Практика выявления причинно-следственных связей при невротических расстройствах личности

Многолетний опыт научных исследований в области изучения невротических нарушений отобразился во множестве терапевтических отчетов, позволяющих «понимать неврозы и невротические расстройства как обратимые процессы, несмотря на то, что их клинические проявления могут быть весьма сложны и разнообразны» (Кожевников А.Я., 1904) . Под обратимостью здесь понимается возможность восстановления состояния человека, в настоящее время страдающего неврозом, в состояние, соответствующее общепринятым нормам. Такое представление о неврозах продуктивно используется на протяжении более полутора веков и на сегодняшний день в теории и практики отечественной психотерапии, психиатрии и клинической психологии отражено в определении Б.Д. Карвасарского (1980): «невроз – психогенное, как правило, конфликтогенное, нервно-психическое расстройство, заболевание личности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений». При этом считается, что возникновение и протекание невротических расстройств обусловлено широким кругом биологических, психологических и социальных факторов (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1989) .

Возникает вопрос: если невротические расстройства обратимы, а клиенты, страдающие неврозами, составляют самую многочисленную категорию людей, обращающихся за психологической и психотерапевтической помощью, то каковы возможности оказания экстренной помощи этим людям и какие приемы в этом случае окажутся наиболее эффективными?

Существует множество подходов к решению проблемы лечения невротических расстройств. И практически в каждом из них особо подчеркивается роль осознания и понимания клиентом причинно-следственных связей между причинами его переживаний, особенностями эмоционального реагирования, а также неконструктивными, стереотипными поведенческими реакциями.

Так, например, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛОРП) Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова представляет собой дальнейшее развитие учения Мясищева В.Н. о неврозах и их психотерапии и в качестве обучающего аспекта предполагает осознание клиентом:

- связи между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением имеющихся у него невротических расстройств;

- связей между теми или иными ситуациями и напряжением, тревогой, страхом и другими негативными эмоциями, провоцирующими появление, фиксацию и усиление симптоматики;

- особенностей своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемости, степени адекватности и конструктивности;

- того, как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;

- собственных потребностей, стремлений, мотивов, отношений, установок, а также степени их адекватности, реалистичности и конструктивности;

- внутренних психологических проблем и конфликтов, их взаимозависимости;

- более глубоких причин переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;

- собственной роли, меры своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно избежать их повторения в будущем.

В нейролингвистическом подходе вопросу причинно-следственной связи между событиями уделяется особое внимание, так как ее недопонимание рассматривается в качестве одной из главных причин разрыва между прошлым и настоящим, прошлым и будущим, настоящим и будущим.

Открытие такого феномена как образ собственного Я ознаменовало собой прорыв в психологии и в области исследований особенностей развивающейся личности. При этом не последняя роль отводится изучению проблемы развития представлений личности о самой себе, о причинах изменения образа собственного Я, а также исследованию трансформаций изначального невротического расстройства, которые происходят внутри нервной системы человека в процессе изменения образа собственного Я.

В психоаналитическом направлении выявление причинно-следственной связи между прошлым (чаще всего детством) и настоящим позволяет, например, продуктивно работать с «триадой»: страх, любовь и вина, так как в большинстве случаев между этими тремя чувствами существуют определенные прямые и обратные зависимости (Решетников М.М., 2009).

Однако, во многих работах данного направления, не рассматриваются конкретные типологии клиентов, а также связи между их невротическими симптомами и возможными причинами появления расстройств, хотя в ряде исследований отмечено положение, констатирующее, что проблемы невротического характера испытывают люди, в большей или меньшей степени пострадавшие от нарушенных в детстве значимых межличностных отношений. Сопутствующей проблемой является то, что причины появления неврозов определяются психологами и психотерапевтами не сразу, что оказывает большое влияние на позднее формирование у клиента готовности к восстановлению и полноценному функционированию как личность. Вместе с тем, решение данного вопроса представляет большую практическую значимость, так как отсроченное во времени осознание клиентом причин своего расстройства ведет к преждевременному уходу из терапии и усилению невротических проявлений.

Не смотря на достаточную теоретическую проработанность проблемы устранения симптомов неврозов, остаётся актуальной разработка конкретного инструментария оказания экстренной психологической помощи клиентам, страдающим неврозами, что и определило проблему исследования причинно-следственных связей при невротических расстройствах как наиболее актуальную. Разработка эффективного приема оказания экстренной помощи людям, имеющим невротические нарушения, явилась целью настоящего экспериментального исследования.

В качестве гипотезы исследования выступило предположение о том, что своевременное выявление причинно-следственных связей при невротических расстройствах может стать эффективным средством оказания помощи людям, страдающим неврозами и способствовать созданию устойчивой мотивации для активного и осознанного участия личности в процессах своего выздоровления и дальнейшего развития.

Для проверки этого предположения были поставлены задачи изучения специфики взаимосвязи между проблемами в межличностных отношениях и появлением симптомов невротических расстройств у людей, а также разработки и апробирования конкретного приема по выявлению причинно-следственных связей при невротических расстройствах с целью оптимизации диагностического этапа психологического консультирования.

Контингент испытуемых составили учащиеся вузов города, клиенты частной психологической практики в возрасте 18-65 лет. В целом, в исследовании приняли участие более 700 человек.

Теоретической и методологической основой исследования явились:

- биопсихосоциальная концепция невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений;

- принцип развития (Л.С. Выготский, Б.А. Ананьев, В.В. Давыдов, Д.Б. Эльконин);

- теория отношений (В.Н. Мясищев и др.).

На этапе решения первой задачи все испытуемые условно были соотнесены с одним из 3х типов, отличительными особенностями которых были конкретные симптомы невротического расстройства и характерные жалобы на межличностные отношения с ближайшим социальным окружением.

Iтип. Клиенты, в детстве пережившие сексуальное насилие со стороны значимых близких родственников.

Основное содержание жалобы: навязчивые мысли, неконтролируемое чувство тревоги, страх, фобии, панические атаки, сниженный фон настроения (депрессия, плаксивость, раздражительность), бессонница (трудности с засыпанием, поверхностный сон с частыми пробуждениями), сексуальные дисфункции, астения (головокружение, общая слабость).

IIтип. Клиенты, матери которых по отношению к ним с детства демонстрируют эмоциональное отвержение: игнорирование потребностей ребенка (теперь взрослого), жестокое и истеричное с ним обращение, гипертрофированное недовольство ребенком, стремление избегать тесных контактов. Воспитательный контроль при этом осуществляется посредством вызова чувства вины. Ребенок вырастает с клеймом «неблагодарный, обижающий родителей». В ходе консультаций и терапии выяснилось, что практически в каждом случае указанного стиля общения с детьми, эти дети, став матерями, повторяют стиль своих матерей. Такой тип тревожной матери впервые был описан А. Адлером (1922) как репродуктивный стиль общения взрослого с ребенком, «парализующий собственную активность и самостоятельность» последнего, вследствие того, что человек как цельная система подпадает не под управление высшей своей ипостаси – духа, а под управление одним из своих низших управляющих центров – эмоциональным.

Основное содержание жалобы: невроз «чистоты» (начиная с детства и по настоящее время) уже выросшие дети бесконечными уборками доводят себя до изнеможения, стремление заслужить признание и уважение у кого бы то ни было, доказать – «я хороший». Люди, соотнесенные с данным типом чаще всего страдают обсессивно-компульсивным неврозом (мытье рук по 30-40 минут, «идеальная» уборка постели по 20-30 раз), навязчивые слова и мысли, страх перед психическими заболеваниями.

IIIтип. Клиенты, которые большую часть своей повседневной жизни (год за годом) проводят за компьютером (работа, социальные сети, игры).

Основное содержание жалобы: апатия, соматические расстройства, неадекватность поведения (реальный мир (вне игры) начинает вызывать негативные ассоциации и раздражение, поскольку игрок в повседневной жизни не обладает такими «сверх способностями», какими наделен в игре); отказ от социальных контактов, замкнутость и т.п.

В ходе психологических консультаций и терапевтических сессий мы зафиксировали интересную закономерность: при ответах на уточняющие вопросы психолога, касавшиеся пояснения эмоций и переживаний при невротических состояниях, испытуемые несколько раз меняли свой запрос к терапии. Пример такого уточняющего диалога:

К.: У меня панические атаки. Я хочу избавиться от них.

П.: Каким образом у Вас проявляются панические атаки?

К.: Когда вечером с работы приходит муж, мне становится трудно дышать, не хватает воздуха, и я боюсь, что меня парализует.

П.: С чем конкретно, по Вашему мнению, при появлении мужа связаны ощущения, которые Вы перечислили?

К.: Мы ежедневно играем до середины ночи в сетевые компьютерные игры. Во время игры я очень волнуюсь и злюсь, потому что играть нужно в строго определенное время и я не успеваю отдыхать и заниматься домашними делами.

П.: Постарайтесь сейчас уточнить свой запрос к терапии. Закончите предложение: «Я хочу …».

К.: Я хочу больше не играть в компьютерные игры. Кстати, я сейчас вспомнила, что когда у нас выключали интернет на 2 дня, моих панических атак не было.

Факт многократного изменения запроса к терапии свидетельствует о том, что клиент, находясь в подавленном состоянии под воздействием симптомов своего невротического расстройства, чаще всего делает акцент на событиях и переживаниях из области межличностных отношений, «лежащих на поверхности» проблемы. Данное обстоятельство тормозит процесс оказания оперативной помощи такому человеку, что может спровоцировать у него усиление проявлений невротического нарушения и, как следствие, преждевременный уход из терапии.

Убедившись, что указанная выше закономерность в большей или меньшей степени проявляется в каждом клиентском случае, на втором этапе исследования мы постарались формулировать уточняющие вопросы к испытуемым таким образом, чтобы ответы звучали более исчерпывающие и динамика развития ситуации была понятна всем участникам диалога.

Появилась идея заменить прием «уточняющих вопросов» выполнением (с помощью специалиста) задания – схематично отображать процесс нарастания невротических проявлений и их связи с проблемами межличностного характера. Результативность выполнения указанного задания повышалась в том случае, если клиентам предлагалась такая работа под названием «тренинговое упражнение» и цепочка причин и следствий в развитии невроза составлялась без акцента на личность самого испытуемого. Перечисленные особенности формулировки задания позволили снизить напряжение и скованность клиентов, что, в свою очередь, дало им возможность свободно озвучивать ассоциации разбираемых причинно-следственных связей со своей ситуацией (по инициативе испытуемых). В формате указанного приема рассуждения клиентки (приведенный случай выше) звучали бы примерно следующим образом: «Когда вечером муж приходит домой, я начинаю задыхаться, так как знаю, что скоро буду вынуждена вместе с ним играть в компьютерные игры несколько часов подряд. Я хочу избавиться от игровой зависимости».

Апробация данного приема (составление цепочки причинно-следственных связей) на третьем этапе экспериментального исследования позволила значительно ускорить процесс выхода на «настоящий запрос» к терапии у всех трех типов испытуемых уже в ходе первой психологической консультации, что усилило мотивацию клиентов на осознанное участие в терапевтическом процессе и повысило качество оказываемой психологической помощи.

Таким образом, наша гипотеза подтвердилась. Интересно, что прием составления цепочки причинно-следственных связей при невротических расстройствах показал себя как эффективное диагностическое и коррекционное средство не только в ситуациях работы с неврозами взрослых людей, но и как вспомогательное средство при оказании помощи детям. Мы совместно с родителями специально уделяем особое внимание цепочкам причинно-следственной связи, стараясь как можно точнее определить, на каком этапе этой связи появились симптомы невротического расстройства у ребенка и какие события им предшествовали. В результате помощь оказывается детям гораздо быстрее, а родители получают важные для них навыки аналитической деятельности. При этом жалоба родителей звучит уже не просто в форме констатации факта появления того или иного нарушения у ребенка, а содержит попытки (часто довольно успешные) объяснения причины появления конкретного симптома, что само по себе очень ценно и позволяет родителям не допустить усугубления проблемной ситуации. Пример такого высказывания: «в нашей семье часто выясняются отношения громко, эмоционально, ребенок все слышит, возможно, поэтому он стал тревожным, капризным и манипулирует нами всеми…». Таким образом, родители уже осознанно принимают информацию о том, что достаточно изменить стиль взаимоотношений в семье между старшими членами семьи и поведение ребенка нормализуется без применения каких-либо лекарственных успокоительных препаратов.