Ребёнок малоежка или у него расстройство избирательного питания? Часть 2.

Часть 1 здесь.

Продолжаем разговор о том, как правильно оценить избирательность в пищевом выборе ребёнка, как понять, достаточно ли он ест или слишком мало, и являются ли особенности его предпочтений в питании тревожными сигналами развивающегося расстройства пищевого поведения.

В предыдущей части материала мы пришли к выводам о том, что:

1. С точки зрения эволюции: 

• Избирательность в еде для ребёнка – норма.
• Неофобия (отказ, боязнь пробовать незнакомые, новые вкусы и блюда) для ребёнка – норма.
• Тяга к сладкому для ребёнка – норма.

2. В организации питания ребёнка оптимально работает принцип разделения ответственности:

• Ответственность родителя: где, когда, какая еда предлагается ребёнку.
• Ответственность ребёнка: что выбрать из предложенного, сколько съесть еды, есть или не есть вообще.

3. Пищевое принуждение со стороны родителя может быть следствием:

• родительской тревожности, заботы о своей родительской компетентности.
• родительских пищевых стереотипах, усвоенных социально.
• родительских пищевых стереотипов, усвоенных системно, унаследованных.
• собственных родительских неосознаваемых пищевых привычек.

4. К чему может привести пищевое принуждение ребёнка:

- развитие у него РПП (расстройства пищевого поведения) по типу переедания, потеря ориентации в «сыт – голоден».

• развитие РПП избегающего типа (отказ от пищи).
• развитие РПП по типу орторексии (болезненная озабоченность здоровым и правильным питанием с навязчивым стремлением значительно ограничивать свой выбор продуктов питания).

5. К чему может привести наложение родителем запретов на те или иные виды пищи и пищевые привычки:

• Ребёнок начинает относиться к еде  как к сверхценности ("священность" полезной еды и запретность, "грязность" неполезной).
• Запреты могут послужить фактором развития у ребенка орторексии как способа сохранять лояльность родительским установкам (чтобы быть "хорошим сыном/дочерью/человеком")
• Могут послужить фактором развития у ребенка эмоционального типа питания, переедания, компульсий, избегающего РПП как способ преодолеть родительский запрет, чтобы достичь внутренней цели психологического взросления, автономии, сепарации.

В данной части материала подробнее остановимся на признаках ситуации, когда пищевое поведение ребёнка действительно должно насторожить родителя, и требуется принимать меры.

Речь о так называемом расстройстве избирательного питания или (ARFID - Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder). У людей, в т.ч. в детском возрасте, данное расстройство проявляется как значимое сопротивление приёму пищи.

Что понимается под "значимым" сопротивлением? Это сопротивление такого рода и степени, результатом которого являются выраженные изменения в физиологическом статусе (начинает терять вес или набирать вес недостаточными темпами для возрастной нормы), и в социальном поведении (проблемы в саду/школе из-за трудностей с приемом пищи: часто игнорируют обеды, могут избегать социальных ситуаций, в которых обязательно присутствует еда (от избегания второй перемены в школе, когда организуется поход в столовую, до праздников с застольями в семье).

Диагностические критерии для ARFID (на основе DSM-5):

1. Нарушение приема пищи (например, выраженное отсутствие интереса к еде; отвращение, основанное на сенсорных характеристиках пищи; беспокойство по поводу неблагоприятных последствий приема пищи), которое проявляется в постоянном отказе удовлетворять соответствующие потребности организма в энергии и пластических веществах, и приводит к одному (или более) из нижеперечисленных последствий:
* Значительная потеря веса (или неспособность достичь ожидаемого увеличения веса, или прерывистая динамика физического развития у детей).
* Значительный дефицит питательных веществ.
* Зависимость от зондового питания или пероральных пищевых добавок.
* Подтвержденное клиницистом изменение психосоциального функционирования.

2. Эти проблемы не связаны с дефицитом питания (сознательным или вынужденным голоданием), а также с какой-либо культурной или религиозной традицией (например, низкокалорийным постом, или веганством).

3. В отличие от нервной анорексии или нервной булимии, у пациента нет никаких признаков искажения восприятия своего тела; а также нет никакой иной причины желать снижения массы тела.

4. Нарушение питания не связано с сопутствующим соматическим заболеванием, и не может быть более удачно объяснено другим психическим расстройством. Либо, при наличии другого соматического или психиатрического (интеркуррентного) заболевания, затрудняющего прием/усвоение пищи - наблюдается более тяжёлая степень нарушения питания, нежели обычно ожидаемая при этих заболеваниях.

Это расстройство может дебютировать в любом возрасте, начиная от младенческого, когда идёт отказ ребёнка от груди или бутылочки по непонятным причинам.

Почему возникает ARFID?

Единой теории на данный счёт нет. Есть предположения, что расстройство может быть следствием действия целого комплекса причин. К ним можно отнести:

1. Индивидуальные особенности нервной системы по силе/слабости и скорости нервных импульсов. Это врождённые характеристики. От них зависит то, как человек устает, как у него возникает чувство голода, как регулируются физиологические механизмы от сна до пищеварения, а также то, как человек реагирует на изменения, на всё новое - любопытством и интересом или страхом и отторжением.

2. Психоэмоциональный опыт, связанный с процессом употребления пищи. Например, если во время кормления в младенчестве или самостоятельном употреблении пищи в более взрослом возрасте, происходит пугающее ребёнка событие, этот опыт может стать травматически нарушающим пищевые установки и поведение. К таким можно отнести как испуг, связанный с удушьем при глотании (подавился/захлебнулся едой), так и испуг, не связанный с актом приёма пищи, но произошедший во время него.

3. Психологические особенности и личные пищевые установки родителей. Наибольшее влияние имеют установки того родителя, который кормит. Чаще это, как правило, мать, но в ряде случаев установки отца тоже имеют выраженное влияние. Это влияние зависит от того, какие у родителей взгляды на еду, взгляды на здоровье ребенка, какое у них настроение во время того, когда кормят ребёнка, как они реагируют на особенности питания ребенка. Всё это задаёт в системном восприятии ребёнка эмоциональную тональность теме "что такое еда и как к ней относиться".

Если есть повод подозревать у вашего ребёнка ARFID на основе перечисленных признаков, лучшее, что можно сделать - взять консультацию у детского клинического психолога или психиатра.

Если ваш ребёнок в целом здоров, и до расстройства не дошло, но питается он весьма своеобразно, то вам пригодятся следующие рекомендации.

Как сформировать правильные пищевые привычки у ребёнка:

• Обеспечить ребёнку доступность и пищевой выбор.
• Есть самим то, что предлагается ребёнку, если это нравится, но не обманывать и не имитировать симпатию к блюду/продукту.
• Снять фиксацию на полезности/неполезности еды.
• Исключить прямые и косвенные виды пищевого насилия от «ну-ка ешь!» до хитрости/обмана.
• Не пытаться подстроить ребенка под себя или сделать таким, как вы.

Здоровья вам и вашим детям!

Ваша Маргарита Новицкая.