Ко многим психоаналитикам иногда обращаются с такой просьбой о помощи, которая не предполагает лечения психоанализом stricto sensu^{. [1]}Здесь мы не будем обсуждать причины, по которым мы воз­держиваемся от этого. Как писал Жан Фавро, в данном случае пе­ред психоаналитиком встает вопрос: может ли при таком запросе быть так, что, даже если не показан психоанализ, тем не менее по­казан психоаналитик? Мы знаем, что психоаналитики предлага­ют различные варианты лечения, например, беседы лицом к лицу или индивидуальную психодраму, при этом длительность и частота сеансов и общая продолжительность лечения регулируются в за­висимости от обстоятельств. Количество участников также варь­ируется: очень часто оно ограничивается двумя сторонами: тем, кто обращается за помощью, и аналитиком, который уделяет ему внимание лично или вместе с другими членами группы, к которой принадлежит консультант. Бывает, что в лечении пациента также принимают участие его близкие: супруг (супруга), а иногда и целая семья.

Различные варианты лечения, которые мы перечислили вы­ше, представляют лишь малую часть деятельности психоаналити­ка. Было бы абсолютно невозможным сопоставлять эти практики, не имея общей системы координат. Лечение с помощью классичес­кого психоанализа, которое чаще всего начинается с озвучивания аналитиком основного правила, будет нашим ориентиром. Мы бу­дем говорить здесь об очень специфическом виде терапии - кратко­срочной психотерапии, длительность которой определена заранее.

Распространение в настоящее время публикаций на французском языке работ зарубежных коллег обязывает нас, как будет детально показано ниже, к тому, чтобы мы не пытались заранее определить оptique и objectif такой терапии. Слова «оptique» и «objectif» являются в данном случае эквивалентами понятия «focus»[2], используемого на­шими англо-американскими коллегами в качестве одного из крите­риев показанности этого вида терапии. Известно, что «фокус» – это ограниченный аспект психопатологии пациента, выявляющийся в ходе предварительных интервью. К этому аспекту обращаются с помощью пробных интервенций, которые позволяют оценить со­стояние терапевтического альянса.

Пациенты, которым мы предлагаем краткосрочную психотера­пию, обращаются к нам с жизненно важной проблемой, которую необходимо разрешить как можно быстрее. Данные обстоятельст­ва являются противопоказанием к классическому психоанализу. Тем не менее это не означает, что мы не можем помочь им противо­стоять грузу имеющихся у них проблем. На поверхности кажется, что пациента, кроме этого, ничего не беспокоит, однако под покро­вом невроза характера, который накладывает отпечаток на судьбу пациента, может угадываться мазохистическая организация, ко­торая препятствует лечению классическим психоанализом. К этим обоснованиям, связанным с особенностями психического функ­ционирования наших пациентов, добавляется дополнительная причина – ограниченность времени. Мы не будем говорить здесь об ограниченном времени, которым располагают психоаналитики для приема тех, кто обращается к ним за помощью. Мы скорее хо­тим привлечь внимание к пациентам, которые стоят перед необхо­димостью принять срочное и важное решение. Такими решениями могут быть свадьба, развод, подготовка к срочному хирургическому вмешательству (например, при восстановительной хирургии), на­конец, необходимость преодолеть препятствие в виде конкретного симптома. Мы рассмотрим пример лечения фобии тени у одиннад­цатилетнего ребенка и вопрос о разводе, с которым обратилась мо­лодая женщина.

Время может быть ограниченным по самым разным причи­нам. Наиболее частыми из них являются: конкретный симптом, социальные требования, особенно касающиеся профессиональной жизни, или значительная удаленность места жительства пациента от офиса аналитика. Установление временных рамок часто интер­претируется как сопротивление аналитическому процессу либо со стороны пациента, либо со стороны аналитика. Предположим, что со стороны психоаналитика этот вопрос уже решен путем анали­за собственного контрпереноса. Со стороны пациента ограничение во времени озвучивается по-разному в зависимости от того, при­ходит ли он к нам по причине невыносимого напряжения или жа­луется на несчастливую судьбу, не испытывая психологических страданий. В первом случае количество задействованной энергии слишком велико для проведения классического анализа. Аналитик будет побуждаться вступить в сговор с инстанцией Ид, которая яв­ляется источником активности влечений. Он будет помещен в по­зицию, освобождающую пациента от Супер-Эго, которое с этой целью проецируется пациентом на аналитика. При этом психоана­литику пришлось бы лишить пациента и самого себя удовольствия от функционирования Эго с его функцией хранителя равновесия между принципом удовольствия и принципом реальности. Во вто­ром случае, когда речь идет о несчастной судьбе, мобилизация ин­вестиций является проблематичной и всегда занимает долгое время, зачастую на службе психической экономии дефицита. В подобных случаях краткосрочная психотерапия оказывается плодотворной. Эта идея возникла по примеру случая «Человека с волками», когда в результате установления Фрейдом срока окончания анализа ма­териал пациента стал гораздо обильнее, особенно, за счет рассказа сновидения о волках. Решение о краткосрочной психотерапии мо­жет быть принято в ходе уже начатого неограниченного во времени лечения или же в самом начале лечения (случай А). Рамки лечения устанавливается длительностью до нескольких месяцев. В нашем примере она составила три месяца. Установление ограничения об­щей длительности лечения компенсируется значительно большей длительностью каждого сеанса. Во Франции обычная длительность сеанса психоанализа составляет 45 минут. В краткосрочной психо­терапии сеансы длительностью в половину дня с перерывом посере­дине могут оказаться единственно возможной формой организации терапии, ведущей к успеху.

Случай А

Эта пациентка пришла на консультацию по поводу своего сына по совету школьной учительницы. После обследования ребенка завязался разговор с его родителями. Сдержанно, но ясно они дали понять, что больше всего их волновал вопрос, связанный с пробле­мами в их супружеских отношениях, вдаваться в подробности ко­торых они не хотят. Эта консультация произошла в начале весны, но продолжения не последовало. Лишь в конце лета мать вернулась к социальной работнице нашего Центра, чтобы поведать ей о сво­их бедах и о желании получить помощь. Тогда ей была предложена краткосрочная психотерапия.

Мадам А. – очаровательная и очень соблазнительная молодая женщина. Входя в кабинет, она сообщает мне, что чувствует себя смущенной, потому что пришла поговорить, но говорить ей ничего не хочется. «Социальная работница должна была ввести вас в курс дела». Тот факт, что пациентка поставила между нами Третье лицо, подтолкнул меня предложить ей альтернативу: «Социальная работ­ница сказала мне всего лишь, что вы хотите сейчас получить помощь. Я помню о встрече с вами и вашим мужем, когда вы привели вашего сына на консультацию. И я не знаю ничего, кроме того, что вы сами мне сообщили. Я понимаю, что в том, что вы хотите мне рассказать, есть болезненные моменты, но я прошу вас попробовать рассказать мне то, что будет приходить вам в голову, и то, что вы чувствуете. Каждую неделю у нас будет полуторачасовой сеанс, во время кото­рого вы будете сидеть напротив меня, как сидите сейчас. Мы за­кончим наши сеансы при любых обстоятельствах в конце декабря». (Что должно было составить девять сеансов).

Женщина улыбнулась и кивнула головой в знак того, что поняла и соглашается на эти условия. Затем она продолжила: «Все началось пятнадцать лет назад, когда я только что вышла замуж. У нас было совсем немного денег, и мы жили в маленькой однокомнатной квар­тире, которую мой муж начал приводить в более-менее приличный вид, но которая все еще не была благоустроена. Мы ездили за город с компанией друзей, у одного из которых снимали домик, за который почти ничего не платили. Иногда мой муж не ездил с нами, и однаж­ды ночью, когда я была одна, парень, у которого мы жили, проник в мою комнату через окно, которое не закрывалось, потому что вни­зу не хватало какой-то штуки. Я отослала его, угрожая скандалом.

Он не привлекал меня, и я ничего от него не хотела. На следующее утро, когда я спала, он вернулся и улегся на кровать рядом со мной. Конечно, я могла бы попытаться получше закрыть окно, и я прекрас­но знаю, что должна была бы прогнать его, как накануне, но я этого не сделала». Женщина рассказывает мне об этом с серьезным лицом. Она говорит, что ей хочется плакать, но продолжает без слез.

Ее рассказ сопровождается латентным чувством вины по поводу этой связи, которая мобилизовала в ней мазохизм. После попытки самоубийства она все рассказала мужу и отдалила от себя владель­ца дома, подтолкнув его к женитьбе. К несчастью, ее муж познако­мил ее с другим мужчиной, с которым она теперь получает боль­шое эротическое удовлетворение, а отношения с мужем вызывают у нее отвращение. Она согласна лишь на поверхностные отношения с нем. В конце концов муж начал ее расспрашивать, и она не смогла солгать, к чему ее подстрекали друзья. Теперь у них с мужем про­исходят ужасные скандалы. До этого дети ничего не знали. На мо­мент консультации невозможно было догадаться, что происходит между ними. Сейчас муж женщины спит отдельно от нее, на дива­не в гостиной, что дети, конечно же, должны были заметить. Все выходные он проводит у друзей. Однажды вечером в будний день их сын не прибрал свою комнату, и мать скинула на пол журналы, лежавшие на столе, сказав ему, что теперь ему точно придется при­брать, иначе из него никогда не выйдет ничего хорошего. Увидев это, ее муж пошел на кухню, где она провела много времени, при­готовив несколько блюд. Мужчина смел все: куски теста валялись повсюду, кровь от жаркого обрызгала стены, осколки разбитых ста­канов и тарелок усыпали пол до самой прихожей. Тогда она ушла из дома и укрылась у друзей, где она могла бы остаться на ночь. Од­нако она вернулась пожелать сыну спокойной ночи и сделала это так, чтобы муж проснулся и увидел, что она тут. Она также при­несла с собой яблоки, по которым он мог бы вычислить, у кого она остановилась. Ее дочь заявила, что хочет сначала пожить с парнем, прежде чем выходить за него замуж. Сама она спала в одной крова­ти со своей матерью вплоть до замужества. Дочь также сказала ей, что не видит ничего хорошего в том, чтобы прожить всю жизнь с од­ним и тем же человеком. Муж пациентки упрекает ее в мещанстве, потому что ей очень хочется, чтобы их дом был приведен в порядок и чтобы у каждого ребенка имелась своя комната. <…> Она чувст­вует себя потерянной.

В конце первого сеанса, когда она встала, чтобы уйти, кресло, на котором она сидела, было мокрым. Я услышал, как она сказала социальной работнице, которую встретила в коридоре: «Я вымота­лась». Эту усталость разделяю и я, терапевт. Все, кто работал таким образом, отмечают чувство истощения, являющееся следствием совершенно особого присутствия, которое требует такой техники, при которой пациент вовлекается очень сильно. Речь идет о подлин­ном альянсе, который устанавливается благодаря рассказу, драма­тический характер которого я, надеюсь, сумел передать. Этот дра­матический характер первого рассказа, похоже, проявляется очень часто, и мы еще поговорим об этом в связи с тем, как можно опреде­лить перенос в краткосрочной психотерапии. Я хотел бы обратить внимание на влияние подобных рассказов на терапевта: он поистине ошеломлен и поглощен столь обильным материалом. Все содержит­ся в этом рассказе: целая сеть объектных отношений генитального и прегенитального характера, которые организуются в эдипальной и доэдипальной форме. Тем не менее во время рассказа невозможно уловить его суть. Необходимо время, чтобы позволить предсозна-тельной работе по разработке интерпретации развиться и достичь сознательной формулировки, которая может быть сообщена паци­енту. Но вначале очень важно обеспечить пациенту внимательное слушание. Иногда мы говорим вслед за Сашей Нахт о нейтральном и доброжелательном слушании, но эти термины были дискреди­тированы и в настоящее время иногда понимаются неправильно.

Я не буду детально излагать следующие восемь сеансов, а лишь резюмирую их для описания развития данного терапевтического процесса. На следующих трех сеансах эмоции преобладали, и она заговорила об идее расставания с мужем, добавив: «Я хорошо знаю своего мужа: он никогда ничего не заканчивает».

Она повторяла эти слова о своем муже уже несколько раз, при этом передавая мне чувство, что эта его черта (ничего не до­водить до конца) была какой-то особенной, хотя пока было неясно почему. Видимо, женщина приписывала эту черту своему мужу. Но когда это стало ясно для меня, я ограничился лишь тем, что об­ратил внимание на ее слова, сказав: «Да?» Тогда пациентка расска­зала мне о своих отношениях с матерью в период своей юности, ис­пользуя те же выражения, что и при рассказе о своих теперешних отношениях с мужем. Ее мать и муж против того, чтобы она могла встречаться с мужчинами и иметь с ними хорошие отношения. Они жестоки и грубы с ней и бьют ее ни за что. Я обращаю ее внимание на это сходство, и это удивляет ее, а затем, ассоциируя, она вспо­минает, что не всегда спала в одной кровати с матерью, поскольку до десяти лет ее растила кормилица. Девочка жила вместе с парой – кормилицей и ее мужем, и у нее была своя комната. Ей снились кош­мары, в которых она видела жуткую голову, появляющуюся в окне. Однажды, неожиданно придя к девочке, мать застала ее в неглиже и забрала с собой к своему другу, у которого тогда жила. В течение года у девочки была там своя комната, а потом друг матери выгнал их обеих. С тех пор, вплоть до ее замужества, она спала в одной кро­вати с матерью, не считая непродолжительных расставаний, когда мать проводила время с тем или иным мужчиной. Затем мать нашла мужчину, который оставил свою жену и детей, чтобы жить с ней. Этот последний образ матери как разделяющей свою жизнь с верным спутником, вспомнился ей после того, как я заметил связь между проблемами ее матери в отношениях с мужчинами и ее собственны­ми проблемами, вызванными невозможностью сделать из мужчины мужа: то есть, мужчину, с которым она могла бы вести хозяйство, иметь детей и разделять сексуальное удовольствие. На следующем сеансе женщина рассказала, что ее отношения с мужем начали улуч­шаться месяц назад, что совпадает с началом лечения. Они с му­жем больше не ночуют вне дома. Тем не менее ее муж продолжает встречаться с девушкой, о которой она мне уже рассказывала, а она все еще поддерживает отношения со своим другом, от которого она только что получила письмо. Ей больше не доставляет столько удо­вольствия заниматься с ним любовью. Она считает, что, несмотря на то, что он производит впечатление свободного человека, у него есть проблемы, и настаивает на том, что я должен увидеться с ним. Я интерпретирую это таким образом, что она хочет, чтобы я сопро­вождал ее к любовнику, чтобы сказать тому, что у них не может быть других отношений, кроме дружеских.

На следующем сеансе женщина говорит о своем сыне и спра­шивает меня, не следует ли ему начать психотерапию. Я отмечаю, что сегодня она предпочитает говорить со мной о терапии своего сына. Тогда она заговаривает о своих отношениях с другом, которые приносят ей все меньше удовлетворения. Она также говорит о нача­ле сближения с мужем, с которым ее связывает большая взаимная нежность, но с которым она все так же не получает сексуального удовлетворения. Наконец, женщине удается выразить свой страх одиночества. Я интерпретирую, что она чувствует неудовлетворен­ность от принятого ею решения. Она оказалось разделенной между мужем, которому она отвела роль своей матери, чтобы не быть од­ной, и своим любовником, с которым она испытывает удовольствие. Это разделение требует, чтобы я оставался в стороне, как когда-то у нее было чувство, что она была оставлена своим отцом. Женщина очень взволнована и впервые упоминает о том, что она знает об от­це по наведенным ею справкам и по той информации, которую впо­следствии рассказала ей мать. Это привело к возрождению фантазма о том, что ее мать – проститутка.

Пятый, шестой и седьмой сеансы будут проходить под знаком дальнейшей разработки фантазма под названием «моя мать – про­ститутка», что приводит к следующей фантазии: «Я в ваших глазах проститутка». Происходит значительная регрессия, в ходе которой у пациентки возникает чувство, что нас подслушивают другие лю­ди, якобы находящиеся в соседней комнате. Я интерпретирую это как следствие вины по отношению к своей матери, которую она упрекает в том, что та лишила ее отца. Мы также увидим, что она упрекает ее в том, что она родилась девочкой, потому что мальчики обладают большей свободой, и она могла бы быть в другом положе­нии по отношению к матери, если бы была мальчиком.

Постепенно женщина осознает, что приближается окончание психотерапии. Чтобы иметь возможность контролировать наше расставание, она рассказывает о герое своей первой любовной исто­рии. В настоящее время он болен, и она ухаживает за ним. В то же время женщина чувствует агрессию по отношению ко мне. По ее мнению, я отказываю ей в более продолжительном курсе лечения, который она хотела бы пройти, если бы у нее было бы больше денег. Она замещает эту враждебность на ее противоположность, говоря, что мать очень добра к ней: она делает ей подарки и дает небольшие суммы денег. Для нее это представляет возмещение всего того, чего та ее лишала. Эти «репарации» кажутся ей иногда незначительны­ми, а иногда угнетающими. Однако, помимо этой нарциссической позиции, женщина начинает больше говорить о материнской по­зиции по отношению к своей собственной дочери. Ей удается гово­рить не только об их солидарности, как это было вначале, но и о том, что их разделяет.

Приближаются последние консультации. В начале предпослед­него сеанса женщина говорит мне, что ей стыдно передо мной, потому что после всего, что я сделал для нее, она, кажется, забере­менела. Ее муж, убежденный в том, что он отец, не хочет ребенка. Друг, которого она считает настоящим отцом ребенка, уклоняется от признания этого. Тогда она просит меня подтвердить, что мы видимся действительно в предпоследний раз. Это заставило меня интерпретировать ее вину за желание иметь ребенка для утешения себя после нашего расставания. Она также обратила мое внимание на тот факт, что ее друг стал страдать преждевременной эякуля­цией. Это побудило меня указать ей на ее потребность скрывать от меня свое женское удовольствие, подобно тому, как она скрыва­ла от себя то удовольствие, которое получала ее мать, зачиная ее с ее отцом.

Во время нашего последнего сеанса она говорит, что ее предпо­ложения по поводу беременности подтвердились. Она хочет оста­вить ребенка, но ее муж настроен все также враждебно. На основа­нии своей собственной истории и проделанной нами совместной работы она начинает говорить, что понимает мотивы своего мужа. Исход этой беременности остается для нее неясным. Ее новое по­ложение нелегко, но она чувствует себя лучше. Она хорошо ладит со своей матерью, не отрицая своей враждебности к ней из-за посто­янного присутствия рядом с матерью мужчины, с которым та жи­вет уже несколько лет. И как раз в конце этого сеанса она вспомнит, что однажды на Рождество, после рождения своего первого ребен­ка, сына, она написала письмо отцу, чтобы пожелать ему хороших праздников.

Случай Б

Речь пойдет о фобии тени у девочки-подростка одиннадцати лет. Мария родилась в испанской семье, иммигрировавшей во Францию много лет назад. Семья попросила о первичной консультации в свя­зи с неуспеваемостью девочки, о которой сообщила родителям ее школьная учительница. Девочка трижды оставалась на второй год в первом классе, и на момент первой консультации она второй раз училась во втором классе.

В анамнезе содержатся следующие факты: в раннем детстве Ма­рия воспитывалась в двух приемных семьях: в первой – в возрасте с трех месяцев до полутора лет, во второй – от полутора до двух лет. В этот период она разговаривала исключительно на французском языке. Затем она возвращается в свою семью, где, кроме нее, есть ее сводная сестра семнадцати лет от первого брака ее отца и двое шест­надцатилетних близнецов, которых вскоре после ее возвращения отдали на два года в приемную семью. Вскоре после возвращения девочки в семью у нее начинаются серьезные запоры. В результате изучения причин запоров в столь раннем возрасте обнаруживает­ся, что у девочки имеется частичный пролапс слизистой оболочки. В связи с этим девочке назначается особое местное лечение, а так­же медикаменты.

Наконец, необходимо отметить, что социокультурный контекст, в котором растет девочка, включает три языка: французский – язык страны, в которой живет ее семья, а также испанский и каталанский – родные языки ее семьи. Из беседы становится видно, что передо мной милая, но глуповатая девочка. Она рассказывает о соперни­честве со своими братьями-близнецами, которых она начала раз­личать довольно поздно. Она также говорит о некотором соперни­честве со своей матерью и хороших отношениях с отцом, который всегда принимает ее сторону. Картинка, нарисованная девочкой, скудна и ригидна: на фоне гор выделяется дом без окон. Это дом родственников со стороны отца. Девочка комментирует рисунок, замечая, что он «красивее». В доме есть, с ее слов, только ее дяди, что она объяснила тем, что тетя и бабушка «уже умерли». Фантазия, о которой девочка упоминала во время обследования, напоминает этот рисунок: Мария украшает класс, к ней приходит учительница и говорит: «Твой класс красивее моего». Вычурный язык девочки свидетельствуют о процессе идеализации, где ее идеал – стать жен­щиной, превосходящей других женщин. Этот аспект проявляется и в рассказанных ею снах. Девочке снятся то кошмары, в которых она в тюрьме и ее избивают, потому что она солгала, или приятные сны, в которых она является учительницей. Эти признаки и симпто­мы могли бы свидетельствовать о банальной олигофрении, которая вполне принимается ее семьей. Однако при первом обследовании обнаруживается фобия собственной тени: девочка испытывают сильную тревогу вечером при виде своей черной тени. Ей страш­но, что кто-нибудь или она сама вдруг наступит на ее тень, «и это как будто причинит боль ей самой». Этот страх весьма ограничен и не сопровождается обсессиями. Этот последний симптом больше всего заботит ее семью, которая не очень терпима к невротическим проявлениям.

Было решено вновь встретиться с девочкой после дополнитель­ных исследований по уточнению уровня ее интеллектуального раз­вития, которое оказалась дисгармоничным, на грани умственной отсталости. Обследование по Новой метрической шкале интеллекта (NEMI)[3] выявили, что ее умственный возраст соответствует IQ в 66 баллов, что отражало серьезное школьное отставание и недостаток культурной стимуляции. Напротив, тест интеллекта по Векслеру показал коэффициент невербального интеллекта 109. Необходимо отметить значительную разницу (в 43 балла) между вербальным интеллектом по тесту NEMI и невербальным интеллектом по тесту Векслера. Этот результат может свидетельствовать об истерофоби-ческой организации личности, прогноз которой требовал уточне­ния, что было произведено через два месяца благодаря некоторым сценам, разыгранным в психодраме.

В первой сцене представлен момент, когда девочка выбирает юбку, которую она наденет,собираясь к доктору. В этой сцене она играет роль матери, которая принимает решения за свою дочь. Во второй сцене она изображает учительницу с двумя учениками, с которыми она достигает хороших результатов. В третьей сцене она играет роль ученицы, которая со своей подружкой поднимает шум на уроке. Но девочка предпочитает четвертую сцену, в которой она – умная и послушная ученица, особенно прилежная в вычислениях, где у нее есть сложности, но это не мешает ей быть счастливой. На­конец, в последней сцене Мария ходит вместе со своей тенью, кото­рую изображает психотерапевт. Она хотела бы расстаться со своей тенью, потому что она мешает ей при ходьбе, особенно когда тень идет впереди нее и она видит одну темноту. Тогда режиссер психо­драмы предлагает ей пнуть тень ногой. Ей не удается сделать это, потому что тень передвигается. Нужно ударить довольно высоко, что она не может сделать. Режиссер психодрамы настаивает. Она решается пнуть тень по ноге.

Эта фобия свидетельствует о сложной организации личности, где наряду с конфликтом в области объектных отношений важную роль играет нарциссизм. Имеется риск дисгармоничного развития психотической структуры с дефицитарными и истерическими аспек­тами. Страх тени оказывается более значительным и стесняющим девочку, чем это выявилось при первом обследовании. Мария вернулась на консультацию через восемь месяцев, посередине учеб­ного года для того, чтобы подвести итоги лечения. Ее семья и сама она довольны. Девочка успешно учится в школе, хотя и на нижнем уровне, по адаптированной программе второго класса социальной интеграции с перспективой перевода в шестой переходный класс средней школы. Особенно важно то, что ее фобия исчезла благодаря психодраме, и мы удостоверяемся в этом во время нашей последней беседы более чем через два года после лечения психодрамой.

Внушение, анализ и краткосрочная психотерапия

Эти две истории хорошо иллюстрируют прогноз, сделанный Фрей­дом в 1919 году [1] относительно новых путей развития психоана­литической терапии. Тогда Фрейд написал: «Столь массовое при­менение нашей терапии наводит на мысль о том, что мы будем вынуждены примешивать к золоту психоанализа значительное коли­чество меди прямого внушения». Фрейд отказался от внушения пpи лечении истерических расстройств и в 1985 году в «Исследованиях истерии» [2] изложил катартический метод. Необходимо отметить, что эта эволюция техники связана с разработкой теории травмы. При гипнозе пытаются добиться исчезновения симптома, активно помещая пациента в психическое состояние, в котором симптом проявился впервые. Этот симптом замещает собой психический процесс, который вытесняется и благодаря конверсии сохраняется бессознательным. Терапевтический эффект гипноза объясняется разрядкой аффекта, связанного с вытесненным психическим про­цессом. Этот метод больше не используется из-за неудовлетвори­тельных результатов, потому что симптомы чаще всего вызываются не единственной причиной.

Лечение фобии тени в случае Марии произошло за счет лечения переносом. Использование этого переноса возможно благодаря ка­честву сопровождения ребенка родителями и терапевтическому альянсу, который пациент и терапевт смогли установить: сначала на сознательном уровне, а затем на бессознательном. Можно гово­рить о том, что терапевт, с функциональной и экономической точки зрения, дает пациенту взаймы свое Эго. Это в особенности проис­ходит при работе с детьми и пациентами с истерофобическим ти­пом организации личности. Когда терапевт говорит первой паци­ентке (случай А) о том, что она хочет, чтобы терапевт пошел с ней к ее любовнику и сказал тому, что она не будет продолжать с ним отношения, содержится не только аспект интерпретации. На самом деле, здесь присутствует также некоторый аспект внушения, в силу ее сильной потребности репарации чувства брошенности матерью и отцом; чувство настолько невыносимое, что она не может удер­жаться от отрицания его, прибегая к соблазнению.

Внушение вызывает изменения, которые могут быть длительны­ми, как мы видим в случае Марии. Однако необходимо напомнить, что эти изменения происходят «per via di porra» (путем наложения - ит.), как пишет Фрейд, ссылаясь на Леонардо да Винчи, то есть за счет усиления вытесне­ния. После интерпретации желания первой пациентки быть сопро­вождаемой терапевтом, чтобы он сообщил ее любовнику, что у них не может быть других отношений, кроме дружеских, пациентка продемонстрировала двухэтапную реакцию. Мы увидели, что ее первоначальная реакция представляла собой реакцию на внуше­ние. Затем ее страх одиночества стал осознанным под влиянием предложенной ей интерпретации. Именно сообщение предсознательного элемента терапевта и его использование пациенткой поз­воляют процессу стать сознательным, сопровождая прогрессивное развитие. Другими словами, моя интерпретация позволила снизить сопротивление, которое мешало осознанию. Используя метафору Фрейда, психоаналитик здесь действует «per via di levare»(как скульптор, путем удаления лишнего - ит.). .

Результаты лечения Марии довольно впечатляющие. С экономической точки зрения, они, несомненно, являются вполне удовлетво­рительными в краткосрочной перспективе и, наверное, единственно возможными – в долгосрочной. Однако отметим, что полученное облегчение устраняет действие факторов, необходимых для более глубоких изменений. Даже если мы можем быть уверенными в по­следующей социальной адаптации девочки, нельзя не отметить, что ее сексуальная жизнь может быть отмечена фригидностью и про­явлениями ипохондрии. Более нюансированные результаты, полу­ченные в случае молодой женщины (случай А), являются не ради­кальным решением проблемы, а снижением напряжения, которое делает возможным последующее развитие. В связи с этим необходи­мо подчеркнуть, что мы заботимся о том, чтобы сохранить для на­ших пациентов возможность прибегнуть к психоанализу в будущем.

Перенос, регрессия и исцеление

Перенос имеет общую для всех аналитиков ценность, его значение продолжает обсуждаться и по сей день. Для значительного числа аналитиков речь идет о процессе смещения бессознательных ин­вестиций с одного объекта на другой с целью позволить влечению избежать вытеснения и таким образом разрядиться, что соответству­ет переживанию удовольствия. Это смещение осуществляется в ре­зультате тенденции к повторению в соответствии с организацией инфантильного нервоза. В этой первой теории психоаналитическая рамка, то есть организация и течение сеансов, является предпочти­тельным методом наблюдения за этим процессом смещения и мес­том обращения с феноменом, который появляется «здесь и сейчас» и который мы называем неврозом переноса. Существуют и другие теории переноса, например, теория Макалпина и Хантера, которые полагают, что перенос является непосредственным следствием са­мой психоаналитической рамки. Эта особая рамка позволяет ска­зать: «Здесь все по-другому», что провоцирует регрессию, ведущую к психическому функционированию, отличающемуся от обычного (в котором доминируют вторичные процессы).

Регрессия связана с переносом в трех аспектах, описанных Фрей­дом в 1914 году [3] в примечании к «Traumdeutung» («Толкование сновидений»). С топологической точки зрения регрессия осуществляется вдоль последовательности психических систем, по которым воз­буждение обычно проходит в неком заданном направлении. В этом смысле регрессия состоит в том, что она обращает вспять процесс, в результате которого что-то становится сознательным, и проявля­ется в виде преобладания аффектов над словесным выражением, что отмечалось в начале второго сеанса с первой пациенткой. Вре­менная регрессия, с генетической точки зрения, является возвратом к пройденным этапам развития организации либидо, объектным отношениям, организации Эго, а также процессам идентификации и развития мышления. Это проиллюстрировано на примере первой пациентки, например, когда у нее появляется чувство, что ее подслушивают люди, находящиеся в соседней комнате. Формальную регрессию Фрейд описывает как переход к формам выражения и по­ведения с меньшим уровнем сложности – к структуре и дифференци­ации: это регрессия от вторичных процессов к первичным, от иден­тичности мышления к идентичности восприятия, как, например, в сновидении. Регрессия и перенос связаны благодаря общей для них тенденции к повторению, которая имеет два негативных аспекта: навязчивое повторение, которое выражает влечение к смерти, и де­структивные тенденции, а также позитивный аспект – надежду на новое творение либидо. Как показывают Макальпин и Хантер, соотношение регрессии и переноса также зависит от установления рамок лечения. Два данных аспекта не исключают друг друга: они связаны, как влечение и защита.

Терапевтический эффект, исцеление, связан с эволюцией инвестиций во время лечения. Эта эволюция зависит от направления, ко­торое терапевт может придать процессу лечения, что требует от него достаточного понимания динамики регрессии и движения переноса. Подобный вид лечения может проводиться исключительно психоаналитиками. Наконец, мы увидим, что аналитики различаются в отношении намечаемых ими целей и средств их достижения. Так, Франц Александер – один из тех, кто отстаивает активное лечение невротической организации пациентов путем неких вмешательств, вплоть до действий в отношении пациента, чтобы способствовать развитию корректирующего эмоционального переживания. Мы согласны с этим автором в признании того, что актуальные элементы терапевтической ситуации являются определяющими для органи­зации краткосрочной терапии. Важно, чтобы при повторении паци­ентом в лечении того же типа межличностных отношений терапевт не реагировал в соответствии со схемой инфантильного невроза па­циента. Несомненно, что личность терапевта играет определенную роль, причем важны не только его пол и возраст, а сами особенности его личности. Однако мы придаем большое значение скорее самому присутствию аналитика, тому, что он понимает и может сказать. Мы думаем, например, что аналитик, во-первых, вызывает терапевти­ческий эффект, когда он занимает путем идентификации позицию, замещающую Супер-Эго пациента, например, когда пациент совер­шает определенные действия ради того, чтобы придать себе больший вес в глазах терапевта. Во-вторых, аналитик восстанавливает в Эго пациента инвестиции, связанные с этой активностью, например, путем проявления интереса к этой активности. Психоаналитичес­кий опыт показывает: для того, чтобы терапевтический эффект был длительным, как подчеркивает Стрэчи [4], необходимо позволить пациенту обнаружить, что при разговоре он обращается к терапевту и одновременно к некому другому, желая получить специфический отклик. Очень важно, чтобы интерпретация была полной, посколь­ку рассмотрение только лишь повторения может быть ранящим для нарциссизма. Саша Нахт [5] подчеркивает, что пациент ждет от терапевта не только удовлетворения (позитивного или негативно­го), как от той или иной родительской фигуры, но также и довольно часто чего-то, что никогда не происходило и что образует дефицит. В заключение мы вернемся к одному из наших первых наблюде­ний. Независимо от того, оказалась ли психотерапия краткосрочной по решению, принятому во время начатого лечения, хотя изначально ее продолжительность предполагалась неограниченной во времени, или же терапию в самом начале было решено сделать краткосрочной, мы почти каждый раз замечаем, что на первом сеансе рассказ явля­ется крайне драматичным. Это можно понять, учитывая заключае­мое в начале терапии соглашение между терапевтом и пациентом о том, что их общение будет вскоре завершено. С феноменологичес­кой точки зрения можно полагать, что участники лечения осознают, что время ограничено тем сроком, когда они должны осуществить определенный проект, такой как развод, женитьба, хирургическое вмешательство, когда сбой в каком-либо жизненном цикле более важен, чем организация характера пациента; речь идет о всех тех обстоятельствах, которые временно исключают возможность назна­чения психоанализа. С этой точки зрения, драматический характер первого сеанса является неизбежным следствием изначального те­рапевтического альянса. Однако мы не можем удовлетвориться этим ответом, и метапсихология Фрейда позволяет нам пойти дальше. Определение срока лечения вводит необходимость Anankе,[4] об отношении которой к влечению к смерти уже говорилось. Следствием этого является расщепление, которое мобилизует позитивные инвестиции и устраняет негативные. Либидинальные тенденции ста­новятся активно задействованными, в то время как деструктивные тенденции отходят в сторону. Два наших примера позволяют уви­деть работу связывания, которое осуществляется либидинальной составляющей инстинктивной активности. Гораздо труднее просле­дить судьбу деструктивных тенденций, отставленных в сторону. Мы имели возможность видеть их влияние в всплеске агрессии в ходе предпоследнего сеанса лечения молодой женщины. Также есть основания полагать, что часть этих деструктивных тенденций изымается в Эго, благоприятствуя усилению либидо, вызываемого лечением. Тем не менее остается еще немало вопросов. Доля внушения, которая имеется в каждой психотерапии, увеличивается с умень­шением продолжительности курса терапии, и это наводит на мысль о том, что контринвестиции начинают ограничивать ту новую свобо­ду, над обретением которой мы работали. Следовательно, не может не вызывать беспокойства то, что по окончании терапии вытеснен­ное может вернуться. Тем не менее мы отмечаем, что эти результаты всегда являются позитивными в краткосрочной перспективе, что же касается долгосрочной перспективы, мы должны позаботиться о том, чтобы у пациента была возможность при возвращении страдания пройти классический психоанализ.

Литература

1 FREUD S. (1996). Les voies nouvelles de la thérapeutique psychanalytique // OC XV. Paris: PUF.

2 FREUD S. et BREUER J. (1956). Études sur Vhystérie. Paris, PUF.

3 FREUD S. (2003). L’interprétation du rêve // OC IV. Paris: PUF.

4 STRACHEY J. (1970). La nature de l’action thérapeutique de la psychanalyse // Revue Française de Psychanalyse. 34, 2, 256-284. Paris: PUF.

5 NACHT S. (1971). Guérir avec Freud. Paris: Payot.

Примечания

[1] В строгом смысле слова (лат.).

[2] Optique (фр.) – оптика, точка зрения; objectif (фр.) – объектив, цель; focus (англ.) – фокус. Игра слов, где одно из значений этих слов относится к представлениям о целях, а другое создает метафору фотоаппарата. – Прим. науч. ред.

[3] NEMI – Échelle métrique de l’intelligence (фр.).

[4] Ананке (др.-гр. 'AvdyKri - «неизбежность, судьба, нужда, необходи­мость») - в древнегреческой мифологии божество необходимости, неизбежности, персонификация рока, судьбы и предопределенности свыше. - Прим. науч. ред.