Пограничное расстройство личности (ПРЛ) является распространенным психическим расстройством в современном мире. Число людей с ПРЛ увеличивается. Так, например, согласно данным Национального института психического здоровья (2013г.), приблизительно 3,7 миллиона мужчин и женщин в возрасте 18 лет и старше страдают от ПРЛ [8], что указывает на серьезный характер проблемы, потребность в разработке дальнейших превентивных шагов.
Как указывает исследователь Sharon A.[8], cуществуют вопросы, требующие решения. Среди вопросов можно отметить следующие: почему так много людей, которые устраивают в жизни беспорядок не получают лечение (Healing Hands, 2003)? Что можно сделать, чтобы улучшить способность клиницистов помочь им?
Исследования показали, что личность продолжает развиваться всю раннюю зрелость и может меняться даже в 40 лет (Caspi & Робертс, 1999) [8], что будет способствовать адаптации людей с ПРЛ при достаточном уровне мотивации на изменения.
Администрация служб здравоохранения (SAMHSA) (2011) сообщила Конгрессу о пограничном расстройство личности, заявив: необходимо использовать раннее выявление и вмешательство, они имеют решающее значение для смягчения негативных последствий этого расстройства. Доклад Института медицины в 2009 году (МОМ) «Предотвращение психических, эмоциональных и поведенческие расстройств среди молодежи: прогресс и возможности», дает конкретные доказательства того, что многие психические, эмоциональные и поведенческие расстройства у молодых людей, по сути, можно предотвратить. Например, школьное насилие и проблемное поведение можно предотвратить, используя профилактические программы и программы социального и эмоционального обучения [8].
Что такое пограничное расстройство личности?
Психоаналитик Адольф Штерн впервые использовал термин пограничный в 1938 году, чтобы идентифицировать группу пациентов, чьи и симптомы находились между неврозами и психоза и, таким образом, не вписывались в норму каких-либо диагностических критериев в то время (Линехан, 1993, стр. 5). Термин «граница» был принят и использован психоаналитиками, когда они видели пациентов с трудностями в структурной организации и функциональными характеристиками их личностей.
ПРЛ является многогранным, многомерным, всепроникающим расстройством, которое затрагивает приблизительно 1,6% американского населения в возрасте 18 лет и старше как сообщили в переписи Соединенных Штатов в 2004 году (Национальный институт психического здоровья, 2013 год).
В DSM-IV-TR (APA, 2000) отметили, чаще диагностируется у женщин (около 75%) и не связано с культурой (стр. 708). Симптомы пациентов представляет по-разному у мужчин, чем женщин, и от одного человека к другому - нет двух одинаковых случаев. Требуются пять или более симптомов, характерных для расстройства [8, c.6-7].
В DSM-IV-TR для диагностики используются следующие критерии: (1) Проблемы с уходом, (2) «Модель неустойчивых, интенсивных межличностных отношений »; (3) «Нарушение идентичности»; (4) «Импульсивность в не менее двух областях (например, неоправданные расходы расходы, секс, злоупотребление психоактивными веществами, безрассудное вождение, выпивка, переедание); (5) «Повторяющееся суицидальное поведение, жесты или угрозы или самоуничижительное поведение; (6) эмоциональная реактивность и нестабильность; (7) «Хронические чувства пустоты»; (8) Гнев, который ненадлежащим образом интенсивен и его контроль сильно затруднен; и (9) «Переходные, связанное с стрессом параноидные идеи или тяжелые диссоциативные симптомы »[8, c.7].
Очень характерным для людей с ПРЛ является дисрегуляция эмоций. Согласно Linehan (1993a), дисрегуляция эмоций является результатом сочетания высокой эмоциональной чувствительности или уязвимости и неспособности регулировать или модулировать свои эмоции[8].
Эмоциональная уязвимость относится к биологической предрасположенности или темпераменту, когда человек рождается более эмоционально чувствительным, чем большинство людей. Эти люди склонны эмоционально реагировать на то, на что другие обычно не реагируют. Их эмоциональная реакция обычно более интенсивна, чем это оправдано ситуацией, и им требуется больше времени, чем среднему человеку, чтобы оправиться от этой реакции и вернуться к своему нормальному эмоциональному состоянию ( Sheri Van Dijk, 2012)[8].
Blakeslee и Blakeslee (2007) поддерживают идею о том, что у людей с ПРЛ более высокая эмоциональная чувствительность имеет нервную, физиологическую основу. Кроме того, Кернер и Димефф (2007) отмечают, что различия в центральной нервной системе играют определённую роль в повышении эмоциональной уязвимости человека и, что эти различия в центральной нервной системе могут быть связаны с различными факторами, включая генетику или травму во время развития плода или на ранних этапах жизни ( Sheri Van Dijk, 2012)[8].
Миллер, Ратус и Линехан (2007) указывают на исследования, которые показывают, что ранний опыт переживания грубого, насильственного отношения оказывает прямое влияние на способность людей регулировать свои эмоции. С положительной стороны, это означает, что дети развивают более здоровые способности регулировать свои эмоции, когда их родители реагируют на их выражение болезненных эмоций с принятием и поддержкой (Thompson & Goodman, 2010)( Sheri Van Dijk, 2012)[8]. Качество будущих отношений у человека зависит от отношений в раннем возрасте с ближайшим окружением, со взрослым. Если взрослый способен принимать чувства ребенка, адекватно на них реагировать, валидировать, то и сам ребенок принимает себя, свои разные чувства без критики и самоповреждения.
Люди с ПРЛ чувствительны. Любые слова, особенно критика в их адрес воспринимается катастрофически. Кроме того, такие люди склонны воспринимать как злонамерного того, кто “ругает”, даже если это является наставлением из добрых побуждений.
Слабость Эго и хрупкость психологических защит делает их уязвимыми перед жизненными ситуациями. Под воздействием стрессогенных событий хрупкие психологические защиты разрушаются и происходят трудности с функционированием в реальной жизни. Нередко у таких людей возникает агрессия, импульсивность, нарушение понимания смысла поступков другого человека, самоповреждение.
Среди психологических защит можно выделить основную, это расщепление (расщепление на плохой и хороший объект, например, отношение к другому человеку: “она плохая”, в их восприятии другой может быть только плохим или только хорошим, хорошие и плохие, разные как бы не “синтезируются” в одном человеке, используется категоричность, “только плохой”).
Люди с ПРЛ склонны к проецированию своих чувств на другого человека, идеализации другого и через короткий промежуток времени его обесценивание.
Характерна для них диффузная идентичность , когда нет четкого разделения “я” и “другой”. Им может казаться, что “я это есть собака”. На вопрос: “какой (ая) Вы?”, они , как правило, теряются и затрудняются с ответом.
В поведении пациентов исследователи особое внимание обращают на самосаботаж, истории нарушенных отношений, частые увольнения, смены школ, разводы, повторные браки, истории болезненных брачных отношений с агрессивными лицами, злоупотребляющими алкоголем, а также отношения с контролирующими, нарциссическими лицами. Помимо этого, авторы указывают на опасное поведение, которое воспринимается как возбуждающее (злоупотребление психоактивными веществами, промискуитет, кражи, булимия, анорексия). Такие лица оказывались часто склонными к конфликтам, особенно со значимыми для них людьми, с членами семьи, сотрудниками по работе, старыми друзьями. Для них характерны лабильность самоооценки, непостоянство жизненных установок, целей, планов; их жизненный путь представляется весьма неровным, изобилует неожиданными поворотами, как в социальном, так и в семейном плане (Шостакович, 2006) [1].
Стоит отметить, что при пограничном уровне организация личности (!не пограничное расстройство личности) наблюдаются яркие аффекты и деструктивные поведенческие реакции. Основная цель - это улучшение функционирования за счёт контроля импульсов, рефлексии и формирования «культуры вины» и ответственности за возникающие конфликты, как отражения перехода от пограничной расщепленной (параноидно-шизоидной в терминах Мелани Кляйн) динамики к зрелой депрессивной [2].
Таким образом, для людей с ПРЛ характерны: импульсивность, агрессивность и нестабильные межличностной отношений (APA, 2000).
Психодинамические теоретики полагали, что структура личности (пограничная организация личности) была установлена в детстве. Сапир (1934) утверждал, что личность была сформирована в возрасте 2 или 3 лет. Фрейд с другой стороны, утверждал, что конструкции личности: id, эго и супер-эго были полностью разработаны к концу Эдипового комплекса в возрасте от 5 до 6 лет. (Caspi & Roberts, 1999, стр. 302)[8].
В последнее время исследования показали, что импульсный контроль развивается в подростковом возрасте и эта зрелость эго - контрольная функция эго в личности – продолжает развиваться и во взрослой жизни (стр. 303)[8].
Коморбидность
ПРЛ имеет высокую частоту коморбидности с другими нарушениями, такими как биполярные расстройство, основное депрессивное расстройство и шизофрения (APA, 2000, стр. 709). Симптомы могут также казаться похожими на другие расстройства личности, расстройство нарциссической личности и шизотипическое расстройство личности [8].
В других исследованиях было выявлена коморбидность ПРЛ с алкоголизмом зависмостью от ПАВ (Trull, 200) [5].
Так же было выявлено, что ПРЛ коррелирует с преступностью и чрезмерно представлено в тюремном населении (Sansone & Sansone, 2009), и, как было показано, повышает уязвимость к потере работы, злоупотреблению психоактивными веществами и бездомности (Healing Hands, 2003).
Пограничное расстройство личности является особенно тяжелым и смертельно опасным. Суицидальные попытки нередко приводят к смерти.
86% из пациентов, совершивших суицидальную попытку, говорят, что причиной послужило желание уменьшить невыносимое эмоциональное напряжение (Brown, ComA tois, Linehan, 2002) [1].
Предупреждение и ранняя диагностика ПРЛ могут способствовать грамотной вторичной профилактике и своевременному лечению таких расстройств.
Факторы, влияющие на развитие ПРЛ
Элизабет Гулд (2004), профессор психологии Принстонского университета, провела многие исследования по нейрогенезу, которые продемонстрировали, что мозг и его функциональные возможности меняются под влиянием окружающей среды. В эксперименте, проведенном с крысами, крыс-младенцев были изолированы от матерей в течение периодов времени от 15 минут до 3 часов (Lehrer, 2015, с. 4). Разделение было чрезвычайно напряженным, и у крыс-младенцев были остаточные эффекты от такого лишения. Студент-докторант Гольда Кристиан Миреску сообщил: «Нормальные крысы могут быстро выключить свою систему глюкокортикоидов. Они могут восстанавливаться после ответа на стресс. Но эти лишенные крысы не могут этого сделать. Это как если бы у них отсутствовал «выключенный» переключатель »(как указано в Lehrer, 2015, стр. 4). Исследования Гулда (2004) показали, что хронический стресс вызывает длительный отрицательный физиологический эффект. Гулд предположил, что люди в состояниях повышенной гиперчувствительности, такие как люди с ПТСР, биполярным расстройством, шизофренией и ПРЛ, могут быть более уязвимы к глюкокортикоидной токсичности или нейрогенному истощению как функцией хронического стресса, связанного с их болезнью. Исследование определило, что многие различные стрессоры, такие как детская травма, могут нарушить нормальные функции мозга (Lehrer, 2015, стр. 4).У людей нарушения (стрессы, тревоги, паранойи, уязвимость) развиваются в результате стресса окружающей среды в младенчестве или в раннем возрасте. Результаты исследования Мейснера (2006) показывают, что воздействие длительных стрессовых ситуации могут скомпрометировать пластичность мозга у ребенка и способность восстанавливаться после стресса, что приводит к уменьшению способности учиться или адаптироваться к жизненным событиям. Этот процесс также могут быть связаны с детским реактивным расстройством привязанности [8, c.19]..
Психиатры Джордж Виамонтес и Бернард Бейтман пришел к выводу, что психика может быть нарушена, когда есть нарушения в лимбической системе головного мозга. Возникает дисфункция, которая проявляется в трудности восприятия, модуляции или интерпретации эмоции [8, c.15].
Этиологические сходства между некоторыми расстройствами и ПРЛ.
Реактивное расстройство привязанности и ПРЛ.
Реактивное расстройство привязанности это неадекватное поведение, описанное Холлом и Гехером. Включают в себя неизбирательную привязанность к незнакомым людям, накопление или поглощение пищи, кражу и ложь, плохой импульсивный контроль, задержки в развитии, неуместное сексуальное поведение с другими детьми и распущенность.
Холл и Гехер также признали, что у таких детей не хватает способности заниматься причинно-следственным анализом поведения. Показатели расстройства привязанности в детском возрасте также подпадают под диагностические критерии для пациентов с ПРЛ, включая вопросы импульсного контроля, переедание, распущенности и трудности в межличностных отношениях (АПА, 2000, с. 706-707) [8,c.21].
Ученые обнаружили связи между СДВГ И ПРЛ у детей.
Диагностические критерии СДВГ включают неадаптивное и незрелое поведение, связанное с невнимательность, гиперактивность и импульсивность (APA, 2000). Хотя IQ обычно нормальное, дети с СДВГ испытывают трудности в учебе и их импульсивность может привести к агрессивности и социальным проблемам. Симптомы СДВГ включает в себя проблемы, связанные с исполнительной
функции лобной доли мозга, функции «которые включают
волевые действия, такие как планирование, организация, самосознание, саморегуляция и инициирование действия »(Reber & Reber, 2001, p. 254). Всё это может способствовать проблемам с саморегуляцией, которые проявляются при ПРЛ и реактивном расстройстве привязанности [8, c.21].
Роль травматического стресса в этиологии и феноменологии пограничного расстройства личности (ПРЛ) получила значительное внимание (Lewis KL, Grenyer, 2009)[6].
Согласно большому число исследований, жестокое обращение с детьми и / или пренебрежение - это самый распространенный биологические, психологические или социальные факторы риска у лиц, у которых развивают расстройство (Аллен, 2011, п.8).
Путем наблюдения за пациентами с ПРЛ в течение 10 и более лет были выявлены определенные жизненные события, влияющие на формирование данной личностной патологии. Ученые указывают на особую важность травматических детских переживаний, особенно физического или сексуального насилия (Холмогорова, 2012, Kreisman, Straus,1991) [1].
Длительная и тяжелая травма, особенно травма, возникающая в раннем возрасте, как правило, приводит к хронической неспособности модулировать эмоции. При этом со стороны таких людей проводятся попытки самоуспокоения, которые могут проявляться в цеплянии за незнакомых людей, неразборчивых отношениях с другими, в которых старые травмы воссоздаются, а также самоуничижение, расстройствах пищевого поведения, токсикомании. Пациенты со сложными историями травмы часто повторяют попытку самоубийства или участвуют в хроническом саморазрушительном поведении, проигрывают проблемы детской травмы, связанной с пренебрежением, как в прошлом, они заново переживают травму в актуальных отношениях (Van der Kolk, Hostetler, Herron & & Fisler, 1994, аннотация) [8, c.22].
М. Занарини и Ф. Франренбург [Zanarini, Franrenburg, 1997] считают, что для формирования ПРЛ необходимо сочетание психической травматизации в детстве, уязвимого (ранимого) темперамента и пусковых моментов внешней среды [1].
Кроме того, нарушение связи или формирование взаимоотношений с матерью или
опекуном может стать первым этапом развития психопатологии (ПРЛ) у ребенка [8,c. 24].
Факторами, способствующими развитию ПРЛ являются:
1. Биологические: нейробиологические факторы, уязвимость к стрессу.
2. Психиатрические: психические расстройства у родственников (БАР, ПРЛ, шизофрения).
3. Психологические: высокая эмоциональная реактивность, нарушение привязанности в раннем детстве, эмоциональная гиперчувствительность.
4. Социальные: хронические стресс, насилие в детском возрасте, сексуальный абьюз, злоупотребление ПАВ, невовлеченность в социум.
5. Демографические: женский пол, молодой возраст.
При этом, нельзя утверждать, что ПРЛ способствует только один фактор. Именно сочетание ряда факторов увеличивает вероятность формирования ПРЛ.
Прогностические характеристики
Авторы выделили специфические характеристики, свидетельствующие об относительно хорошем или плохом прогнозе при ПРЛ [Kreisman, Straus, 1991]. Положительные прогностические признаки включают в себя высокий интеллект, физическую привлекательность, художественный талант, способность к самодисциплине. Вместе с тем, отрицательными прогностическим характеристиками являются: хроническая враждебность и раздражительность, наличие в истории жизни антисоциального поведения, тяжелое родительское насилие, тяжелая патологическая ревность, отчужденное поведение, бедность [1].
Терапия
Многочисленные травмы, пережитые в детстве, молодом возрасте воссоздаются по механизму ретравматизации в более зрелом возрасте. Пациенты вновь и вновь воспроизводят травматические паттерны. Для того, чтобы разорвать порочный круг необходима работа по переработке травматического опыта и целенаправленная перестройка паттернов интерперсональных отношений в настоящем[1].
Сильная эмоциональная уязвимость и душевная боль ухудшают качество жизни. Неослабевающие страдания приводят к мыслям о суициде или несуицидальном аутоагрессивном поведении как о вещах, способных принести облегчение. Из-за неоднократных терапевтических неудач терапия также способствует обострению чувства безнадежности.Очень сложно в такой ситуации принять решение о лечении. Если сосредоточить внимание на переменах, которые должны произойти в пациенте, он начинает паниковать, потому что подобные попытки в прошлом оказались неудачными (Келли Кёрнер , 2012).
В качестве методов с научно доказательной основой и эффективностью при работе с ПРЛ можно выделить диалектическую поведенческую терапию (Линехан, 2003). Такая терапия направлена на коррекцию суицидального поведения, импульсивности, нарушениях саморегуляции.
Ещё один вид терапии - лечение с опорой на ментализацию способствует коррекции проблем в межличностных отношениях. Людей с ПРЛ обучают процессам ментализации, то есть , развивают понимание того, что может подумать или почувствовать другой человек в ответ на ситуацию, развивается понимание мотивов и смыслов поступков других людей.
Схематерапия способствует осознанию дисфункциональных режимов, осознанию патологических паттернов поведения с целью работы над более эффективными формами поведения.
Терапия, сфокусированная на переносе представляет “ответвление” психоанализа. В процессе терапии происходит изменение структуры личности. Внимание в терапии уделяется рамкам встреч ( место, время, количество встреч, продолжительность и пр.).
”Терапевт помогает пациенту понять причины — страхи и тревоги — которые поддерживают дальнейшее разделение этих фрагментированных чувств себя и других. Это понимание сопровождается сильным воздействием в терапевтических отношениях. Сочетание понимания и эмоционального опыта может привести к интеграции разделенных представлений и созданию единого чувства идентичности пациента и восприятия опыта других людей. Это интегрированное психологическое состояние выражается в уменьшении аффективной лабильности, импульсивности и межличностного хаоса, а также в способности к эффективному выбору в работе и отношениях. Другими словами, наш опыт показывает, что интеграция психологической структуры может привести к успешному лечению пограничного состояния”(В.Гриздак).
В качестве дополнительных “инструментов” воздействия можно выделить арт-терапию, где через творчество (краски, пластелин, танец, музыка, книги) человек осознаёт свои чувства, учится находиться в контакте с ними и принимать себя.
Немалую роль в лечении играет психообразование. С помощью лекций, специальной литературы люди учатся понимать себя, осознавать патологические паттерны поведения, узнавать причину поведения, обозначать словом-термином то, что с ними происходит. Всё это помогает справляться с тягостными и порой невыносимыми состояниями.
Важная роль отводится группам поддержки, как непосредственно в лечебном учреждении (очно), так и онлайн. В группе люди делятся своими переживаниями, помогают друг другу, поддерживают и раскрываются в переживаниях, что способствует облегчению состояния, ощущению единства.
Литература
1.Горчакова В.А., Холмогорова А.Б., Палин А.В., Арбузова Л.А. Травматический стресс у пациентов с хроническим суицидальным поведением и чертами пограничного личностного расстройства. [ Электронный ресурс]:http://psyjournals.ru/files/72297/kpip_2_2014.pdf#page=119
2.Ежов А. Две формы проявления агрессии: невротический и пограничный уровень. [ Электронный ресурс]:https://psy4psy.ru/supervision1
3.Залуцкая Н.М. Пограничное расстройство личности: вопросы диагностики и терапии // Современная терапия психических расстройств. 2012. №2. С.2-8.
4.Рахимкулова А.С., Розанов В. А.Суицидальность и склонность к риску у подростков: биопсихосоциальный синтез. [ Электронный ресурс]: https://cyberleninka.ru/article/n/suitsidalnost-i-sklonnost-k-risku-u-podrostkov-biopsihosotsialnyy-sintez
5.Шитов Е.А.,Меринов А.В. Шустов Д.И. Клиническая и суицидологическая характеристика больных алкогольной зависимостью с сопутствующим пограничным расстройством личности. [Электронный ресурс]: https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskaya-i-suitsidologicheskaya-harakteristika-bolnyh-alkogolnoy-zavisimostyu-s-soputstvuyuschim-pogranichnym-rasstroystvom
6.Ford J.D. , Courtois cC.A.Complex PTSD, affect dysregulation, and borderline personality disorder. [Электронный ресурс]: https://bpded.biomedcentral.com/articles/10.1186/2051-6673-1-9
7.Fertuck E.A.,Karan E,Stanley B. The specificity of mental pain in borderline personality disorder compared to depressive disorders and healthy controls. [Электронный ресурс]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4766740/
8. Sharon A., Borderline Personality Disorder: Risk Factors Identified in Early Development. 2015 [ Электронный ресурс]: https://pqdtopen.proquest.com/doc/1774020072.html?FMT=ABS