5 вопросов о научности и профессионализме в психотерапии

Нижеследующий текст представляет собой тезисы моего выступления на круглом столе «Психотерапия: от методологии до клиента» в рамках конференции "Будущее клинической психологии 2014", проходившей Пермском классическом университете 25 апреля 2014 г.  

Вопросы были сформулированы М.В.Бурдиным (http://www.psyoffice.ru/burdin/). Они касаются нескольких тем:

1. Научность психотерапии;

2. Интеграция психотерапевтических школ;

3. Стандарты подготовки психотерапевтов;

4. Восприятие психотерапии клиентами;

5. «Языки» психотерапии

Мои ответы – это рассуждения, выражающие мою позицию. Рассуждения сопровождаются примерами-аргументами из научных исследований психотерапии, текстов психотерапевтов и стандартов подготовки. Извиняюсь за достаточно обильное автоцитирование, но говорить о своей позиции не ссылаясь на себя, по меньшей мере, странно.  

 1) Со времен открытия «парадокса эквивалентности» несмотря на масштабные исследования эффективности, так и не получены окончательные основания, позволяющие считать психотерапию наукой. Возможна ли научность в психотерапии или она останется набором практик с невозможностью приемлемой воспроизводимости результатов?

Научность психотерапии не очевидна, но очевидно, что психотерапия может быть подвержена, подвергается и, на мой взгляд, должна подвергаться процедурам научной проверки. Сциентистская верификация и фальсификация важны вовсе не для обоснования психотерапии. Это дополнительный значимый, но далеко не определяющий ресурс развития психотерапии. Количественные исследования по воспроизводимым протоколам являются лишь одной из форм рефлексии и обоснования психотерапиями и психотерапевтами своих теорий [Вайнштейн, 2011а]. Мне сложно поверить в саму возможность существования психотерапевтов, которые осмысляют свою работу с пациентами или клиентами в терминах отвержения нулевой гипотезы, статистических эффектов и доверительных интервалов. Психотерапевтическое знание исторически основано на качественных и спекулятивных методах, идеографическом подходе и размышлении над проблемами. Анализ терапевтических случаев и индивидуальных стилей работы терапевта видится наиболее надежным способом развития теории психотерапии и повышения качества психотерапевтических услуг. Но это не обесценивает позитивные возможности квантификации, научного эксперимента и статистических обобщений в области психотерапии. 

Иллюстрация Авторы термина «парадокс эквивалентности» не декларируют невозможность научных исследований психотерапии. Наоборот, «парадокс эквивалентности» можно понять как теоретическую рамку организации и интерпретации эмпирических данных. Внутри этой рамки мы видим лишь констатируемые факты, описанные на специальном языке. Напр., клиент-центрированные терапевты используют недирективные режимы речевого поведения (рефлексия, признание), гештальт-терапевты – директивные (вопросы, советы, раскрытие), а психоаналитические  - «внимательные» (attentive) режимы (интерпретацию, вопросы, признание) [Stiles et al, 1986]. Другой пример: конитивно-поведенческая, личностно-центрированная и психодинамическая терапии, рассмотренные как независимые переменные, не оказывают статистически значимого эффекта на варьирование самооценок пациентами выраженности своих проблем после курса психотерапии [Stiles et al, 2008].  

2) Возможна ли интеграция основных психотерапевтических направлений? Являются ли существующие противоречия (например, между психодинамическим и когнитивно-поведенческим направлениями) сущностными, методологическими или они – результат действия ситуативных факторов (традиций, коммерческих интересов и т.д.)?

Интеграция психотерапевтического знания и практики неизбежно осуществляется как внутри магистральных направлений, так и между ними. Точно так же происходит и своеобразная дезинтеграция, утверждение противоречий. История психотерапии, появление в ней новых направлений, подходов и техник могут быть поняты как процесс установления сходства-различия как между психотерапевтами (носителями, проводниками, агентами психотерапии), так и между психотерапевтическим знанием как таковым (ценностями, теориями, практиками) и его предпосылками. Процедуры различия пока преобладают в методологическом дискурсе о психотерапии, а в предельно широком контексте понимания – философском, становятся абсолютными [Вайнштейн, 2011б]. С другой стороны, некоторые тенденции к установлению сходства можно наблюдать в эмпирических исследованиях «сквозных» психотерапевтических понятий, например, таких как психотерапевтический альянс [Martin et al, 2000]. При этом сходство не становится тождеством.

Возникновение единой интегрированной психотерапии мне кажется больше анти-утопией, чем утопией. Это будет означать конец истории психотерапии, живого процесса ее становления. Это будет означать смерть психотерапии. Формируясь в диалоге и полемике, признании и отвержении, принятии и конфронтации психотерапевтическое знание движется, расширяется, растет.

Иллюстрация. Для З.Фрейда противопоставление сознания и бессознательного – принципиальное методологическое условие; для Л.Бинсвангера ось сознательное-бессознательное является лишь одной из возможностей описания бытия-в-мире; для Ф.Перлза и П.Гудмана есть только неосознаваемое в данный момент времени – элементы фона, заднего плана [цит. по Блез, 2008]. Может показаться, что речь идет о схожем терапевтическом опыте, на который указывают эти теоретические построения. Действительно, везде речь идет о чем-то, что не осознается. Но во всех трех случаях то, что не осознается – не осознается по-своему, имеет разный смысл. Каждая теоретизация предполагает свою онтологию психического и соответствующие ей эпистемологию и технику.

3) На данном этапе уже очевидно, что психотерапия, вопреки существующему в России положению, не будет развиваться преимущественно в рамках медицины. Станет ли психотерапия отдельной специальностью или мы увидим в будущем образование двух психотерапий: клинической и неклинической (немедицинской)?  Как должна осуществляться подготовка психотерапевта, должен ли он иметь медицинское образование (подготовку по клинической психологии) или, как в некоторых странах, возможна подготовка психотерапевта из педагога, философа и социального работника?

Психотерапия фактически является отдельной специальностью. Профессионализация в психотерапии предполагает освоение специальной сферы знаний, несводимой ни к психологии, ни к медицине, ни к чему-либо еще.  Мы уже сегодня видим образование двух психотерапий, точнее двух «пространств конструирования» профессиональной идентичности психотерапевта. Сама постановка вопроса конституирована приоритетом понимания психотерапии как врачебной деятельности («это медицина или не медицина?). Но возможны и другие приоритеты в понимании: это обучающий проект? Это любовь и мудрость? Это забота о благополучии населения и общества? С другой стороны, вряд ли педагогика, философия и социальная работа намного меньше отличаются между собой, чем каждая из этих трех профессий отличается от психотерапии, а психотерапия, в свою очередь, даже в рамках клинического взгляда, отличается от остальных медицинских практик. Таким образом, мы можем сегодня наблюдать множество исходных точек для освоения профессии психотерапевта.

Важно не забывать, что «базовое» образование не подменяет психотерапевтического обучения.

Психотерапевтические институты и сообщества должны учитывать специфику образования своих студентов в программах подготовки психотерапевтов.

Иллюстрация (курсив мой – С.В.).

Требования к претендентам на получение Европейского Сертификата Психотерапевта:

«7 лет (не менее 3200 часов) обучения психотерапии, из них первые три года должны являться эквивалентом законченного высшего образования, последующие четыре года образовательной программы должны представлять собой собственно профессиональную подготовку по психотерапии» [Европейский сертификат психотерапевта].

Сертификация в Европейской Конфедерации Психоаналитической Терапии – Россия предполагает:

«2.2. В общую профессиональную подготовку Специалиста, Тренингового аналитика и Супервизора входит: образование, полученное в ВУЗе (как минимум, степень бакалавра), как правило, в области гуманитарных наук, длительностью не менее 1800 часов» [Регламент сертификации и аккредитации ЕКПП-Россия].

Ассоциация Когнитивно-Поведенческой Психотерапии в качестве условия членства требует:

«Наличие высшего образования; знания и практика в области психологии, психиатрии, психотерапии, здравоохранения, социальной работы или других специализаций в области взаимодействия человек-человек» [Ассоциация Когнитивно-Поведенческой Психотерапии].

Программа обучения «Московский гештальт институт» однозначно разграничивает общепрофессиональную  и психотерапевтическую подготовку:

«Сертификат является документом внутреннего пользования. Он не дает право на практику. Документами, подтверждающими право специалиста практиковать, является дипломы государственного образца о высшем образовании в области медицины, психологии, педагогики и социальной работы» [О программе МГИ].

4) Улучшается ли степень реалистичности в восприятии психотерапии обществом, завоевывает ли она свою нишу, имеет ли мандат доверия от потенциальных клиентов, или «сливается» с мистическими, эзотерическими и религиозными практиками?

Этот вопрос относится как раз к разряду возможностей сциентизма относительно психотерапии. Здесь необходимы масштабные эмпирические исследования на национальных выборках и кросс-культурные исследования.

Иллюстрации. Установлено, что выраженность религиозных и эмпирических установок значительно отличается не только в разных культурах, но и внутри одной культуры у разных профессий [Höllinger, Smith, 2010]. Обзоры эмпирических исследований роли религии и духовности показывают, что: 1) терапевты открыты к обсуждению этих вопросов, 2) клиенты хотят их обсуждать в терапии, 3) использование религиозных или духовных интервенций подходят некоторым клиентам и могут быть эффективным дополнениям к традиционным терапевтическим интервенциям [Post, Wade, 2009].

5) Являются ли существующие психотерапевтические «языки» универсальными или требуется адаптация к специфике национального менталитета?

Европейская ассоциация психотерапии признает 21 модальность; в Европе около 50 стран. При умножении мы получаем более 1000 адаптаций к специфике национального менталитета. Правомерно ли рассматривать национальный менталитет как основание для установления различных психотерапевтических языков?

Психотерапевт говорит на профессиональном языке чаще всего с коллегами «по  цеху». Но с клиентами и психотерапевтами из другого «цеха» чаще говорят на естественном языке. Именно «прозрачность» естественного языка видится условием возможности психотерапии вообще. Пока клиент и терапевт понимают друг друга в самом наивнейшем смысле, а сами терапевты способны к коммуникации друг с другом в самом общем значении, психотерапия может быть общественно ценным и профессиональным  мероприятием [Вайнштейн, 2011б].

Иллюстрация. Понятие интроекции у М. Кляйн напоминает понятие ассимиляции у Ф.Перлза, а понятие интроекции у Ф.Перлза напоминает понятие инкорпорации у М.Кляйн [Кляйн, 2007; Перлз, 2000]. Как возможны такие аллюзии? Условием возможности выступает объяснение теоретических понятий на естественном языке, их «житейское» определение, развертывание «бытийной понятности» (М.Хайдеггер) [Вайнштейн, 2008].

Литература

1. Ассоциация Когнитивно-Поведенческой Психотерапии [электронный ресурс]. URL: http://associationcbt.ru/ (доступ 23.04.14)]
2. Блез Ж. Перестать знать. Феноменология и этика психотерапии / под ред. Н.Б.Кедровой. Пер. с франц. – Воронеж: Самиздат, 2008. С. 29-42
3. Вайнштейн С.В. (2008) К проблеме экзистенциально-аналитических оснований психологического консультирования и психотерапии // Будущее клинической психологии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. (27 марта 2008г.) / под ред. Е.В. Левченко, А.Ю. Бергфельд; Перм. гос. ун-т. - Пермь, 2008. - Вып.2. - С. 23-28.
4. Вайнштейн С.В. (2011а) Нейрокогнитивные аспекты взаимопонимания в психологической терапии // Будущее клинической психологии: материалы Междунар. науч.-практ. конф (08 апреля 2011 г.) / под ред. А.Ю. Бергфельд, С.В. Вайнштейна, С.А. Щебетенко; Перм. гос. ун-т. - Пермь, 2011. – Вып.5. - С. 22-27.
5. Вайнштейн С.В. (2011б) Различие, соблазн и событие в философской методологии психологической терапии: критический очерк “инверсированной аутопсихотерапии психотерапии” // Вестник Пермского университета: Философия. Психология. Социология 2011. Выпуск 2 (6). С. 48-60.
6. Европейский сертификат психотерапевта // Профессиональная психотерапевтическая лига [электронный ресурс].URL: http://www.oppl.ru/sertifikatsiya/evropeyskiy-sertifikata-psihoterapevta.html (доступ 23.04.14).
7. Кляйн М. (2007) Вклад в психогенез маниакально-депрессивных состояний // Кляйн М. Психоаналитические труды. Т. 2. Любовь, вина и репарация. – Ижевск: ERGO, 2007. С. 139-177.
8. О программе МГИ // Общество практикующих психологов «Гештальт-подход» [электронный ресурс]. URL: http://gestalt.ru/content/?id=63264 (доступ 23.04.14).
9. Перлз Ф. С. (2000) Интроекция // Перлз Ф.С. Эго, голод и агрессия. М.: Смысл, 2000. С. 168-176.
10. Регламент сертификации и аккредитации ЕКПП-Россия  // Европейская Конфедерация Психоаналитической Психотерапии [электронный ресурс]. URL: http://russia.ecpp.org/book/export/html/6 (доступ 23.04.14).
11. Höllinger F., Smith T.B. (2010) Religion and Esotericism among Students: A Cross-Cultural Comparative Study // Journal of Contemporary Religion. 2010. Vol.17. Is. 2. Pp. 229-249.
12. Martin D.J., Garske J.P., Davis M.K. (2000) Relation of the Therapeutic Alliance With Outcome and Other Variables: A Meta-Analytic Review // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000. Vol. 68, No. 3. Pp. 438-450.
13. Post B.C., Wade N. G. (2009) Religion and spirituality in psychotherapy: a practice-friendly review of research // Journal of Clinical Psychology. 2009. Vol. 65, Is. 2. Pp 131–146.
14. Stiles W.B., Shapiro D. A.,  Elliott R. (1986) "Are All Psychotherapies Equivalent?" // American Psychologist. 1986. Vol. 41. No. 2. Pp. 165-180.
15. Stiles W.B., Barkham M., Mellor-Clark J., Connell J. (2008) Effectiveness of cognitive-behavioural, person-centred, and psychodynamic therapies in UK primary-care routine practice: replication in a larger sample // Psychological Medicine. 2008.Vol 38. Is. 5. Pp. 677–688.