Специальная часть работы на подтверждение высшей категории.

Специальная часть работы на подтверждение высшей категории.

При всём многообразии теорий и экспериментальных исследований острого поражения мозга при ЗЧМТ мы не нашли достаточно чёткого обоснования патогенетических механизмов при контузиях. Большинство исследователей прежде всего изучали механизмы прямого механического воздействия при ЗЧМТ.

Представления о роли лимбико-ретикулярного комплекса в формировании клинико-патогенетических механизмов нарушений при органических заболеваниях мозга, в том числе и при закрытых черепно-мозговых травмах основаны на исследованиях ряда авторов (Н.И.Гращенков, И.М.Иргер,1962; Е.М.Боевой,1968; Б.И.Шарапова,1965).

При опросах военнослужащих, получивших боевые ЗЧМТ они сами и, с их слов, военно-медицинские работники на всех этапах эвакуации, вплоть до этапов специализированной медицинской помощи не обращали внимания на травматическое повреждение мозга при контузиях. Зачастую факт контузии не фиксировался в медицинских документах. Такое отношение, с нашей точки зрения, не оправдано ни со стороны самого человека, ни со стороны медицинских работников. Хорошо известно, что ударная волна при взрыве оказывает сильнейшее воздействие на мозг. Клинически это проявляется в таких симптомах как оглушение, акинетический мутизм, обнубиляции, которые в той или иной степени были выявлены ретроградно у всех лиц, перенесших контузию. Кинетическая энергия ударной волны может при этом повреждать мозг за счёт вращательного движения головы, а вместе с этим и вращательного движения мозга в полости черепа. Возможно повреждение мозга и за счёт отрицательного давления, возникающего в полости черепа в момент взрыва, если пострадавший находился достаточно близко к месту взрыва. Ещё один момент – это дополнительная травматизация уже в виде механического удара головой о твёрдые поверхности техники, о землю или повреждения вторичными снарядами и др.

Морфологические изменения в ткани мозга при БЗЧМТ(контузии) могут быть представлены различными мелкими кровоизлияниями по типу кровоизлияний Дюре в стенках желудочков мозга, в стволовой части мозга и корковом веществе. В зависимости от их локализации могут повреждаться межнейронные связи в самых разных отделах мозга. Патологические изменения могут возникать в результате набухания синапсов и последующего разрыва синаптических связей, вследствие замещения нервной ткани в местах кровоизлияний рубцовой (соединительной) тканью. По этой причине происходят функциональные нарушения в нейронных комплексах, а вслед за этим и нарушения психических функций. Наиболее часто это происходит при повреждении лимбико-ретикулярного комплекса, а поскольку лимбическая область является доминирующим органом центральной нейрорегуляции висцеральных функций и имеет отношение к организации внутренней среды организма в дальнейшем могут возникать и соматические расстройства в виде нарушений артериального давления, различных расстройств внутренних органов и систем организма. Поскольку любая БЗЧМТ сопровождается психогениями возможно развитие в дальнейшем самых различных психических расстройств и прежде всего в эмоциональной сфере психики.

Установлено, что эмоциональное состояние изменяется при воздействии на образования, находящиеся под регуляционным контролем лимбической системы:

• ретикулярную формацию;

• передне-боковой и задне-внутренний отделы гипоталамуса;

• субталамическое ядро, ядра амигдали, гиппокамп;

• лобную и височную области коры.

В экспериментах на животных установлено, что при двухстороннем разрушении поясных извилин у них повышается наклонность к агрессии, ярости, страху и снижаются оборонительные реакции.(Цитата по И.А.Замбржицкому,1972).

В отношении регуляции существует и другая точка зрения о кортикофугальном управлении неспецифическими системами мозга (Р.А.Дуринян,1975). Первичным является перегрузка правого полушария и его доминирование над левым. В дальнейшем это приводит к тому, что именно правое полушарие начинает продуцировать такие эмоции как раздражительность, страхи, ярость, гнев, повышенную агрессивность, ненависть и месть.

В резидуальном периоде травматического повреждения мозга значительно сглаживаются неврологические и психопатологические органические проявления. Между тем правильная клиническая оценка и установление удельного веса ЗЧМТ в их существовании имеют чрезвычайно большое значение как в общей психиатрии и неврологии, так и при военной, трудовой и судебно-психиатрических экспертизах.

Глубокие подкорковые очаги могут приводить к возникновению нейропсихологических синдромов, которые вносят «помехи» в работу функциональных систем, обеспечивающих мозговую организацию высших психических функций. Изучение этой проблемы, по мнению Е.Д.Хомской, поможет ответить на вопрос, в чём же специфика подкорковых нейропсихологических синдромов и их отличие от уже известных в нейропсихологии синдромов поражения преимущественно корковых отделов больших полушарий.

Нейродинамические нарушения всех высших психических функций проявляются в виде снижения их скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения заданий и т.п. К этой группе динамических нарушений примыкают и модально-неспецифические нарушения внимания в виде общей рассеянности, трудностей сосредоточения, лёгкой отвлекаемости и т.д. К динамической группе симптомов относится и изменение общего функционального состояния, его колебания, истощаемость, астения больных и т. п.(Е.Д.Хомская,1987).

Известно, что раздражение лимбико-ретикулярного комплекса не влечёт за собой строго специфической вегетативной реакции, а обычно вызывает сочетанные психические, соматические и вегетативные сдвиги.

В данном исследовании была поставлена цель – оценить выраженность, глубину и закономерность имеющихся сдвигов у лиц, перенесших контузии. Мы предположили, что есть некий психовегетативный комплекс, характеризующий в большей степени изменения психики, вегетативной регуляции, соматизации этих изменений в дальнейшем и связанных с перенесенной контузией.

Нами были обследованы 112 мужчин и 42 женщины в возрасте от 20 до 40 лет, участвовавшие в боестолкновениях или находившиеся в РБД и получившие БЗЧМТ, в том числе и контузии. Они были распределены по возрастным группам: от 21 до 30 лет и от 31 до 40 лет. Следующие две группы по 45 человек составили мужчины и женщины с психовегетативным синдромом, который не был следствием БЗЧМТ. Контрольную группу составили тоже 45 мужчин и 45 женщин в тех же возрастных пределах, но не имевшие сколько-нибудь выраженные психовегетативные и психологические расстройства.

Методы исследования.

Исследования проводились во всех группах однотипно и состояли из обследования у терапевта, невролога и психотерапевта. В обычном обследовании у терапевта обращалось особое внимание на ЧСС, артериальное давление, ортостатическую пробу, клинические и биохимические анализы, ЭКГ. Неврологическое обследование состояло из оценки общего неврологического статуса, наличия микросимптоматики и вестибулярных нарушений, дермографизма, гипергидроза, гиперсаливации и акроцианоза. Экспериментально-психологическое обследование у психотерапевта включало оценку балльного индекса жалоб и стрессоров, а также оценку социума. Кроме того, проводилось исследование по батарее тестов: Спилбергера-Ханина (личностная и ситуативная тревожность), тест УСК (экстернальность-интернальность), метод цветовых выборов (гетерономность-автономность, баланс личностных свойств, эксцентричность-концентричность, вегетативный коэффициент,общее суммарное отклонение от аутогенной нормы и др.), тест САН (самооценка самочувствия, активности, настроения), тест ЛИРИ (интерперсональных отношений), тест ШСЧ (шкала ситационных чувств), профиль самооценки ПТСР, опросник Бека (уровень депрессивных расстройств и их соматизация), тест НПА по И.Гурвичу (уровень нервно-психической адаптации).

Оценка полученных результатов велась с помощью параметрических и непараметрических методов статистического анализа по критериям различия и парного корреляционного анализа между отдельными переменными.

В нашем исследовании в структуре жалоб отмечено преобладание повышенной раздражительности (вспышки гнева, злости по пустякам), повышенной возбудимости (вспыльчивость, агрессивность), трудности сосредоточиться на каком-либо деле, мысли, снижение памяти и внимания (общая рассеянность, лёгкая отвлекаемость, неустойчивость внимания), чувство тревоги, внутренней напряжённости, беспокойство, угнетающие мысли о тяжёлом пережитом, повышенная утомляемость, истощаемость, снижение работоспособности, разбитость, вялость после нервных напряжений, головные боли, тяжесть в голове, пульсация, иногда головокружения, пошатывание при ходьбе, нарушение формулы сна, кошмарные сновидения, частые просыпания ночью от посторонних шумов, что совпадает с данными других авторов.

Объективные исследования тестом ШСЧ (шкала ситуативных чувств) показали модальность фиксированных чувств, таких как страх, гнев, ярость, удивление, отвращение, смущение, злость, вина, радость, интерес, а по интенсивности в большинстве случаев отмечены импульсивность, напряжение, возбуждение, угнетение, насыщенность, неудовлетворённость, беспокойство, агрессивность, неопределённость, раздражение.

С помощью данного теста исследуется спектр чувств, которые, как это известно из других исследований, обязательно присутствуют совместно с чувством страха или тревоги. Основан на представлениях, что наиболее значимые события в жизни, сопровождающиеся чувством страха оставляют в нервной системе стойкие энграмы и на уровне эмоциональной памяти могут быть воспроизведены человеком практически также, как в момент происходивших событий. Исследуемому предлагается оценить чувство страха и тревоги, а также сопутствующие им чувства по 20-балльной шкале. Фиксированными считаются чувства оцененные выше 10 баллов.

Под модальностью мы понимаем не только спектр, но и доминирующую направленность переживаемых чувств. Под интенсивностью мы понимаем степень выраженности, глубины переживаемых чувств.

Когда эмоция возникает в ответ на мысленный образ, символ, представление, то можно говорить о сформированной связи между мыслью и чувством, или об аффективно-когнитивной структуре (К.Э.Изард,1999).

Результаты и их обсуждение.

В процессе исследования получены следующие результаты:

1.Во всех возрастных группах с БЗЧМТ высокая вегетативная реактивность на 20% выше, средняя реактивность на 3% выше, а низкая на 97,85% выше, чем в контрольной.

Низкая вегетативная реактивность в группах с БЗЧМТ на 28% выше, средняя на 7% выше, а высокая на 12% ниже, чем в контрольной.

Уровень низкой общей интернальности у больных с БЗЧМТ на 11% выше, чем в контрольной, а высокой – на 41% ниже, чем в контрольной.

В психологическом и поведенческом плане это означает, что перенесшие БЗЧМТ не видят связи между своими действиями и значимыми для них событиями, не считают себя способными контролировать их развитие и полагают, что большинство их является результатом случая или действий других людей. В психоэмоциональной сфере это связано с эмоциональной нестабильностью, а в связи с повышенной реактивной тревожностью является предпосылкой большей фрустрированности и меньшей стрессоустойчивости в случаях серьёзных неудач. В поведенческом плане у них вырабатывается стереотип избегания неудачи, а не стремление к удаче. Сниженная личностная (активная) тревожность компенсируется у больных после БЗЧМТ агрессивностью, приводя к эксплозивному варианту дезадаптации. Преобладание трофотропных функций приводит к концентричности личности и большей пассивности в оборонительных актах. У больных, перенесших БЗЧМТ трофотропность на 36% ниже, чем в контрольной группе. Это свидетельствует о большей их активности, но и большей агрессивности.

2. При анализе ЭКГ выявлен в 37% случаев синдром ранней или преждевременной реполяризации передней или задней стенки желудочков. Известно, что это связано с нарушениями в эрго- и трофотропных зонах гипоталамуса, как одного из надсегментарных отделов вегетативной регуляции. Генез данного синдрома связан с несовершенством нейровегетативного контроля электрической активации сердца с преобладанием парасимпатических влияний. Мы предполагаем, что это результат нарушения согласованной работы нейронных ансамблей, отвечающих за процессы реполяризации в сердечной мышце. Клинически это подтверждается тем, что в этих случаях имеет место брадикардия и респираторная аритмия. Индекс Кердо в 63% случаев от –5 до –20, что означает повышение парасимпатического тонуса. В контрольной группе данный синдром выявлен только у 7% обследованных.

3. Расстройства адаптационных возможностей, связанные с надсегментарными отделами вегетативной регуляции выявлены у подавляющего большинства (91,7%) больных, перенесших БЗЧМТ. При этом 6,89% имели оптимальную адаптацию; 27,58% вошли в группу «Непатологическая психическая дезадаптация», а 65,53% имели патологическую психическую дезадаптацию. Количество предъявляемых в этих группах жалоб от 34% (из числа представленных в анкете 50 жалоб, принятых условно за 100%) до 98% в случаях с патологической психической дезадаптацией.

Проявления вегетативных нарушений также возрастали в группах, начиная от единичных приступов учащённого сердцебиения в покое, периодической сухости во рту, небольшого гипергидроза кистей и стоп до кардиоритмических, кардиалгических, кардиосенестопатических синдромов, колебаний артериального давления, периодической одышки, затруднённого дыхания, ощущения нехватки воздуха, диспепсических и дискинетических феноменов ЖКТ, сосудистых цефалгий, мышечно-тонических феноменов на шейном, грудном и поясничном уровне, проявляющихся алгиями.

Все эти проявления оценивались терапевтом как нейроциркуляторные дистонии с церебралгией, кардиалгиями и т.д.

Неврологические нарушения в группах по тесту НПА (нервно-психической адаптации) также нарастали от «плавающей» микросимптоматики и периодических нарушений сна (затруднённое засыпание, сон поверхностный, чуткий, редко кошмарные сновидения) в группе с оптимальной адаптацией до синдромов органического поражения ствола головного мозга, стойкой органической симптоматики (слабость конвергенции, снижение корнеальных рефлексов, девиации языка, асимметрия или выпадение брюшных рефлексов, крупноразмащистый нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, особенно в усложнённом варианте, тремор кистей рук, дистальный гипергидроз). Сон короткий (до 3-4 часов), трудности с засыпанием, поверхностный, зачастую с кошмарными сновидениями.

При отсутствии медико-психологической помощи все вышеописанные явления, как правило, могут нарастать. Отличительной особенностью является то, что на первый план выходят всё более выраженные эмоционально-аффективные расстройства. Их спектр представлен повышенной раздражительностью, возбудимостью, несдержанностью, агрессивностью, зачастую связанную с приёмами алкоголя, злостью, ненавистью, чувством мести, сменяющиеся периодами тоски, апатии, тревоги. Повышенная конфликтность дома и на службе, приводящая к нарушению восприятия других, разводам, увольнениям со службы, алкоголизации и регрессу личности.

Выводы:

1. Признаки психовегетативной дезадаптации имеют положительную корреляционную связь (р>0,05) с уровнем нервно-психической адаптации.

2. Вегетативные и психоэмоциональные нарушения носят устойчивый и всё возрастающий характер и не могут быть компенсированы организмом без помощи из вне.

3. Соматизация психоэмоциональных нарушений происходит достаточно быстро и прежде всего проявляется в синдроме ранней или преждевременной реполяризации передней или задней стенки желудочков сердца.

Для примера приведём два наблюдения.

1. Обследуемый Г-й, 27 лет, капитан, командир роты. Предъявлял жалобы на повышенную возбудимость, слезливость, мнительность, трудности в сосредоточении на каком-либо деле, мысли, снижение памяти, внимания, нервность во время ожидания, неуверенность в своих силах, действиях, чувство тревоги, внутренней напряжённости, беспокойство, боязнь темноты, высоты, угнетающие мысли о тяжёлом пережитом, повышенную утомляемость, истощаемость, снижение работоспособности, разбитость, вялость, мышечную слабость.

Степень выраженности предъявляемых жалоб – слабо выраженные.

Из анамнеза: перенёс две ЗЧМТ (1996,1999), стационарного лечения не получал.

Моторная ассиметрия: левша, по тесту УСК – экстернал.

По тесту НПА: группа 2 «Оптимальная адаптация».

По тесту ШСЧ: ситуация страха. В эмоциональном профиле выражены чувство страха (20 баллов), гнева (15 баллов), ярости (15 баллов), удивления (20 баллов), отвращения (20 баллов). По аффективному профилю высокий энергетический уровень импульсивности (15 баллов), напряжения (20 баллов), насыщенности (15 баллов) может указывать на тип поведения – избегание или «бегство за помощью». Сниженный порог гнева и ярости говорит о вспыльчивости и готовности к проявлению гнева и агрессивности.

Ситуация тревоги. При переживании состояния тревоги в эмоциональном профиле отмечен средний уровень (10 баллов) печали, грусти, открытости. В аффективном профиле – повышенное напряжение ( 15 баллов) и средний уровень (10 баллов) насыщенности, беспокойства и возбуждения. Переживание тревоги – печали – грусти – открытости может указывать на возможное ожидание наказания и одиночества, враждебности, направленной на себя, основанной на чувстве стыда.

По тесту Спилбергера-Ханина: средний уровень личностной тревоги. Возможно немотивированное беспокойство, напряжение.

По тесту Люшера: 1-я выборка (45320167), 2-я выборка (45230617). Некоторая ситуационная тревога. Эмоциональная сфера неустойчивая. Эмоциональная неудовлетворённость и недостаток признания послужили причиной стресса и привели к беспокойству и неустойчивости в оценке собственного поведения.

По тесту САН: самочувствие – небольшая усталость, апатия, незначительное утомление. Активность – высокая активность, энергичность, собранность. Настроение – бодрое, уверенность в себе, оптимизм.

Противоречие между результатами объективных методов и теста САН может свидетельствовать либо о желании завысить самооценку активности и настроения, либо о стремлении приобрести утраченное состояние.

2. Обследуемый С-в, 25 лет, старший лейтенант, командир роты. Предъявлял жалобы на повышенную раздражительность (вспышки гнева, злости по пустякам), повышенную возбудимость, снижение памяти и внимания, нервность во время ожидания, чувство тревоги, внутренней напряжённости, беспокойства, угнетающие мысли о тяжёлом пережитом, снижение настроения, навязчивые мысли, разбитость, вялость, мышечную слабость, непереносимость яркого света и запахов, пульсирующие головные боли в лобно-височных областях, тяжесть в голове, затруднение речи при нервном напряжении, снижение аппетита; нарушена вся формула сна (трудно засыпает, сон чуткий, поверхностный, просыпается ночью от кошмарных сновидений, страх смерти во сне), невозможность выразить свои чувства словами (алекситимия).

Степень выраженности жалоб – резко выраженные.

Моторная ассиметрия: левша, по тесту УСК – экстернал.

По тесту НПА – группа 6 «Точно болезненное состояние».

По тесту ШСЧ: ситуация страха. В эмоциональном профиле выражены чувства (20 баллов) страха, гнева, злости, ярости, удивления, отвращения, презрения и повышенный уровень (15 баллов) – интерес. Высокий уровень возбуждения – насыщенности – импульсивности – агрессивности при повышенном уровне интереса может свидетельствовать о психопатологическом протекании фиксированных эмоций. Интеракция гнев – удивление – отвращение может свидетельствовать о психологически закреплённом чувстве ненависти и мести (обследуемый заявлял о них во время клинического опроса). Интеракция интерес – страх является причиной высокого уровня тревоги. Интеракция интерес – возбуждение отражают состояние маниакальности. Патологически заниженный порог интереса привёл к нарушению адаптации.

Интеракция удивление-отвращение возможно указывает на попытку обрести контроль над собой и ситуацией и появлению чувства, что тобой воспользовались. Триада гнев-отвращение-презрение отражает состояние враждебности. В аффективном профиле высокий уровень импульсивности, напряжения, раздражения, насыщенности, неудовлетворённости, неопределённости, агрессивности, беспокойства и возбуждения (все на уровне 20 баллов).

Ситуация тревоги. При переживании заново состояния тревоги в эмоциональном профиле максимально выражены (20 баллов) тревога, печаль, безрадостность, ожидание, удивление, сомнение и выше среднего уровня (15 баллов) безысходность. В аффективном профиле высокий энергетический уровень по всей шкале (20 баллов): импульсивность, напряжение, раздражение, насыщенность, неудовлетворённость, неопределённость, агрессивность, беспокойство и возбуждение.

По тесту Спилбергера-Ханина: высокий уровень личностной тревожности. Сильное беспокойство, иногда без особой внешней причины. Требуются значительные усилия, чтобы не потерять контроль над собой. Тоскливое, унылое состояние сочетается с нервозностью, беспорядочной активностью.

По тесту Люшера: 1-я выборка (74132650), 2-я выборка (37105642). Средний уровень ситуационной тревоги. Эмоциональная сфера неустойчивая. Эгоцентричен, обидчив. Стресс и тревога, порождённые конфликтом между надеждой и необходимостью, и вызванные острым разочарованием, создают значительное давление. Разочарование привело к нерешительности. Сниженный самоконтроль может привести к неуправляемым вспышкам гнева и агрессивности.

По тесту САН: самочувствие – легко развивающееся утомление, плохая работоспособность, вялость, внутренний дискомфорт, неудовлетворительное самочувствие; активность – насущная потребность в отдыхе, расслаблении, активность резко снижена, отсутствие желания заниматься каким-либо видом деятельности, потеря заинтересованности в результатах деятельности; настроение – снижено, подавленность, пессимистичность, раздражительность, мрачный взгляд на вещи, недовольство собой, окружающими, тревожность и угнетённость.

Сравнительный анализ двух приведенных случаев позволяет увидеть как общее, так и различия. Общее: одна возрастная группа, оба командиры роты, участвовали в вооружённых боестолкновениях (Дагестан, Чечня), перенесли ЗЧМТ, в частности, контузии, оба до травм и участия в военных событиях оценивали себя как спокойную и уравновешенную личность, оба имеют семью, детей и не имеют своего жилья, оба обследовались спустя 10 дней после прибытия в санаторий, то есть успели отдохнуть и принимали лечение.

Различия: в первом случае травмы последовали с интервалом в 3 года, во втором – интервал около месяца; степень выраженности жалоб разная. И если в первом случае мы можем говорить об астеническом расстройстве личности вследствие травм головного мозга, то во втором речь идёт уже об органическом расстройстве личности и психопатологическом её развитии. Помимо контузий у обследуемого в развитии патологии личности играет роль и наличие у него посттравматического стрессового расстройства, расстройства адаптации в виде нарушений эмоциональной сферы и поведения. Это подтверждают и результаты лечения санаторно-курортным комплексом с применением психотерапии. В первом случае – переход в 1-ю группу по НПА «Здоровые», во втором – переход в 4-ю группу «Патологическая психическая дезадаптация». И хотя и в том, и в другом случае результативность лечения достаточно высокая, всё же во втором случае результат нас удовлетворить не может. Возможные действия командования: исключить во втором случае командирование человека в район боевых действий по крайней мере на год и уже после повторного лечения в санатории и обследования решать вопрос об использовании офицера в РБД.

Всё вышеописанное может составить суть психологической реабилитации военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях.

Пути воздействия психотерапии на различные звенья патогенеза травматической болезни мозга мы видим следующие.

Психические травмы, социальные потрясения, испуги, постоянные неприятности и волнения, то есть всё то, что сопровождает человека на войне, способны перевозбудить активность правого полушария и подавить активность левого. Возникшая дисфункция (психическая ассиметрия) приводит к бесконтрольности или несогласованности работы полушарий, При этом правое полушарие начинает генерировать беспокойство, тревогу, страхи. Перевозбуждение правого полушария приводит к расстройству ритма сон-бодрствование, расширению сферы подсознательных, неосознаваемых или плохо осознаваемых процессов, что проявляется амнезией – вытеснением положительных чувств переживанием отрицательных, кошмарными сновидениями, предчувствиями беды, несчастья, суеверием и мистическим настроем. Дополнительная травматизация мозга вследствие ЗЧМТ включает другие звенья патогенеза в зависимости от локализации повреждений. Поскольку при этом чаще всего патологическим процессом затрагивается лимбико-ретикулярный комплекс все вышеуказанные нарушения усиливаются, а зачастую появляются новые патопсихологические синдромы: астенический синдром (непереносимость или плохая переносимость алкоголя, неупорядоченность жизни, избегание шумных компаний, непереносимость громкого звука и яркого света, транспорта, жары, душных помещений, колебаний барометрического давления, температуры воздуха и скорости ветра, эпизодическая тревожность, страх, внутреннее беспокойство); характеропатический синдром (повышенный нейротизм в сочетании с интраверсией, а чаще с экставерсией, полюсная самооценка, большая хрупкость уровня притязаний, дисфоричность, отсутствие целеобразования, целевой структуры деятельности, девиантное поведение); посттравматическая мозговая патология крайне редко протекает без интеллектуально-мнестических нарушений. По наблюдениям Б.В.Зейгарник, такая интактность психики отмечается главным образом при проникающих ранениях задних отделов головного мозга.

Центральной точкой приложения воздействия психотерапии мы избрали воображение, поскольку именно этот психический процесс тесно связан и с памятью, и с мышлением, и с чувствами. Привлекает также и то, что он позволяет привести имеющиеся у человека знания в новое сочетание. При этом новое сочетание представлений приводит к созданию образа, не оторванного от прежнего содержания, но и не копирующего его.

Нейрофизиологической основой воображения является актуализация нервных связей, их распад, перегруппировка и объединение в новые системы. Синтез представлений в процессах воображения осуществляется в различных формах: агглютинация, гиперболизация, заострение, схематизация, типизация. Преобразования представлений играют важную роль в решении мыслительных задач, особенно тех, которые требуют нового «видения» ситуации.

Второй точкой приложения нами избрано логически-смысловое мышление, которое относят больше к функции левого полушария.

Нейропсихологической основой применения методики психотерапии является общая структурно-функциональная модель мозга как субстрата психической деятельности (А.Р.Лурия), а нейрофизиологической основой - теория Н.В.Бехтеревой (1981) об устойчивом патологическом состоянии, складывающемся из первоначальных дисфункций церебральных структур, их компенсаторной перестройки, которая формирует в матрицах долгосрочной памяти патогенные артифициальные стабильные функциональные связи (АСФС) мозга человека. Формирование саногенных АСФС заключается в «перепрограммировании» работы управляющих структур с целью оптимизации функционирования организма в целом. Нейрофизиологическое понятие патологического состояния мозга имеет свой психологический эквивалент – патогенное мышление (Ю.М.Орлов,1991). Заменяя патогенное мышление на саногенное мы тем самым меняем патологическое состояние мозга на здоровое.

При воздействии двумя методиками мы действуем на несколько функциональных систем мозга и улучшаем межполушарное взаимодействие.

Третья точка приложения – обонятельный и слуховой анализаторы. Воздействие на обонятельный анализатор проводится с помощью ароматов лечебных трав. Имеются три лечебные композиции, одна из которых носит седативную направленность. Раздражение по ольфакторным путям передаётся в лимбическую систему, а через неё оказывает воздействие на ретикулярную формацию и кору. Эта система даёт сложную комплексную реакцию на раздражение, ведущими компонентами данной реакции является висцеро-вегетативный и эмоциональный. Музыкальное сопровождение специально подобрано и усиливает эффект ароматов, оказывая расслабляющее действие на мышечную систему, влияет на эмоциональную сферу психики. Кроме того, музыка носит программный характер и оказывает влияние на работу воображения.

Материально-техническое обеспечение проводимых методик не сложное и не требует особых затрат..

Что касается методик психотерапии – здесь всё зависит от интересов врача-психотерапевта и его стремления к профессиональному росту. Обычной можно считать ситуацию, когда психотерапевт владеет 5-6 методиками и применяет в своей работе с учётом индивидуальных запросов клиента. Набор психодиагностических методик, которыми должен владеть психотерапевт, может состоять из 10-15.

В нашем случае психотерапевт владеет 10 методиками лечебными и 25 психодиагностическими, но в своей работе использует их по мере необходимости и для тех целей, которые он преследует, работая с клиентами.

Хочется отметить ещё одно обстоятельство. Сегодня посещение психотерапевта – признак культуры человека. Это значит, что он не остаётся равнодушным к своему душевному состоянию. Посещая психотерапевта человек не только получает помощь, но и улучшает качество своей жизни через улучшение себя и межличностных отношений с другими.

Наиболее часто применяемые нами методики можно охарактеризовать как методики в рамках гуманистической психологии. Основной принцип – помощь должна быть ненавязчивой и как можно больше незаметной для клиента. Направленность – организация, направление и управление процессом самовоспитания человека. Мы исходим из того, что человек просто должен увидеть свои проблемы, осознать их, если они неосознаваемы им и вместе с ним найти пути решения этих проблем. Задача психотерапевта не давать прямых рекомендаций в решении тех или иных проблем клиента, а подвести его самого к решению. Решение должен принимать сам человек.

Что касается конкретных лечебных задач в случаях с больными БЗЧМТ. Они не являются исключением из общего правила. К ним применяются те же методы, но акценты могут быть расставлены в соответствии с решаемыми у них задачами и исходя из патогенетических механизмов, описанных нами выше.

Используемый нами комплекс психотерапевтических методик включает следующие методики. Их можно охарактеризовать по признакам участия и роли психотерапевта, по признаку пассивности и активности воображения, по признаку путей восстановления функций поражённого мозга.

Первая методика. Роль психотерапевта минимальная, заключающаяся в подборе музыкальных программ и организации проведения сеансов с последующим контролем за состоянием лечащихся. Рассчитана в большей степени на тех, кто по каким-то своим внутренним причинам не готов принять помощь психотерапевта в полном объёме.

Качество воссоздающего воображения зависит от установки. Такую установку даёт в виде предварительного психотерапевтического потенцирования специально обученная медсестра кабинета психотерапии. Лечебный эффект достигается с помощью соответствующей музыки как «стенограммы чувств» и дополняется вдыханием ароматических веществ. Даётся широкая музыкальная программа, например, «Путешествие в Индию». Пространственно она стимулирует переживание образов и смыслов, связанных с представлениями человека об Индии. Понятно, что экспрессивность переживаний у каждого своя и во многом зависит от разницы в познавательной сфере личности. Это позволяет индивидуализировать подход к лечению, когда при одном и том же раздражителе реакции у каждого пациента свои. Кроме того, во время сеанса может включаться дополнительно индивидуальный для каждого процесс ассоциативных мыслей казалось бы не имеющий отношения к теме, но имеющий для индивида своё, только ему известное значение.

По нашему мнению, основной путь восстановления функций поражённого мозга – диашиз – путь постепенного восстановления угнетённого функционального состояния мозга, вследствие растормаживания инактивных нервных структур.

Вторая методика. Участие психотерапевта ограничивается наведением транса и воспроизведением заранее объявленной, более конкретной программы, например, «Цирк». Перед прослушиванием в аудиозаписи даётся установка на работу активного воображения. Предлагается построить образ «Я-канатоходец». Работа направлена на внушение чувства смелости, уверенности в себе, включения механизма преодоления страха, подчёркивается красота и сила тела, здоровье, решительность, умение преодолеть себя и свой страх в себе, укрепляются волевые механизмы реализации «первого шага», то есть всего, что мы можем наблюдать у цирковых артистов. Отрицательные установки и самоутверждения заменяются на положительные, что позволяет уменьшить, как мы называем, «поле отрицательного воображения», которое создаётся человеком после неприятных пережитых событий и разрастаясь может привести человека к тому, что он начинает смотреть на мир через «чёрные очки». Воздействие на образно-чувственное мышление, которое в большей степени выражено в работе правого полушария позволяет снять с человека эти очки или уменьшить степень их затемнённости.

Путь восстановления межполушарного взаимодействия в организации функций – викариат – спонтанное изменение межполушарных отношений в организации функций или замещения функций разрушенных участков мозговой ткани соседними, а также создание «мозговых шунтов» в обход нарушенных межнейронных связей.

Третья методика. Активность психотерапевта можно оценить как среднюю. Сделан акцент на поиске смыслов и прояснении личностных ценностей с целью гармонизации личности. Проходит в закрытой группе в виде часовой беседы и получасовой внутрииндивидуальной работы под аудиозапись. При этом происходит интериоризация полученного в беседе нового опыта.

Методика позволяет повысить активность человека, прояснить и утвердиться в ценностях, идеалах, сравнить их с представлениями у других людей, повысить ответственность за собственную судьбу, помогает в процессе его социализации и адаптации в новых условиях деятельности и жизни, выйти на более высокий уровень функционирования, способствует личностному росту.

Путь восстановления нарушенных функций – перестройка мозговых основ функции, введения новых звеньев в функциональную систему, подключение новых мозговых механизмов высших психических функций и создание саногенных артифициальных стабильных функциональных связей.

Четвёртая методика. Роль психотерапевта активная. Её девиз – слова философа Э.Канта : «Для того, чтобы люди могли применять сознательное самовнушение, их надо учить этому также, как их учат читать и писать».

Методика направлена на обучение умению управлять своими чувствами. Для этого используются приёмы определения своих чувств «здесь и сейчас», затем даётся установка, позволяющая активизировать первый структурно-функциональный блок регуляции общей и избирательной неспецифической активации мозга (А.Р.Лурия,1970). Далее в течение получаса идёт интеллектуальная нагрузка в виде рассказа психотерапевта (всего тем – 23), а затем в течение получаса индивидуальная работа. Психотерапевт подсказывает формулы аутосуггестии и сочетает их с гетеросуггестией. После погружения в состояние покоя, расслабления, дремоты идёт прослушивание лечебных настроев. Тексты настроев содержат положительные самоутверждения и установки, которые заменяют установки негативного свойства. Методика направлена на составляющие образа Я – когнитивную, эмоциональную, волевую. Более подробно методика изложена в сборнике материалов республиканской научно-практической конференции «Клинические и организационные вопросы пограничной психиатрии», проводившейся Государственным научным центром социальной и судебной психиатрии им В.П.Сербского, Федеральным научно-методическим центром пограничной психиатрии и Ставропольской государственной медицинской академией в г.Кисловодске, 5-7 октября 1994 г.

Путь восстановления нарушенных функций – создание новых функциональных систем как психофизиологической основы высших психических функций.

Пятая методика. Методика создавалась на основе библиотерапии и музыкотерапии. Суть её в сочетании литературных произведений, читаемых вслух в группе и чередующееся с прослушиванием подбираемых музыкальных произведений. При этом могут возникать очень сильные «флэш»-переживания, которые приводят к формированию в воображении новой реальности, помогающие человеку осознать и переделать патогенные поведенческие стереотипы.

Кроме перечисленных методик групповой терапии мы применяем и различные методики во время индивидуальной терапии. Поскольку специалистам они известны мы их только перечислим, это: парадоксальная интенция по В.Франклу, позитивная психотерапия по Песешкиани, аутологокатарсис по Атанасову, упражнения сюжетного воображения (Панов А.Г., Беляев Г.С., Лобзин В.С.), психосинтез по Асаджиоли, гештальттерапия, символодрама, в необходимых случаях классический гипноз и др.

Показания к применению методик психической саморегуляции у больных БЗЧМТ после всего вышеизложенного думаем ни у кого не вызывают сомнений. Особенность психотерапевтического лечения состоит в том, что во время первой встречи с психотерапевтом клиент формулирует свой запрос, а психотерапевт определяет «психотерапевтические мишени» и подбирает те психотерапевтические методы, которые с его точки зрения могут оказаться наиболее эффективными для их устранения.

Эффективность психотерапии. Критериями эффективности психотерапии может быть традиционное отнесение результатов субъективной оценки больного, основанное на уменьшении количества жалоб, устранения каких-то конкретных симптомов и состояний, улучшение общего психического состояния, подкреплённое результатами психодиагностического исследования после лечения в группы: «значительное улучшение», «улучшение», «без перемен» и «ухудшение». По нашим данным лечение санаторным комплексом с применением психотерапии повышает его эффективность на 40-50%. Данные катамнеза убеждают в том, что длительность сохранения «заряда здоровья» у этих отдыхающих может быть до 1-2 лет, в зависимости от складывающейся дома обстановки. У больных с последствиями БЗЧМТ эффективность лечения ниже.

Проведенный сравнительный анализ после психотерапевтического лечения позволил выделить 4 типа реагирования на лечение:

1. Лица с выраженной тенденцией к нарастанию тревоги в условиях фрустрирующей ситуации. На первой встрече находились в стрессовом состоянии в связи с длительно существующей конфликтной ситуацией на службе или дома. Отмечалась низкая работоспособность и преобладание трофотропного реагирования. Тип высшей нервной деятельности слабый, сензитивность высокая. Относительная неспособность к изменению своего поведения, трудности выхода из состояний зависимости и приобретенной беспомощности отражали ригидность личности.

2. Лица с тенденцией к уменьшению тревоги. Им присуща активность симпатического отдела нервной системы, отсутствие стрессового состояния, но сохранение мыслей о тяжёлом пережитом. В этой группе работоспособность средняя и преобладание эрготропного реагирования. Тип высшей нервной деятельности сильный, неуравновешенный, безудержный, сензитивность высокая.

3. Лица с тенденцией к нарастанию тревоги, хотя в анамнезе отсутствовало указание на продолжающуюся психотравмирующую ситуацию. Пациенты находились в стрессовом состоянии, которое, возможно связано с отрицательным воображением, имели низкую работоспособность, трофотропное реагирование, ригидность. Тип высшей нервной деятельности сильный уравновешенный, сензитивность низкая.

4. Лица с тенденцией к уменьшению тревоги, хотя они находились под влиянием продолжающейся длительной конфликтной ситуации. Отмечено отсутствие стрессового состояния, высокая работоспособность днём и кошмарные сновидения ночью, преобладала активность симпатического отдела нервной системы. Тип высшей нервной деятельности сильный уравновешенный, подвижный, сензитивность низкая.

После психотерапевтического лечения у всех отмечено снижение уровня ситуационной и личностной тревожности, нормализация показателей работоспособности (высокая снизилась, низкая повысилась), увеличение интернальности, преобладание эрготропного адаптивного типа реагирования, снижение уровня эмоциональности и направленность энергии чувств на решение проблем, пересмотр доминирующих мотивов, формирующих направленность личности.

По мнению ряда авторов (Кайдановская Е.В. и др.,1979; Карвасарский Б.Д., и др.,1984), помимо критериев симптоматического улучшения необходимо оценивать и ряд социально-психологических критериев.

Клиническая шкала, включающая четыре группы критериев: 1) степени симптоматического улучшения; 2) степени осознания психологических механизмов болезни; 3) степени изменения нарушенных отношений личности; 4) степени улучшения социального функционирования, по мнению авторов, предназначена для оценки невротических расстройств, но поскольку в большинстве случаев у больных БЗЧМТ развиваются неврозоподобные состояния мы посчитали возможным воспользоваться данной клинической шкалой. Акцентуации личностных черт и психопатоподобные состояния мы наблюдали у больных БЗЧМТ очень редко, в тех случаях, когда травматическое повреждение мозга сочеталось с посттравматическим стрессовым расстройством. Возможно это ещё связано с тем, что лица, у которых эти расстройства развивались лечились в психиатрических стационарах по месту жительства и в санаторий не попадали.

Клиническая шкала.

1. Критерий степени симптоматического улучшения.

а) симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выраженной активностью;

б) симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью;

в) симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью;

г) симптоматика отсутствует.

2. Критерий степени осознания психологических механизмов болезни.

а) отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания;

б) осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим нервно-психическим напряжением;

в) осознание взаимосвязи между симптомами болезни и конфликтной ситуацией, возникшей в связи с особенностями личности больного, без осознания и понимания условий формирования этих особенностей;

г) достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза.

3. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности.

а) отсутствие изменений;

б) изменение отношения к болезни и лечению;

в) изменение отношений больного лишь в сфере (-ах), относящейся к актуальной конфликтной ситуации, без глубокого изменения нарушенных отношений личности;

г) изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой.

4. Критерий степени улучшения социального функционирования.

а) низкая степень удовлетворённости своим социальным функционированием;

б) умеренная степень удовлетворённости своим социальным функционированием;

в) значительная степень удовлетворённости своим социальным функционированием;

г) выраженная степень удовлетворённости своим социальным функционированием.

По нашим данным, у 87,6% лечившихся отмечены положительные изменения по 1-й группе критериев ( переход из пунктов «а» и «б» в пункт «в»); в 12,4% случаев переход из пункта «б» в пункт «г». По 2-й группе критериев положительные изменения носили уже менее заметный характер. Переход из пункта «а» в пункт «б» произошёл у 64,3% случаев, из пункта «б» в пункт «в» в 15,4% случаев; переход из пункта »б» в пункт «г» в 7,6% случаев; практически не отмечено перехода в 13,7% случаев. По 3-й группе критериев переход из пункта «а» в пункт «б» произошёл в 88,3% случаев; из пункта «а» в пункт «в» в 9,6% случаев и в 2,1% случаев переход из пункта «б» в пункт «г». В 4-й группе критериев переход из пункта «а» в пункт «б» произошёл у 92,5% случаев и 7,5% случаев переход из пункта «б» в пункт «в».

Данные катамнеза показали, что 69,6% пролеченных санаторным комплексом и психотерапией больных после БЗЧМТ отмечали хорошее самочувствие, уравновешенность, эмоциональную стабильность, могли строить нормальные взаимоотношения с окружающими на службе и дома в течение до полугода. Затем состояние психоэмоциональной сферы вновь ухудшалось: появлялась повышенная раздражительность, вспыльчивость, несдержанность в отношениях с другими. Всё это проявлялось вне зависимости от складывающейся вокруг них ситуации. Наличие дополнительного психоэмоционального напряжения в значимых ситуациях приводило к появлению повышенной утомляемости во второй половине дня, снижению работоспособности умственной и физической, нарушениям в психосексуальной сфере;17,7% опрошенных заявляли о более коротких сроках – до 3-х месяцев и только 12,7% опрошенных указали на сроки до 8-10 месяцев. Отсюда можно сделать практический вывод: у больных, перенесших БЗЧМТ происходит быстрое угасание адаптивных возможностей, Для получения более длительной адаптивной компенсации необходимо их ежегодное лечение до стойкой компенсации. При этом оптимальным можно считать лечение хотя бы один раз в год у невролога (стационарно или амбулаторно) и ежегодное санаторно-курортное лечение.