Статью требуется чем-то начать – хоть какими-то внятными словами, и я полусознательно берусь написать "люди с ПРЛ", как вдруг пальцы замирают над клавиатурой. Не принято об этой теме говорить без смешка или лицемерного сочувствия. Это как написать "люди с педикулезом" или "люди с гонореей" – немножечко постыдно, ведь происходит разделение людей на основании какого-то постыдного признака, эдакая психологическая «осетрина первой и второй свежести», что-то такое мелкое, незначительное, но вызывающее пренебрежение, отвращение на физиологическом уровне – почти как клоп на малине. А может это только мои иллюзии, что стигма "людей с ПРЛ" существует, и сформированы эти иллюзии некритичным восприятием болтовни в сообществе, когда я только-только стал его частью. В профессиональном сообществе, даже среди признанных мастеров, часто встречается риторика навешивания ярлыков вроде «пограничный», «невротик», «нарцисс», «шизоид», «созик» и так далее. Я выступаю против ярлыков и стигм, призываю вас к согласию со мной в этом вопросе.
Любое утверждение терапевта в терапевтическом процессе – это вопрос; нельзя быть уверенным до конца, что же ты на самом деле видишь перед собой Я полагаю, в случае личностных расстройств, при формулировании и концептуализации клиентского случая, возникает чрезмерно большой риск работать с диагнозом, поставленным по пяти из девяти прописанных критериев, упуская из вида стоящего за собственной проблемой человека. Как элемент диагностического процесса, в качестве некоторой основы для концептуализации клиентского случая, использование такой диагностического упрощения может быть полезно и существенно упростит работу, но этим мыслям лучше остаться при мне.
Для общей ясности, давайте условимся, что будем говорить о «пограничном расстройстве личности» и «пограничной структуре личности» – все же это общепринятая терминология для данной темы. В сущности, это пересекающиеся понятия.
Пограничное расстройство личности – это нозологическая единица из МКБ-10 (F60.31) или ДСМ-5; конечное обозначение диагноза, который соответствует критериям и условиям постановки вопроса о специфическом расстройстве личности. Для постановки такого диагноза по МКБ, требуется соответствие более общим критериям «расстройства личности» (F60) и «эмоционально неустойчивого расстройства личности (F60.3).
В МКБ-10 для «расстройства личности» используются следующие диагностические критерии:
«G1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:
- когнитивная сфера (то есть характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов «Я» и «другие»);
- эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);
- контролирование влечений и удовлетворение потребностей;
- отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.
G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом» или ситуацией).
G3. В связи с поведением, отмеченном в пункте G2, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.
G4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.
G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из секций от F0 до F7 настоящей классификации могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.
G6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику F07)»
Если упростить, то можно сказать, что любое расстройство личности характеризуется тремя компонентами:
- 1) влиянием на все сферы жизни человека;
- 2) социальной дезадаптацией;
- 3) стабильностью во времени.
Обратите внимание, что МКБ (как и ДСМ) делает упор на субъективные переживания и культурную ситуацию: диагностика ПРЛ возможна только с оглядкой на социальную дезадаптацию. Это означает, что характерный паттерн чувствования, поведения и мышления конкретного человека оценивается относительно социальной «нормы» личности.
Я нахожу этот диагностический критерий довольно спорным, ведь при таком подходе не учитываются качественные различия между ПРЛ и прочими расстройствами личности (нарциссическим, анакастным, зависимым и т.д.), которые действительно могут быть социально-опосредованными. ПРЛ имеет схожее, практически идентичное проявление во всех популяциях – складывается впечатление, что мы говорим о чем-то большем и имеющим универсальный субстрат. Я полагаю, что разница между ПРЛ и другими личностными расстройствами принципиальна: ПРЛ первазивно и затрагивает множество личностных и физиологических процессов, а также ведет к сложным девиациям в поведении и существенно увеличивает риск законченной попытки самоубийства.
Пограничная структура личности – это понятие психодинамической терапии, обозначающее особенности фунционирования личности как таковой. «Пограничная» личность находится между невротической и психотической; ей присуще специфические качества (по МакВильямс):
- Использование примитивных психологических защит: отрицание, проективная идентификация и расщепление.
- В регрессе трудно отличить от психотиков .
- «Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованным человеком, тот станет еще более беспокойным».
- Противоречивые представления о «Я», диффузная идентичность.
- Слабая способность наблюдать свою патологию со стороны (неразвитое «наблюдающее око»).
- «Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень «понимания болезни» пациентом – для того, чтобы провести различие между психотиками и непсихотиками».
Кернберг утверждает, что людей с ПСЛ больше, чем людей с диагностированным ПРЛ и это, вероятно, является правдой – вопрос в общей адаптации и дезадаптации к требованиям общества. Человек с ПСЛ может хорошо адаптироваться и достичь определенного жизненного успеха – часто такие личности тяготеют к творческой, созидательной, артистической деятельности. Но ПРЛ (как его понимаю лично я) – это крайняя сторона нарастающего градиента.
В своей психологической практике я использую градиент структуры личности, взятый из психодинамической традиции:
- нормальная организация личности (ее существование под вопросом)
- невротическая организация
- пограничная организация
- психотическая организация
За своеобразный постулат я принимаю принцип градиента (континуума) психопатологии, суть которого очень проста: в патологии нет ничего, что отсутствовало бы в норме и любое расстройство представляет собой крайнюю, экстремальную форму здорового и присущего всем людям состояния или процесса, а кроме того, нет четкой границы между «еще здоров» и «уже болен» – вопрос лишь в степени выраженности. Состояние человека следует рассматривать исходя из множества характеристик его жизни, а не только основываясь на 5-9 диагностических критериях. Для простоты, я так же буду использовать понятие о «пограничном расстройстве личности».
Расстройство личности – это не клеймо и не приобретенное заболевание, как, например, ветрянка, конъюнктивит или депрессия, а вполне себе обыденное и привычное Я человека – «Я такой, я таким был всю свою жизнь, мне всегда было так плохо». Других Я собственной личности он не знает; это эго-систонное расстройство, то бишь не воспринимаемое как нечто чуждое, отличное от известного Я.
Кстати говоря, расстройство ли это, если мы поставим вопрос в градиентном нарастании симптоматики? Пограничное расстройство(?) личности – почему именно так? Чем, в сущности, является личность и что мы в таком случае будем считать ее расстройством (disorder – не-порядок, нарушение)? Мне пока сложно принять чужой ответ на этот вопрос или ответить самостоятельно, ибо требуется учитывать слишком много переменных одновременно.
Но важно одно: личность явно функционирует в ритмах, заданных средой – не приспосабливается и не адаптируется к среде в полной мере и без остатка, но функционирует определенным специфическим образом в ритмах этой среды. Это очень важный момент: личность (и личностное расстройство) не развивается как адаптивный ответ на одну лишь среду, но может усиливаться во взаимодействии со средой. Все намного сложнее: и в формировании личности следует учитывать наследственный (генетический) компонент, фенотипический (соматический, биологический) компонент, социальный и культурный, микрогрупповой (семейный), а также, парадокс, личностный компонент.
Меня очень вдохновляет пограничная форма личностного устройства, я об этом писал. Мне крайне любопытны работы Отто Кернберга, Питера Фонаги (вторая любовь) и Энтони Бейтмана, Марши Линехан (первая любовь) и всякие прочие упоминания ПРЛ в разных источниках. На самом деле, толковой информации не так уж и много.
Если моя рекомендация придется к месту, я бы рекомендовал прочитать книгу Марши Линехан «Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности». Но уже в самом названии заложено небольшое лукавство. В этой книге почти нет КПТ, есть поведенческая терапия и диалектическая поведенческая терапия. Я не могу уверенно сказать, что ДПТ вышла из КПТ, и полагаю, что это говорят ради маркетинга и пущей «доказательности». Любопытна книга Питера Фонаги и Энтони Бэйтмана «Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию» – в ней речь идет о современном направлении психодинамической терапии; любопытна еще и как хрестоматийный образец безобразного перевода. Хорошо открыть киберленинку и почитать статьи разных людей о ПРЛ. Уж совершенно чудесно, если вы знаете английский язык – перед вами куча источников и самые последние статьи.
Но нам пора вернуться к ПРЛ.
Помимо той мощной творческой силы, которая скрывается в каждом человеке с пограничной акцентуацией, в их жизнях есть еще и повседневное страдание. Действительно, жизнь таких людей часто напоминает каждодневную борьбу за выживание. Им действительно тяжело делать то, что вполне по зубам «обычным» людям, а кроме того, их постоянное эмоциональное состояние представляет из себя комок страданий. Рутина для них невыносима. Многие люди с таким расстройством слабо понимают, какой есть смысл в их жизнях, для чего они живут и терпят все эти страдания. Некоторые совершают «репетиции» суицида, т.е. покупают необходимые для этого вещи, отмечают подходящие места и способы, инсценируют пробную попытку.
В продолжении цикла статей я хочу рассказать вам о некоторых моих заметках касательно переживания человеком с пограничной акцентуацией своей собственной жизни. Я попробую сделать это нумерованным списком, но это заведомо дурная идея. Каждый пункт прямо связан с другим, они не существуют изолировано. Нельзя сказать: «Вот это мышление, и оно никак не связано с чувствами, а вот это формирование привязанности, и оно жестко отгорожено от сексуальности», поэтому по мере моих возможностей, я попробую показать связующие нити между разными кластерами этого расстройства.