Психотерапевты о панических атаках.

Психотерапевты о панических атаках.

к.м.н. Ермаков А.А.

В бытность своей работы психотерапевтом в психосоматическом отделении, часто приходилось вступать в полемику с врачами психиатрами в отношении того, что же такое панические атаки и какова причина их развития. В связи с этим постараюсь изложить свои размышления и необходимые выкладки из литературных источников.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) (шифр по МКБ-10: F41 .0), встречается у 4% населения и имеет четкие диагностические критерии:
А. повторные, непредсказуемые приступы выраженной тревоги (паники) (не ограничивающиеся какой- либо определенной ситуацией)

В. сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация (ощущение нереальности происходящего) и деперсонализация (чувство нереальности и непохожести собственных ощущений)
С. вторичные страх смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия

D. вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые
Е. вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных панических атак
F. паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства
G. достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжелых атак тревоги наблюдались, по меньшей мере, в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям:
1. паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой
2. не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией
З. наличие свободных от тревоги периодов между атаками
4. возможна тревога предвосхищения атаки

Диагностические критерии приступа паники по DSM-IV (США):

Период сильного страха или дискомфорта, в течение которого внезапно возникают и достигают максимальной выраженности не менее 4 симптомов из следующих:

1. Тахикардия. 2. Потливость. 3. Дрожание или сотрясания тела. 4. Ощущение нехватки воздуха. 5 Удушье. 6. Боль или дискомфорт за грудиной. 7. Тошнота или желудочный дискомфорт. 8. Головокружение, неустойчивость или слабость. 9. Дереализация (ощущение нереальности окружающего мира) или деперсонализация (ощущение отчуждения собственного тела). 10. Страх потерять над собой контроль или сойти с ума. 11. Страх умереть. 12. Парестезии. 13. Жар или озноб.

Для начала взгляд на причины панических атак со стороны психиатра. Так как в медицине паническими атаками называют тревожное расстройство, вследствие дисбаланса работы вегетативной нервной системы (гипоталамические, симпатоадреналовые и вагоинсулярные приступы, этиологией принято считать: биологические факторы.

1. Чрезмерная реакция вегетативной нервной системы с повышением симпатического тонуса.
2. Интенсивное высвобождение катехоламинов (норадреналин, адреналин). Экспериментальное введение лактата вызывает повышение уровня норадреналина, что вызывает тревогу.
3. Сокращение латентной фазы быстрого сна и 4 стадии сна (что также наблюдается при депрессии).
4. Повышение уровня серотонина вызывает тревогу.
5. Понижение уровня гамма-аминомасляной кислоты вызывает гиперактивность ЦНС.
6. Центр гиперактивности расположен в височной области коры головного мозга.
7. Подкорковое ядро – голубоватое место, содержащее большинство норадренергических нейронов, является гиперактивным в состоянии тревоги.

Поэтому для лечения психиатры применяют чисто медикаментозную терапию: серотониновые антидепрессанты (паксил, ципралекс, флуоксетин), транквилизаторы (клоназепам, алпразолам, феназепам) и бета-блокаторы (анаприлин).

Недостаток чисто психиатрического подхода заключается в том, что он редуцирован, а значит назначаемая симптоматическая терапия вызывает эффект, пока пациент принимает препарат. А после отмены лечения симптомы часто возвращаются.

Что касается психотерапевтической трактовки панических атак. Ещё в 1895 году S. Freud описал паническое расстройство, но под другим названием - невроз страха. Фрейд параллельно со своей конверсионной концепцией описал такие соматические симптомы, как потливость, головокружение и поносы, как эквиваленты приступа страха и чётко отграничил их от конверсионных симптомов. Их решающей характеристикой является то, что соматический симптом возникает не на основе душевного конфликта путём психической деятельности по его вытеснению (т.е. деятельности «Я»), а вследствие того, что при этом не осуществляется психическая переработка и вместо неё предполагаемое соматическое возбуждение вызывает непосредственно соматические симптомы. Тогда Фрейд считал, что развитие данного расстройства отличалось от конверсионных механизмов, которые он причислял к истерии, следующим образом: «Так выявляются точки зрения, которые считают невроз страха соматическим подобием истерии. И здесь и там накапливается возбуждение. И здесь и там имеется психическая недостаточность как следствие ненормальных соматических процессов. И здесь и там на основе психической переработки наступает отвлечение возбуждения в сферу соматики, но различие заключается в том, что возбуждение, сдвиг которого проявляется в неврозе, при неврозе страха чисто соматическое... а при истерии – чисто психическое...». В 1917 г. Фрейд недвусмысленно говорил: «...симптомы актуального невроза... не имеют никакого смысла, никакого психического значения». Речь идёт, говорит он, «об отчуждении между психическим и соматическим» (1895). По мнению Фрейда, актуальный невроз не имеет уязвимых мест для психоанализа и поэтому находится вне его досягаемости. Вследствие такого вывода Фрейда долгое время оставался в тени тот факт, что именно эта концепция заключает в себе объяснение психосоматического симптомообразования.

F. Alexander впервые в 1950г. предложил теорию, в которой дифференцированные психологические гипотезы связывались с физиологическими и патологическими соматическими процессами.

По мнению Александера, вегетативные неврозы возникают на основе неосознанного конфликта в процессе патологического невротического развития, которое ведёт к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний объект. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. Физиологические реакции при этом ни в коем случае не соответствуют характеру их выражения: «Здесь соматические симптомы не становятся замещающим выражением вытесненных эмоций, это нормальные физиологические проявления, сопровождающие эмоции... Они не устраняют вытесненную ярость, но они сопровождают её. Это процессы приспособления организма... Повышенное артериальное давление или увеличение содержания сахара в крови не устраняют ярость ни в коей мере; эти симптомы не появляются на месте эмоционального напряжения; они просто сопровождают эмоции ярости, они являются неотъемлемой составной частью всего феномена, который называется яростью» [F. Alexander, 1978].

Основное внимание Александер уделил вопросу эмоциональной специфичности вегетативных неврозов. Он полагает, что срыв вегетативных функций связан с эмоциональным состоянием в определённых конфликтных ситуациях в большей мере, чем с типологией личности в прошлом. Если человеку не удаётся удовлетворить желание защищённости и зависимости, вегетативные реакции манифестируют в извращённом виде, что, по мнению Александера, является показателем повышенного парасимпатического возбуждения. Если подавляются возможности конкурентных и агрессивных поступков, то следствием этого является длительное состояние возбуждения симпатико-адреналовой системы. Эти вегетативные симптомы являются результатом неустранённого симпатического возбуждения, которое продолжается потому, что не происходит завершения адекватной реакции борьбы или бегства. Александер объясняет этим состояние больных с симпатоадреналовыми кризами; по его мнению, это люди, подавляющие агрессию, владеющие собой, которые не в состоянии ни психически, ни физически рационально справиться со своими агрессивными устремлениями.

Современные психодинамические воззрения утверждают о том, что преобладающим защитным механизмом при паническом расстройстве является - регрессия – механизм, при котором свободноплавающая (аннигиляционная) тревога переполняет личность и переходит в паническое состояние.

Рис. Структурная и топографическая модель Сэлфа З.Фрейда.

Внутри психоаналитической теории тревога укладывается в четыре основные категории в зависимости от природы вызывающих страх последствий:

1. Импульсивная тревожность (Ид), рассматривается как связанная с примитивным, диффузным, хаотическим дискомфортом младенца, когда его переполняют потребности и стимулы, против которых он беспомощен и не может справиться с ними.
2. Тревожность разлуки (сепарационная) отбрасывает назад на стадию чего-то более старого, но всё-таки ребёнок, находящийся на стадии, предшествующей Эдипову комплексу, боится потерять любовь или даже то, что он будет брошен родителями, если он не сможет справиться и направить свой импульс в соответствии с их стандартами и требованиями.
3. Страх кастрации, который характерен для ребёнка в стадии Эдипова комплекса, особенно в связи с развитием его сексуальных импульсов, отражается в кастрационной тревоге у взрослого.
4. Тревожность суперэго является прямым результатом конечного развития суперэго, когда проходит стадия Эдипова комплекса и наступает препубертатный период латентности.

Импульсивная и сепарационная тревога являются ведущими в фазе довербального развития и превалируют при панической атаке. Примитивность психических защит обусловлена нарциссическим (полагают себя более значительными, чем они есть в действительности; ставят себе завышенные планки; перфекционисты) складом личности данных субъектов, в связи с чем они обладают повышенной ранимостью и чувствительностью к обыденным фрустрациям и подпороговым конфликтам. Кроме того для данных лиц свойственна невозможность признать конечность своей жизни и неизбежности смерти. За переживанием относительно смерти и разрушения у пациентов скрывается завуалированная тревога по поводу жизни (страх жизни). Это открывает психотерапии доступ к происхождению беспомощности.

В процессе психотерапии страх смерти или наличия тяжелого неизлечимого заболевания (инфаркт, инсульт) или страх потери контроля (сумасшествия) трансформируется в биографические ситуации опасности или беспомощности, с которыми пациент когда-то не справился, но которые теперь при более благоприятных условиях могут быть преодолены. Важно помочь пациенту найти формы преодоления беспомощности и расширить диапазон действий пациента.

В состояниях острой тревоги или недостаточности внутриличностных ресурсов показано сочетанное применение психотерапевтического вмешательства и фармакологического лечения.