Кузьменок Г.Ф. Сочетание психотерапевтического лечения и фармакотерапии

Комментарий: Статья из сборника «Путями понимания. Сборник статей к 15-летию Общества психоаналитической психотерапии» (2018).

Необходимость специального рассмотрения данного вопроса продиктована двумя противоположными точками зрения, распространенными среди специалистов. Не секрет, что  не редко обнаруживаются непримиримые разногласия между психологами, психотерапевтами и психиатрами по поводу назначения препаратов нашим пациентам. Сильвер, Колер и Кэрон (2008) высказываются против применения медикаментозного лечения даже для больных шизофренией. Ссылаясь на нежелание пациентов принимать препараты и побочные эффекты, они утверждают: «Мы противопоставляем свое упорство настойчивости их симптомов. Нам необходима уверенность в нашей уникальной индивидуальности, нашем самом мощном инструменте лечения» (Сильвер, Колер и Кэрон, 2008). Другие психоаналитически ориентированные клиницисты занимают противоположную позицию, считая подобное поведение контрпереносной реакцией, связанной с отрицанием собственных ограничений, отчасти, вызванной проецированием пациентами потребности во всемогущих фигурах. Встречаются так же психиатры, отрицающие возможность психотерапии. Например, однажды я направил свою психотерапевтическую пациентку к психиатру, так как волновался за ее состояние накануне предстоящего перерыва. После перерыва она позвонила мне и сообщила, что ко мне она приходить больше не будет, так как психиатр сказал ей, что психотерапия в ее случае не показана и ей нужно лечится только препаратами.

Существует также мнение, что использование фармакологических препаратов при ряде заболеваний, в особенности при неврозах и других пограничных и психосоматических расстройствах, является "капитуляцией” психотерапевта (Карвасарский, 2007). Исследование, проведенное членами Американской психоаналитической ассоциации, показало, что 60 % врачей для лечения части своих пациентов с различной психической патологией наряду с психоанализом применяют лекарства (Карвасарский, 2007). В обзоре Люборски и коллег (Luborsky, Mintz, Auerbach, Crits-Christoph, Bachrach & Cohen, 1984) приводятся данные 15 исследований, 12 из них демонстрируют значимое превосходство комбинированного лечения над просто психотерапией. В обзоре Смита, Гласса и Миллера (Smith, Glass, Miller, 1980) отмечено, что комбинированные виды лечения производят гораздо больший эффект, чем эффект каждого вида лечения в отдельности. При комбинированном лечении применение фармакотерапии может открывать двери для психотерапии (Карвасарский, 2007). Некоторые медикаменты (например, антидепрессанты последних поколений) улучшают функционирование эго и соответственно, способность совладать с болезненными аффектами. По мнению Хафнера (Hafner, 1987), в лечении тяжелых тревожных состояний анксиолитики, достигают успеха за счет повышения способности пациента совладать с тревогой, но не за счет ликвидации тревоги. Последнее – в случае успеха – достигается психотерапией. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Лекарственная терапия путем разрушения симптоматических барьеров может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь.

Познакомившись с некоторыми результатами проведенных исследований и мнениями касательно использования фармакологических препаратов при прохождении психотерапии, давайте перейдем к вопросу о том, с какими сложностями сталкивается психолог-консультант или психотерапевт, направляя пациента к психиатру. Кларкин, Ёманс и Кернберг (Clarkin, Yeoman, Kernberg, 2006) и Кан (Kahn, 1991) обращают наше внимание на возможность использования пациентом такого механизма психической защиты как расщепление и предлагают варианты работы с ним. Если пациент относится к психиатру как к "хорошему объекту", а психотерапевта, допустим, воспринимает холодным, то есть как «плохой объект»[1], он предлагает исследовать идеи пациента о мотивации терапевта быть холодным; спрашивать пациента о том, как он понимает это противоречие, что холодный терапевт посоветовал обратиться к более теплому и заботливому.

Может возникнуть и противоположная ситуация, когда психиатр является «плохим» в восприятии пациента. Интересный пример на семинаре французского психоаналитика А.Жибо привела психоаналитик Марина Лукомская. Пациентка долгое время идеализировала психолога-психотерапевта, рассказывала о том, как плохо к ней относились психиатры. В какой-то момент терапевт решила, что такое отношение к ее пациентке невыносимо и решила расспросить коллег о том, что там происходит. Она была очень удивлена узнав, что пациентка «терроризирует» все отделение. В такой ситуации важно, чтобы психотерапевт знал психиатра достаточно хорошо, чтобы не сомневаться в его профессионализме.

В ситуации обесценивания психиатра психотерапевту необходимо исследовать негативный опыт взаимодействия пациента с психиатром, рассматривая это как переносное искажение взаимоотношений для того, чтобы лучше понять внутренний мир объектных отношений пациента. Часто обесценивание психиатра возникает тогда, когда пациент идеализирует своего психотерапевта. Внешне это проявляется как идеализированный перенос, но он, на самом деле, порой является параноидным. В любом случае, если пациент отщепляет психиатра как плохой объект, терапевт должен исследовать влияние этого расщепления в сочетании с переносом пациента на него. Так же имеет смысл задумываться над специфическим переносом на поликлинику как на объект, с которым пациент был связан в процессе лечения. Этот перенос может быть выражен сильнее, чем на того или иного врача. Важно, чтобы психолог или врач, проводящий психотерапию и психиатр могли взаимодействовать друг с другом. Не лишним будет узнать о фантазиях относительно возможного их взаимодействия и сотрудничества.

Как уже стало ясным из вышенаписанного, препараты могут оказаться полезными при наличии конкретных показаний. И здесь могут возникать два варианта проблем: Первый – терапевтический эффект от применения препаратов оказывается слишком "сильным” и они мешают проведению психотерапии. Вспоминается случай, когда коллега назначил такую дозировку азалептина, что все проблемы пациента «прошли». В этой ситуации важным для психотерапевта является сотрудничество с коллегой-психиатром, возможность обсуждения текущей ситуации и коррекция дозы. Желательно, чтобы при этом психиатр был психодинамически ориентированным или считал, что лекарства не лечат, а облегчают или снимают симптомы. Если такое сотрудничество невозможно, то, по мнению Люборски (2003), терапевт, не имеющий достаточно квалификации в этой области, должен ограничить свою практику работой с пациентами, которые не нуждаются в медицинских препаратах. Второй вариант проблем обычно связан с отрицанием необходимости назначения препаратов даже в тех случаях, когда они показаны. Например, при панических атаках тревога может оказаться настолько дезинтегрирующей пациента, что контейнирующей функции психотерапевта может оказаться недостаточно для проведения психоаналитической работы. В некоторых случаях без препарата пациент просто не сможет дойти до психотерапевта. Другое дело, что потом, когда психотерапевту удастся понять смысл его симптомов, донести их до пациента, необходимость в приеме препаратов уйдет, но для этого нужно создать условия, чтобы психотерапия могла состояться.

Существует несколько причин, мешающих психологу или врачу, проводящему психотерапию, направлять клиента к психиатру. По мнению Роута (2002), одной из причин является страх потери контроля над клиентом, страх предоставления ему дополнительной автономии. По этому поводу вспоминается одна коллега хотела, чтобы психиатр видел пациента только ее глазами. Из-за этого пациент не раз был направлен к различным психиатрам, но, так как диагностика проблем и лечение не совпадали со взглядом психолога-психотерапевта, каждый раз пациент отправлялся к новому врачу. Клиент реагировал на ожидания терапевта, неоднократно прерывая прием препаратов, и, соответственно, не получая необходимого психофармакологического лечения. Интересно, что этот пациент рассказывал психиатру, что маме всегда попадались слабые, ни на что не способные мужчины. По всей видимости пациент таким образом воспринимал обесцененных, не способных его понять мужчин-психиатров, находясь в отношениях с матерью-психологом. В результате многолетняя психотерапия зашла в тупик, вызывая взаимное разочарование и желание ее прервать. В какой-то момент этот клиент хотел уйти к психиатру и прервать отношения с ней. Психолог-психотерапевт искала психиатра, который помог бы продолжить психотерапию и преодолеть тупик в лечении.

Еще одной причиной, мешающей психотерапевту направлять клиента к психиатру является страх разрушения “слияния” с пациентом, которое ставится под угрозу при введении «третьего» (психиатра, препаратов) в отношения. Если провести аналогию к этой ситуации из психологии развития, то можно вспомнить ситуацию, когда отсутствие отца делает весьма проблематичным отделение ребенка от матери. Один мой пациент попросил, чтобы я обсуждал его состояние с психиатром, которая была женщиной. При прояснении его желания стало понятно, что он хочет конкретным образом воссоздать семью, которой у него никогда не было в детстве, поскольку отец рано ушел из семьи. Это позволило привнести в психотерапию темы, которые ранее были не доступны в работе с этим пациентом.

Работа с этими проблемами подразумевает умение психотерапевта работать с проблемами сепарации, страхом гомосексуальности, стыдом от открытия инцестуозных чувств и способностью переносить чувство исключенности из пары не разрушаясь.

И, наконец, еще одной, третьей причиной, которая может мешать психотерапевту направить клиента к психиатру может быть ощущение всемогущества, когда психотерапевт думает, что только он может помочь клиенту. На память приходит случай, когда психолог-психотерапевт попросила пациента, больного шизофренией, отказаться от приема препаратов, пообещав, что они сами со всем справятся и она его вылечит. К сожалению, через несколько месяцев с пациентом произошло обострение и потребовалась госпитализация в стационар. Порой психотерапевт входит с клиентом в бессознательный сговор, не касаясь неприятных для последнего тем. По причине сохранения позитивного переноса этот психотерапевт не стала прояснять отношение пациентки к приему препаратов, объясняя это тем, что она не хочет их принимать. После интервизии своего случая с коллегами, она решила отправить пациентку к психиатру и была очень удивлена, узнав, что пациентка боится, что врачи хотят ее отравить. Пациентка стала приносить на сессии вырезки из газет, которые она долгое время собирала о врачах-убийцах. При дальнейшем исследовании этой темы обнаружилось, что она выкидывает продукты, которые ей приносят родственники, так как они хотят ее отравить. Интересно, что данный психотерапевт работала с ней два года и не подозревала о наличие таких идей.

Назначение психиатром препаратов могут помочь в понимании ключевых динамических процессов, относящихся к сопротивлению, переносу, контрпереносу, и в целом содействовать изменениям в процессе работы. Когда пациент проходит одновременно с психотерапией психофармакологическое лечение у психиатра, важно узнать сознательные представления пациента о лекарствах и их эффектах. Нередко источником негативного отношения больных к лекарственным препаратам является ошибочная информация. Часто у пациентов можно обнаружить представления, что лекарства применяются только при тяжелых психических заболеваниях. Поэтому важно исследовать фантазии пациента о препаратах и их эффектах, рассматривая их в контексте переноса и контрпереноса. Так требование пациента о назначении таблеток может обнаружить лежащие в глубине зависимые или иные переносные реакции. Психотерапевт должен отслеживать свой контрперенос при желании назначить препараты. Такое желание может свидетельствовать об адекватной оценке текущей ситуации, но может и отражать переживание беспомощности в контрпереносе. Желание направить клиента к психиатру часто возникает у психотерапевта в период негативной терапевтической реакции, когда терапевт потерял аналитическую позицию, и поверил, что чувства пациента, что родители ему ничего не дали, относятся непосредственно к нему и, вместо работы с этими чувствами, отреагировал свой контрперенос, сказав: «Да, я не могу вам помочь, психотерапия бесполезна, вам надо обратиться к психиатру».

Лекарства также могут быть использованы для того, чтобы создать дистанцию между собой и пациентом. Уместно вспомнить по этому поводу пример Габбарда (Gabbard, 2000): «Психиатр выписал пациенту антидепрессант, поскольку не мог установить с ним эмпатическую связь. Пациент не стал принимать лекарство. Профессор-психиатр поинтересовался: "Почему?"  Пациент ответил: «Я искал кого-то, кто поможет мне признать мои чувства, а вместо этого вы выписываете мне лекарство, чтобы разделаться с этими чувствами». Иногда предложение терапевтом назначения препаратов, расценивается как свидетельство "провала" психотерапии и неспособности психотерапевта оказать помощь, сталкивает пациента с фактом ограничений терапевта. Как свидетельствует опыт что фармакотерапия может усилить реакции переноса. Назначение препаратов врачом-психотерапевтом может привести к видению терапевта как в высшей степени помогающей и всемогущей фигуры, назначающей «магические» средства.

Комбинированная форма лечения, в которой пациент одновременно проходит и психотерапию, и получает лекарства, может способствовать цеплянию пациента за решение проблем более «безопасным» способом, не требующим личностного изменения. Это может быть способом защиты от исследования и проработки внутрипсихических конфликтов и отрицания пациентом того, что психотерапевтические отношения приносит ему пользу.

Значение, которое предписывает пациент препаратам (бессознательные фантазии о них) могут стать ценным материалом в процессе психотерапевтического лечения. Ниже некоторые из наиболее частых субъективных значений/фантазий, встречающихся в клинической практике.

• Употребление лекарств может вызвать переживание пациентом потери контроля: “Другие справляются со своими проблемами, а я не могу“. Пациент может почувствовать собственную несостоятельность, неполноценность, что может быть источником смущения или стыда.

• Рекомендации терапевта принимать лекарства могут восприниматься как подарок или форма заботы.

• Применение лекарства может восприниматься так же как контроль сознания с помощью медицины, вторжение или управления психикой пациента и его телом.

В некоторых случаях пациенты используют препараты как сопротивление, для них применение лекарств является способом избежать зависимости от терапевта. Пациент с паническими атаками, принимавший препараты более 10 лет, говорил мне: «Вы со мной два часа в неделю, а клоназепам – все время. Если у меня тревога – я выпиваю четвертинку и через 5 минут я спокоен и не надо тут разбираться от чего, да почему? Слушать ваши дурацкие вопросы и не получать ответов». Физиологическая и психологическая зависимость от препарата была настолько сильная, что случайно обнаружив, что он забыл взять с собой таблетки, у него случилась паническая атака. Перед тем, как зайти в кабинет, он выпивал препарат, чтобы не сталкиваться со страхом и тревогами. Через какое-то время, после обсуждения его тревог и достигнутой договоренностью, что в дни проведения сессий психотерапии желательно не принимать препарат, он смог с этим справляться. Но перед перерывом он нарушал договоренности и принимал препарат – так выражалась его злость по отношению ко мне. В такие моменты он говорил, что не нуждается во мне, отрицая все то хорошее, что было в психотерапии. По прошествии времени, выполняя условия не принимать препарат перед сессией, у него появился новый способ защиты – он стал ходить в туалет перед сессией, как-бы «сливая» свои чувства. В дальнейшем, после того, как удалось понять этот симптом и проработать, каких именно чувств он избегал, этот способ справляться с напряжением ушел. Как-то на сессии перед выходными случился приступ панической атаки – для пациента это был очень важный опыт возможности вместе с терапевтом столкнуться со своими чувствами и удержаться от приема препаратов, не теряя взаимодействия друг с другом. Через полгода после этого эпизода необходимость в приеме препарата отпала. Переживание отмены препаратов были схожи с переживаниями брошенности в детстве, перерывов в ходе психотерапии, потерей друга, страхами, что терапевт перестанет с ним работать и завершит лечение. Эти переживания стали темами нашей дальнейшей работы. Конкретный набор значений в отношении лекарственных препаратов будет сложным и уникальным для каждого пациента и даже для терапевтической пары, в целом. Умение работать с такими проблемами обогащает работу и открывает новые темы и грани личности пациента.