Манухина Н.М. Некоторые особенности психологической помощи пациентам с соматическими заболеваниями

Значительное влияние на поведение пациентов, имеющих соматические заболевания, оказывают их преморбидные особенности (Николаева В.В., 1987). Тип личности, акцентуации характера сказываются на особенностях реагирования и способах совладания в ситуации развития заболевания (Кабанов, Личко и Смирнов, 1983; Бройтигам, Кристиан и Рад, 1999). Часто возникновение соматических симптомов является реакцией на стрессогенную ситуацию. Характер реагирования, вид телесных проявлений зависит от личностных особенностей и жизненного опыта пациента, в связи с чем необходим индивидуальный подход в психологическом консультировании соматических больных.

Пример 1.

Женщина 30 лет поступила в больницу с множественными соматическими жалобами: слабость, тошнота, головокружение, отсутствие аппетита, расстройство пищеварения. Однако медицинское обследование показало отсутствие какой-либо органической патологии.

В ходе беседы с психологом больницы выяснилось, что полгода назад у нее произошел разрыв отношений с молодым человеком. Они хотели пожениться. Но у него развилось острое психотическое состояние, и свадьба расстроилась. Пациентка знала, что ранее он лечился от алкоголизма, но не пил, по его словам более 10 лет.

Через некоторое время молодой человек позвонил ей, извинился и предложил возобновить отношения, если она этого хочет. Пациентка тяжело переживала разрыв. Она отмечала, что отношения с ним "были самыми лучшими" и самыми длительными (несколько лет) в ее жизни. Она часто знакомилась с молодыми людьми, но долго поддерживать отношения не удавалось: "Они все какие-то одинаково постные". В ходе бесед с психологом на первое место вышел страх одиночества, которому сопутствовало опасение сделать неверный выбор партнера: "И тогда меня ждет развод, как многих других. И это опять одиночество…"

Данбар описала тип психосоматической личности, одной из основных черт которой Она считает инфантилизм (Александер, 2000). Действительно, большинством авторов отмечается, что лица, имеющие соматические заболевания (телесное реагирование), выглядят и ведут себя, как будто они младше своего биологического возраста. Согласно психоаналитической концепции (Бройтигам, Кристиан и Рад, 1999) известно, что заболевание является периодом регресса личности в период детства, когда телесный контакт с миром являлся основным. С одной стороны, именно через тело ребенок получает информацию об окружающем мире и об отношении этого мира к нему (любовь, комфорт, опасность, угроза, неудовольствие и др.). С другой стороны, телесные сигналы используются им для сообщения окружающим о собственном состоянии и об отношении к ближайшему окружению (призыв о помощи, демонстрация отвержения или любви и т.д.).

Выяснение того, на какой возраст пациент себя оценивает в данный момент может многое прояснить в его поведении и отношении к актуальной жизненной ситуации. Особенно это относится к случаям, когда проблема пациента кроется в его взаимоотношениях с окружающими. Люди реагируют на реальное поведение друг друга, а не на их биологический возраст. Поэтому если, например, взрослый человек ведет себя как подросток, то и окружающие общаются с ним как с подростком. Кроме того, сам пациент, ощущая себя подростком, может бессознательно организовывать свое поведение соответствующим образом.

Пример 2.

Мужчина 36 лет обратился за консультацией в связи с трудностями в отношениях с окружающими. Он менял место работы каждые 2-3 года, когда у него появлялось ощущение, что его не ценят как работника, и что он так и не стал членом коллектива. Два месяца назад он сменил работу, и вот "опять ощутил свою никчемность". Психологическое состояние пациента усугублялось неприятными ощущениями в теле, частой головной болью, сниженным настроением по утрам, а также вялостью и слабостью в конце дня.

В процессе консультирования была проанализирована истории его жизни, в результате чего выяснилось, что примерно в 11 лет он стал замкнутым. Перестал проявлять инициативу в общении со сверстниками и родными: "Я садился в угол комнаты и смотрел на них. Если меня звали, то сразу не шел. Знакомился и дальше поддерживал отношения только с тем, кто настойчиво и неоднократно обращался ко мне. Остальные становились для меня толпой".

Проанализировав свое поведение в новом коллективе пациент осознал, что он ведет себя как тогда, в 11 лет. Соответствующим образом воспринимали его и окружающие: его позиция безынициативного, критически наблюдающего за всеми подростка, вызывала недоверие к нему, настороженность. Профессиональные качества не могли быть по достоинству оценены коллегами, так как он их не демонстрировал, а "ждал, когда попросят". Постепенно он понял, что его соматические симптомы соответствовали состоянию слабого, настороженного ребенка.

Осознание своей позиции в отношениях с окружающими, соответствующей поведению 11-летнего мальчика, позволило пациенту поменять ее на более взрослую установку, проявлять больше активности и уважения к партнерам в ходе общении. Это помогло ему стать более ответственным и за свое физическое состояние. Пациент стал контролировать изменение соматических ощущений в течение дня и в разных ситуациях взаимодействия с окружающими, реорганизовал режим своей жизни, в том числе уделив больше внимания уходу за своим здоровьем.

Возникновение болезни изменяет структуру системы отношений человека, в которой появляется новый уровень - "отношение к болезни". Отношение к болезни оказывает влияние на другие уровни: личностный, отношение к другим людям и к окружающему миру. При этом отношение к болезни также испытывает воздействие микросоциума (близких, знакомых, семьи) и макросоциума (культуры и социальной ситуации).

По мере развития заболевания и перехода его в хроническую форму на личности пациента и всей его системе отношений все больше сказывается патогенное действие самой болезни, что приводит к психической и социальной дезадаптации больного (Александровский, 1976). Оценка пациентом социальной ситуации развития его заболевания отражается в отношении к болезни в каждый конкретный период времени (Квасенко и Зубарев, 1980). Поэтому имея дело с пациентом с хроническим соматическим заболеванием важно выяснить, каково его отношение в настоящий момент к своему заболеванию и к будущим жизненным перспективам. Это поможет определить, насколько пациент адекватно оценивает свое состояние и сложившуюся ситуацию, каковы его эмоциональные и личностные особенности реагирования, а также выбрать адекватный метод психологической коррекции отношения к болезни. Кочюнас (Кочюнас, 2002) отмечает благоприятное влияние на формирование и изменение отношения к болезни групповых методов работы с больными, что свидетельствует о силе влияния мнения окружающих на отношение к болезни у конкретного пациента.

Пример 3.

Женщина 34 лет работала крановщиком, одна воспитывала сына (ему было на тот момент 15 лет). Последний год стала плохо себя чувствовать: жажда, сухость во рту, при повышенном аппетите снижение веса тела, слабость. В состоянии обморока была госпитализирована. Поставлен диагноз: инсулинозависмый сахарный диабет.

Перед пациенткой встал вопрос о смене профессии, так как работу на высотном кране ей запретили врачи. Она вышла из больницы, будучи настроенной игнорировать запреты врачей. Через полгода пациентка поступила в ту же больницу повторно. За это время она предпринимала неоднократные попытки как вернуться к своей профессии, так и прекратить инъекции инсулина. Несколько раз оказывалась в состоянии диабетической комы, в том числе и на работе. В результате ее приказом перевели на должность кладовщицы, что сильно отразилось на заработке пациентки. Кроме того, испортились отношения с сыном: мальчик стал дерзить, прогуливать школу, отказывался помогать по дому. Все это озлобило пациентку. Она во всем винила врачей, которые не вылечили, а работы лишили.

В ходе психологических консультаций, на которые пациентка шла с нежеланием и недоверием, акцент был сделан на ресурсах ее личности: самостоятельности, стремлении контролировать социальную ситуацию и свое состояние, ответственность за жизнь сына. Положительное переформулирование поступков пациентки помогло установить с ней контакт, позволивший провести коррекцию ее отношения к болезни, обсудить вопросы ее социальной адаптации после выписки из стационара. В результате она согласилась пройти "Школу диабета" в эндокринологическом отделении этой же больницы, чтобы больше узнать о своей болезни и грамотно поддерживать свое здоровье. Кроме того, в ходе бесед ею были обсуждены варианты приобретения новых профессиональных навыков: она решила согласиться на предлагавшиеся ей ранее от места работы курсы.

Надо отметить, что значимое влияние на изменение отношения пациентки оказало то, что некоторые беседы проходили в палате и при участии других больных. Групповые беседы в палате, в ходе которых обсуждались как социальные проблемы больных, так и их отношение к своей болезни и процессу лечения. При этом особый акцент делался на том, как сами больные могут способствовать стабилизации своего физического состояния.

Мнение окружающих и отношение к ситуации самого пациента определяют его поведение в конкретный момент времени. Однако в большом числе жизненных ситуаций, в том числе появления и развития заболевания, человек ведет себя в соответствии с функционально-ролевой позицией, сложившейся в структуре его микросоциальных, в первую очередь, семейных отношений (Bowen, 1978; Маданес, 1999).

Болезнь, как значимое жизненное событие, в той или иной мере будет включена во взаимоотношения пациента с окружающими, влияя на его отношение к себе и своему заболеванию. Чем больше включенность болезни в систему отношений, тем больше ее социальная значимость для пациента и тем меньше его ответственность за свое состояние (Варга, 2001; Черников, 2002).

В этом случае психологическая коррекция должна быть направлена на отношения пациента с окружающими. Ввиду того, что паттерны поведения человека в той или иной жизненной ситуации формируются в процессе его онтогенеза, их основа закладывается в системе его семейных отношений. Поэтому именно эти отношения пациента должны быть выявлены и подвергнуты коррекции, если требуется изменение его позиции в отношениях к себе, своей болезни и к настоящей социальной ситуации в целом. Этой задаче наиболее адекватно отвечают методы системной семейной психотерапии, причем работа может проводиться как с одним пациентом, так и совместно с членами его семьи (Манухина, 2000, 2003).

Пример 4.

За консультацией обратился мужчина 50 лет, у которого был обнаружен сахарный диабет, с жалобами на депрессивное состояние. Он связывал его с тем, что, несмотря на проводимое лечение, физическое состояние не улучшалось. Кроме того, он испытывал дискомфорт из-за необходимости делать уколы несколько раз в день и "кушать по часам" (в соответствии с режимом инъекций инсулина). После выписки из больницы он никому не говорил о своих затруднениях, боясь осуждения и потери работы. В ходе психологического консультирования он постепенно пришел к решению поставить в известность тех, кто работал с ним об особенностях своего заболевания, требующих определенного поведения с его стороны (режим инъекций, еды, отдыха и др.). Особенно это касалось его начальника, человека властного, жесткого, часто поднимающего голос на подчиненных, так как у пациента при сдерживании отрицательных эмоций сильно повышался уровень сахара в крови, что ухудшало его самочувствие. К удивлению пациента на работе все, включая начальника, с пониманием отнеслись к его состоянию. Спрашивали, чем могут помочь, советовали выполнять все рекомендации по режиму и лечению, не стесняясь. Такое отношение сослуживцев благоприятно сказалось на физическом состоянии пациента. "Непонимание" имело место и в семье, где он также ничего подробно о себе не рассказывал: "Захотят, сами узнают". На беседы была приглашена его супруга. Пи первом ее появлении пациент долго молчал в течение приема, не желая сам говорить о своих трудностях и предлагая это сделать психологу, которому он "все уже рассказал". Жена сказала, что он часто так себя ведет: обидевшись, замолкает и ждет, когда его будут расспрашивать. При этом на вопросы подчас не отвечает или говорит: "Сами знаете в чем дело". Раньше она на него сердилась, кричала, а теперь просто уходит в другую комнату. Они стали одинокими, живя вместе. Консультирование этой супружеской пары позволило открыто обсудить существующие проблемы, что оказало положительное влияние не только на климат в семье, но и на соматическое состояние пациента.

Литература

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. - М., 2000.

2. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. - М., 1076.

3. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. 1999.

4. Варга А.Я. Системная семейная терапия. - СПб, 2000.

5. Кабанов М.В., Личко А.Е., Смирнов В.М. Психологическая диагностика и коррекция в клинике. - Л., 1983.

6. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. - Л., 1980.

7. Кочюнас Р. Психологическое консультирование. Групповая психотерапия. - М., 2002.

8. Маданес К. Стратегическая семейная терапия. - М., 1999.

9. Манухина Н.М. Системная семейная психотерапия соматических больных в период их госпитализации. // Семейная психология и семейная терапия. - 2000.- №2.

10. Манухина Н.М. Система отношений соматических больных: на примере больных эндокринными заболеваниями // Аспирант и соискатель. - М., 2003, №1.

11. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. - М., 1987.

12. Bowen M. Family therapy in clinical practice. - New York: Jason Aronson, 1978.