Белкин М. Интерперсональная психотерапия пациента с физическими недостатками

Аннотация

Эта статья иллюстрирует основные принципы интерперсонального психоанализа. Используя подробный расспрос и участвующее наблюдение, автор описывает, как следует относиться к травме и диссоциации пациента.

Ключевые слова: интерперсональный психоанализ, психотерапия, подробный расспрос, травма, тревога, я-состояния, мистификация, диссоциация, разыгрывание, участвующее наблюдение, семантическая компетентность, инвалидность

Введение

Стремление помочь пациентам быть верными себе в личных и профессиональных отношениях лежит в основе интерперсонального подхода. И поскольку жизненный опыт каждого человека уникален, существует столько же видов интерперсонального психоанализа, сколько есть интерперсональных психоаналитиков. Моя версия интерперсонального психоанализа была сформирована как под воздействием моего темперамента и жизненных обстоятельств, так и под влиянием книг и личностей Эдгара Левенсона, Стивена Митчелла, Филиппа Бромберга и Доннела Стерна.  

Интерперсональные психоаналитики исследуют проблемы пациентов в контексте их взаимоотношений с другими людьми. Несмотря на то, что темперамент, интеллект и физические способности уходят корнями в биологию, на их формирование также влияет межличностная среда. Таким образом, индивидуальность каждого человека обусловлена обстоятельствами его воспитания. Поскольку интерперсональный психоанализ – это клинический подход, я хотел бы проиллюстрировать его ключевые понятия с помощью случая из моей психотерапевтической практики.

Дэну было 22 года, когда он начал психотерапию. Он жаловался на тревогу, депрессию и обсессивно-компульсивные симптомы. В то время Дэн стремился стать более независимым от своего критичного отца. Дэн был не уверен в своем профессиональном будущем, с трудом справлялся с академической работой в университете и испытывал много проблем в дружбе. Он часто чувствовал себя одиноким и у него никогда не было романтических отношений.

Когда я впервые встретил Дэна, я заметил, что правая часть его тела была гораздо менее развита, чем левая. Пальцы правой руки были сжаты в кулак, в то время как правая нога выглядела тоньше левой и имела ограниченный диапазон движения. Когда я спросил Дэна об истории его болезни, он удивился моему вопросу и ответил, что родился с церебральным параличом. Он сразу же добавил, что операции, которые ему сделали в детстве, были очень успешными. По словам Дэна, большинство его знакомых не знали о его "так называемой инвалидности", хотя время от времени кто-то спрашивал его, почему он не может использовать свою правую руку или почему он тащит свою правую ногу во время ходьбы.

Подробный расспрос

Отличительной чертой интерперсонального подхода является подробный расспрос, описанный в "Психиатрическом интервью" Салливана (Sullivan, 1954). Всякий раз, когда мы исследуем опыт наших пациентов с тактом и интересом, мы даем им понять, что их мысли и эмоции значимы. Цель в том, чтобы развить в пациентах способность размышлять над привычными для них шаблонами восприятия и мышления. Например, мы с Дэном исследовали эмоциональные нюансы его отношений с семьей и друзьями, которые вызвали у него острую тревогу, негативный образ тела и низкую самооценку. Кроме того, я попросил Дэна описать его ежедневные телесные ощущения, его операции, а также информацию, которую он получил от родителей и врачей о своих физических ограничениях.

Тревога

По мнению интерперсоналистов (Levenson, 2018) многие психологические проблемы проистекают из токсичных межличностных отношений: когда вместо любви и сочувствия, мы сталкиваемся с критикой и осуждением. В детском и подростковом возрасте от наших отношений с родственниками и друзьями зависит наша способность формулировать и выражать переживания, потребности и желания. К сожалению, многие родители передают тревогу и страхи своим детям. Родительские опасения и излишние хлопоты подрывают способность детей точно замечать и передавать свои мысли и чувства, разрушают их самооценку.

Родители Дэна, Натан и Ханна, не могли смириться с физической неполноценностью сына. Натан был занят тем, чтобы угодить своим беспокойным родителям. Натан и Ханна выросли в семьях еврейских иммигрантов, которые переехали в Соединенные Штаты после Холокоста. Я полагаю, что травма притеснений была передана из поколения в поколение, от родителей Натана и Ханны к их детям и внукам. Даже когда Натан стал хорошо оплачиваемым и уважаемым врачом, родители продолжали находить в нем недостатки. Так что когда у Натана и Ханны появились дети, чтобы почувствовать себя более уверенным, Натан начал жить достижениями своих детей. И поэтому родители Дэна были в смятении, когда узнали, что их сын родился с церебральным параличом.

По мнению Салливана (Sullivan, 1953), тревога и наши усилия её избежать формируют нашу самооценку, бессознательные защитные механизмы и модели взаимоотношений. Тревога возникает в наших взаимоотношениях с людьми и, как правило, заразна, как вирус, часто поражая не только отдельных людей, но и целые семьи. Например, Натан и Ханна боялись, что Дэн ничего не достигнет, что на него и, следовательно, на них будут смотреть свысока их родственники и друзья.

К счастью, Ханна и Натан обеспечили Дэну превосходное медицинское обслуживание. И хотя физические способности Дэна были сильно ослаблены церебральным параличом, его когнитивные функции не были повреждены. Кроме того, Дэн оказался умным, дружелюбным и весёлым ребёнком. Тем не менее, ничто не могло смягчить тревогу родителей о профессиональном будущем Дэна. Поэтому родители усердно трудились, чтобы убедить и Дэна, и самих себя, что он такой же, как и его сверстники, что с ним всё в порядке. Они настаивали на том, чтобы он занимался спортом, и часто критиковали его за неуклюжесть. Несмотря на то, в детстве Дэн получил достаточно медицинской помощи, когда он стал подростком, его родители решили отменить физиотерапию и позднее обвиняли Дэна в том, что он недостаточно развивал правую ногу и руку.  

Mистификация

Я полагаю, что серьезные физические ограничения Дэна вызвали больше беспокойства, страха и стыда, чем его родители могли выдержать. Поэтому вместо того, чтобы признать физические потребности и ограничения сына, Натан и Ханна пришли к негласному соглашению, что физические проблемы Дэна остались в прошлом. И родители прямо и косвенно давали понять сыну, что обсуждать его физические недостатки недопустимо.

По мнению Эдгара Левенсона (Levenson, 2017), мистификация не только вводит детей в заблуждение, но и подрывает их семантическую компетентность (способность воспринимать и передавать смысл пережитого через слова, жесты или действия). В теории Салливана (Sullivan, 1953) мистификация – это "операция по обеспечению безопасности", бессознательное стремление избежать тревоги. Важно отметить, что в отличие от бессознательной защиты эго в классическом психоанализе, операции по обеспечению безопасности носят межличностный, а не внутрипсихический характер. Чтобы избежать беспокойства и защитить свою самооценку, многие из нас полагаются на широкий спектр операций по обеспечению безопасности: от выборочного невнимания до диссоциации.

Например, негласный семейный запрет на обсуждение ограниченных возможностей Дэна подорвал его способность символизировать как эмоциональные переживания, так и физические ощущения. Поскольку родители отказались признать, что многие из его проблем в повседневной жизни коренятся в физической ограниченности, Дэн научился впадать в диссоциативное состояние, в котором он и знал, и не знал, что инвалид. Долгое время он верил, что люди не воспринимают его как человека с ограниченными возможностями. В результате Дэну было трудно сказать своим друзьям и соседям, что уборка дома или перевозка мебели были тяжелы для него. Кроме того, Дэну было стыдно просить друзей, чтобы они постригли ему ногти или заменили лампочки.

Почти все время Дэн испытывал тревогу: в школе, дома и особенно на людях. Подробный расспрос показал, что страх Дэна заблудиться во время поездок по городу был связан с травмирующим инцидентом, который произошел в подростковом возрасте. Дэн отправился в поход со своей школой, и поскольку Дэн шёл медленнее остальных, он заблудился. К счастью, его учитель сообщил местным властям об исчезновении Дэна, и те смогли его найти. Мы боимся того, что с нами уже произошло, поэтому неудивительно, что всякий раз, когда Дэн отваживался покидать пределы своего знакомого района, неизвестное окружение вызывало острую тревогу. 

Еще одним постоянным стрессом в жизни Дэна были его проблемы со сверстниками. Поскольку Дэн часто чувствовал себя обузой для друзей, ему было легче не выполнять свои обещания и обязанности, чем просить о помощи. Более того, страх осуждения и критики не позволял признать, даже самому себе, что он часто испытывал неприязнь к друзьям и родителям. В результате, непризнанные и не символизируемые негативные эмоции Дэна проявлялись в виде соматических симптомов, таких как мигрени. Чтобы защитить себя от беспокойства, вины и стыда за свои физические недостатки, он прибегал к перееданию, навязчивым ритуалам и курению марихуаны. И, несмотря на то, что его отец не тратил деньги легкомысленно, он не только с радостью оплачивал привычку сына, но и часто курил марихуану вместе с ним.

Диссоциация

Для Салливана, тревога – это страх быть отвергнутыми теми, кого мы любим и чье признание и привязанность важны для нашего благополучия (Levenson, 2017). Большинство людей готовы на всё, чтобы сохранить эмоциональную привязанность к близким людям (Mitchell, 1988). Иногда в наших близких отношениях мы испытываем не только понимание, но и осуждение. Например, родители Дэна ценили его ум, но в то же время стыдились его тела. Страх неприятия может вызвать тревогу распада личности. Чтобы избежать фрагментации, человеческий разум опирается на диссоциацию: разветвленную сеть я-состояний, каждое из которых содержит свою собственную эмоциональную атмосферу и восприятие реальности. По мнению Филиппа Бромберга (Bromberg, 2011), "я-состояния – это высоко индивидуализированные модули бытия, каждый со своей организацией познаний, убеждений, доминирующего аффекта и настроения, доступа к памяти, навыкам, поведению, ценностям, действиям и регулятивной физиологией"(стр.73). Интерперсональный психоанализ – это теория диссоциативной реакции нашего разума на травму в близких отношениях.

С одной стороны, Дэн не мог признать инвалидность из страха потерять надежды на счастье и профессиональный успех. С другой стороны, он понимал, что должен научиться жить с учетом своих физических ограничений. Диссоциация Дэна, подогреваемая ежедневным курением марихуаны и частым перееданием, удерживала эти я-состояния, вместе с их эмоциональными реальностями, от столкновения друг с другом. Таким образом, диссоциация позволила Дэну избежать внутренних конфликтов, запирая противоречивые эмоции и восприятия в различных я-состояниях.

Участвующее наблюдение

Концепция участвующего наблюдения Салливана (Sullivan, 1954) подчеркивает влияние субъективного опыта аналитика на понимание потребностей и желаний пациента. Для интерперсоналистов психоаналитическое взаимодействие – это улица с двусторонним движением, психология двух людей. Поэтому, уделяя внимание эмоциональному диалогу в рамках аналитической работы (переносу и контрпереносу), мы можем раскрыть особенности взаимоотношений пациента с другими людьми. Например, Дэн, выросший с родителями, которые минимизировали его ограничения и обвиняли его в физической слабости, ожидал подобные реакции со стороны аналитика.

Для того, чтобы помочь пациенту наладить отношения с собой и с другими, аналитик должен культивировать честные, открытые отношения в кабинете. Изречение Салливана о том, что мы все просто люди, означает, что как пациент, так и аналитик приносят в отношения всю свою личность. Другими словами, тревога и уязвимость как аналитика, так и пациента влияют на то, что может и не может быть признано и озвучено в консультационной комнате.

Такая межличностная открытость и откровенность привлекают не всех. Многие психоаналитики хотели бы выглядеть идеальными и не любят признаваться в своей тревоге и уязвимости. К тому же, как и перенос пациента, контрперенос аналитика остается в значительной степени бессознательным (несформированным, диссоциированным). И тем не менее, обращая внимание на собственный субъективный опыт во время сессии, аналитик может заметить невнимание или диссоциацию и попытаться воскресить любопытство и рефлексию, произнести несказанное (Mitchell, 1988). Поэтому любимый вопрос интерперсонального  аналитика – "Что происходит между нами сейчас?"

Конечно, мы с Дэном не могли исследовать его проблемы заочно, нам нужно было поймать их отражение в взаимоотношениях между нами. Как напоминает нам Левенсон (Levenson, 2017), психоаналитическое лечение начинается только тогда, когда аналитик и пациент начинают признавать, что проблемы пациента разворачиваются между ними, "здесь и сейчас". Для Дэна я был одновременно критичным, знакомым человеком и принимающим, незнакомым человеком. Однако, в отличие от родителей Дэна, я пытался признавать и анализировать свое собственное участие в наших отношениях, в том числе свою собственную тревогу и уязвимость.

В интерперсональном подходе аналитик – не только наблюдатель за тем, что происходит в кабинете, но и участник (Мitchell, 1988). Дэн и я были погружены в межличностное поле (Stern, 2015), которое определяло то, что может и не может быть воспринято и осознано. В частности, наше исследование попыталось пролить свет не только на те аспекты происходящего, которые казались интересными или проблематичными, но и на те, которые остались неизвестными и запутанными. Хотя диссоциация Дэна была связана с его взаимоотношениями с родителями, она также проявилась в отношениях со мной. Одной из самых запоминающихся реакций, которую я испытал в первый год работы с Дэном, была моя неспособность запомнить название его медицинского диагноза. Сколько бы я ни применял разных мнемонических стратегий, я был не в состоянии удержать в голове слова "церебральный паралич". После нескольких месяцев неудачных попыток, меня осенило, что мой провал в памяти – разыгрывание между мной и Дэном (Stern, 2010). Когда эмоции и мысли избирательно вытесняются, диссоциация вовлекает и окутывает (подобно кокону) обоих участников (Stern, 2015). Другими словами, бессознательное соглашение не упоминать об инвалидности Дэна также проникло и в наши отношения, что привело к моей неспособности описать словами истинную причину его повседневных трудностей.

На протяжении первого года психотерапии, когда я упоминал об инвалидности Дэна, он отвечал мне, что в отличие от многих других людей с церебральным параличом, он учился в университете и жил независимо от своей семьи. И наоборот, мой интерес к его достижениям и потенциалу часто звучал для него пустым звуком, и он беспокоился, что я, как и его родители, недооценивал его физические ограничения. Постепенно я обнаружил, что мое субъективное восприятие Дэна было расколото: я воспринимал его либо как очень способного, либо как физически недееспособного, а не как одновременно и талантливого, и испытывающего трудности.

Когда я ощутил свою собственную диссоциативную тягу, я поделился с Дэном, что мне было трудно удержать в голове его медицинский диагноз, и мы начали исследовать склонность Дэна и людей вокруг него преуменьшать его физические ограничения. Я полагаю, что мое прикосновение к стыду и тревоге, которые окружали инвалидность Дэна оказалось одним из поворотных моментов в психотерапии. Со временем, анализ взаимодействий между нами позволил нам озвучить различные эмоциональные состояния Дэна. Важно было не отвергать ни одно из этих эмоциональных состояний и организовать разговор, иногда спор, между той частью Дэна, которая признавала его физические ограничения, и другой частью, которая притворялась, что он такой же, как и все остальные.

В процессе работы с диссоциированными пациентами, мне часто приходит в голову русская сказка об Иван-царевиче и его невесте, которая ночью превращается в уродливую жабу. Несмотря на её предостережения, для того чтобы спасти любимую женщину от грустной судьбы, Иван-царевич бросает лягушачью шкурку в огонь. Когда защитная кожа лягушки исчезает, царевна вынуждена расстаться со своим возлюбленным. Я трактую дилемму царевича как поучительную историю для нетерпеливого аналитика, который настаивает на том, чтобы пациент отказался от своего архаического я-состояния, которое было сформировано в отношениях с родителями. Для Дэна та часть, которая была связана с попытками родителей преуменьшить его физические недостатки, также помогла ему чувствовать себя менее уязвимым. Однако то же самое я-состояние лишало его возможности научиться лучше заботиться о себе и держало его в эмоциональной, физической и материальной зависимости от родителей.

На первом этапе психотерапии различные я-состояния Дэна могли говорить только по очереди и не разговаривали друг с другом. Когда со временем мы с Дэном научились распознавать и держать в уме оба эти я-состояния: и физические недостатки Дэна, и его многочисленные таланты, диссоциативная тяга медленно начала ослабевать. Постепенно, психика Дэна стала меньше опираться на диссоциацию, и его страх фрагментации снизился. Другими словами, наша растущая способность символизировать и терпимо относиться к возникающему конфликту между различными я-состояниями, в конце концов, позволила Дэну связать различные представления о себе: как о талантливом, находчивом человеке с изнурительными и перманентными физическими ограничениями.

В ходе нашей совместной работы Дэн достиг большей самостоятельности и независимости от своих родителей. Он перешел в другой университет и выбрал специальность которая больше соответствовала его интересам и навыкам. В то же время Дэн нашел и оформил медицинскую страховку, которая позволила ему получать услуги, предоставляемые людям с физическими недостатками. Он начал расставлять уместные границы и утверждать себя со своим отцом, с друзьями и со мной. После нескольких лет психотерапии, Дэн закончил университет, нашел работу и вступил в романтические отношения с женщиной, которая любила и уважала его. Со временем он бросил курить марихуану и начал жить более полноценной жизнью.

Заключение

Я надеюсь, что это краткое описание моей психотерапии с пациентом с физическими недостатками проиллюстрировало несколько ключевых особенностей интерперсонального психоанализа, а именно его внимание к травме и диссоциации. В частности, в ходе подробного расспроса мы с пациентом изучили тревогу и стыд, связанные с его отношениями с близкими людьми. Для того, чтобы справиться с тревогой и страхом и избежать психической фрагментации, пациент научился полагаться на избирательное невнимание и диссоциацию. Эта бессознательная динамика разыгрывалась во всех отношениях пациента, включая психотерапию. К счастью, участвующее наблюдение расширило самосознание как аналитика, так и пациента, позволив им более терпимо относиться к межличностным и внутренним противоречиям и конфликтам. В результате, растущая семантическая компетентность и эмоциональная зрелость пациента помогли ему справиться с трудностями в отношениях с самим собой и другими людьми.