Меламед Е.А. Соматический контрперенос. Бессознательное использование пациентом тела психотерапевта

Эта статья о телесном присутствии психотерапевта и пациента на сеансе создавалась в тяжелые времена пандемии COVID-19, после полного локдауна и длительного периода неопределенности, когда «волны» следовали одна за другой и связь с привычной и надежной «сушей» казалась потерянной навсегда. Это был момент особенной усталости, истощения, которые переживала я и, кажется, все мои коллеги в ближайшем кругу и в мире в целом. Резкие изменения сеттинга – переход к дистанционной работе с пациентами, потеря кабинета, постоянно нависающая реальная внешняя угроза – сбивали с толку, и сохранение аналитического мышления и внутреннего сеттинга требовало огромных сил. В этой статье я представляю некоторые размышления над феноменами телесных реакций и переживаний терапевта в консультационном кабинете, что часто обозначается как соматический контрперенос, и, в частности, затрагиваю вопрос о том, как онлайн-формат может влиять на терапевтический процесс с пациентами, которые нуждаются в телесном контейнировании, по крайней мере на ранней стадии работы. Я начну с нескольких теоретических соображений по теме телесности и соматического контрпереноса, а затем перейду к клинической иллюстрации.

В 1923 году в книге «Я и Оно» З. Фрейд описывает развитие Я (или Эго в ином варианте перевода) в явно телесных терминах: «Собственное тело человека, и прежде всего его поверхность, – это место, в котором могут возникать как внешние, так и внутренние восприятия. Его можно увидеть, как и любой другой объект, но при прикосновении оно дает два вида ощущений, одно из которых может быть равнозначно внутреннему восприятию себя». И далее: «Я прежде всего телесно» (Фрейд, 1990, с. 447). После появления работы Фрейда ряд психоаналитиков, ориентированных на влечения, начали исследовать взаимосвязь между различными аспектами телесного Я и развитием Я. Например, В. Райх (Райх, 2006) описал несколько механизмов физической защиты (мышечное напряжение, поза, манера двигаться и дышать) как «панцирь характера» индивида. Он считал, что они отражают психосексуальные фиксации и личностные особенности. Психоаналитики объектных отношений и исследователи детского развития сосредоточились на физическом и эмоциональном вкладе матери в психологическое развитие ребенка. М. Кляйн (Klein, 1930) описывала, что способность к символизации возникает из опыта взаимодействия ребенка с его собственным телом и телом его матери. Д. Винникотт (Винникотт, 2017) подчеркивал роль матери в приобретении младенцем чувства телесного воплощения, укорененности или попросту истинного существования. Он полагал, что, благодаря адекватному обращению с телом, ребенок начинает воспринимать его как часть своего Я и чувствовать, что Я живет в теле и через него. М. Малер, Ф. Пайн и А. Бергман (Малер, Паин, Бергман, 2011) также связывали психологическое рождение человеческого младенца с развитием телесного осознания. Они отмечали, что мать называет и реагирует на различные части тела младенца и поддерживает его интерес к своему телу. Позже малыши используют свои повышенные двигательные способности для физического отделения от матери и для дифференциации Я от не-Я. Это лишь малочисленные ранние упоминания о важности раннего телесного опыта в развития любого индивида.

В этой статье меня интересует то, каким образом тело терапевта может быть вовлечено в процесс лечения. В самом широком смысле под термином «контрперенос» сейчас подразумевается все, что терапевт переживает в отношении пациента – как на сессии, так и за ее пределами. Известно, что на заре психоанализа контрперенос считался помехой лечению. И только после вышедшей в 1950 году статьи П. Хайман «О контрпереносе», он стал постепенно признаваться, как полезный и даже важнейший инструмент терапевта (Heimann, 1950). Тем не менее утверждение, что З. Фрейд, как, впрочем, и М. Кляйн, не признавал контрперенос полезным способом понимания пациента, кажется несколько поверхностным взглядом на вещи. Фрейд действительно предостерегал аналитиков от ответного невроза, то есть от того, чтобы отвечать на эротические чувства своих пациентов, и называл появление соответствующих чувств в терапевте контрпереносом на эротизированный перенос пациентов. В этом смысле мы все по-прежнему горячо согласны с отцом психоанализа. Однако у Фрейда было другое слово для обозначения полезности того, что происходит в психике аналитика или психотерапевта по отношению к пациенту. Он применял слово «инструмент» для обозначения того, как терапевт может использовать собственное бессознательное на сеансе для того, чтобы понимать бессознательное пациента. «Каждый обладает в своем собственном бессознательном инструментом, с помощью которого он может интерпретировать высказывания бессознательного в других людях». «Очень примечательно, что бессознательное одного человека может реагировать на бессознательное другого напрямую, не проходя через сознание» (Freud, 1913, р. 320). И далее в работе 1912 г.: «…Психоаналитик должен обратить свое собственное бессознательное, подобно рецептивному органу, к передающему бессознательному пациента. Он должен приспособиться к пациенту, как телефонная трубка приспосабливается к передающему микрофону» (Freud, 1912, р. 115–116). А затем необходимо понять и преобразовать полученный сигнал. И мы можем наблюдать, как последователи Фрейда углубляли и расширяли свои представления об этой воспринимающей функции терапевта или аналитика. В общем и целом, можно сказать, что в современной трактовке этот полученный терапевтом от пациента сигнал, нуждающийся в понимании и расшифровке, и есть контрперенос.

Термин «контрперенос» чаще используется в смысле «переноса мысли» или скорее «переноса аффекта», однако эмоции и мышление относятся к более зрелому уровню психического функционирования, в котором наличествует более ли менее развитый психический аппарат, способный к переработке. Чувственные же переживания или телесные ощущения – это самый ранний способ отклика любого индивида на внутренние и внешние события. В современной психоаналитической литературе предпринимается все больше попыток понять и концептуализировать область за пределами вербальной коммуникации. Это связано с необходимостью расширения терапевтических возможностей в работе с пациентами на доэдипальном уровне развития, которые в значительной степени полагаются на телесное выражение и невербальные действия для передачи своего внутреннего опыта. Так, в статьях пары последних десятилетий все чаще встречается термин «соматический контрперенос».

А. Лемма в статье 2014 года, посвященной телесным реакциям терапевта, пишет: «Те пациенты, которые испытывают трудности в установлении и поддержании устойчивой дифференциации между Я и объектом, как правило, испытывают заметные затруднения и в символизации и могут мощно проецировать в тело аналитика. Под соматическими контрпереносными реакциями аналитика я подразумеваю множество сенсорных и моторных переживаний, таких как ощущение дискомфорта в теле, изменения в дыхании, чувство усталости, сонливости или беспокойства, ощущение зуда или тошноты и так далее. Соматический контрперенос аналитика может быть понят как результат проективных процессов, которые обходят вербальную артикуляцию и откладываются в теле». (Lemma, 2014, p. 229). И далее: «Для некоторых пациентов "сенсорное принятие" аналитиком их проекций может быть необходимым предварительным условием, прежде чем интерпретации окажутся полезными» (Lemma, 2014, p. 230).

Р. Ломбарди и М. Пола, также исследующие феномен соматического контрпереноса, обсуждают необходимое участие тела аналитика в некоторых случаях. «Аналитику... необходимо сдерживать прежде всего в своем теле пресимволические и конкретные проявления, которые предшествуют рождению более зрелых эмоциональных и ментальных феноменов» (Lombardi, Pola, 2010, p. 1437). «…В наиболее сложных случаях считается, что участие аналитика может стать более широким, чем просто реакция на материал сеанса; следовательно, самые глубокие уровни процесса аналитической разработки затрагивают психофизическую субъективность самого аналитика в глубокой и всепроникающей степени» (Lombardi, Pola, 2010, p. 1425). То есть аналитик вовлекает в аналитический процесс свои собственные физические ощущения, и это является решающим в разрешении эмоциональной и эмпатической коммуникации в аналитической паре – особенно когда анализируемый отчужден от своего собственного тела и не имеет доступа к своим эмоциям.

В своей последней статье 2018 года Р. Ломбарди в соавторстве с немецким психоаналитиком У. Каракагланом продолжает исследования по установлению связей между телом и психикой пациента в процессе терапии. Авторы акцентируют внимание на том, что у некоторых пациентов бессознательная идентификация с терапевтом изначально является полной и недифференцированной. Тогда технически в качестве первого шага пациенту необходимо помочь восстановить связь со своим собственным телом как с конкретной реальностью, имеющей ограничения, это станет для него «выходом из бесформенной бесконечности». Для этого терапевту необходимо сначала активно сдерживать ранние тревоги пациента в своем собственном теле, затем, используя ревери и опираясь на соматический контрперенос, он может помочь пациенту воспринимать его собственное тело. В противном случае терапевтическая пара рискует запутаться, и лечение зайдет в тупик (Karacaoglan & Lombardi, 2018).

Д. Биркстед-Брин в статье, опубликованной в «Международном журнале психоанализа» в 2019 году, вместо термина «соматический контрперенос» предлагает использовать понятие «тело как инструмент» (тело аналитика), развивая концепцию бессознательного как инструмента Фрейда. Она описывает три небольшие клинические виньетки из анализа пациентов, в которых происходило мощное вовлечение ее собственного тела, и то, как она смогла это использовать для продвижения работы. Она пишет: «…Можно предположить, что бессознательное имеет два пути выражения – соматический и ментальный. Поэтому инструмент, находящийся в распоряжении психоаналитика, его бессознательное, может посылать сигналы к одному или к другому – или к обоим. Эти сигналы могут быть нелегко доступны для сознательной интерпретации как в соматическом, так и в ментальном режиме, хотя они будут молчаливо влиять на ассоциативные процессы аналитика в состоянии равномерно распределенного внимания. Чем более примитивным и не символизированным является то, что исходит от пациента, тем более вероятно, что это приведет к симметричным сенсорным или моторным переживаниям аналитика, пробуждая его собственные примитивные и не символизированные телесные отклики» (Birksted-Breen, 2019, p. 4). Д. Биркстед-Брин приходит к выводу, что сильные телесные реакции аналитика являются признаком избытка недифференцированных аффектов, актуализировавшихся в терапевтическом пространстве, которые находятся пока что за пределами способности к контейнированию. Однако «тело может действовать как форма примитивного и очень конкретного контейнирования, протоконтейнирования, до тех пор, пока не станет возможной дальнейшая трансформация телесного в ментальное» (Birksted-Breen, 2019, p. 5).

Резюмируя, можно сказать, что все вышеперечисленные авторы сходятся во мнении, что существуют пациенты, которые испытывают большие затруднения не просто в том, чтобы вербализовать свои желания или аффекты в работе с терапевтом, но и в том, чтобы передать или спроецировать свои чувства вовне более привычным и понятным нам образом. Они переживают сильное отчуждение как от собственного психического, так и от телесного опыта и могут нуждаться в том, чтобы задействовать тело терапевта особым образом, прежде чем вербальная интерпретационная работа станет возможной.

Далее я перейду к клинической иллюстрации, в которой постараюсь продемонстрировать, как сначала я ощущала тупик в терапии с пациенткой, а затем стала пытаться ориентироваться на собственные телесные реакции. Также я попробую показать, как переход в дистанционный формат отразился на этой терапевтической работе.

Клиническая иллюстрация

В описании этого случая я ограничусь рассмотрением только тех аспектов, которые касаются непосредственно темы статьи и обозначенных выше теоретических позиций о соматическом контрпереносе.

Пациентка А., женщина 30 лет, находится в терапии в режиме два раза в неделю около двух лет. Первоначальные ее жалобы состояли из описания недифференцированных состояний тревоги, доходящей до паники, которые локализовались преимущественно в теле и переживались скорее телесно. Учащенное дыхание и сердцебиение, головокружение, ком в горле или ощущение тяжести во всем теле и боль в спине – так она описывала свое чувство надвигающейся катастрофы. Эти состояния накатывали в моменты, когда что-то в окружающей среде менялось: необходимо было выйти из дома, поменять планы или просто менялась погода. Более серьезные вызовы реальности, такие как поиск работы на новом месте, казались и вовсе совершенно непреодолимыми, несмотря на очень высокий интеллектуальный потенциал. Невролог диагностировал эти симптомы как атипичные панические атаки на фоне скрытой депрессии и направил на психотерапию. Из истории известно, что пациентка перенесла целый ряд трагических смертей близких родственников, а мать А. переживала тяжелую и затяжную депрессию с полным разрывом связи с реальностью в раннем детстве пациентки. На момент начала терапии мать представляла собой очень идеализированную фигуру, с которой А. переживала особую, почти магическую связь.

На сессиях А. описывала мне свои жалобы очень отстраненно, словно эти состояния острой тревоги случались с кем-то другим и где-то там-и-тогда, прочувствовать их не было совершенно никакой возможности. Она предавалась абстрактным рассуждениям про устройство мира, анализировала поведение других людей в мельчайших подробностях. Ее речь была непрерывным потоком, который казалось совершенно невозможно остановить, мне некуда было вклиниться. В основном я переживала себя абсолютно ненужной и напрочь отрезанной от пациентки, пребывая в состояниях безысходности от бесплодных попыток ее достичь. В конечном итоге я испытывала непреодолимую скуку, приходилось буквально бороться со сном. В конце каждой сессии я ощущала сильную усталость и тяжесть в спине. Было ясно, что она предлагает мне таким образом нести какую-то свою тяжелую ношу, но я не могла ее никак помыслить или символизировать. Она то ли усыпляла, то ли убивала меня. Я не обнаруживала в себе ни одной живой мысли про перенос, ощущалось так, словно его вовсе не было. Мои попытки как-то прокомментировать то, что происходит между нами, она принимала с вежливым безразличием. Временами у меня даже появлялись мысли, не сообщить ли мне пациентке, что она зря тратит время и навряд ли ей удастся извлечь толк из наших сессий. Возможно, для борьбы с паническими состояниями ей лучше попробовать когнитивно-поведенческую терапию, а уровень тревоги регулировать медикаментозно. Эти мысли выражали состояние тупика, в котором я себя обнаруживала в этой терапии. Все, что мне оставалось, – это размышлять о способе взаимодействия, который предлагала мне А. и о своем контрпереносе.

Я размышляла о тотальном провале материнской контейнирующей функции и затруднениях пациентки в том, чтобы использовать проективную идентификацию для коммуникации со мной. Поначалу я думала, что моя пациентка не верит, что может вложить свои психические содержания в меня, вместо этого она словно воздвигала мощную, непробиваемую стену между собой и объектом. Теперь же я полагаю, что ее приглашение окунуться вместе с ней в ранний мир ее тревог вызывало мое собственное сильное бессознательное сопротивление, это было бы шагом из моего собственного психического дома в какую-то полную неизвестность и турбулентность, и я этого боялась. Или, выражаясь словами А. Леммы, поскольку мы находились в сфере досимволического функционирования, моя «способность к переработке моего собственного телесного опыта во взаимодействии с этой пациенткой поначалу была временно нарушена» (Lemma, 2014, p. 233).

Тем не менее постепенно я обнаружила в себе возможность больше замечать и ориентироваться на различные невербальные аспекты нашего взаимодействия и таким образом, кажется, смогла позволить этой пациентке вовлечь меня в соматический контрперенос и начать оказывать на меня влияние, о котором я смогла бы размышлять. Сейчас я попытаюсь описать некоторые важные, как мне кажется, аспекты этого телесного взаимодействия, происходившего на сеансах.

А. всегда очень внимательно, слишком пристально смотрела мне в глаза, казалось, что она даже никогда не моргает. Это вызывало ощущение неловкости, несвободы, я оказывалась словно пойманной этим взглядом, чувствовала себя под контролем пациентки. Отвести взгляд самой первой, чтобы позволить себе более свободные размышления, ощущалось как невозможная, слишком страшная сепарация. Как будто бы она своим взглядом устанавливала какую-то невидимую глазу пуповину между нами, а если ее разорвать неловким движением – это грозит смертью. Эта фантазия о пуповине позволила мне думать о симбиотических нуждах моей пациентки. А мои ощущения под воздействием этого взгляда дали мне некоторое представление об агрессии и тяге к чему-то мертвому и труднодоступному внутри нее, которые скрывались за фасадом ее плавной, мягкой речи и манеры во всем со мной соглашаться. Ей необходимо было это соглашательство, потому что различия между нами казались слишком опасными. Также я думаю, что в фантазии пациентки я была той матерью, которая сама не способна вынести дистанцию со своим ребенком. Эти мои догадки согласуются с недавними исследованиями Б. Бибе, в которых она наглядно продемонстрировала в посекундном взаимодействии, как для некоторых матерей может быть непереносим момент, когда ребенок отводит взгляд в сторону. Эти матери тут же переполняются тревогой и усиливают давление в своем взаимодействии с ребенком, пытаясь почти силой, иногда буквально физически вернуть его в контакт. Меж тем как периоды передышки от интенсивного взаимодействия даже с жизненно важным объектом самому ребенку просто необходимы, хотя бы для того чтобы привести в физиологическое равновесие свое тело и разум (Beebe, 2000). Так же и мы с моей пациенткой словно должны были быть неотрывно прикованы друг к другу на сессиях.

      На наших сеансах А. часто приводила длинные описания природы, уделяя внимание разнообразным формам, цветам, запахам, чем вводила меня в полугипнотическое состояние, обволакивающее, укачивающее и удушающее. Это как бы лишало меня моей собственной воли, моих желаний и моих мыслей о ней. Терапевтическая комната в такие минуты словно превращалась в лодку, мерно раскачивающуюся на волнах и уносимую в никому не известном направлении – это океан симбиоза, безбрежное, бесконечное пространство, где не существует представления о дифференциации между Я и объектом и недоступна никакая вербализация, которая также означала бы разделение и границы. По словам Б. Ниссена, «высокую степень таких сенсорных визуализаций можно рассматривать как феномен второй кожи, предназначенный для удержания Я вместе» (Nissen, 2015, p. 1264). Эти размышления и образы частично спасали меня от укачивания.

Однажды на одной из сессий я погрузилась в это застывшее, гипнотическое состояние, видимо слишком надолго, действительно потеряв ощущение времени. Когда более ясное сознание ко мне вернулось и мне захотелось пошевелиться, сменить позу, я обнаружила, что моя рука сильно затекла. В нее так долго не поступала кровь, что у меня началось характерное сильное покалывание, а при длительной кислородной депривации, как известно, это вызывает острую боль. Мне потребовалось большое усилие для того, чтобы гримаса боли не проявилась слишком явно на моем лице. Но пациентка всегда изучала меня так пристально, что это нельзя было скрыть, казалось, что она сильно встревожилась. В этот момент я подумала о ее матери, которая застыла в своем горе, фактически умерла психически для моей пациентки в своей депрессии, и не известно, как долго это продолжалось. Я сказала ей: «Похоже, очень давно что-то застряло и застыло внутри Вашего тела, это связано с невыносимой болью, и что-то в нашем контакте сегодня Вам об этом напомнило». Она признала, что вдруг почувствовала сильную тревогу, похожую на ту, как когда она тревожилась за мать. Это определенно стало моментом нашей эмоциональной встречи и поводом начать говорить о том, как А. всю жизнь чувствовала необходимость удерживать в себе что-то очень тяжелое, что бессознательно предлагала мать своей дочери. Для меня это телесное переживание также стало метафорой того, что означало бы для пациентки подпустить меня ближе, позволить какой-то новой и свежей крови побежать по сосудам ее внутреннего психического пространства – это означало бы столкнуться с острейшей болью, от которой она всячески себя предохраняла. Теперь я стала лучше понимать это кажущееся отсутствие переноса, никакого пространства «между нами» просто не могло и не должно было существовать.

Другим невербальным аспектом было мое переживание ее тела в целом. Объективно я видела, что она лишь немного полновата, но однажды я поняла, что в моих ощущениях я переживала ее огромной и очень-очень тяжелой. Она занимала словно все пространство кабинета, безгранично сливаясь с окружающими предметами. Мне казалось, что, возможно, примерно так же она переживает и меня – как растворенную в воздухе комнаты. На одной из сессий примерно через полгода от начала терапии я пережила очень странное, незнакомое мне состояние, которое, наверное, можно было бы назвать деперсонализацией. Внезапно я слишком реально телесно ощутила себя бесформенной, сливающейся со всем вокруг, меня словно засасывало в какую-то черную дыру, это длилось несколько секунд, но казалось вечностью. Усилием воли я вернула себя в кресло и услышала слова пациентки, которая рассказывала мне, как в юности иногда переживала состояния, в которых не могла ясно ощутить себя присутствующей в своем теле, она часто словно улетала куда-то и растворялась. Синхронность этого нашего переживания меня поразила. Я сказала ей примерно следующее: «Наверное, Вы вынуждены были выходить из своего тела и психики, чтобы ничего не чувствовать и не переживать так явно катастрофу, происходящую внутри. И здесь, на наших сессиях, Вы, возможно, не ощущаете, что в полной мере Ваше тело тут присутствует». Это вмешательство возымело неожиданный очень мощный эффект, она словно ожила, появилась на сессии и сказала, что вдруг почувствовала себя как-то иначе. Это полностью согласовывалось и с моим собственным ощущением иного контакта. В этот момент я уже не переживала ее тело как огромное и бесформенное, я словно по-другому ясно увидела ее силуэт с реальными границами. Это действительно не так уж просто передать словами. Но этот эпизод позволил пациентке начать говорить о том, какой напуганной, несчастной и озлобленной она себя ощущала, когда ее мать исчезала психически. Как на самом деле она ненавидела ту свою мать и должна была всегда держать эту плохую, черную маму подальше от нежной и хорошей, как и саму себя также держать подальше. Как будто бы разум и тело, которые у А. обычно были разделены, внезапно снова соединились сначала во мне, а затем и в ней самой. В дальнейшем стало возможным соотносить этот телесный опыт деперсонализации с тревогами пациентки по поводу ее идентичности, границ ее тела, страхом фрагментации, ощущением себя невидимой и безымянной в слиянии с кем-то другим. То есть все то, что можно было назвать психической проработкой.

Я обнаружила сходство моих телесных переживаний с некоторыми описанными Д. Биркстед-Брин клиническими эпизодами. Она обобщает, что все три приведенные виньетки, вызвавшие ее мощные телесные отклики, «связаны с серьезными тревогами по поводу телесной целостности с вероятной связью с мертвыми и преследующими внутренними объектами, «черной матерью», «убитой матерью», пространством, которое не является живым и включают несчастные случаи, убийство, смерть, что имеет отношение к последующей телесной форме, которую приняли тревоги. Это не обязательно конкретные травмы, но то, что можно считать травматическими переживаниями в инфантильной бессознательной части ума, ожившие интерсубъективно в психоаналитической ситуации» (Birksted-Breen, 2019, p. 10). Это добавило мне некоторой смелости и уверенности в том, чтобы опираться на мой телесный контрперенос или на мое собственное тело как инструмент психотерапии с этой пациенткой. А. рассказала мне, как незадолго до начала терапии пережила подряд несколько смертей близких родственников. Она приносила мне истории о конкретных смертях, а я размышляла о ее внутренних пугающих мертвых объектах.

Фактически, все, что я могла в тот самый начальный период терапии делать, – это обеспечивать постоянство наших сессий, неизменность окружающей среды в кабинете, находиться с ней в комнате, позволяя моему телу вовлекаться в предлагаемое взаимодействие, стараться размышлять о том, что со мной происходит, и находить для моей пациентки связи с ее собственным телом и через тело – с психикой.

Затем внезапно наступил карантин и полный локдаун, мы продолжили встречаться с пациенткой два раза в неделю в то же самое время по скайпу с использованием видеосвязи.

В этих новых обстоятельствах мне, по сути, предлагалось совершить некий прыжок веры, возможно, в понимании У. Биона. Веры в то, что метод психоаналитической психотерапии будет работать в этих непредсказуемых условиях турбулентности так же или хотя бы примерно так же, как в случае очной встречи. То есть веры в то, что я в пространстве онлайн смогу оказаться восприимчивой к самым разным посланиям моих пациентов – как вербальным, так и невербальным. Что мои пациенты смогут использовать меня для передачи своих психических содержания в надежде, что я смогу их понять, переварить, сохранить и когда-нибудь сварить из них соединяющие смыслы. Я столкнулась со множеством тревожных вопросов. А могу ли я это делать в неведомом виртуальном пространстве? Не захлестнут ли меня мои собственные тревоги от соприкосновения с плоской поверхностью экрана? Мы знаем, что любое серьезное жизненное изменение в каждом из нас провоцирует регресс к параноидно-шизоидной позиции. Смогу ли я восстановить свое собственное равновесие? В какой мере неудачи при переходе в дистанционный режим будут зависеть от моего равновесия, а в какой степени повлияют ограничения новых условий? Примерно с таким набором внутренних вопросов в последних числах марта я сообщала на свой страх и риск всем пациентам, что мы переходим на дистанционный режим. Точных ответов на все эти вопросы я по-прежнему не имею, могу только размышлять об этом вместе со всеми моими коллегами по всему миру, которые оказались в той же ситуации – каждый с набором собственных вопросов применительно к конкретным случаям терапевтической работы.

Вообще, категорию веры нам необходимо задействовать там, где у нас нет точного знания – а значит, в каком-то важном смысле нет даже доверия. Я не чувствовала возможности доверять онлайн-пространству, потому что «доверие возникает из длительных, надежных и нежных отношений. Мы становимся уверенными в чьем-то присутствии, когда осознаем, что все именно так, как нам было сказано. Человек, которому мы учимся доверять, объясняет, что происходит и почему это происходит, и дает нам многократные доказательства искренности и подлинности. Вера же, напротив, зависит от множества факторов, не связанных ни с какими прямыми и личными отношениями. Она не требует проверки, или, по крайней мере, такая проверка не является необходимой для ее существования. Она следует своим собственным законам и может возникнуть в любой момент» (Neri, 2005, p. 81–82). С другой стороны, У. Бион говорил о том, что точное знание вредит нам, необходимо присутствовать на каждом отдельном сеансе без памяти и желания, с верой в то, что пока еще неизвестное сможет стать узнанным и названным (Bion, 1988). Опора на этот взгляд немного поддерживала.

Возвращаясь к моей пациентке… Сначала я с удивлением и не без радости обнаружила, что в скайпе она чувствовала себя как будто бы более свободной, подвижной, мне показалось, что она стала позволять себе быть более живой внутри сессии. Казалось, что это должно давать и мне больше пространства для размышлений о ней. Но я столкнулась с обратным, мой контрперенос, напротив, совершенно обеднел. Множественные и разнообразные телесные переживания, которые я уже немного приспособилась использовать как компас в этой непростой для меня работе, исчезли, и ничего нового не появлялось. Мы обе теперь стали бестелесны, превратились в две головы и стали преимущественно интеллектуализировать. Это было приятное, но по большей части бесполезное, плоское и пустое взаимодействие. Я наблюдала, старалась воздерживаться от вовлечения в эти умствования и ждала, когда что-нибудь поменяется. Было ясно, что этот переход очень драматичен и болезнен не только для пациентки, но и для меня самой. Мой «инструмент» перестал работать. Прошло некоторое время, и я видела, что, несмотря на очевидную ограниченность онлайн-формата, с некоторыми другими пациентами, чьи способности к символизации и ментализации были выше, мне удавалось ощущать приемлемую пользу от онлайн-терапии. Американский психоаналитик М. Эйген в статье 1985 года «Между катастрофой и верой», посвященной творчеству У. Биона, размышляет о позитивной, творческой функции параноидно-шизоидной позиции. «Когда что-то распадается на части, чтобы собраться заново, это помогает сохранять определенную свежесть восприятия в отношении с объектом» (Eigen, 1985, p. 322). Так вот с некоторыми моими пациентами этот дистанционный формат позволил действительно обнаружить нечто новое, свежее, даже отчасти продвинувшее терапию.

На сессиях с А. я продолжала оставаться глуха. Мне казалось, что мы просто застыли на месте и вообще ничего не происходит. Возможно, терапия онлайн слишком буквально воспроизводила симбиотические нужды пациентки. Во время наших сессий она сидела всегда на кухне, я видела магнитик на ее холодильнике и думала, что я теперь, возможно, для нее похожа на этот магнитик, всегда под рукой, в ее компьютере, на ее кухне. Мой голос попадал через наушник непосредственно в нее, и это теперь буквально воспроизводило пуповину, никому из нас не нужно было никакого усилия. Однако меня всерьез беспокоил вопрос, куда деваются ее содержания, которые, как я знала, она пока не в состоянии перерабатывать и которые ранее находили некоторое прибежище в моем теле и в пространстве моего кабинета. Ответ на мой вопрос не заставил себя ждать. Очень скоро у пациентки и ее близких начали обнаруживаться одно за другим множество серьезных заболеваний, в том числе смертельно опасных. Потрясение следовало за потрясением, я чувствовала себя всерьез напуганной за жизнь и здоровье пациентки, но бессильной помочь. Наши сессии продолжались, А. говорила мне, что ей очень страшно, но невозможно было переживать этот страх как чувство вместе с ней. В основном пациентка рассказывала в мельчайших подробностях обо всех медицинских манипуляциях, которые она уже перенесла и которые ей предстояли, докладывала о результатах многочисленных анализов и УЗИ. Мне предлагалось выслушивать эти отчеты, поддерживая ее усилия в поисках медицинской помощи и следование всем необходимым рекомендациям врачей. То, что я пыталась выдержать в своем теле и преобразовать в психическое в очных сессиях, теперь оказалось слишком конкретной и буквальной смертельной угрозой ее существованию. Она сама чувствовала так, словно смотрит вокруг себя, констатирует факт катастрофы, но не знает, что у нее внутри по этому поводу, между ней переживающей и происходящим с ней была толстая броня. Я была вынуждена наблюдать через экран ее разворачивающуюся катастрофу. Я переживала ее множественные заболевания как смертоносные объекты не только по отношению к самой пациентке, но и по отношению к нашему с ней процессу, это ощущалась как триумф ее мертвого объекта, и мне было действительно очень страшно. Закончилось все серьезной операцией, по счастливому стечению обстоятельств – с хорошим прогнозом.

Было похоже, что А. столкнулась с моей смертью для нее при переходе в дистанционный формат и сама оказалась на грани смерти, невозможно было поверить, что дематериализованная версия меня может продолжать выполнять свои функции. На одной из сессий уже много позже она сказала, что чувствовала себя в тот период так, словно она летела куда-то в самолете, и вдруг самолет исчез, а она осталась в своем кресле где-то в бесконечности, между небом и землей, словно застыла на месте. Это метафора стала глотком свежего воздуха для нас обеих. Можно думать о том, что самолет одновременно олицетворяет терапевтическую комнату и само тело терапевта, сдерживающее внутри себя содержания психики пациентки. Возможно также, что самолет – это еще и тело самой пациентки, когда удается ощутить его границы и физическое присутствие, сохраняя через него связь с реальностью и внутренним содержимым. Я далека от всемогущих мыслей о том, что ее болезни могли бы не появиться, если бы наша очная работа продолжалась в обычном режиме. Но я могу констатировать с уверенностью, что единственный на тот момент доступный мне инструмент работы с этой пациенткой работать перестал.

Пережитый период карантина все еще воспринимается как страшный сон не только пациенткой, но и мной, но сейчас уже наши сессии проходят существенно иначе, и у меня больше надежды, что мы когда-нибудь лучше все это осмыслим вместе. Сейчас А. уже меньше абстрактно теоретизирует на сессиях, реже предпринимает уход в иллюзорные миры фантастической литературы или компьютерных игр, стала больше размышлять о своих собственных переживаниях и осмыслять свою полную травматических событий историю. Тревога не переживается уже настолько катастрофично и не локализуется только в теле. Она стала чаще говорить о своей злости на раннее окружение, рассказывать мне какие-то реальные истории про свои ссоры с парнем или подругой. Я отдаю себе отчет, что еще очень много пугающего, деструктивного в ней пока не может проявить себя в терапевтической комнате, но в ней сейчас определенно больше свободного пространства. Это происходит параллельно с тем, что мое тело на сеансах, кажется, задействовано уже в меньшей степени. Думаю, что в самом общем виде можно заключить, что такой сдвиг стал возможен благодаря тому, что А. удалось вовлечь меня в эти разнообразные мощные переживания соматического контрпереноса, которые, по крайней мере иногда, мне удавалось осмыслять и использовать.

Заключение

Суть одной из главных концепций У. Биона состоит в том, что материнское мечтание придает смысл и форму необработанным эмоциям младенца. Тогда и соматический контрперенос также является своеобразным материнским мечтанием терапевта. Когда нечто из своего неосознанного и не артикулируемого опыта переживаний на сеансе пациент помещает в поле кабинета. Пока это нечто находится в самом зачаточном состоянии, терапевт реагирует скорее телесно, чем ментально, и его мечтание воплощается скорее в телесном переживании или некой телесной фантазии. Вероятно, такая прямая интрузия в тело может вызывать очень сильные неосознанные сопротивления самого терапевта. И пока что из моего небольшого опыта работы онлайн я бы заключила, что подобная непосредственная передача в тело терапевта и преобразование едва ли возможно в разговорах через экран. Похоже, что присутствующее на сеансе тело терапевта – это важная часть сеттинга для любого пациента, а в особенности критически важной эта константа становится для тех пациентов, которым необходимо создать симбиотическое слияние с терапевтом для поддержания своего психического равновесия, то есть для пациентов, которые в наибольшей степени бессознательно задействуют нас телесно. Эту само собой разумеющуюся часть терапевтических отношений в виде просто физического присутствия невозможно было бы так ясно распознать, пока мы не лишились привычной обстановки и не превратились в головы на экранах монитора где-то в нематериальном пространстве.