Обзор психотерапевтических и психокорреционных методов работы с онкологическими больными.

Онкологические заболевания имеют специфические особенности, связанные в первую очередь с тяжелыми стрессовыми факторами, сопряженными как с семантикой диагнозов злокачественных новообразований, так и с высокой частотой неблагоприятной динамики, быстрой инвалидизацией, серьезными осложнениями, сопровождающими лечение опухолей (химиотерапия, лучевая терапия, обширные хирургические вмешательства, в том числе с выраженными косметическими дефектами).  

Изучение психологического состояния онкобольных выявляет у них высокий уровень дезадаптации в связи с ситуацией заболевания. Все вышеперечисленное диктует необходимость использования в комплексной терапии онкологических пациентов методов психологической коррекции, направленной на повышение адаптивных способностей. Таким образом, целью психотерапии должна быть психологическая адаптация к заболеванию и меняющимся в связи с ним условиям существования [4, 5, 7, 11, 12].  

В настоящее время необходимость оказания психотерапевтической помощи онкологическим пациентам не вызывает сомнения, однако до сих пор не существует единых стандартов ее проведения и не обозначены показания к ее применению. [2]. Как считают В. Е. Рожнов и А. К. Мацанов (1979), в одних случаях у больных с опухолевой патологией психотерапия используется лишь для создания благоприятной психологической обстановки, при этом могут проводиться индивидуальные и групповые психотерапевтические беседы с больными; в других случаях широкий арсенал психотерапевтических методов может быть направлен на решение лечебно-реабилитационных задач, содержание которых определяется этапом болезни, ее выраженностью и прогнозом.  

Психотерапия онкологических больных часто протекает в рамках следующих подходов:  психоаналитическая психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, символдрама, гештальт-терапия, экзистенциальная психотерапия, арт-терапия. Психотерапия может проводиться в групповой, семейной и индивидуальной форме. Более подробно психокоррекционные техники и методы вышеперечисленных подходов, использующиеся в терапии онкологических больных представлены в Таблице 1. 

Таблица 1 

Однако, стоит отметить, что здесь приведены лишь распространенные к применению в работе с онкологическими пациентами методы, позволяющие оказать экстренную психологическую помощь и поддержку. Нельзя ожидать одинаково хороших результатов психокоррекционных воздействий, используя их шаблонно, применяя одинаковые психокоррекционные техники для всех больных, имеющих определенное заболевание. По мнению Г. Айзенка, не любой психотерапевтический метод может быть эффективен и безопасен при онкопатологии [1]: чем не стабильнее состояние онкологического пациента, тем более осторожным должно быть психотерапевтическое воздействие.  

Знание психического состояния онкологических больных [3] до и после операции, особенностей их "внутренней картины болезни", психологических защитных механизмов, процесса формирования "синдрома изоляции" позволяет психологу рационально выстраивать процесс психотерапии и психокоррекции. Во время психотерапевтической работы необходимо помнить об индивидуальном подходе к каждому больному и корректировать ход терапии в зависимости от актуальной ситуации.  

Обычно выделяют несколько этапов лечения онкологического заболевания: диагностический, этап поступления в стационар, предоперационный этап, послеоперационный этап, этап выписки, катамнестический этап [6, 9]. На каждом из этих этапов методы работы разные и зависят от специфики переживания больного. 

На диагностическом этапе больной впервые сталкивается непосредственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболевания. На этом этапе у большинства больных (до 90%) выявляются тревожно-депрессивные расстройства тяжелой и средней степени тяжести, причем у части пациентов отмечаются острые шоковые реакции [8, 10]. Несмотря на явное деструктивное влияние описанных расстройств на общее психологическое благополучие пациента, необходимо помнить о том, что подобные реакция являются в данном случае формой психологической адаптации к внутренним переживаниям. Способом адаптации здесь являются актуализированные психологические защиты, позволяющие пациентам сохранить собственную целостность. 

Для коррекции уровня интенсивности аффективных расстройств и положительного влияния на соблюдение больными дальнейшего режима противоопухолевого лечения используются следующие психокоррекционные методы: для индивидуальной коррекции применяются личностно-ориентированные методы, которые включают, прежде всего, убеждение. Этот метод применяется к больным, обладающим высоким уровнем интеллектуального развития и способным самостоятельно или с незначительной помощью справиться с дистрессом, связанным с болезнью.  

На данном этапе эффективны методы когнитивной терапии, основной целью которой является изменение дезадаптирующих пациента убеждений относительно болезни и лечения, коррекция комплаентного поведения во время предстоящего лечения. Для повышения уровня адаптивности пациента используются методы психоаналитической психотерапии, позволяющие деконструировать неэффективные (т.е. нарущающие комплаентность, способствующие "синдрому самоизоляции") психологические защиты.  

При поступлении в стационар происходит некоторое снижение интенсивности переживаний, больной постепенно начинает адаптироваться к новой жизненной ситуации. С эмоциональными нарушениями тесно связаны изменения в когнитивной сфере, в которую входят внимание, умственная гибкость, скорость информационных процессов, зрительная память, моторные функции. У больных дистресс ассоциируется со снижением когнитивных функций, потерей концентрации, инсомнией. Начатая ранее психологическая работа продолжается и направлена на снижение психического напряжения, коррекцию тревожно-депрессивного состояния, нормализацию настроения. 

В данном случае эффективными являются методы арт-терапии и символдрамы. В процессе арт-терапии меняется отношение человека к собственному травматическому опыту, переживаниям, а достигнутый психотерапевтический эффект выражается в упорядочивании психосоматических процессов. Активная эмоциональная проработка нескольких, нужных именно этому человеку символов, имеет сильнейший психотерапевтический эффект при использовании техник  символдрамы.   

В предоперационном периоде наиболее серьезным травмирующим фактором является ожидание самой операции. До операции у всех больных, как правило, уровень тревоги повышен, что является в данном случае нормой. Как известно, в рамках предоперационного стресса существенную роль выполняет тревога. В такой ситуации крайней психической напряженности тревога часто трансформируется в различного рода страхи: страх смерти, страх "наркоза", страх "потерять контроль" и т. д. Основная задача психолога — изменить отношение больного к предстоящей операции и принять факт необходимости операции как единственную возможность спасти жизнь.  

В послеоперационном периоде происходит снижение психического напряжения больного. На этом этапе преобладают астено-депрессивный и тревожно-ипохондрический синдромы. В сознании больного на передний план выступают страх осложнений, беспокойство в связи с последствиями операции, общая физическая утомляемость. Особые переживания вызывает ожидание гистологического заключения, которое определяет тактику дальнейшего лечения. Безусловно, в этот период важно психологически подготовить пациента к дальнейшему лечению, для чего используются все перечисленные методы психотерапии. 

На этапе выписки значимых психопатологических состояний, как правило, не наблюдается. Иногда встречаются отдельные больные, которые испытывают высокий уровень тревоги и страх, которые связывают с отсутствием врачебного контроля в домашних условиях. В этот период важнейшим и принципиальным фактором, способствующим благоприятной адаптации больного, является семейная поддержка. Возвращение в семью может усугубить психическое состояние, если поведение близких людей не отвечает ожиданиям больного. При неадекватном отношении к нему больной оказывается изолированным от семьи и более широкого круга общения, изменяются его отношения с людьми, он оказывается в условиях социальной депривации. Поэтому немаловажным аспектом в работе психолога является оказание помощи и поддержки родственникам и близким больного, которые также находятся в состоянии стресса и испытывают порой даже большие переживания, чем сам больной. 

Таким образом, психологическая помощь пациентам и их близким в ситуации онкологического заболевания включает в себя следующее: 

• работа с актуальными переживаниями, сопровождающими онкологическое заболевание (тревога, беспокойство, страх, раздражительность, сниженное настроение вплоть до апатии и др.),

деконстукция неэффективных психологических защит, поиск внутренних личностных ресурсов; 

• обучение техникам саморегуляции, релаксации;
• обращение к глубинным переживаниями (обида, чувство вины и т.п.);
• расширение диапазона поведения в сложных жизненных ситуациях и грамотное использование внешней поддержки;
• формирование адекватного отношения к болезни с целью психологической адаптации к заболеванию;
• работа с экзистенциальными переживаниями (смысл жизни, одиночество и др.), минимизацию риска саморазрушающего поведения.

Литература. 

Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии. Психологический журнал. Т. 14. 1994. № 4. С. 3-19. Ввозный Э.К., Малова Ю.В. Индивидуально-психологический подход в комплексном лечении онкологических больных // Вопр. онкологии.– 1999.– Т. 45, № 2.– С. 202-204]. Гнездилов A.B. Психогенные реакции у онкологических больных: Автореф. дисс.канд.мед.наук. -Л., 1977. -26с. Комкова Е.П., Кокорина Н.П., Магарилл Ю.А. Роль психотерапии в оказании паллиативной помощи онкологическим больным // Сибирский онколог. журн.– 2003.– № 2.– С. 33-35. Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака.– СПб: Питер, 2001. – 288 с. Семиглазова Т.Ю., Карицкий А.П., Чулкова В.А., Вагайцева М.В. Качество жизни с точки зрения врача и пациента. Материалы XIX Российского онкологического конгресса, М., 2015. Семке В.Я., Чойнзонов Е.Ц., Якимова М.А., Куприянова И.Е., Балацкая Л.Н. От этиопатогенеза к терапии и психологической реабилитации онкобольных // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2003. - №2. - С. 119 – 122. Семке В.Я., Чойнзонов Е.Л., Куприянова И. Е., Балацкая Л.Н. Развитие сибирской психоонкологии. — Томск: Изд-во Томского университета. 2008. — 198с. Тарабрина Н.В., Ворона О.В., Курчакова М.С., Падун М.А., Шаталова Н. Е. Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы. — М: Изд-во «Институт психологии РАН», 2010. — 175 с. 8. Ткаченко Г.А., Седракян А.Н., Арутюнов С.Д., и др. Анализ эмоционального состояния больных злокачественными новообразованиями различной локализации. Паллиативная медицина и реабилитация. — 2010. — № 2. — С. 61–64. Холланд Дж., Леско Л., Фрейдин Ю.Л., Шкловский-Корди Н.Е. Опыт введения в современную психоонкологию // Независимый психиатрический журнал. – 1995. - №1. – С. 9 – 17. Montgomery Ch. Psycho-oncology: a coming of age? Psychiatric Bulletin 1999, 23, 431- 435.