Некоторые терапевтические приемы повышения мотивации аддиктов при работе в группе.

Артеменко А.В., Медведев М.Э.

 Основная проблема, которая возникает при работе с группами зависимых от химических веществ - это низкая мотивация пациентов для работы в групповой терапии. Обычно эта проблема отрабатывается при использовании ведущим терапевтом путём конфронтации с членами группы. Терапевт использует при этом психотерапевтические методики для выявления болезненных установок членов группы, помогая установить связь со своими чувствами, и, тем самым, увидеть в какую цепочку противоречий завёл себя сам клиент.

Известно, что для сравнения проводят аналогию работы терапевта на группе как проводника, имеющего опыт преодоления сопротивления терапии, который показывает позитивный выход решения проблемы. В данном случае основой реабилитационного процесса наркозависимых является групповая терапия, и важной задачей является создать такие условия для ее проведения, которые позволят максимально задействовать внутренний потенциал участников.  Когда количество участников группы колеблется в пределах 8-13 человек, данная форма работы достаточно эффективна. Необходимо отметить, что в условиях стационарного реабилитационного центра приходится иметь дело с открытой группой, где количество участников может возрастать.  Соответственно, участники ее находятся на разных уровнях в зависимости от срока и интенсивности работы в группе, что создает дополнительные сложности для терапевта.

            Из собственного опыта работы, а также из опыта других специалистов групповой терапии нам известно, что при большом количестве пациентов в группе (более 18) эффективность работы значительно снижается, невозможно охватить вниманием всю группу и вовремя среагировать на демонстрацию психологических защит участников группы (нечестности, самооправданий и рационализаций). Аддикты, приходящие на длительную реабилитацию, как правило, обладают достаточно низким реабилитационным потенциалом (Н.Е.Невярович). Это проявляется, прежде всего, в отсутствии внутренней мотивации на изменения, удается создать внешнюю стимуляцию за счет применения методов интервенции. Главным условием обретения и поддержания ремиссии от ПАВ является осуществление перевода внешней мотивации на поддержание трезвости во внутреннюю. 

Помощь в этом клиенту может быть оказана с разных позиций:

-          выявление и определение психологических защит клиента в процессе групповой работы

-          взаимодействие терапевта с ближайшим окружением клиента с позиций создания внешней мотивации к выздоровлению

-          эмоциональное отреагирование клиентом собственных болезненных установок через их осознание в работе группы

Возникает вопрос: как сохранить эффективность работы при большом количестве участников группы? В решении этого вопроса мы попытались использовать технику «два круга»: внешний «тёплый» и внутренний «горячий» круг.

 Технология осуществления этого терапевтического приема следующая:

-         разделение группы на две части на конкурентной основе

-         озвучивание каждым участником собственной мотивации на работу

-         формирование внутреннего «горячего» круга (активное взаимодействие и деятельность )

-         формирование внешнего «теплого» круга (пассивное присутствие, наблюдающая роль)

-         определение самими участниками группы критериев нахождение в том или ином круге

-         введение системы голосования по отбору участников в каждый круг

Для того, чтобы работать (читать свое задание, давать другим участникам группы обратную связь) во внутреннем «горячем» круге, участникам группы необходимо  предоставить свою мотивацию (показать, для чего мне необходимо сидеть в кругу и работать со своей проблемой). Известно, что уровень эмоционального состояния запроса клиента в данный момент играет решающую роль, таким образом, во внутреннем кругу должны оказаться наиболее «заряженные» участники группы. В такой искусственно созданной ситуации сразу возникает определенная конкуренция между членами группы - кто будет работать во внутреннем и соответственно внешнем круге? Конечно, в первую очередь те, кто приводит убедительные обоснования для других, что именно ему нужно в первую очередь отрабатывать своё задание.

С одной стороны, ставится под сомнение постулат о равных позициях участников группы – автоматически фокус смещается на участников внутреннего «горячего» круга, в внешний остается  в стороне. Для сохранения принципа равенства используется голосование, внешний круг оценивает работу и каждого из участников внутреннего круга  и определяет самого пассивного и нечестного из участников, которые покидают место во внутреннем круге. После этого каждый из участников внешнего круга предоставляет свою мотивацию - для чего им работа во внутреннем круге, и уже внутренний круг теперь выбирает себе нового участника для работы. Такой элемент неожиданности, непредсказуемости, значительно оживляет весь процесс работы группы и представляет собой не стандартные приемы для проработки отрицания болезни клиентом и преодоления психологических защит. Это позволяет сохранить целостность группы и взаимную ответственность участников того и другого кругов.

По нашему мнению, такая расстановка сил на группе обладает многими преимуществами:

• повышается уровень рабочего напряжения на группе
• формируется конкуренция между участниками группового процесса
• психологические защиты клиента становятся очевидными
• выявляются немотивированные участники
• стимулируется групповая динамика
• активизируется внутренний потенциал участников по преодолению     психологических защит и отрицания болезни
• ведущий отказывается от директивной роли в пользу позиции эксперта

Пациент в такой стрессовой для него ситуации вынужден демонстрировать свои истинные чувства и мотивы. Отрицание становится заметным всем членам группы, которые значительно активнее и внимательнее относятся ко всему, что происходит с каждым участником. Во - вторых  у каждого из пациентов есть план работы и пациент понимает, что он отстаёт от плана и ему нужно будет объяснять свои родителям, почему он не проявляет такую активность и не оправдывает затраченных на него материальных средств.

В третьих,  пациент оказывается в равных условиях с остальными членами группы и  начинает видеть свое истинное положение в группе (здесь сложно обвинить в предвзятости ведущего терапевта, что обычно пытаются сделать зависимые при работе в группе – проекция своих проблем на других),  которое без усилий не может измениться.  Обычный формат, как отмечено ранее - это соревнование с ведущим, кто хитрее – болезненные установки пациента или проницательность и открытость ведущего? В этом формате  роль ведущего, в корне изменяется, он становится беспристрастным экспертом происходящих изменений в группе, и конкуренция  идёт между  участниками  группового процесса.

Такой формат работы позволяет ускорять групповую динамику и создает необходимое психологическое напряжение участников группы.

Тем не менее, несмотря на видимый успех такого формата работы, у него есть и определённые недостатки. Учитывая динамику развития любой группы, на определённом этапе работы возникает фаза агрессии. При таком формате работы с большой группой, терапевт должен осознавать, что группа подойдёт к этой фазе и начнёт сплачиваться против ведущего группы. 

В период фазы агрессии ведущему терапевту необходимо выводить группу на позитивный уровень активности, для этого лучше всего использовать метод арт-терапии. Арт-терапия имеет «инсайт-ориентированный» характер и помогает пациенту выразить с помощью художественных средств взаимоотношения «Я и моя болезнь»,  а также выразить негативные эмоции и установки (агрессию) свободно используя различные арт-терапевтические средства (рисование, лепка и др.).

Подводя итоги, можно обобщить и сказать о том, что такой формат работы, по нашему мнению, является одной из удачных находок при работе с зависимыми пациентами. Поскольку эта специфическая группа в терапии гораздо ярче демонстрирует психологические защиты и достаточно трудоемко для ведущего отработать и выявить их только с помощью своего авторитета. Но, в то же время, временные рамки такой работы являются достаточно ограниченными из-за препятствий в виде нарастания так или иначе групповой агрессии как естественной фазы развития группы. Здесь большую роль играет опыт работы терапевта с такой группой, и немаловажным фактором является интуитивное, внутреннее ощущение, которое позволяет вовремя «поймать момент» для введения такой системы – увеличение количества  участников группы, слабая групповая динамика.