.
• Путем самоанализа найти точку во времени, когда проявился первый из этих признаков.
• Вспомнить круг проблем, которые возникали в этот период, и найти ту из них, которая так и не была решена.
• Принять решение найти способ преодоления этой проблемы, убедив себя, что выход может быть найден.
• Определить какого вида эта проблема (юридическая, финансовая, физическая, эмоциональная и т.д.), для того, чтобы сузить круг лиц, к которым можно обратиться за помощью.
• Найти человека, которому можно обратиться за помощью.
• Попросить о помощи.
• Принять помощь.
• Осуществить выполнение.

Когда проблема решена, происходит возврат к процессу выздоровления. Необходимо отметить, что, фактически, возврат происходит уже тогда, когда психика не опознаёт данную проблему, как безвыходную или непреодолимую.

Следует отметить, что пункты «попросить о помощи» и «принять помощь» могут стать самостоятельными проблемами для зависимого человека, которые так же придется прорабатывать при помощи психотерапии, так как многие зависимые имеют трудности, связанные именно с этими действиями. Данные трудности сформированы чаще всего в детстве и являются дефектами воспитания в дисфункциональных семьях, либо спровоцированы правилами асоциальных референтных групп.

Перепечатано автором с разрешения журнала "НЕЗАВИСИМОСТЬ ЛИЧНОСТИ"