Можгинский Ю.Б. Физические и философские грани психопатологии

В разных сферах науки существуют точки пересечения, общие положения. В. Вернадский говорил о «коренных методологических вопросах», «основных», «общих» явлениях в науках: с ними приходится сталкиваться любому специалисту, в какой бы узкой области он ни работал (Вернадский В.И., 1981). А. Эйнштейн мечтал создать теорию для «всех происходящих в природе событий», которая бы описывала вечно изменяющуюся картину мира. Он высказывал убеждение, что «ход мыслей, развитый в одной ветви науки, часто может быть применен к описанию явлений, с виду совершенно отличных». Философские обобщения должны основываться на научных результатах и именно они способны вызывать изменения философских взглядов, появление новых воззрений.

Открытия в области физики (и «физикохимии») – черные дыры, квантовые теории времени и пространства, теория бифуркации, - неизбежно вызывают, по определению Эйнштейна, «восстание против принятого взгляда». Не эти ли научные «прорывы» если не породили, то сильно укрепили философию экзистенциализма, деструктурализма, теорию «пустоты»? Физика в каком-то смысле является «оправданием» существования философии. Ведь кто-то должен исследовать трансформацию мыслей физиков от теории Ньютона до теории относительности, «черных дыр». Изучая конкретные природные явления, мы приходим к теориям, которые противоречат более ранним взглядам. «Позднейшее развитие науки, - писал Эйнштейн, - разрушило старые понятия и создало новые. Абсолютное время и инерциальная система координат были отброшены теорией относительности… Прерывистость встала на место непрерывности» (Эйнштейн, Инфельд Л., 2001).

Современная философия вырабатывает постулаты, помогающие смириться с текучестью открытий, их вариабельностью, с неизбежностью, какой-то даже фатальностью появления новых научных парадигм. В теории Эйнштейна, скорость света представлялась неизменной величиной, равной 300 км/сек. Теперь возникли предположения о существовании более высоких скоростей света. Пространство рассматривалось всегда как гомогенная субстанция, теперь – в виде мельчайших квантов, близких к числу Планка. Детерминация физических явлений не подвергалась сомнению, а ныне признано, что любая реакция достигает некой «точки бифуркации», за которой могут последовать разные по качеству и количеству результаты.

1. «За пределами» психопатологии

Душа - сам предмет изучения психиатрии, находится где-то рядом с телом, но не тождественен ему. Это не материя и не дух или это слишком тонкая, «духовная» материя и слишком грубый, «материальный» дух. Академик Н. Бехтерева сравнивает ее с некой аурой вокруг человека. Именно эта аура, наверное, и является невидимым «координатором» сознания. Его центром, не имеющим определенной локализации.

Как взаимодействуют, трансформируются материальная и духовная составляющая психики? В средние века считалось, что психически больные одержимы «бесами». В 20 веке возобладала материалистическая парадигма, согласно которой психические явления связаны с процессами возбуждения и торможения в клетках мозга, с перемещениями между ними «посланников» - химических медиаторов. Но таким образом мы можем объяснить весьма незначительный круг психических явлений. «Тонкости» человеческих отношений, поступков, «переливы» эмоций все равно остаются за пределами сугубо материалистических теорий. Известный режиссер И.Бергман сокрушался и иронизировал по поводу того, как врачи пытаются «пилюлями» изменить его настроение, а значит изменить его самосознание, взгляд на мир!

Клиническая психопатология, находится на стыке обыденной реальности и вариабельного, тонкого, «относительного», трансцендентного (по Канту) мира. Это обстоятельство, вероятно, определило появление психоанализа Фрейда, аналитической психология Юнга. Позднее к ним прибавились психосинтез (Р. Ассаджоли), теория перинатальных матриц (С. Гроф), онтопсихология (А. Менегетти) и др. Разумеется, успехи «материалистической» психиатрии бесспорны: мы можем, опираясь на теорию медиаторов, лечить психозы, глубокие депрессии, эпилептичские припадки. В то же время материализм и позитивизм в области психиатрии часто не справляются со своими задачами. Как бы ни стремились ученые совершенствовать «химический» подход, эффективность психотропных препаратов не поднимается (в лучшем случае) выше 50%. Не говоря уже о побочных явлениях терапии, порой нивелирующих ее положительные эффекты.

***

В депрессии, неврозах, расстройствах поведения выступают признаки незавершенности, изменчивости, непредсказуемости. Эти симптомы часто не распознаются. Психопатология, условно говоря, располагается между «точной» физикой и «абстрактной» философией. Разумеется, нет прямых аналогий между «событиями», которые являются предметом изучения в этих трех науках. Можно, наверное, говорить только о степени соответствия общих закономерностей в изучаемых процессах.

Известен ряд симптомов психических расстройств, которые имеют широкий диапазон возможных интерпретаций, диагностических подходов. Соответственно, отличаются и способы лечения. Например, когда мы видим перед собой депрессивного субъекта, мы решаем вопрос о происхождении его депрессии. Конфликты в семье, разрыв с близким человеком, проблемы на работе могут стать причиной «реактивной» депрессии. Она может перерасти в «эндогенную»: тогда мы увидим глубокую печаль, замедление движений и мыслей, тревогу, соматические симптомы (потерю веса, расстройство аппетита, сна и т. д.). Момент перехода ситуативной, обычной депрессивной реакции в глубоко патологический депрессивный синдром всегда трудно предугадать, прогнозировать.

В современных руководствах подробно описываются результаты тонких биохимических исследований мозга, концентрации нейромедиаторов, «переносчиков», «посланников», участвующих в процессах возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Но делаются противоположные выводы об их роли. Например, медиатор серотонин, по данным множества исследований, то повышен, то снижен в разных отделах мозга у больных депрессией. Непонятно, поэтому, что влечет за собой депрессию, – повышение или понижение концентрации данного медиатора? Усиление серотониновых сигналов, т.е. избыток серотониновых «шариков», катящихся от одного нейрона к другому, или их недостаток? Механизм действия антидепрессивных препаратов, порой, прямо противоположен: одни повышают концентрацию упомянутого серотонина, другие, наоборот, снижают ее. Было бы совершенно оправданным, поэтому, предположить, что в мозге есть множество других медиаторов, задействованных в процессах психической деятельности. Приходилось неоднократно слышать такое мнение биохимиков: сейчас мода на серотонин, но пройдет время и появится другая мода, на какое-нибудь другое химическое соединение. Мы обречены на бесконечное уточнение роли медиаторов в процессе развития депрессии до тех пор, пока не появится новая парадигма, скажем, информационного влияния, в которой роль химических медиаторов вторична.

Любой практикующий психиатр скажет, что действие лекарств - временно, неполно и проявляется не у всех больных. Редко бывает так, что препарат снимает депрессию, хорошо переносится, действует долго, месяцами, предотвращая рецидив заболевания. В данной связи можно обратиться за помощью к законам физики, в частности, к описанию свойств квантовой энергии: перехода частицы в поле и наоборот.

Существует две реальности – вещество и поле. По Эйнштейну, различие между ними, скорее, не качественное, а количественное. Нельзя представить себе резкую границу, разделяющую поле и вещество. Так, электрон является и частицей, и волной, в зависимости от внешних условий. Частица может «растворяться», исчезать, передавая свою энергию целиком полю. В другом случае, напротив, невидимое поле превращается в дискретную, имманентную сущность - в материальную частицу. Вернемся к психопатологии. После сильного переживания возникает временная эмоциональная реакция: плаксивость, нарушение сна и т. д. Со временем эта реакция исчезнет, «все пройдет», вернется прежнее, «нормальное» настроение. Стресс уйдет в прошлое. В другом случае этот эфемерный, нематериальный стресс образует некую стойкую структуру, возникает качественно иное состояние, в котором видны изменения молекулярного уровня, обмена в клетках мозга. Появляется длительная, патологическая депрессия с физическими «материальными» симптомами (колебания артериального давления, снижение веса, бессонница, потливость). Подобная трансформация похожа на превращение «поля» в «вещество», на переход переживания в четкие симптомы депрессии.

Заметка в газете: некий молодой человек отправился с работы домой, зашел в свой гараж и там повесился. Когда он собирался домой, вспоминают сослуживцы, он был такой веселый, абсолютно непохож на депрессивного больного. Только впоследствии выясняется, что накануне он пережил объективно незначительную психическую травму. Как же происходит этот переход, это «квантование» стрессорного эффекта, в симптомы депрессии? Каким образом энергия поля, «психическая энергия», по Фрейду – Юнгу, переходит в «материю» депрессии? Как энергия психологического воздействия вызывает качественные изменения в ЦНС, в психике, приводя к видимым, клиническим формам депрессии – заторможенности, подавленности, появлению мыслей о самоубийстве и проч.?

Известно, что тоскливое настроение, заторможенность, страх и тревога могут наблюдаться у любого человека. Швейцарский психиатр H. Weitbrecht (1973) в этой связи говорит о «широких границах средней нормы с ее плавным переходом к психопатическим вариантам» (H. Weitbrecht, 1973). Имеется в виду континуум депрессивных переживаний от легких реакций до тяжелой тоски с заторможенностью или тревогой, суицидальными попытками. Один из основоположников клинической психиатрии Е. Kraepelin также описывал континуум депрессивных реакций: на одном его полюсе находятся тяжелые депрессии, на другом – реакции, «переходящие без резкой границы в область личностного предрасположения». На ранних этапах развития патологической депрессии можно не обнаружить ее характерных признаков. Лишь на определенном отрезке времени появляются патологические симптомы: снижение массы тела, болезненные ощущения, тяжесть в груди, расстройства сна и проч. (так называемые «витальные» симптомы депрессии). Состояние, поначалу выглядевшее как обычная ситуативная реакция, постепенно приобретает патологическую окраску, трансформируется в саморегулирующийся внутренний патологический процесс. В таких случаях правомерно, по H. Weitbrecht, говорить об «эндо-реактивной» депрессии.

Итак, в отношении депрессии можно предположить возможность своего рода квантовой динамики. «Квантовой» - условно, поскольку психические процессы, симптомы душевных расстройств нельзя напрямую сравнивать с физическими переменными. Речь идет о самых общих моментах, именно тех, которые «неизбежно и одинаковым образом» проявляются в разных науках. Известный психиатр М. Рыбальский предполагает наличие особого вида энергии – «гомоинтеллектуальной», которая, по сути, является материальной, но не укладывающейся в параметры известной на сегодняшний день физической картины мира (Рыбальский М., 1983). Данное понятие, очевидно, весьма близко к квантовой динамике, где физический эффект связан не с силой воздействия той или иной причины, а с количеством квантов. Здесь нет линейной зависимости силы и результата. Собственно, поэтому мы не можем давать точный прогноз течения депрессии. Ее глубина не зависит от простого накопления предпосылок (стрессоров, особенностей личности, наследственности и т. д.). Поэтому, вероятно, простое наращивание доз антидепрессанта не увеличивает эффект терапии.

2. Поведение как динамика «системы»

Так называемое «отклоняющееся» поведение детей и подростков - самое распространенное психопатологическое явление, наблюдаемое в данном возрасте. Оно падает «как снег на голову» ничего не подозревающих и не готовых к нему родителей, учителей. Дети становятся непослушными, раздражительными, грубят, не приходят вовремя домой, проявляют немотивированную агрессию, употребляют одурманивающие средства, отказываются ходить в школу. В этот момент родители оказываются перед трудной дилеммой: признать ли факт психической болезни и обратиться к психиатру или продолжать думать, что «все пройдет», что никакой болезни нет, что надо только подождать.

Общей чертой указанных расстройств является неуправляемость, некорригируемость поведения. Все попытки «вразумить» ребенка оказываются тщетными. Он словно не понимает, что от него хотят. Нарастание конфликта «отцов и детей» (в современном обществе с его распадающимися связями правильнее было бы говорить и о конфликте «матерей и детей») приводит к физической агрессии. Противостояние достигает, порой, чудовищного по своей бессмысленности и разрушению уровня: нанесение побоев, издевательства садистского толка.

Переходный возраст представляет собой жизненный промежуток от 12 до 18-25 лет. В особенности поведенческие расстройства обостряются в 14-16 лет. К ребенку применяется «логические», «позитивистские» подходы: поиск причин и следствий, установление правил «хорошего тона», соблюдение иерархии «старшие – младшие», апелляция к нравственным законам и т. д. Почему же однако эти меры недейственны? Вспомним парадигму разных систем координат в теории относительности. Время в них течет по-разному. Так, в приближающемся поезде свет в разных вагонах включается одинаково, а на станции будет казаться, что в первом вагоне он зажегся быстрее. Нет абсолютного, единого для всех времени и пространства. Люди, существующие в разных возрастных мирах, пытаются говорить друг с другом так, как будто они находятся в одной системе. Но у них разные понятия, ценности, мотивация. Попытки заставить, сломить волю могут вызвать «короткое замыкание»: конфликт, взрыв отчуждения, агрессии, вызов скорой помощи и милиции. Подростка помещают в психиатрическую больницу, затормаживают там, применяя сильные нейролептики, что представляет собой простое отключение всех психических процессов.

Время в указанных системах (детской и взрослой) течет по-разному. Пубертат можно рассматривать как «движение», а зрелый возраст – это своего рода «станция», «перрон». Взрослые – это уже «застывшее зло». По сравнению с ними подросток гибче, «потенциальнее», в нем больше жизненной энергии, больше неизведанного, «возможного». Детство – это «когда еще все возможно». Так или иначе, скорость протекания событий у подростка и взрослого различна. Вообще, «взрослые» нормативы поведения, нравственные законы представляют собой некие «застывшие структуры», в то время как реакции детей пластичны, многовариантны, изменчивы. Это вызывает бешенство «застывших структур», признающих только свои ценности и права. Событие по-разному оценивается, окрашивается в этих системах.

Как следует из общей теории относительности, массы тел искажают пространство и меняют силы тяготения. Вблизи больших тел (огромных планет) меняются координаты, геометрия пространства, как вокруг металлической гири, опущенной на натянутую сетку. Она проваливается, искривляя геометрию сетки. Образуется нечто вроде воронки, куда закатываются более мелкие шарики. Можно предположить наличие подобных «силовых полей» и в процессе кризисного психического развития, кризисных реакций. Так, группа сверстников образует мощное силовое поле. Попадая в эту «воронку» уже не принадлежит себе и полностью подчиняется групповому энергетическому влиянию. Его психические реакции и поведение искажается. Поступки становятся непонятными, необдуманными, «безнравственными». Причины данных искажений, помимо известных биохимических и др. механизмов, определяются, скорее всего, еще какими-то глубинными факторами. И теория Фрейда с ее сакраментальным «либидо» - только фрагмент, причем поверхностный, этой драматической, «силовой» фрески.

***

Трансформация психических симптомов, изменения в характере и поведении человека составляют динамический аспект психической патологии. Хорошо было бы составить некие правила течения для всех психических болезней. Тогда можно было бы предсказывать «психическое будущее», например, станет ли ребенок наркоманом, усилиться ли депрессия, примет ли шизофрения необратимый характер или она остановиться на каком-то этапе течения и т. д. К сожалению, с прогнозом в психиатрии дело обстоит далеко не лучшим образом.

Возможны и нередки случаи изменения диагноза с «депрессивных состояний» на «шизофрению», хотя считается, что это два разных заболевания. Мы имеем дело с качественной трансформацией. Названная динамика описана Н. Weitbrecht следующим образом: «… исключительно депрессивные реакции постепенно приобретают шизофренические параноидные черты и, наконец, превращаются в шизофренический психоз». Даже в рамках одной синдромальной группы могут происходить «необратимые» переходы. Например, есть параноидные реакции, свойственные акцентуированным и психопатическим личностям и есть параноидная шизофрения. В первом случае симптоматика «вытекает» из личности, из ситуации, имеет логическую обусловленность. Во втором – появляется качественно иное состояние, связь с личностью утрачивается, возникает отчуждение психических функций, галлюцинации.

То же самое можно сказать о «паре»: депрессивная реакция – маниакально-депрессивный психоз. Депрессивная реакция – это временное снижение настроения от обид, потерь, неудач и т. д. Маниакально-депрессивный психоз (МДП) включает эндогенные, т.е. внешне беспричинные колебания настроения, гораздо более глубокие, сопровождающиеся изменениями физического состояния больного.

При МДП и шизофрении имеется нелинейная динамика: в них не наблюдается простого накопления элементов патологии, ее нарастания и плавного достижения некоего патологического результата. Более глубокий, сложный, качественно иной уровень болезни появляется не вследствие накопления предшествующих симптомов, а в результате какого-то «случайного» шага. Параноидная реакция переходит в параноидную шизофрению, депрессивная реакция – в маниакально-депрессивный психоз, депрессивная фаза – в шизофрению. Подобная динамика отвечает понятию нелинейных систем, необратимости (Пригожин И., Стенгерс И., 2003). Согласно указанной теории, существует «точка бифуркации», предполагающая, что после ее прохождения у системы есть несколько разных путей дальнейшего развития, дальнейшей жизни. Система доходит до точки бифуркации и далее идет этими путями. Какой из них она выберет? Пригожин утверждает, что набор возможных путей ограничен. Существует ряд признаков, указывающий наиболее вероятное течение. Но никогда нельзя точно предсказать дальнейшее развитие.

В случае психической патологии, для «психической системы», сделать это предсказание еще сложнее, чем в какой-либо «точной» науке – физике, химии. В психопатологии многие симптомы окрашены в тона обычных человеческих реакций. Психические расстройства часто бывает скрытыми. С другой стороны, люди склонны видеть за «простыми» странностями человеческих реакций обязательно какую-либо психическую патологию. Трудно совместить житейскую мудрость с наукой. Психиатрия никогда не будет «точной», поскольку меняются социальные установки. То, что было патологией, может оказаться вариантом нормы, как в случае с гомосексуализмом, сверхценной религиозностью и т. д. Употребление легких наркотиков в некоторых странах, сексуальные извращения – лишь иной способ удовлетворения влечений. Убийство нередко называют борьбой за свободу. Так или иначе, но социальная составляющая психиатрического диагноза всегда будет искажать его, образуя непреодолимую преграду на пути к «точной» психопатологии, «точному» психиатрическому диагнозу.

***

Даже если собрать в один ряд множество признаков, характеризующих состояние системы, и на этой основе пытаться строить прогноз, всегда будет существовать элемент неопределенности перед точкой бифуркации. В этом отношении показательна «судьба» суицидологии. В ней присутствуют две тенденции: одни ученые полагают, что суицид – это следствие депрессии, другие – допускают возможность совершения суицидальных попыток здоровыми, недепрессивными людьми, попавшими в безвыходную ситуацию. Признание за депрессией основной причины суицида находится в рамках позитивистской парадигмы, законов линейного развития: чем сильнее депрессия, тем вероятнее суицид. Но если данная конструкция верна, тогда назначение антидепрессантов должно было бы снизить частоту суицидов. Однако в действительности наблюдается иная картина. Исследования показывают отсутствие достоверных различий в частоте суицидов и суицидальных попыток у лиц, принимавших антидепрессанты и лиц, получавших плацебо (т.е. индифферентное химическое соединение). Известный голландский психиатр Г.M. ван Прааг приводит ряд возможных объяснений этой загадки, т.е. сохранения частоты суицидальных проявлений на фоне наблюдающегося в мире роста применения антидепрессантов (ван Прааг Г.М., 1998). Среди них автор выделяет сложный психогенез депрессий, который можно выявить лишь при подробном анализе всей жизни больного. К тому же депрессия связана с особенностями личности, которые во-многом определяют параметры патологии и вероятность совершения суицидальной попытки. А как формируется личность? Это длительный процесс, уходящий корнями в ранее детство, где задействовано, в свою очередь, множество других факторов. Наконец, социальные причины: семейные, бытовые проблемы, стрессы на работе и проч.

Обобщая все названные факторы, участвующие в патогенезе депрессивных (и суицидальных) проявлений, можно заметить, что они весьма многочисленны. Исследуя какой-либо один фактор (социальный, личностный и т. д.), мы находим множество других факторов, определяющих этот первый. Можно ли, в конечном счете, прийти к некоему дискретному набору причин, статистически сгруппировать их и на этой основе делать прогнозы? Например, определить жестокое воспитание, испуг в детстве, пьянство, развод родителей как предрасполагающие к суициду причины. Жизнь опровергает эти параллели. И понятно почему: каждый из факторов неконечен, изменчив, зависит от других причин, своего рода «подфакторов», «предфакторов», которые, в свою очередь, тоже изменчивы и тоже зависят от других переменных. Вообще, чем подробнее анализ, тем более сложно строить прогнозы.

Есть несколько вероятностей для дальнейшего развития системы, есть бифуркация, после которой система входит в то или иное новое состояние. Причем входит необратимо. Рассчитать вероятность этих процессов сложно или почти невозможно. Конечно, сказанное не следует понимать как призыв к некоему отвлеченному теоретизированию, к отказу от стационирования и лечения депрессивных больных препаратами психотропного ряда. Речь идет о вероятностном подходе к прогнозу течения болезни.

***

И. Пригожин критически оценивает господствующую в биологии и социологии попытку оптимизации тех или иных аспектов поведения. Модели оптимизации, указывает автор, рисуют «утешительную картину природы как всемогущего и рационального калькулятора…», говорят о «всеобщем неукоснительном прогрессе». На самом же деле существует «фундаментальная неопределенность» процессов (биологических, исторических). Система может находиться в «сильно неравновесной области», и в этот момент она обладает свойством повышенной адаптации к внешним условиям. Это означает, что для перехода от одной структуры к другой требуется гораздо менее сильные возмущения, чем это имеет место в случае равновесных условий. Когда система находится в неустойчивом стационарном состоянии, даже «случайная флуктуация во внешнем потоке (шум)… порождает качественно новые типы режимов, для осуществления которых при детерминистических потоках потребовались бы несравненно более сложные схемы реакций» (Пригожин И., Стенгерс И., 2003). В переходных условиях, следовательно, возникают сложные, порой необратимые трансформации, связанные с малейшими колебаниями внешних условий. Значит, сама система содержит такие возможности, такие функциональные ресурсы, которые живо откликаются на внешние потоки даже слабой силы.

Неравновесные состояния необычайно чувствительны как к внутренним, так и внешним флуктуациям. Эволюция системы может представлять собой чередование устойчивых областей, в которых преобладают детерминистические законы и областей, где превалируют случайности. Последние находятся вблизи точек бифуркации, где «перед системой открывается возможность выбора одного из нескольких вариантов будущего». Этапное сочетание необходимости и случайности составляют «историю» системы. Можно было бы сказать, применительно к нашей теме, «историю болезни».

Примечательно, что порой одни и те же психопатологические симптомы влекут за собой разные варианты развития. Например, у двух подростков обнаруживается не раз уже упоминавшийся пубертатный кризис. Один из них демонстрирует им свою ненависть к близким, грозится убить. Проявляет садизм. Беспомощных стариков привязывает к стулу. У второго подростка также выявляется ненависть к близким: оскорбляет младшего брата, угрожает убить отца. Интересно, что у первого подростка агрессивность со временем сглаживается, а у второго – происходит усиление ненависти, которая приобретает бредовой характер. Получается, что в первом случае все эти симптомы были временными. Система «вышла» из периода нестабильности по одной из возможных линий - в сторону становления личности, социализации, выздоровления. Во втором случае система в точке бифуркации «выбрала» другой путь развития: болезнь, деградацию личности.

И в том, и в другом случае имелось множество симптомов, которые могли с равным успехом свидетельствовать в пользу обоих указанных вариантов течения. В первом случае, например, имело место грубое расстройство этики, инстинктов, эмоциональная тупость, т.е. наличие весьма глубоких симптомов. Можно было предполагать худшее, но случилось наоборот. Могла начаться шизофрения (ее так называемый психопатоподобный вариант), но она не манифестировала. Во втором же случае прогноз поначалу казался более благоприятным, поскольку не было таких грубых симптомов поражения личности, изощренного садизма. Речь могла идти лишь о неврозе, однако развился шизофренический процесс. Так что в обоих этих случаях прогнозы, основанные на «критическом», позитивистском подходе, учитывающие только сумму симптомов, не оправдались.

Существует множество комбинаций причин и следствий, предпосылок и последующих структурных состояний. Депрессия может привести к бреду, агрессии. Навязчивые мысли – к шизофрении, неврозу. Делирий может пройти почти без следа, а может стать этапом, например, детской шизофрении или быстрой алкогольной деградации личности. При этом, естественно, возникает необходимость во «множестве уровней описания, ни один из которых не изолирован от других, не претендует на превосходство над другими» (5). Пригожин говорит о «стреле времени», необратимости, тесно связанной с появлением случайных отклонений. Наверное, это близко к тому, о чем писала Ахматова: «ужасу», который называется «бегом времени».

3. Психопатология и «деконструкция»

… всем философиям и религиям противостоят факты

человеческой души, которые, возможно, решают в

последней инстанции, что такое истина и что заблуждение.

К.Г. Юнг

Существует ряд психопатологических симптомов, в которых структурная основа является нечеткой, изменчивой. В поиске философских аналогий данному явлению можно обратиться к категориям деструктурализма, деконструкции (описанными, например, D.Derrida). К ним относятся «пустота», «ничто», неопределенность. С точки зрения деконструкции, любому объекту присуща внутренняя противоречивость. Значение объекта никогда не проявляется как видимый, целостный вещественный признак. Структурализм предполагает, что объект (смысл) либо существует изначально, либо не существует вообще («да» или «нет»). Деструктурализм же настаивает на незавершенности, невидимости объекта в его цельности. Окончательный смысл объекта, явления, «текста», «личности», «болезни» постоянно создается, конструируется. Многие из необходимых элементов еще не возникли. Объект «недосоздан», он еще только возможен, ожидаем. Отсюда следует неизбежность различий внутри объекта, поскольку он не соответствует сам себе, в нем могут со временем появиться другие смыслы, другие элементы. Структура, находящаяся в процессе становления, «сама с собой не совпадает». Различие пронизывает структуру, оно находится в ее начале, запускает ее становление. По ходу этого процесса со временем возникают определенные конструкты, которые начинают жить самостоятельной жизнью, действуют сами по себе, как самостоятельные величины.

М.Эпштейн (Эпштейн М, 2001) приводит пример из астрономии. В одном из экспериментов были обнаружены помехи, отклоняющие планету Уран от ее ранее вычисленной орбиты. Анализ помех и отклонений от предполагавшейся структурной упорядоченности, по сути, является процессом деконструкции, поскольку он как бы нивелирует устоявшиеся взгляды на параметры орбиты Урана. Позже выяснилось, что причина отклонения Урана связана с полем тяготения другой планеты - Нептуна. Деструктурализм преодолел начальную, ошибочную «структурность» в виде мнимо-идеальной орбиты Урана и в результате этого возник новый конструкт: Нептун с его полем тяготения. Так деконструкция породила конструктивность. «Ничто», пустота, неоформленность, отставленность, возможность являются необходимыми величинами в процессе конструирования, возникновения объекта.

В психопатологии различают два основных типа синдромов – продуктивные и негативные. Продукция – это бред, галлюцинации, страх, которые представляют собой возбуждение психики, ее болезненную гиперреакцию. Появление негативных синдромов, напротив, знаменует собой выпадение психической функции, ее утрату. Такова, например, эмоциональная тупость, когда больной не сопереживает, теряет эмоциональный резонанс, безразличен к страданиям ребенка. Можно, вероятно, говорить о «третьем» типе синдромов - «переходном». Эти синдромы, с одной стороны, негативны, поскольку свидетельствуют об отсутствии той или иной функции психики. Так, скука, потеря интересов – есть отсутствие эмоций, как бы «пустота» на месте радости. С другой стороны, данные симптомы обратимы, они содержат в себе потенциал возможного изменения психической деятельности, потенциал развития. Они тоже как бы «недосозданы», в них содержится некий заряд, присутствует, в свернутом виде, программа дальнейших, будущих, возможных чувств и действий. Так же, как в физике, понятие вакуума не означает «ничего». «Потенциальность», динамизм психопатологических симптомов отмечался многими исследователями. А. Снежневский говорил о том, что психический статус в момент исследования представляет собой продукт предшествующего развития болезни. Он также содержит в себе «потенциально обусловленные» особенности дальнейшего течения.

В качестве переходных синдромов (состояний) можно рассматривать следующие феномены: патологический и дисгармонический пубертатный криз, деперсонализацию, депрессию. В период пубертатного криза, в случае его патологического течения, наблюдается снижение, «выпадение» нравственного чувства, социальных положительных установок, отсутствие работоспособности. Дети, пребывающие в таком болезненном состоянии, уходят из дома, рвутся «к свободе», агрессивны к родителям, бросают учебу в колледже, институте. У них появляется абсолютная некритичность к своему безнравственному поведению, их нельзя «удержать», «исправить». Наблюдается утрата ряда психических функций: нравственности, этики, критики, родственного чувства, работоспособности. Такие дети, порой, выглядят как шизофреники, что может послужить основой ошибочной диагностики. На самом деле, это временное состояние, за которым следует какой-либо вариант дальнейшей жизни. Может произойти сглаживание указанных расстройств: буйство прекратится, личность будет развиваться прогрессивно. Существует также вариант сохранения указанных психопатических черт - возбудимости, раздражительности, неуживчивости и т. д. Может, наконец, проявиться и шизофренический процесс. Таким образом, расстройство поведения в пубертатном периоде представляет собой незавершенную систему с «невидимым» вектором дальнейшего развития.

Еще один переходный синдром – деперсонализация. Данное состояние включает в себя, в крайних своих вариантах, «чувство утраты чувств», болезненное бесчувствие. Больной понимает, что потерял способность сопереживать, и мучается этим. Есть менее выраженные формы деперсонализации: смутное ощущение измененности своих чувств, своего «Я», перемена взгляда на жизнь, блеклость красок внешнего мира, яркости впечатлений. Все это можно объединить понятием пустоты, утраты. Но это временное состояние, оно содержит в себе потенциал иных психических симптомов: вариантами болезненного развития деперсонализации будут страх, тревога, бред, агрессия.

Человек, длительное время пребывающий в депрессивном состоянии, особенно, легкой и средней степени, склонен к агрессии, к пьянству, употреблению наркотиков. В других случаях человек в депрессии пишет стихи, сочиняет музыку, философские тексты. Депрессия является основой подобных жизненных проявлений. Депрессивные состояния также нередко связаны с ощущением пустоты, безразличия, собственной «никчемности». Депрессия в ряде случаев предшествуют развитию агрессивности, бреда, навязчивых явлений. Подобные превращения можно наблюдать, в частности, на примере «трансформированной агрессии» у подростков (Можгинский Ю., 1999). В течение длительного времени имеется снижение настроения, мрачность, угрюмость. У ребенка «прорываются» высказывания о никчемности, ненужности собственного существования, об утрате смысла жизни: «почему я такой несчастный»? Он говорит матери: «зачем ты меня родила»? В описанных переживаниях мотив суицида звучит порой не так отчетливо, сами депрессивные идеи также не структурированы. Они находятся как бы в зародыше, в потенции, имеют свою внутреннюю, скрытую динамику. На определенном этапе развития такого состояния очередной, «рядовой» конфликт совершенно неожиданно разрастается до неимоверных размеров, наблюдается физическая агрессия, неуправляемость поведения, «полная невменяемость». Мелкая ссора трансформируется в масштабный конфликт. Подростки совершают немотивированные поступки, убегают из дома, угрожают ножом и т. д. В эти моменты родители вынуждены прибегать к помощи соседей, вызывать милицию, дежурного психиатра. Этот взрыв агрессии, логически не связанный с прежним поведением, вызывает у окружающих недоумение. Можно говорить о появлении качественно нового состояния, трансформации, переходе ее на иной, более патологический уровень.

Здесь необходимо отметить, что трансформации всегда предшествует скрытая динамика. Она проявляется рядом внешних симптомов в виде мрачности, философских вопросов о бытии, содержащих мотивы безысходности, размышлениями о никчемности жизни и проч. Это состояние внутренней пустоты сходно с т.н. скрытой депрессией. Его возникновение связано с механизмами подсознания. Это состояние «потенциально», оно возникает как бы из «ничего», но в нем, в этом «ничто», скрывается огромной силы разрушительная энергия.

Развитие «пустоты» в некую «возможность» предполагает вариации движения. Возможность всегда бывает «та или иная». Если существует возможность, должна быть и «бифуркация»: событие должно иметь альтернативы, иначе оно не сможет состояться либо это будет ненастоящее, иллюзорное, придуманное «событие». С другой стороны, бифуркации должно обязательно предшествовать такое состояние системы, которое заключает в себе запрограммированные, невидимые, закодированные, «свернутые» варианты будущего отрезка жизни - потенциалы развития, которые должны пройти «воронку» бифуркации. Система попадает в эту воронку, после чего происходит развертывание того или иного потенциала, и мы увидим некий структурированный материал, некое состояние психической системы.

Объекты чувств предполагаются реальными, но на самом деле они не существуют, считал Демокрит. Его философская максима состоит в следующем: реальны «только атомы и пустота». Нет никаких «начальных» структур, которые переходили бы в другие. «Нечто» рождается из «пустоты». В этой пустоте заархивирована энергия и структура будущей системы. Мы ее не видим и поэтому называем период ее зарождения, словом «пустота». Поступку предшествует не явная мысль, а «ничто», содержащее «все».

Вернемся к диаде депрессия – агрессия. Депрессия предшествует развитию разных форм агрессии. Так, девочка, длительное время находящаяся в астеническом состоянии, испытывая слабость, безразличие, переживает становление агрессивного бреда к матери. Та же трансформация симптомов видна на примере пубертатного криза. Подростки не имеет еще сознания собственного «Я», переходят от одной компании к другой, посещают тусовки, употребляют одурманивающие вещества. Они временно потеряли себя, точнее, еще не нашли, не обрели свое подлинное «Я». Но оно у них, несомненно, существует. Оно находится в некоем невидимом состоянии. А в момент пубертатного криза тот же самый подросток производит впечатление бездумного робота, тупого агрессивного существа, «без царя в голове», без своего «Я».

Таким же переходным состоянием являются деперсонализация. В процессе лечения больного Б., 20 лет, я обратил внимание на одну его особенность. Мать и сестра Б. замечали, что он все время «как бы играет». Когда конфликтует, высказывает идеи величия, сравнивая себя с известными учеными, курит марихуану и проч., он словно оставляет некий зазор между настоящей жизнью, своими истинными переживаниями и игрой. Сам он временами говорил матери, что будто потерял свои чувства. Скорее всего, речь тут идет о деперсонализации, которая выражается в утрате чувств, чувственного компонента восприятия себя и окружающей жизни. Поскольку Б. не ощущает полноты жизни, цельности самосознания, он не в состоянии жить «по-настоящему», «серьезно». Ему легче играть, представляя окружающий мир, других людей и себя в облегченном варианте, безответственно. Игра – это в данном случае симптом деперсонализации. Субъект теряет единство психики, его чувства нечетки, неконкретны, в каком-то смысле, «ослаблены». Поведение такого человека лишено логики, цельной мотивации, оторвано от реалий жизни. Больной в данном состоянии может говорить о странном чувстве собственной раздвоенности, будто внутри него есть некое «второе Я», которое заставляет совершать те или иные поступки. Они, как правило, ему неприятны, но он вынужден их совершать под влиянием своей «второй половины». Приказы «отдаются» в виде его собственных мыслей, но уже ему не принадлежащих. Подчиняясь им, больной становится раздражительным, агрессивным, издевается над близкими. Эти симптомы являются незавершенными, трудноописуемыми, нестойкими. Их можно назвать переходными. В последующем они, возможно, трансформируются в шизофрению, в патологическую агрессию. Они могут и исчезнуть, и тогда произойдет обретение личности. Не исключено также «цементирование» патологических черт личности (психопатия).

Все перечисленные варианты психопатологии (депрессия, деперсонализация, пубертатный кризис) объединяет неясность перспективы, отсутствие четких критериев диагностики, неоформленность. На основе тех признаков, которыми они обладают, трудно сделать окончательный вывод о степени их патологичности. Трудно сказать, насколько тяжело болен их носитель, в каком направлении будет развиваться его состояние. Словом, они свидетельствуют о том, что система (психика) находится у точки бифуркации.

И. Пригожин сетовал на то, что законы физики используются в биологии и социологии прямолинейно, в упрощенно понимаемой позитивистской парадигме. Согласно такому упрощенному подходу, эволюция, процесс в некой биологической либо социальной системе все время идет вверх, к прогрессу, подчиняясь детерминизму совершенствования. На самом деле, все обстоит сложнее, в каком – то смысле, фатальнее. У любой системы есть, условно говоря, две траектории: детерминистическая и нестабильная, флуктуирующая. Если в отношении первой можно применять формулы развития и предсказывать будущее, то вторая непредсказуема. Нестабильность содержит в себе две вещи – бифуркацию и необратимость структурно-качественных изменений. Детерминизм – это река времени, нестабильность – его «стрела». Детерминизм – поступательное развитие, нестабильность – огонь, в котором необратимо сгорает старое.

Мы точно не знаем, как обрушивается на человека психоз, как возникает депрессия, как ребенок становится вдруг неуправляемым в своем поведении. Всегда есть элемент непредсказуемости. Система зависит от малейших колебаний среды, потому что в ней самой есть скрытый, «свернутый», как тайный свиток, потенциал, некие сценарии ее дальнейшей жизни. Феномен «психопатологической пустоты» предполагает наличие тех самых сценариев дальнейшей жизни. Они уже «написаны», они существуют в потенции, они ждут «малейших флуктуаций среды» для своего воплощения.

Депрессия может являться маркером невидимой патологической динамики. Подростки задают себе вопросы, «что такое жизнь», «зачем мы живем». Пустота, бесконечность возможного, ощущается ими весьма болезненно. В результате этого у них нередко формируются депрессивные состояния, в которых высок элемент метафизических переживаний («метафизические депрессии»). Выходом из данного мучительного состояния могут стать невроз, бред, агрессия. Агрессия – это проявление жизненной воли, попытка убрать препятствия на своем жизненном пути. В качестве последних выступают социум, правила поведения, родители с их «замшелыми» нравственными установками. Нетерпение взрослых, которые сразу хотят видеть в ребенке воплощение добродетелей, «помогает» этому процессу. А влияние «улицы», компании сверстников выступает как пусковой фактор. Влияние «культурной среды» также имеет важное значение: происходит манипулирование, выработка мотивов и целей поведения.

4. Экзистенция, теория «пустоты» в методике Эриксона.

Именно философы – экзистенциалисты обращали особое внимание на категорию «ничто». Зашифрованность и потенциальность, которые присутствуют в Ничто, показаны М. Хайдеггером. В этом Ничто «наше бытие в любой момент всегда уже выдвинуто поверх сущего в целом и за его пределами». В своем основании бытие находится вне сущего, т.е. трансцендентно. Ж. - П. Сартр говорил о «возможности», которая проистекает из «ничто». Ее можно «выбрать», совершив то или иное действие. Подобный выбор интуитивен. И в тот момент, когда он сделан, сама возможность исчезает. Появляется реальность действия при исчезновении свободы. Выбор, замечает М. Эпштейн, «убивает возможность». Когда что-то уже сделано, возможность этого действия исчезает. Возможность – это «распутье, которое не хочет спрямляться в путь». М. Эпштейн считает, что именно нереализованные возможности наиболее эмоционально окрашены. Еще до реализации, и только на этом этапе, возможность того или иного действия наиболее сильна. Как ожидание праздника, которое сильнее самого праздника. Как истинность мысли, которая, по Ф. Тютчеву, может быть утрачена в процессе ее «изречения». Состояние неопределенности способно активизировать энергию подсознания, которая стимулирует подлинную работу личности. В том числе, по преодолению застарелых невротических, депрессивных комплексов. Эта энергия выбирает наиболее правильные и эффективные пути. При использовании данного подхода в психотерапии удается подвести пациента к решению его подлинных проблем, к борьбе со своими «тараканами». При этом значительно уменьшается или вовсе исчезает бесплодные защитные реакции.

Апелляция к подсознанию, активация его работы по излечению пронизывает методики психотерапии М. Эриксона. Начиная с момента знакомства с пациентом, когда ему предлагается выбрать место в комнате, стул, на котором он будет сидеть. Происходит открытие возможностей («может быть, в этом месте у вас получится лучше»). Главное: снимается естественное сопротивление пациента. Полное отсутствие директивности, предоставляемый выбор создают для этого необходимые условия. Врач становится союзником в борьбе. Например, Эриксон говорит пациенту: «Я не знаю, каким образом и когда изменится ваше поведение». В этой фразе есть утверждение («изменится»), которое окрашено недирективностью («я не знаю»). Это разоружает пациента, приготовившегося противостоять «насилию» терапевта (Эриксон М., 1999).

В первой беседе с пациенткой я еще не знал точно и подробно ее жалобы. Я предложил девушке самой выбрать стул, где ей удобнее было бы сидеть на сеансе. Она села сбоку, у стены. Она сказала, что в школе всегда сидела у стены. У нее было мало школьных друзей. Стало понятно, что она нелюдима, застенчива. Она сама вспомнила, как пошла учиться в университет, где преподавала ее бабушка. Там ее тоже не любили, думали, что «блатная». С этого момента нашей беседы пациентку властно вела память. Она сообщила, что пошла на математический факультет по требованию отца. Вспомнила, что мать умерла, когда ей было полтора года. Отец сильно опекает ее.

Она продолжала рассказывать, хотя я даже не спросил еще, в чем же ее проблема. То есть правильно начатый разговор включил подсознание, и оттуда «полились» воспоминания. Они структурировались в нужную хронологию. Пациентка сама все рассказала, почти без моих вопросов. Она не может жить с папой. Когда они поехали летом вместе отдыхать на воды, она мучилась, не могла переносить присутствие отца. Вспомнила, что ей приснился сон, в котором она была с папой «как с мужем». Вот и ответ! Отец сильно опекал ее, перенеся свою любовь к умершей жене на нее, на дочь. Это тяготило пациентку. И она сама сказала: «Надо с папой разводиться». Она укрепилась в этом намерении. Мне лишь осталось рекомендовать ей то, что выработала она сама, ее подсознание. Девушка перестала бороться с отцом, пошла на некоторые уступки: стала отвечать на его звонки, раньше приходить, предупреждать о своих планах. Но твердо решила через определенное время съехать с квартиры. Наконец, я узнал все ее жалобы: бессонница, подавленность, приступы, обострения гастрита. В течение нескольких дней ее состояние улучшилось. Она прекратила пить снотворное. Сыграли свою роль и трюизмы, так рекомендуемые Эриксоном. «Взлететь опасно, не взлетим – погибнем. Отсюда вывод: будем взлетать» - эти известные слова из фильма стали для нее руководством к действию. Очень важно, что пациентка сама все вспоминала, сама очертила проблему и естественно восприняла способы избавления от нее. Тут виден механизм активизации подсознания. Включились силы, дремавшие в «Ничто», которые, казалось, только и ждали сигнала к активизации. Сигнала подлинного, недирективного.

Литература

1. Ван Прааг Г.М. (1998). Депрессия, тревожные расстройства, агрессия: попытки распутать «гордиев узел» // Медикография. – М.

2. Вернадский В.И. (1981). Избранные труды по истории науки. – М.

3. Можгинский Ю.Б. (1999). Агрессия подростков: эмоциональный и кризисный механизм. – СПб. – Лань.

4. Мэй Р. (2001). Сила и невинность. В поисках истоков насилия. – М. – Смысл.

5. Пригожин И., Стенгерс И. (2003). Порядок из хаоса. Новый диалог человека с природой. – М. – УРСС.

6. Руководство по психиатрии (1983). – Под ред. А.В. Снежневского. – М. – Медицина.

7. Рыбальский М.И. Бред. (1983). - М. – Медицина.

8. Эйнштейн А., Инфельд Л. (2001). Эволюция физики. – М. – Устойчивый мир.

9. Эпштейн М. Философия возможного. (2001). – СПб. – «Алетейя».

10. Эриксон М. (1999). Стратегии психотерапии. Избранные работы. СПб. – Ювента.

11. Weitbrecht H.J. (1973). Psychiatrie im Grundriss. 111 Auflage. – Berlin – Heidelberg – New York.