Из практики онкопсихолога: коррекция предоперационной тревоги с помощью метафорческих карт

Метафорические карты в повседневной практике онкопсихолога – большое подспорье. Они позволяют значительно продвинуться в помощи пациенту за очень короткое время, являясь одновременно и инструментом диагностики состояния, и инструментом коррекции. В разных ситуациях, в разных условиях, с разными пациентами я использую разные колоды или комбинирую колоды между собой. В том числе можно использовать метафорические карты в ситуациях предоперационной тревоги у пациентов.
Предоперационная тревога – частый спутник онкологического пациента на госпитальном этапе. Конечно, для того, чтобы убрать тревожность важно дать пациенту максимально полную информацию о том, как будет проходить подготовка к операции, сама операция, что будет происходить сразу после операции, что нужно подготовить, положить в легкодоступные из лежачего положения места и т.д. и т.п. Но часто наряду с когнитивным диссонансом у пациентов наблюдаются  выраженные вегетативные расстройства, которые им трудно как-то объяснить, но они либо просто создают дискомфорт пациенту, либо являются временным противопоказанием к операции, ещё больше усиливая тревожное состояние. В этих случаях мне на помощь приходят метафорические карты. Обычно я использую колоду ECCO, т.к. считаю её достаточно универсальной в силу того, что изображения не структурированы, нет фиксированных ситуационных картинок. Работа в стационарных отделениях Челябинского окружного онкологического диспансера носит всегда неожиданный характер, т.к. предполагает, что онкопсихолог просто заходит в любую палату любого отделения и активно интересуется, кому из пациентов может требоваться психологическая поддержка, помощь, либо непосредственно в отделении кто-то из врачей просит зайти в какую-то конкретную палату либо ко всем пациентам палаты сразу, либо к кому-то из пациентов конкретно. В любом случая онкопсихолог не знает заранее, с какими проблемами придётся столкнуться при работе со стационарными больными, и нет технической возможности носить с собой множество колод. Поэтому я ограничиваюсь колодой ECCO, иногда беру ещё колоду MORENA.
Пример из индивидуальной работы с пациенткой, поступившей на оперативное лечение недавно диагностированного рака эндометрия 2 дня назад и испытывающей сильное беспокойство и в связи со стрессом от сообщения о диагнозе, и от факта госпитализации, непривычной и некомфортной обстановки, и от неизвестности, связанной с предстоящей операцией. Во время групповой работы с пациентами в палате я отметила у данной пациентки скованность движений, краткость высказываний, вовлеченность в процесс работы на невербальном уровне с одновременным уходом от вербальной коммуникации, выраженный тремор верхних конечностей, землистый цвет лица, акроцианоз. После общей беседы с пациентами в палате я подошла к пациентке и поинтересовалась её самочувствием, её мыслями и чувствами по поводу предстоящей операции. Она подтвердила мою гипотезу о предоперационной тревоге, которую не могла объяснить, но чувствовала на физическом уровне плохим общим самочувствием, дрожи в руках и в теле, сердцебиении, сухостью во рту. Выбрав вслепую одну карту, пациентка по моей просьбе стала описывать картинку, исходя из предположения, что здесь изображена её тревога, её беспокойство. В силу возраста (63 года) и необычности задания, пациентка, естественно, испытывала некоторые трудности в интерпретации образов. Но карты обладают удивительной способностью «разговорить» абсолютно любого человека! В этом могут помочь такие простые вопросы, как: «вам в целом картинка нравиться?», «что на картинке вам нравится,  а что не нравится?», «какие чувства испытываете, глядя на картинку?» и тому подобное. Пациентка, начав описывать картинку, направив всё своё внимание на неё, уже через пару минут заметно успокоилась: менее выраженным стал тремор рук, более расслабленной поза тела. Я обратила её внимание на изменившееся физическое состояние вопросом: «А что сейчас происходит с вашим телом? Что-то изменилось?» Пациентка осознала произошедшие изменения, вербализовав все те изменения, которые я отметила визуально, добавив, что чувствует себя сейчас гораздо спокойнее, и нет такого сильного сердцебиения, как несколько минут назад. Для закрепления полученного результата пациентка самостоятельно выбрала из колоды картинки, которые ей нравятся, на которые приятно смотреть. Все выбранные карты она разложила перед собой в том порядке, как ей захотелось. Инструкция звучала так: «Выберите из колоды сколько хотите карт, которые вам чем-то понравились, переберите все картинки. Можете выбрать столько, сколько хотите, я вас не ограничиваю. Потом все выбранные картинки положите перед собой так, чтобы вам было просто приятно на них смотреть. Можете, если захотите, убрать какие-то из них. Можете перекладывать их с места на место, пока вам не покажется, что всё должно лежать именно так, а не иначе. Можете делать это не торопясь, столько, сколько вам нужно.  Далее, если захотите, вы можете рассказать мне о любой карте или обо всех картах, которые лежат перед вами, что вам в них нравится, что вы получаете от них, когда разглядываете». В результате этой работы, которая заняла у пациентки около 5 минут, полностью прошёл акроцианоз, губы порозовели, цвет лица посвежел, пациентка самопроизвольно сделала несколько глубоких вдохов с расслабленным глубоким выдохом. После этого я задала вопрос о самочувствии и тех изменениях в телесных ощущениях, если они произошли. Пациентка с удивлением ответила о том, что у неё полностью прошла дрожь в теле и в руках, сердце бьётся ровно и спокойно, ощущение какой-то лёгкости, спокойствия и приятной умеренной расслабленности. На мой вопрос о том, что она сейчас думает о предстоящей операции, пациентка ответила, что её мысли спокойны, она уверена в благополучном исходе, есть только очень лёгкие сомнения о том, как пройдут первые часы после операции.  Эти сомнения были развеяны проговариванием стандартных инструкций о том, что можно, чего нельзя делать в первые часы после операции, ссылкой на положительный опыт соседок по палате, которые могут в подробностях рассказать, как это происходило у них, рекомендациями по организации пространства вокруг себя на это время после операции. В заключении был дан совет запомнить приятное расслабленное состояние, которое появилось при разглядывании коллажа из карт, и вспомнить эти мышечные ощущения в ситуациях, когда вдруг опять станет тревожно на душе. Вся работа по коррекции тревожного состояния заняла не более 30 минут и завершилась полным изменением субъективных телесных ощущений, эмоциональной окраски и восприятия мыслей о предстоящей операции с негативных на позитивные. В других подобных случаях на заключительном этапе можно, вместо составления коллажа из абстрактных картинок, предложить выбрать картинки из колоды MORENA, ориентируясь на то, как бы хотелось себя чувствовать или как чувствуют себя те, кому не нужно готовиться к операции, кто здоров, или какого самочувствия сам себе пожелаешь в виде напутствия перед операцией.
Аналогичная работа может проходить и в групповой форме. В качестве примера можно вспомнить групповую работу в палате с тремя пациентками. Четвертую соседку по палате в этот день увезли в операционную. Это обстоятельство усилило уже имевшуюся тревожность у оставшихся в палате пациенток. Тревожность до сегодняшнего дня проявлялась у всех троих в повышенном АД и тахикардии, подавленном настроении, мрачных мыслях, плохом сне (трудности с засыпанием) разной степени выраженности. Одна из пациенток сама первая выразила потребность подкорректировать собственное состояние, другие её поддержали. Каждой пациентке было предложено выбрать вслепую одну карту и, глядя на карту, рассказать о своей предстоящей операции. Две пациентки начали описывать изображения как туманное и расплывчатое, малопонятное. По мере погружения в разглядывание, мышцы лица расслаблялись, черты сглаживались. Далее они описали картинки как что-то довольно позитивное, хоть и содержит небольшие вкрапления негатива, но положительных образов, в целом, на картинках было больше. Обе высказали оптимистичный настрой. Эмоциональный фон с пониженного менялся на повышенный в ходе описания картинок, на глазах, что сопровождалось расслаблением позы тела, двигательной активностью, улыбкой, экспрессивностью речи, глубоким ровным дыханием. В связи с особенностями рассказов, одной пациентке было предложено выбрать несколько понравившихся картинок (как в вышеописанном случае), другой была дана инструкция выбрать вслепую 3 карты и, глядя на каждую из них в отдельности, сказать, что бы она подарила соседкам по палате и самой себе в канун операции.
Третья пациентка изначально описала свою карту как абсолютно приятную, полностью принимаемую, хотя и испытала понятные трудности в самом начале, в связи с необычность задания и неумения описывать переживаемые собственные чувства. В работе с ней было сделано больше опоры на  телесные ощущения, сопровождавшие работу с картой (Что вы сейчас чувствуете? Как вы понимаете телом, что вам картинка нравится? Какие мысли появляются, если есть вот такие ощущения в теле?...). Далее было предложено посмотреть и выбрать карты, которые нравятся из всей колоды и сложить общую картину из всех карт, включая саму первую, ту, что была про операцию. Все ли карты лежат на своём месте? Хочется ли их поменять местами? Что при этом чувствуете в теле? Что-то меняется или остаётся без изменений? (если пациенту захочется убрать какие-то карты, то не стоит ему препятствовать в этом). В заключении просьба посмотреть на итоговую картину из отдельных карт и рассказать, что думаешь о предстоящей операции. В конце зафиксировать телесные ощущения (есть приятное теплое чувство в груди, в форме сердечка, красного цвета, есть ощущение губ, раздвинутых в улыбке, прищуренных от удовольствия глаз, мягкая расслабленная поза тела с удобно откинутой назад спиной) и мысленные образы (операция пройдет в плановом порядке с успешным результатом, ранний послеоперационный этап будет лёгким, послеоперационное восстановление – быстрым) проговариванием вслух и отслеживания реального присутствия всего вышеперечисленного.
Общая субъективная удовлетворённость проведённой групповой работой была на отметке 10 баллов из 10. Как аргументы такой оценки приводились доводы о том, что грустные мысли полностью ушли, настроение поднялось, есть чувство легкости во всём теле и чувство тревоги исчезло, равно как и замедлился пульс (это можно было проконтролировать обычными замерами частоты пульса).
Возможно и иное использование этих же и других колод метафорических карт для коррекции чувства тревоги перед операцией как в индивидуальном, так и в групповом формате.
Таким образом, метафорические карты прекрасно помогают справиться с предоперационной ситуационной тревожностью, в том числе имеющую и яркую вегетативную симптоматику, у пациентов онкологического стационара, непосредственно в палате, к постели пациента быстро и эффективно.