Манухина Н.М. Социальная дезадаптация пациентов с соматическими заболеваниями как объект психологической коррекции

Врачами различных специальностей часто наблюдается возникновение неврозоподобных расстройств при соматических заболеваниях. Кроме невротической реакции собственно на болезненное состояние, обусловленной преморбидными особенностями личности, у человека развивается астенизация и повышенная утомляемость в результате патогенного действия конкретного заболевания. Она сопровождается повышенной психологической напряженностью, которая не позволяет больному адекватно реагировать на дополнительные психогенные воздействия. Изменяется эмоциональное состояние, влияющее на его субъективное отношение к действительности. "Как свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения, "рассогласование" между имеющимися у человека стремлениями, представлениями, возможностями действия нередко приводит к появлению различных стенических и астенических эмоциональных расстройств. Наиболее часто отмечаются при этом страх, тоска, лабильность настроения, депрессия" (Александровский Ю.А., 1976, с.32).

Таким образом, в ситуации болезни изменяется не только соматическое (физическое), но и психическое состояние человека. При этом своеобразие реагирования на свое состояние отражается в изменении поведения, которое, в свою очередь, способствует смене характера взаимоотношений с окружающим миром. Поэтому нам представляется более естественным говорить об изменении не физического и/или психического статуса больного, а всей системы его отношений с миром и к миру (Леонтьев Д.А., 1989). Теоретической основой этого направления в отечественной клинической психологии является концепция личности Мясищева В.Н. (1960, 1998), в которой человек понимается как единая био-психо-социальная система.

этой позиции личность рассматривается как сложная психическая структура, которая формируется в онтогенезе человека путем присвоения им культурно-исторического наследия общества. Бодалев А.А. пишет: "личность - не некое застывшее, однажды сформированное и не изменяющееся с определенного возраста психическое образование, а динамическое, подверженное многочисленным внешним и, прежде всего, социальным воздействиям изменяющееся формирование" (Бодалев А.А., 1998, с. 9). Изменение социальной среды, исторического контекста ее развития вызывает трансформацию личности, которая, в свою очередь, через организацию всех видов присущей ей деятельности (познавательной, интеллектуальной, трудовой и др.) воздействует на актуальную жизненную ситуацию.

Системная концепция рассматри-вает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсис-тем, т.е. осуществляющих взаимообмен информацией, энергией, ресурсами (Вацлавик П. И др., 2000). При этом "изменения на уровне организации (интерактивный уровень) действуют в качестве стимуляторов, модифицирующих процессы на другом уровне - соматическом" (Люббан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994, с. 31). И наоборот, соматические из-менения вызывают реакцию в иных подсистемах, в том числе во взаимодействии с другими людьми. Поэтому, как подчеркивает П.К. Анохин: "Проблема восстановления функций человека является в такой же мере проблемой физиологической, в какой мере и психологической" (Анохин П.К., 1980, с. 51).

Личность существует, реализуется и развивается в системе организуемых ею отношений, причем на всех ее уровнях, как внутренних, так и внешних. При этом как любая система, личность обладает определенными характеристиками или качествами. "Элементарными системными качествами человека как личности являются различные переживания" (Платонов К.К., 1986, с. 39). В случае болезни личность, во всех ее качествах от ощущений до осознания актуальной ситуации в целом, формирует систему отношений в ситуации болезни. Наиболее существенными являются следующие уровни: отношение к себе, к своей болезни, к окружающим и к жизненной ситуации. "Болезнь, как стрессовая ситуация в жизни пациента активирует систему значимых отношений..., с одной стороны, в характерных способах восприятия, переживаний и оценок, а с другой - в особенностях приспособительного поведения" (Ташлыков В.А., 1984, с. 3). По мере перехода состояния из острого в хроническое вся система отношений человека трансформируется, переживая наиболее яркие катаклизмы в период повторных обострений хронического заболевания.

При рассмотрении личности как единой биолого-социальной системы (Мясищев В.Н., 1998), становится доступным понимание, что эти два фактора (биологический и социальный) способствуют формированию определенного вида психической деятельности личности. Именно под контролем психики, ее высших психических функций, осуществляется биологическая, психическая и социальная адаптация (и дезадаптация) личности в ее конкретной жизненной ситуации. Поэтому "для понимания психологии соматически больного необходимо рассматривать социальную ситуацию развития в условиях болезни" (Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995, с. 240).

На разных этапах развития болезненного состояния биологические и социально-психологические компоненты нередко взаимно компенсируют изменения каждой из них. Нарушение психической адаптации вследствие, например, психического стресса, может компенсироваться возникновением соматического заболевания, которое позволит человеку покинуть и/или приостановить психотравмирующую ситуацию. В этом случае можно говорить о телесном (соматизированном) способе реагирования на значимую жизненную ситуацию, т.е. о болезни как о механизме совладания.

Однако возможна и иная, чаще встречающаяся ситуация, особенно в случае длительно или повторяющегося стресса, когда к психической травме присоединяется соматическое недомогание, которое в силу интоксикационных процессов, оказывает дополнительное патогенное действие на психическую деятельность человека.

В любом случае восприятие им реальности становится искаженным, что отражается на поведении, а значит и на взаимоотношениях с окружающим миром, т.е. развивается социальная дезадаптация больного.

Таким образом, при психологическом консультировании пациентов с соматическими заболеваниями необходимо анализировать качество их социальной адаптации и степень дезадаптации. Наш опыт психологической помощи таким пациентам показывает, что в первую очередь они предъявляют психологу именно вопросы неудовлетворенности изменениями взаимоотношений с окружающими в ситуации развития их болезни. При этом могут звучать обвинения в адрес близких по поводу причин возникновения заболевания или недостаточности оказываемого внимания и ухода за больным (Манухина Н.М., 2000). Это может быть также недооценка или преувеличение серьезности своего заболевания и/или необходимости лечебных и реабилитационных мероприятий (Манухина Н.М. и др. 2002, 2003).

Измененное восприятие реальности делает больных недоверчивыми к мнению окружающих, в том числе близких и врачей, т.к. оно часто не совпадает с суждениями самого человека. При этом пациент не в состоянии принять рациональные объяснения врачей, хотя ему обычно недостает информации о своем заболевании, ходе лечебного процесса и будущих перспективах. В этом случае говорят о неадекватном отношении пациента к своему заболеванию (Вассерман Л.И. и др., 1994).

Отношение пациента к своей болезни представляет собой важный уровень системы отношений пациента в социальной ситуации развития его заболевания и включает следующие аспекты: отношение человека к своим ощущениям, чувствам и эмоциям, к себе как личности в целом; отношение к информации о своем диагнозе; отношение к окружающим, включая мнение пациента о том, как к нему и его болезни относятся другие люди; отношение к социальным ситуациям, в которые включен пациент (учебе, работе, лечебному процессу и др.); отношение к прошлому, настоящему и будущим перспективам его жизни. Чем в большей мере не совпадает мнение пациента с объективными данными (лабораторными и клиническими исследованиями), чем меньше "совокупность физических и духовных способностей, которыми обладает организм, живая личность человека…" (Маркс К., Энгельс Ф., Соч., т.23, с.178) соответствует уровню, необходимому для его активной жизнедеятельности, тем значительнее социальная дезадаптация пациента, развившаяся под действием болезни. С другой стороны, каждый человек по-своему, своеобразно реагирует на ситуацию болезни, формируя определенный тип отношения к болезни, который может включать интра- , интерпсихические формы реагирования или их совокупность (Кабанов М.В. и др., 1983).

Таким образом, в отношении к болезни находит отражение как вся совокупность нарушений, привносимых болезнью (физических и психических), так и механизмов совладания, присущих личности пациента. То есть отношение к болезни является выражением направленности (качества) и степени (количества) социальной дезадаптации, а также способа адаптации к социальной ситуации развития болезни.

Нами была проведена исследовательская работа по анализу системы отношений больных с эндокринной патологией поджелудочной и щитовидной желез в период обострения их хронического заболевания. В эмпирическую выборку вошли 130 человек четырех клинических групп: две группы больных с эндокринными заболеваниями поджелудочной железы - сахарным диабетом 1 типа (инсулинозависимым) и 2 типа (инсулинонезависимым); две группы больных с эндокринными заболеваниями щитовидной железы - гипертиреозом и гипотиреозом (повышенной и пониженной функцией щитовидной железы). В результате было обнаружено, что, во-первых, клинические группы имеют статистически значимое (r<0,05) различие распределений типа отношения к болезни, и во-вторых, каждая группа отличается превалирующим типом отношения к болезни: у больных сахарным диабетом 1 типа - эргопатический ("уход в работу"), сахарным диабетом 2 типа - гармоничный, гипертиреозом - тревожный, гипотиреозом - ипохондрический (Хаит Ф.И., Манухина Н.М., 2003). Этим было показано своеобразие способа реагирования на свое заболевание больных каждой клинической группы, т.к. отношение к болезни, как уже отмечалось, представляет собой не только результат нарушения функционирования личности под действием болезни, но и способ совладания с ней.

Кроме того, наше исследование показало, что отношение к болезни каждой клинической группы отличалось своеобразным сочетанием типов, относящихся к различному направлению (виду) социальной дезадаптации. Так в группе больных сахарным диабетом 2 типа максимальное число составили показатели с минимальным нарушением социальной дезадаптации, т.е. для большинства этих больных характерно сохранение неизменным своего социального статуса. В группах больных сахарным диабетом 1 типа и гипотиреозом превалировали типы интрапсихической направленности, т.е. их социальная дезадаптация развивается вследствие актуализации невротических черт личности и реализации их путем изменения своего поведения. Наибольшее число больных с максимальным уровнем социальной дезадаптации, сочетающим типы интра- и интерпсихической направленности, оказалось в группе больных гипертиреозом. Т.е. этим лицам очень значимо то впечатление, которое они производят на окружающих, но, однако, поведение свое они строят, исходя преимущественно из их собственного понимания ситуации и интерпретации действий других людей и не учитывая их мнения и потребностей. Такие различия между клиническими группами свидетельствуют о своеобразии действия конкретного заболевания на личность больного.

Кроме того, нами была выявлена взаимосвязь между уровнем социальной дезадаптации, личностными особенностями, актуализировавшимися у больных каждой клинической группы в ситуации обострения их хронического заболевания, и видом эндокринного заболевания (Хаит Ф.И., Манухина Н.М., 2002).

Нами также было проведено исследование связи характера семейных отношений больных с их способом реагирования на свою болезнь (Манухина Н.М., 2003). Оно показало, что социальная дезадаптация определяется его функционально-ролевой позицией в отношениях с окружающими, которая отражает сформированный стереотип поведения больного в семье (Соколова Е.Д., Хаит Ф.И., Манухина Н.М., 2003).

Таким образом, наше исследование еще раз подтвердило, что главным следствием действия болезни на личность является развитие той или иной степени социальной дезадаптации и формирование определенной картины адаптации больного в социальной ситуации развития болезни. При этом в каждый данный момент в психику человека проникает из окружающей среды и переживается с достаточной ясностью лишь то, что является для него наиболее значимым в русле его актуальной установки. Именно поэтому в ситуации обострения заболевания особенно, но и в случае психологической работы с пациентом, имеющим хроническое соматическое заболевание, надо помнить, что контакт с ним можно установить, только учитывая и отзываясь на его актуальные переживания. Подобные пациенты представляют и признают только собственную картину понимания окружающего мира, своего состояния и отношения к нему окружающих. Кроме того, такой пациент, предъявляя психологу свои переживания по поводу какого-то определенного этапа своей жизни или аспекта взаимоотношений с окружающими, чаще не готов, т.е. не имеет мотивации, рассматривать какие-либо иные аспекты. Таким образом, установление первичного контакта с соматическим больным и мотивация его на дальнейшую работу с психологом возможна лишь после принятия и обсуждения его актуальных переживаний в том виде и ключе, как он это предъявляет сам. Принятие психологом дезадаптированной реальности пациента создает для него ситуацию признания его как цельной личностью, чего он был чаще всего лишен в своей социальной ситуации развития болезни. Это помогает снизить тревожность эмоционального реагирования пациента и организовать обстановку доверия и взаимопонимания с психологом.

Мотивация пациента на дальнейшую работу по его психической и социальной реабилитации должна опираться на выявленные потребности и способности к адаптации пациента. Необходимо избегать обобщений и исходить из качеств индивидуальности и уникальности личности пациента, его физического и психического состояния в данный конкретный момент. Психологическая работа может фокусироваться на любом уровне системы отношений пациента, выбор которого определяется, во-первых, профессиональной ориентацией психолога, а во-вторых, актуальными переживаниями и потребностями пациента, относящимися к конкретному уровню его системы отношений. При этом надо помнить, что работа на одном уровне будет вести к изменениям на остальных ввиду их взаимосвязи в силу системного характера жизнедеятельности личности человека.

Резюме

Системный подход к анализу состояния и поведения пациентов с соматическими заболеваниями, основанный в отечественной клинической психологии на концепции личности Мясищева В.Н., позволяет рассматривать человека как единую био-психо-социальную систему. В процессе онтогенеза под действием социального окружения и в определенном историко-культурном контексте осуществляется организация конкретных форм поведения и способов реагирования человека на кризисные ситуации его жизни, каковой, в частности, является появление и развитие хронического соматического заболевания. При этом сама болезнь оказывает своеобразное патогенное действие на организм человека, что выражается в способе его психического реагирования на свое заболевание. Это находит отражение в изменении поведения больного во взаимоотношениях с окружающими, т.е. ведет к его социальной дезадаптации и одновременно является адаптацией в социальной ситуации развития болезни.

В своей исследовательской работе по анализу системы отношений больных с эндокринной патологией поджелудочной и щитовидной желез в период обострения их хронического заболевания мы выявили, что их социальная дезадаптация находит отражение в их отношении к своему заболеванию, актуализировавшихся личностных особенностях и реализуется в поведении этих больных, которое отражает паттерны взаимоотношений, сформированные в его семейных отношениях.

Таким образом, ситуация развития соматического заболевания ведет к появлению определенного вида и степени социальной дезадаптации, что делает ее объектом анализа и коррекции. Особенностью психологического консультирования пациентов с соматическими заболеваниями является необходимость начинать с полного принятия пациента как целостной личности с ее актуальными в данный момент потребностями и переживаниями. Психологическая коррекция этих пациентов способствует изменению их физического состояния и качества взаимоотношений с окружающими, т.е. отражается на их социальной адаптации.

Литература

1. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. - М., 1976.

2. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем. - М., 1980.

3. Бодалев А.А. Введение в кн. Мясищев В.Н. Психология отношений: Избранные труды. / Ред. Бодалев А.А. - М., 1998.

4. Вассерман Л.И. и др. О системном подходе в оценке психологической адаптации. - Л., 1994.

5. Вацлавик П., Бивин Дж., Джексон Д. Психология личностных коммуникаций. - СПб., 2000.

6. Кабанов М.В., Личко А.Е., Смирнов В.М. Психологическая диагностика и коррекция в клинике. - Л., 1983.

7. Леонтьев Д.А. Личность: человек в мире и мир в человеке.//Вопросы психологии.- 1989.- №3.- с.11-21.

8. Люббан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. - СПб., 1994.

9. Манухина Н.М. Системная семейная психотерапия соматических больных в период их госпитализации.// Семейная психология и семейная терапия. - 2000.- №2, с. 15-20.

10. Хаит Ф.И., Манухина Н.М. Личностные особенности эндокринологических больных в период обострения их хронического заболевания // Аспирант и соискатель. - 2002, № 6(13), с. 171-178.

11. Соколова Е.Д., Хаит Ф.И., Манухина Н.М. Функционально-ролевая позиция больного // Вопросы гуманитарных наук.- 2003, № 1(4), с. 358-362.

12. Хаит Ф.И., Манухина Н.М. Особенности отношения к болезни эндокринных больных в ситуации обострения их хронического заболевания // Актуальные проблемы современной науки.- 2003, № 1, с. 263-273.

13. Манухина Н.М. Система отношений соматических больных: на примере больных эндокринными заболеваниями // Аспирант и соискатель. - 2003, № 1(14), с. 144-154.

14. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л., 1960.

15. Мясищев В.Н. Психология отношений: Избранные труды. / Ред. Бодалев А.А. - М., 1998.

16. Платонов К.К. Структура и развитие личности. - М., 1986.

17. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.

18. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. - Л., 1984.