Автономов Д.А. Концептуализации аддиктивного влечения у пациентов с алкогольной зависимостью, методы оценки, диагностики и психокоррекционной работы. Часть II

Комментарий: Эта статья является окончанием статьи Автономова Д.А., Дегтяревой Т.П. Концептуализации аддиктивного влечения у пациентов с алкогольной зависимостью, методы оценки, диагностики и психокоррекционной работы. Часть I

Аннотация

Во второй части статьи представлены подходы к оценке мотивации и цели лечения у пациентов с алкогольной зависимостью. Описаны практические методы работы с аддиктивным влечением направленные на профилактику срыва и рецидива.

Ключевые слова: алкогольная зависимость, аддиктивное влечение, консультирование, техники психокоррекции, методы психотерапии.

У пациентов с алкогольной зависимостью существует целый ряд возможных целей лечения, терапия не должна ограничиваться только теми пациентами, которые готовы к полному воздержанию от употребления алкоголя (Гастфренд, 2009). Пациенты, испытывающие потребность в лечении синдрома зависимости, на момент начала терапии могут иметь разные степени готовности:

1. пациенты, не готовые к абстиненции;
2. пациенты, не способные достичь начальной абстиненции;
3. пациенты, готовые, желающие и способные достичь абстиненции.

Первым шагом является попытка прояснить уровень мотивации пациента и степень его готовности к изменениям. Это очень важный этап. Многие специалисты полагают, что если пациент с алкогольными проблемами оказался на приеме, то он по умолчанию хочет бросить пить. Это не так. Только половина пациентов рассматривают в качестве варианта полный отказ от употребления алкоголя. Некоторые хотят воздерживаться от алкоголя определенное время, другие пациенты хотят восстановить контролируемое употребление, кто-то хочет научиться тому, как избегать запоев и, оставляя себе право выпивать в рекреационных целях в некоторые дни, например, в праздники, по случаю торжества и т.д. Специалисту важно выяснить, считает ли человек, что у него есть проблема с алкоголем, и если «да», то, что он хочет с этой проблемой делать. Зачастую проблемы «сопротивления лечению» возникают тогда, когда специалист и пациент имеют разные цели и разные желания. Самый простой способ узнать – это прямо спросить у пациента об этом. Для этой цели в большинстве случаев мы используем готовую форму «Бланк выбора цели». Достоинства этого подхода очевидны: бланк представляет собой структурированный и исчерпывающий перечень вариантов намерений пациента относительно дальнейшего употребления алкоголя или воздержания от него плюс, если пациенту не подходят имеющиеся варианты, то присутствует дополнительный пункт, в котором пациент при желании может написать свой ответ (Барлоу, 2008). Данный бланк можно после заполнения вклеить в карту амбулаторного больного.

«Нам хотелось узнать одну задачу, которую Вы поставили перед собой в отношении Вашего употребления алкоголя. Пожалуйста, прочтите перечисленные ниже задачи и выберите одну из них, которая точнее соответствует Вашей собственной в данный момент, сделав пометку напротив и внеся недостающие сведения на месте пробела, если таковые имеются».

1. Я решил ничего не менять относительно своей привычки употребления алкоголя.
2. Я решил уменьшить употребление мной алкоголя и выпивать не больше определенной дозы – контролировать, как часто и сколько я выпиваю. Я хотел бы ограничиться не более чем _____________ порциями (максимальная доза), в течение ___________(период времени).
3. Я решил полностью отказаться от употребления алкоголя на некоторое время, после чего я приму новое решение по этому вопросу. Для меня период времени, в течение которого я хотел бы не употреблять алкоголь, в течение _____________ (время).
4. Я решил перестать употреблять алкоголь регулярно, но иногда выпивать, когда действительно этого хочу.
5. Я решил бросить пить раз и навсегда, хотя понимаю, что когда-нибудь не смогу сдержаться и выпью разок.
6. Я решил прекратить пить раз и навсегда, полностью воздерживаться, до конца жизни не употреблять алкоголь.
7. Ни одно из этих утверждений мне не подходит. Моя цель в том, чтобы: ____________

Необходимо выяснить, в чем заключается цель пациента, а не пытаться убедить его в том, чтобы бросил пить раз и навсегда. В исследовании Sanchez-Craig M. с коллегами, индивидов с проблемным употреблением алкоголя в случайном порядке распределили в две группы: «контролируемое употребление алкоголя» и «абсолютная трезвость». Со всеми участниками еженедельно проводилось шесть сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии. Несмотря на то, что цели специалистов кардинально отличались, через два года результаты в обеих группах были одинаковые (Sanchez-Craig, 1984). Результаты контролируемого исследования недвусмысленно свидетельствуют о том, что пациенты сами решают, какой цели им следовать. И часто на их решение не влияют задачи, поставленные их психотерапевтами. Само по себе прояснение цели лечения и дальнейшее обсуждение с пациентом вариантов оказания помощи во многих случаях, само по себе, является терапевтичным.

В тех случаях, когда пациент с алкогольной зависимостью не может и/или не хочет отказываться от употребления алкоголя, специалист может предложить лечение в рамках стратегии снижения вреда в результате употребления алкоголя. Перспективным является назначение селективного модулятора опиоидной системы – налмефена. Налмефен был зарегистрирован в РФ в 2015 г. как средство для сокращения потребления алкоголя у взрослых пациентов. Препарат нормализует дисбаланс мотивационной системы головного мозга у пациентов с алкогольной зависимостью, уменьшая подкрепляющие эффекты алкоголя, и, тем самым, редуцируя желание его употреблять.

В любом случае специалист должен обсудить с пациентом последовательность шагов, необходимых для достижения цели, и критерии эффективности. Вероятность наступления рецидива зависимого поведения связана с двумя группами факторов. Одни из них являются статическими и не устранимыми, так как, они либо генетически обусловлены, либо принадлежат к прошлому, личной истории пациента. Например, это может быть особая восприимчивость к алкоголю, исходящая из семейного анамнеза и наследственной предрасположенности, ранний возраст начала алкоголизации, продолжительность злоупотребления алкоголем и степень тяжести физической зависимости и т.д. Другие факторы, напротив, являются скорее социально-психологическими, а стало быть, изменчивыми и, по крайней мере, частично устранимыми. К ним можно отнести стимулирующее воздействие триггеров, провоцирующее обострение аддиктивного влечения, «эффект нарушения абстиненции», воздействие стресса при дефиците навыков совладания или ригидности копинг-стратегий и т.д. Психотерапевтическая работа по профилактике срыва и рецидива направлена именно на работу с устранимыми, динамическими факторами риска. В данной статье мы преимущественно осветим практики, применяемые нами для работы с аддиктивым влечением к алкоголю. Мы используем подходы разных психотерапевтических школ и направлений, таких как: мотивационный подход, техники когнитивно-поведенческой терапии, элементы наративной психотерапии, гештальт-терапии и даже психоанализа (Автономов, 2011).

Методы и техники психокоррекционной работы

Заключение контракта. Контракт представляет собой устное или письменное соглашение между пациентом и специалистом относительно планируемых изменений, описанное в поведенческих терминах. Цель должна быть структурирована по времени, конкретна, реалистична, достижима и приемлемой для пациента, например: «полностью отказаться от употребления алкоголя на 3 месяца». Само по себе наличие контракта удерживает некоторых пациентов от выпивки, в момент актуализации тяги они вспоминают, что договорились не пить. Пациенты обычно соблюдают только те соглашения, которые соответствуют их цели.

Техники «просвещения». На наш взгляд, концепция аддиктивного влечения однозначно полезна для пациентов. Начальным этапом воздействия является информирование и просвещение пациентов о том, что такое тяга к спиртному, какие она имеет характеристики и формы проявления. Задача вмешательства – повышение уровня компетенции пациентов, объяснение причин срывов и возможных прошлых неудач лечения. Важным представляется донесение до пациента информации о том, что «срыв» – это, в большинстве случаев, не внезапное событие, произошедшее по неизвестной причине. Срыв – это процесс, состоящий из стадий и растянутый во времени. «Планирование» употребления, предвкушение, ожидание – это проявление уже возникшей тяги к спиртному, которая есть прямо «здесь и сейчас». Другой задачей информирования является избавление от стереотипов, мифов и неверных представлений пациента о влечении к алкоголю, а также достижение согласованности в терминах и определениях. Для достижения этой цели нами была разработана специальная брошюра (буклет), которую пациент может взять с собой. Чтение этой брошюры может стимулировать интерес пациента к данной теме.

Техники «легализации». Целью психокоррекционной работы является обретение возможности пациентом внутренней готовности признавать свою тягу к спиртному с целью  в дальнейшем открыто обсуждать ее со специалистом. Многие пациенты отрицают тягу, так как признание в ее наличии может отрицательно сказаться на их самооценке и представлении о себе. Некоторые отрицают тягу потому, что амбивалентно относятся к лечению, другие хотят произвести хорошее впечатление на специалиста или мотивированы на то, чтобы избежать психологического исследования. Ряд пациентов не видят связи межу тягой и рецидивом, по этой причине они не понимают смысла в разговоре о «тяге». Разумной тактикой в этом случае является ретроспективный анализ нескольких последних двух-трех срывов и рецидивов. Для этой цели мы обычно предлагаем воспользоваться таблицей, объясняем, как ее заполнять.

Совместно со специалистом, написав и проанализировав прошлые эпизоды рецидивов, пациент на своем личном примере может обнаружить связь между побуждениями, мыслями, чувствами и тягой.

Техники «нормализации». Техники «нормализации» во многом связаны с техниками  «легализации» тяги. Основной посыл специалиста к пациенту выражен в двух фразах: «Тяга – это нормально» и «Тяга – это всего лишь симптом». Некоторые пациенты опасаются, что, признав у себя факт наличия тяги, они тут же утратят над ней контроль, следуя логике «не буди лихо, когда оно тихо». Другие стыдятся факта наличия тяги, другие думают, что они «плохо выздоравливают», если у них периодически возникает побуждение выпить. Техника «нормализации» состоит в том, что специалист, опираясь на свою эмпатию и выражение поддержки, помогает пациенту принять себя, снять чувство вины и стыда за мнимый дефект.

Техника «напоминания и поддержки». Психокоррекционая работа направлена на то, чтобы  всячески хвалить и подчеркивать самые скромные результаты и усилия на пути выздоровления. Необходимо увещевать пациентов, внушая надежду на изменение. «Если тяга сильная, – то она не продолжительная и ее нужно просто переждать». «Если тяга долгая, – то она не сильная и можно разобраться, что ее поддерживает». Пациентам следует напоминать, что: «Не следует сознательно провоцировать тягу, но и не нужно ее чрезмерно бояться». «Если у вас возникла тяга, то признайте этот факт, не обманывайте себя, скажите это сами себе про себя или тихонько вслух: «Похоже, у меня тяга!» Осознание своей тяги к спиртному приводит к ее ослаблению». «Возникла тяга? Не принимайте решения выпить. Помните: тяга проходит». В сообществе Анонимные Алкоголики для этой цели используются так называемые «лозунги», которые представляют собой краткие увещевания и напоминания, например: «Только сегодня», «Первым делом главное» и т.д. (Анонимные алкоголики, 1989).

Техника работы с защитными механизмами. Целью психокоррекционной работы является помощь в осознании так называемой «фоновой тяги» и бессознательных защитных механизмов личности, скрывавших переживание аддиктивного влечения от самого пациента. Специалист может интерпретировать заявления пациентов о том, что у них «нет тяги», как актуальное проявление действия защитного механизма личности. Главное место занимает просвещение пациентов о природе скрытых психических процессов и роли психологических защит, призванных уменьшать тревогу, связную с осознанием фактов, влияющих на самооценку и представление о себе. Специалист прямо говорит пациентам о том, что в бессознательном нет никакого «нет», приводя простые примеры из жизни, подтверждающей этот тезис. В некоторых случаях пациенты «задним числом» могут понять, что их настойчивое сообщение об «отсутствии тяги» является подтверждением её присутствия. Специалисту следует также обращать внимание на скуку, которая может тоже быть эквивалентом тяги. Гринсон Р. писал: «Если пациенту скучно, то это означает, что он пытается отвратить осознание своих импульсов, и вместо них у него появляется специфическое бессознательное напряжение – скука. Скука вне зависимости от того, что она может означать, является защитой против фантазий» (Гринсон, 2003).

Техники «символизации». Техники, помогающие пациентам символизировать их тягу к спиртному, позволяют преодолеть алекситимию и лучше осознать свои потребности. В качестве инструментов можно широко использовать рисуночные техники, работу с образами, символами и написание метафорических писем. В качестве примера, это может быть просьба к пациенту изобразить на бумаге цветными карандашами его образ тяги к алкоголю. Возможна более тонкая попытка дифференциации видов тяги, например: на одном рисунке изобразить тягу к спиртному перед тем, как выпил (после эпизода воздержания), на втором рисунке нарисовать тягу после того, как выпил первые несколько рюмок, на третьем изобразить образ тяги «на следующее утро». Можно попросить пациентов написать письмо своей тяге. Например: «Пожалуйста, напишите себе самому письмо от лица вашей тяги к алкоголю. Начало письма: «Привет … (напишите тут свое имя)! Я твоя тяга к спиртному!». Ответьте на полученное вами письмо». Специалист может давать пациенту задания на дом и потом совместно разбирать и анализировать их, обогащая этим понимание пациента и мотивируя его на изменение.

Стимулирование самонаблюдения и самоанализа. Специалист должен помочь пациенту идентифицировать периодически возникающую тягу к спиртному, выявить ситуации-триггеры, мысли и чувства. Для этой цели мы говорим пациентам о взаимосвязи между триггерами – ситуациями и тягой, наглядно представляя следующую схему-взаимосвязь: «ситуация-триггер» – «мысль» – «тяга» – «употребление алкоголя». Далее специалист предлагает специально подготовленную таблицу и подробно инструктирует, как ее заполнять, увещевая пациента заносить в нее любые эпизоды тяги, возникшие в течение дня.

Заполнение таблицы является основой «домашнего задания» и регулярно обсуждается на последующих встречах. Пациентам для удобства, чтобы не иметь дела с бумагой, данную таблицу можно предложить заполнять в своем смартфоне или планшете. Тем же, кто категорически отказывается записывать или «забывает» это делать, в качестве альтернативы можно предлагать оставлять голосовые заметки, используя диктофон. В рамках осуществления реабилитационной программы «Качество Жизни» мы пользовались листом бумаг большого размера (А2 или А1), который предварительно разлиновали на один календарный месяц. На этом календаре один раз в неделю мы отмечали сообщаемые нам пациентом данные об эпизодах тяги, с которыми им удалось или не удалось справиться. На каждого пациента имелась одна такая разлинованная таблица-календарь. В конце месяца наблюдений и фиксации результатов складывалась полная картина, которая на некоторых пациентов производила столь сильное впечатление, что заставляла их пересмотреть свои взгляды на проблему с алкоголем и усиливала мотивацию на измерение (Автономов, 2011).

Техника контроля триггеров. Идея заключается в том, что через самоконтроль и осуществление контроля над обстоятельствами можно достичь известной степени контроля над самим аддиктивным влечением. Под триггерами в контексте аддиктологии понимается любые эмоциональные состояния и событийные факторы, которые способствуют активации у пациентов аддиктивного влечения после периода воздержания. Для облегчения понимания специалист может рассказать пациенту о роли триггеров в активации тяги на примере экспериментов И.П. Павлова по формированию условного рефлекса у собак, и/или использовать метафору противопехотной мины, в которой триггер – это детонатор, инициирующий взрыв тяги. Специалист совместно с пациентом исследует и выявляет опасные ситуации, а также просит оценить степень риска каждого конкретного триггера, составив индивидуальную карту ситуаций высокого риска, в котором каждому триггеру будет присвоен ранг опасности (например: красный, оранжевый или желтый). Пациенту дается домашние задание, в котором он должен придумать и записать на листе бумаги или в своем смартфоне план, как он будет избегать воздействия каждого конкретного триггера с учетом степени угрозы, которую он несет.

Практика «экстернализации» тяги к спиртному. Экстернализация, осуществляемая в рамках нарративного психотерапевтического подхода, предполагает отделение проблемы от человека, вынесение её вовне. Данную технику можно использовать в том случае, если пациент отождествляет себя со своей проблемой. Специалист может выстраивать коммуникацию с пациентом таким образом, чтобы его тяга к спиртному представлялась как нечто внешнее, не тождественное его личности и даже более того – как нечто противостоящее его глубинным личностным и жизненным интересам. Например: Что тяга хочет от вас? Какие образы (картины) показывает вам тяга, когда она появляется? Я правильно вас понял: она показывает вам нечто привлекательное? Какие воспоминания она вам «подкидывает»? Что говорит вам тяга в этой ситуации? Получается, что тяга говорит вам… Чего она от вас добивается? В чем её цель? А чего хотите вы? Что тяга вынуждает вас делать? Если бы тяга была человеком что бы вы ей сказали? Отчего вы вынуждены были отказаться из-за тяги? Какие потери за последний год из-за тяги у вас случились? В этом случае тяга к спиртному представляется, как нечто живое и активное, существующее отдельно, наделенное своей волей и имеющее свои сильные и слабые стороны. Можно напрямую попросить плацента представить свою тягу в виде живого существа, дать имя, описать характер и особенности. Пациента следует спросить: «Какие сильные стороны есть у тяги? Что тяга вам дает? Что она у вас отбирает? Какие слабые места у тяги? В чем ее хитрость? Что не нравится вашей тяги к спиртному? Чего она боится? Что она ненавидит? Как ее можно победить? В чем ее уязвимость?» Подобная постановка вопросов вырядит несколько странно, но благодаря этой технике пациенты лучше сознают свою тягу, начинают понимать себя, свои потребности и становятся более мотивированными, в том, чтобы достичь изменения проблемного поведения.

Выявление и уточнение ресурсов совладания с тягой. Практически у всех пациентов есть свои методы преодоления тяги, которые они используют время от времени. Специалист просит пациента рассказать о том, что (или кто) помогает пациенту воздерживаться от выпивки. Послание, которое специалист посылает пациенту таково: «Если что-то работает, делайте этого больше». Дополнительно можно узнать у пациента о том, какие способы борьбы с тягой он считает для себя самыми эффективными (необходимо проранжировать эффективность по шкале от 1 до 10). Помимо этого, можно уточнить у пациента, о каких способах противостояния искушению он ещё знает (например, слышал о них от других людей, читал), но сам ими не пользовался. И какой способ (как думает сам пациент) ему точно не поможет. Подобная постановка вопросов может помочь лучше осознать и ассимилировать собственный опыт противостояния влечению к спиртному.

Применение «Техники распознавания голоса зависимости» (ТРГЗ). В программе Рационального выздоровления ТРГЗ представляет собой практику когнитивного реструктурирования, основанную на экстренализации. Применение этого подхода предполагает краткое ознакомление пациента со структурной моделью аддикции и осуществление практики, основанной на разделении личности человека и его зависимости. Мысли и ощущения поддерживающие употребление алкоголя в этом подходе называют «голосом зависимости» (ГЗ), а те мысли и ощущения, которые поддерживают воздержание (отказ) – это сам человек (его «Я»). Тяга к алкоголю переосмысливается, как «голос зависимости», фиксируется и «отделяется» от личности. Практика заключается в целенаправленной рефлексии, выделении любых мыслей, образов, аргументов и ощущений в пользу употребления алкоголя и навешивания на них ярлыка «голоса зависимости». В рамках работы в этом подходе специалисту рекомендуется поддерживать экстернализирующий стиль беседы, стимулировать пациента делать записи того, что именно «сказал» им «голос зависимости», который «маскируется» под их внутренний голос. Структурированное задание, которое может получить пациент, заключается в фиксации на листе бумаги всех возможных внутренних предложений аргументов в пользу выпивки (когнитивных аспектов аддиктивного влечения) в течение недели, с последующим совместным разбором со специалистом. Специалист призывает пациента выявлять «голос зависимости», проявляющийся в различных ситуациях, навешивать соответствующий ярлык и не вступать во внутренний диалог со своей тягой. Тем пациентам, которые не склоны делать записи, можно переложить фиксировать результаты самонаблюдения путем записи голосовой заметки на диктофоне (благо последний есть в любом телефоне или планшете).

Исследование «исключений». Специалисту нужно узнать, какие у пациента бывают «исключения», то есть моменты, когда почувствовал тягу и «должен» был «сорваться», но, тем не менее, не выпил и не «сорвался». Для поиска «исключений» можно воспользоваться «Кратким перечнем ситуаций высокого риска срыва». Следует вместе с пациентом целенаправленно выяснять, что конкретно ему помогло остаться трезвым в ситуации опасности. Вопрос, обращенный к пациенту, звучит так: «Что вы делали иначе в это время?» Изучение «исключений» дает возможность для нахождения приемлемых для него решений борьбы с тягой к спиртному.

Генерализация и переформулирование. Можно использовать с теми пациентами, которые отрицают у себя наличие тяги («тяги нет – не пью, тяга есть – пью»). «Генерализация» – это искусственное (и в известной степени натянутое), ретроспективное распространение специалистом «концепции тяги» на весь поведенческий репертуар пациента. Следует избирательно смотреть на поступки пациента через призму «тяги» и искать влияние тяги на поведение в прошлом. Задачей практики «генерализации» – показать пациенту, как его гипотетическая тяга к спиртному, которую он на тот момент не осознавал, воздействовала на его решения и его выборы. Целью является переосмысление мотивов поступков, совершаемых в прошлом, и демонстрация «тяги» как скрытого, но сильного агента влияния. «Переформулирование» – интерпретация и объяснение специалистом таких актуальных симптомов пациента, наблюдаемых в настоящее время (например, таких, как депрессия, стресс, бессонница, психическое напряжение, приступы гнева, враждебность, промискуитет), исключительно как проявление тяги к спиртному («замаскированная тяга»). Всякий раз следует спрашивать пациента, как он обращался с подобным состоянием в прошлом, когда он пил. Например, на вопрос о том, как он раньше справлялся с перенапряжением, пациент может вспомнить, что он просто выпивал.

Перевод тяги в регистр «эго-дистонного». В большинстве случаев зависимые от алкоголя люди переживают тягу к спиртному, как свое субъективное желание. Проблема заключается в том, что «отказаться» можно только от того, что считается или становится «плохим» или чуждым «Я». Задачей специалиста, работающего с тягой, является помощь в переформулировании эго-синтонного и позитивно окрашенного желания пациента «выпить» в эго-дистонное переживание тяги, как симптома зависимости («Тяга – это когда не я хочу выпить – это проявление зависимости во мне»).

Предвосхищающие стратегии совладания с тягой. Для выявления опасных ситуаций можно воспользоваться «Кратким перечнем ситуаций высокого риска срыва» и проранжировать интенсивность тяги. Можно предложить пациенту представить в своем воображении конкретную опасную ситуацию (например: навязывание выпивки, конфликт, встречу с другом, «новый год» и т.д). Спланировать тактику выхода, проговорить возможные способы преодоления тяги и понять, насколько он удовлетворен способом выхода из этой ситуации. В свою очередь, специалист играет роль тренера, а иногда и «адвоката дьявола».

Техники десенсибилизации и воздействия стимулов. Идея заключается в том, чтобы пациент пережил тягу в экспериментальной ситуации в своем воображении через представление об образе любимого алкогольного напитка. Пациенту следует подумать и создать индивидуальный каталог образов сцен, вызывающих тягу, проранжировав их по 10-ти бальной шкале. Следует начинать десенсибилизацию с тех сцен, которые вызывают наименьшую тягу. Специалист может предложить пациенту, закрыв глаза в своем воображении, представить вид спиртных напитков и пережить тягу к спиртному «здесь и сейчас». Технику следует использовать  в сочетании с методами релаксации. Можно применять десенсибилизацию, не закрывая глаза, и использовать для этого воображаемые рюмки, стаканчики и бутылки (или реальные бутылки, но наполненные водой). Задачей эксперимента является то, чтобы пациент сам взывал у себя тягу. Наблюдал за тягой, реакциями тела, эмоциями, мыслями и учится, как переживать влечение, не употребляя спиртное. В дальнейшем пациент может осваивать техники сопротивления возникшей тяги, обучается, как самостоятельно «гасить» тягу и другие нежелательные рефлекторные реакции. В процессе проведения пациент регулярно оценивает выраженность аддиктивного влечения (по 10-ти бальной шкале) и дает обратную связь специалисту. После окончания процедуры обязательно подробное, пошаговое обсуждение и анализ переживаний пациента. Важным является угасание аддиктивного влечения и достижение эффекта десенсибилизации. Применение этой техники требуют от специалиста повышенного внимания к состоянию пациента и надлежащей подготовки.

Применение парадоксальных техник. Использование этих методов приводят к нарушению типичного шаблона реагирования. Парадоксальные техники требуют от специалиста надлежащей подготовки и могут применяться в ограниченном числе случаев, например, тогда, когда пациент демонстрирует упорные признаки «сопротивления». Ведь если проблему можно усилить, обострить, – значит, есть возможность ее и уменьшить. В качестве домашнего задания пациента можно попросить выполнить следующее: «Пожалуйста, придумайте и напишите не менее семи способов спровоцировать у себя сильную тягу». Другой вариант: «Придумайте и напишите не менее семи способов усиления возникшей у вас тяги». Другой способ, который рекомендуется использовать только в контролируемой среде (например, стационар, реабилитационный центр), – предложить пациенту вызвать у себя тягу в определенное время и в определенном месте. Упражнение «Пятиминутка тяги» выглядит следующем образом: специалист предписывает пациенту вызывать у себя тягу к спиртному в строго по расписанию (предварительно настроив будильник), например, в 12 и 16 часов на протяжении 5 минут в строго определенном месте. Выполняя это задание, пациент может на своем опыте убедиться в том, что тяга, появление которой он до этого считал независимой от себя, не является спонтанным феноменом. Некоторые пациенты приходят к пониманию того, что если они в состоянии вызвать у себя тягу в определенном месте и в определенное время, то они и в состоянии положить ей конец или взять ее под контроль. Результаты упражнения должны обязательно обсуждаться. Разумеется, специалисту следует соблюдать разумную осторожность и действовать экологично. Позиция «адвоката дьявола», в некоторых случаях занимаемая специалистом в рамках подхода, усиливающего мотивацию, тоже может быть полезна. Например: А ради чего вам следует прекращать пить? А может следует всегда говорить тяге «да»? Может быть, сейчас не самое лучшее время для того, чтобы остановиться, может подождать еще год-другой? Возможно, не стоит отказываться от выпивки? Может вам лучше найти себе другую жену? А зачем вам бросать пить, если Вы не алкоголик?

Техники когнитивной реконструкции. Этот подход предполагает обучение пациента техникам оценки конкретных мыслительных паттернов, осознание их влияния на поведение и настроение, а также, обучение тому, как и на что заменять эти негативные мысли. Пациенты могут осознать связь между негативными, автоматическими мыслями (например: «без выпивки отдых не отдых», «трезвая жизнь скучна», «все плохо», «я отмщу ей, напившись») и тягой к спиртному. Пациентов следует обучить выявлять свои преимущественно негативные мысли через обращению к самому себе с вопросами: «Какие мысли приходят мне в голову?» «Могу ли я посмотреть на это по-другому?» «Что произойдет, если я продолжу думать так?» «Кому это выгодно?» «Каков самый плохой вариант?» «Это факт или мнение?» «Тяга – это сигнал, повод задуматься: Чего мне не хватает? Что я на самом деле хочу?»

Техники визуализации. Задачей специалиста является ознакомление пациента с основными видами визуализации, применяемыми для борьбы с тягой. Например, представить большой знак «стоп» и внутренне сказать себе «нет». Пациент может научиться, почувствовав желание выпить, вместо привлекательных воображаемых сцен «кайфа» искусственно представлять себе сцены возможных негативных последствий, похмелья, сцен связанных с чувством отвращения и брезгливости и т.д. Он может представить вместо тяги образ того, кто дорог и ценен или то, что можно потерять, если начать пить (например, образ ребенка, жены). Другой вариант представить тягу в виде негативного образа, например: зверь, вампир, дьявол или червь, который питается вашей плотью, или слабостью, или пьет вашу кровь и т.д. Во многих случаях, можно использовать технику «Завершения образа» («Ну хорошо, я выпил, а дальше что? А дальше? А затем что? А дальше?»). Эта методика основана на том, что образ тяги к спиртному (привлекательная картинка, возникающая в сознании пациента) представляет собой сцену имеющую отношение к первым хорошим минутам выпивки (началу застолья). Задачей является искусственно продолжить «смотреть» на то, что будет дальше, раскручивая в своем воображении продолжение «банкета», до тех пор, пока положительный образ естественным образом не сменится на негативные, болезненные и вызывающие чувство стыда и отвращения сцены тяжелого опьянения, похмелья, нарушения обещаний, пропуска работы и т.д. Для того чтобы пациент смог использовать эти техники во время искушения, следует попрактиковаться в их использовании в кабинете специалиста и обнаружить ту визуализацию, которая получается у него лучше всего.

Техники отвлечения. Сутью является переключение внимания от возникшей тяги к спиртному на что-либо другое, внешнее находящиеся в среде. Специалист может ознакомить пациента с репертуаром этих несложных техник, например на том, чтобы прицельно  фиксировать свое внимание на «здесь и сейчас» и описывать то, что видишь и слышишь в деталях и максимально подробно. Другие варианты отвлечения включают в себя набор таких действий как: порадовать себя чем-то малым, поговорить с кем-либо, кому доверяешь, позвонить по телефону, сменить обстановку и выйти из ситуации, в которой возникла тяга, приступить к выполнению простых бытовых домашних дел, почитать, переключится на серфинг в интернете, социальные сети, простые игры в телефоне и т.д. Возможно эти методы кажутся банальными, но, как показало исследование Skorka-Brown J. с коллегами, даже игра в такую простую игрушку, как тетрис, способствует снижению аддиктивного влечения (Skorka-Brown, 2014).

Структурирование времени. Метафору, которую специалист может использовать в этом случае такова: «Дьявол найдет чем занять незанятые руки». В качестве рекомендаций можно предложить пациентам вспомнить, что увлекало и вдохновляло до того, как начались проблемы с алкоголем. Предложить переключиться на новые интересы, работу, хобби, спортивные упражнения. Устранить поводы для употребления спиртного. Научиться структурировать время и планировать свое расписание, уделяя особое внимание «опасным дням» (например, вечер пятницы), избегать одиночества, скуки и тех, кто продолжает пить.

Техники релаксации. Пациент должен помнить, что тревога, гнев, обида, разочарование и перенапряжение – сильные триггеры тяги к спиртному, по этой причине разумно использовать обоснованный арсенал методов, снимающих напряжение. Главный принцип релаксации, которому следует обучить пациента, таков: «Расслабляете тело, а не пытайтесь расслабить ум». На практике, для релаксации, следует использовать те методы, которые реализуемы и приемлемы для пациента. Техники релаксации могут включать в себя молитву, медитацию, практики, связанные с дыханием, счетом, поочередным напряжением и расслаблением мышц, прослушиванием музыки, аудиокниг, контрастным душем, принятием ванны, вкусной едой и т.д. Некоторым пациентам (особенно молодым) специалист может рекомендовать просмотр АСМР-видео с целью релаксации, снятия стресса, напряжения и облегчения засыпания. Просмотр и прослушивание специальных аудиальных композиций вызывает у некоторых людей т.н автономную сенсорную меридиональную реакцию, проявляющуюся в ощущении покалывания в затылке, распространяющегося в виде мурашек по коже шеи и спине.

Техники самонапоминания. Можно сделать заметку в смартфоне или карточку из бумаги (картона) и носить ее с собой (в бумажнике, в ключнице). Техника заключается в том, чтобы проинструктировать пациента, почувствовав тягу, начинать перечитывать сохранные записи.   Написание таких напоминаний является частью домашнего задания, которое специалист может дать пациенту. Темы домашних заданий: «В чем моя цель относительно употребления алкоголя», «Что делать в случае обострения тяги», «Что делать в ситуациях «высокого риска срыва». Напоминание о последствиях: «Мой самый тяжелый алкогольный срыв...», «Моя последняя пьянка…». Напомнить себе о своем решении и о своих причинах бросить пить (10 причин). В качестве самонапоминаний могут быть фразы увещеваний и поддержки, например: «Тяга проходит». «Тяга – это просто реакция на воспоминание о том, как хорошо было в прошлом».

Контроль чувства голода и жажды. Пациенты, зависимые от алкоголя, в некоторых случаях путают интероцептивные ощущения голода и тягу к спиртному. Во многих случаях употребление спиртных напитков сочетается с приемом пищи, по этой причине у пациентов возникает устойчивая связь между тягой к алкоголю и чувством голода. Некоторые пациенты привыкли утолять жажду пивом и реагируют на перегрев и обезвоживание тягой к алкоголю. Ассоциация выпивки с ощущениями голода или жажды, подкрепляющие эффекты спиртных напитков, делают эту связь очень устойчивой. Те пациенты, которые встали на путь выздоровления самостоятельно, отмечают взаимосвязь голода и тяги и активно используют продукты, содержащие быстрые углеводы для купирования тяги к алкоголю. Участники  движения Анонимные Алкоголики рекомендуют своим членам и особенно новичкам «есть или пить что-либо, преимущественно сладкое» при возникновении тяги (Жить трезвыми, 2009). Специалист может просветить пациента о связи между чувством голода, жажды и тяги к спиртному. Пациентам по возможности следует регулярно питаться, чтобы избегать состояния голода. Ко всему прочему специалист может рекомендовать носить с собой любимые конфеты или шоколадный батончик. Важно, чтобы пациент на собственном опыте убедился, что прием пищи достоверно снижает выраженность тяги к спиртному и на практике использовал этот простой способ в своей повседневной жизни.

Техники самопоощрения и самонаказания. Пациентов следует хвалить и всячески поддерживать, подкрепляя мотивацию изменить свое отношение к алкоголю. Специалист может попросить пациента подумать над тем, чем бы он мог себя отблагодарить за успешное воздержание от употребления алкоголя и составить соответствующий список желаний и подарков, которые бы он хотел получить. Выполнение этого задания может иметь дополнительное терапевтическое значение, так как часть пациентов имеют сложности в идентификации собственных потребностей, заменяя всё выпивкой, как универсальным «поощрителем». Одним из структурированных вариантов самопоощрения является введение т.н. «Кошелька тяги». Суть заключается в том, что пациент и специалист договариваются, о том ,что всякий раз почувствовав тягу к спиртному и успешно преодолев искушение выпить, пациент будет откладывать в конверт или специальный отдел своего бумажника сумму денег, которую он гипотетически был готов потратить на спиртное в этот раз, если бы пил в привычной для себя манере (например, так как последний год). На деньги, накопившиеся за месяц, пациент может купить что-то, что он хотел купить раньше, но не покупал (разумеется, не спиртное). Через выполнение этого простого упражнения пациент может получить ответ на вопрос, «куда деваются деньги», осознать, каков урон для его финансов наносит выпивка и сделать себе приятное. Практика самонаказания – это добровольное наложение на себя пациентом неприятных обязательств или лишение себя удовольствия за нарушения соглашения. Специалист может попросить пациента подумать над тем, что для него неприятно, составить соответствующий список и заключить с собой соглашение о том, какие санкции он может на себя наложить в случае невыполнения обязательств перед самим собой.

Фиксировать мимолетную тягу. Специалист может объяснить пациенту, что во многих случаях эпизоды тяги носят мимолетный и краткосрочный характер. На основании самоотчетов пациентов, практикующих самонаблюдение, можно удивить, что эпизоды их  тяги, во многих случаях, носят преходящий характер, зачастую навеянный случайными ассоциациями. Как правило, не получив предварительной соответствующей инструкции от специалиста пациенты такие эпизоды даже не считают за «тягу» и самостоятельно их не фиксируют. Многие зависимые используют такие методы самозащиты, как отрицание, оправдание, перекладывание ответственности и приуменьшение важности проблемы (Фридман, 1998). Отрицание делает вид, что угрозы здесь нет, благодаря отрицанию тяги зависимый избегает осознания и тем самым уменьшает свою тревогу. Минимизация – совладание путём неосознанного приуменьшения тревожащего аспекта ситуации или объекта. Минимизация действует по механизму смещения, отдаляя угрожающие элементы действительности.  В речи (минимизация) находит отражение закономерность, согласно которой удалённые предметы выглядят мелкими. Проявляется словами «немного», «чуть» и уменьшительными суффиксами имён существительных. Сутью техники является стимулирование рефлексии, избегание минимизации, через направленное наблюдение и фиксация результатов в специальной таблице. В качестве метафоры специалист может предложить игру «Охота за тягой», в которой тяга представляется как некий хитрый и мобильный зверь, умеющий быстро скрываться и заметать следы. Данная техника является экстренализующей, пациенту следует фиксировать самые слабые побуждения выпить, связанные с секундными ассоциациями.  Тяга в этом упражнении предстает как нечто внешнее по отношению к пациенту. Данная таблица похожа на таблицу, используемую для анализа триггеров, однако в ней есть небольшое отличие, отсутствует графа «Как мне удалось справиться с тягой», так как она предназначена для фиксации мимолетной тяги. В этом случае мимолетная тяга проходит сама и не требует от субъекта совершения каких-либо действий для ее преодоления. Подобный подход может помочь обойти сопротивление, и особенно применим в тех случаях, когда пациент убежден, что у него «тяги нет».

На практике во многих случаях честное выполнение этого задания приводит к тому, что пациент отрицающий тягу, на личном опыте приходит к открытию того, что «тяга есть». Это понимание расширяет использование других техник и методов психокоррекции. Зачастую некоторые пациенты, задним числом просматривая прошлые эпизоды попыток бросить пить или сократить потребление, убеждаются что «тяга все-таки была».

Принятие ответственности. На практике этот подход является противоположным экстернализации и может быть использован в некоторых случаях. Специалисту следует научить пациента, как использовать «язык ответственности» при описании своих состояний и разговоре о тяге. Следует быть внимательным к речи пациента и обращать внимание не только на то, что говорит пациент, но и на то, как он говорит. Необходимо проинструктировать пациента, что значит брать на себя ответственность за свои мысли, действия и чувства, включая желание выпить. Например, можно обращать внимание на то, как пациент избегает ответственности за свое состояние: «У меня возникла тяга». В этой конструкции тяга выступает как нечто независимое от пациента. Можно попросить пациента переформулировать, например, «я спровоцировал появление у себя тяги» и спросить, что он теперь чувствует. Следует проинструктировать пациента, чтобы он преимущественно говорил о себе и про себя (а не о своем окружении). Например: «во дворе все пьют» можно перевести как «я выбираю видеть выпивающих людей». Нужно обращать внимание на то, чтобы пациент, говоря о себе, использовал местоимение «я» а не «ты». Например, «ты чувствуешь тягу» можно переформулировать «я чувствую тягу». «Ты идешь за хлебом и видишь спиртное» можно переформулировать в «я смотрю на спиртное». Пациенту следует научиться говорить о себе в единственном числе (а не «мы», «нам» и т.д.), чтобы личная ответственность не размывалась через ассоциацию с группой. Например, «нам свойственно...» можно переформулировать в «мне свойственно...». Ко всему прочему разумно избегать таких конструкций «правоты» и «долга», таких как «я должен не пить», «мне следует воздерживаться» и заменять на: «я не буду пить», «я хочу жить трезвым», «я решил остановиться». Специалисту нужно обращать внимание на двусмысленности, связанные с такими речевыми конструкциями как: «если», «да, но», «с другой стороны». Например, «я хочу бросить пить, но...».

Стимулирование пациента на поиск методов борьбы с тягой. Значительная часть пациентов легкомысленно относятся к лечению, пассивно ожидая, что проблема с алкоголем решится сама по себе. Специалист в рамках подхода усиливающего мотивацию, может спросить пациента о том, какая сумма денег, значима для него, обладание которой могло бы изменить его жизнь. Получив ответ, специалист может задать следующий вопрос: Предположим, кто-либо решил выплатить вам эту сумму (назвать какую), но лишь при условии, что вы бросите пить на один год (варианты: 6 месяцев, 3, 5, 10 лет, до конца жизни и т.д.). Какие шаги вы бы предприняли, чтобы отказаться от выпивки, и таким образом, получить деньги? Какие способы борьбы с тягой вы бы начали использовать? Дополнительно специалист может уточнять: «Насколько, по-вашему, эффективным будет этот метод? А вы сами в это верите? Насколько это реалистично, по-вашему? А если вас будут уговаривать выпить, что вы будете делать? А как вы будете бороться со скукой?» и т.д. Целью этого подхода является оценка текущей мотивации, допущение возможности отказа от выпивки и своеобразная «репетиция трезвости». Другой целью является стимулирование фантазии пациентов, поиск, рассмотрение и оценка методов сопротивления тяги и искушения вернуться к употреблению алкоголя. Важным является то, что пациент сам предлагает и оценивает эффективность шагов, направленных на то, чтобы достичь изменения.

Ограничение доступности алкоголя. Стратегия заключается в том, чтобы ставить барьеры на пути желания выпить и по возможности максимально физически ограничить доступ к искушению. Искусственное затруднение доступа, по крайней мере, уменьшает вероятность рецидива за счет того, что для реализации намерения выпить под влиянием тяги у пациента остается больше времени, чтобы подумать и изменить свое решение. Техника сводится к вопросу: «Какие действия вы множите предпринять, чтобы уменьшить доступность алкоголя?» Специалист может совместно с пациентом провести что-то вроде «мозгового штурма», чтобы проговорить все возможные варианты.

Откладывание выпивки «на потом». Участники групп Анонимных Алкоголиков рекомендуют своим членам придерживаться т.н. «суточного плана», то есть положить конец бесперспективным клятвам и зарокам, «бросить пить навсегда», вместо этого решив не пить  только предстоящие 24 часа («Только сегодня»). «Если желание выпить оказывается действительно сильным, многие из нас разбивают сутки на более мелкие отрезки. Мы принимаем решение не пить, скажем, один час. Мы можем вынести временное неудобство воздержания всего лишь еще один час, потом еще час, еще и так далее» (Жить трезвыми, 2009). Специалист может ознакомить пациента с этой технологией, увещевая пациента не сдаваться и научиться «пережидать» свою тягу. Техника «откладывания влечения» отличается от практики принятия решения «выпить завтра», которую неосознанно используют некоторые пациенты в обстоятельствах, когда они хотят, но не могут позволить себе выпить. Сутью является именно откладывание, пережидание, без принятия решения обязательно выпить потом в качестве награды за вынужденное ожидание.

Анализ и обесценивание эпизодов провоцирующих тягу. Пациенты, зависимые от алкоголя, крайне амбивалентно относятся к выпивке и прошлым эпизодам своего пьянства. Приняв решение отказаться от спиртного на какое то время, многие из них в качестве аргументов для самого себя используют собственные истории (нарративы), которые поддерживают их актуальный выбор. Когда человек решает бросить пить, то набор историй состоит из избирательных воспоминаний, в которых употребление алкоголя и последствия выпивки предстают в крайне негативном свете. Однако у пациентов есть и другой набор историй – воспоминаний, в которых алкоголь и сопутствующее выпивке подкрепление (секс, компания, приключения, риск, впечатления, позитивное отношение к себе и др.) выглядит весьма привлекательно. Став на путь трезвости, некоторые пациенты гонят от себя подобные образы, так как они вступают в противоречие с их сегодняшним выбором в пользу воздержания. Они избирательно их забывают, вытесняя из памяти эпизоды т.н. «хороших пьянок». По прошествии времени и по мере воздержания, негативные воспоминания становятся менее актуальными. В пределе, многим пациентам даже с брутальными историями алкоголизации и потерь по причине злоупотребления спиртным начинает казаться, что они «почти и не пили» и, что «проблема не столь серьезна». Подобный ход мыслей может привести к потере осторожности и срыву. Напротив, хранящиеся в памяти «хорошие эпизоды» о прошлых выпивках становятся более актуальными. Именно воспоминание о таких состояниях, особенно на фоне ангедонии, провоцирует усиление тяги и отмену решения воздерживаться от употребления спиртного, в надежде повторить и вернуть «прекрасные моменты». Специалисту следует знать эту особенность и заранее позаботиться, проведя соответствующую работу с пациентом. Разумно объяснить пациенту, желающему измениться, об избирательной особенности памяти и влиянии воспоминаний на принятие решений. Когда пациент бросает пить, ему кажется, что в выпивке нет ничего хорошего, а когда пациент возвращается к употреблению алкоголя, ему кажется, что в выпивке есть только хорошие моменты. Противоположности должны рассматриваться вместе. Техника заключается в том, чтобы попросить пациента, мотивированного на изменение, написать список, состоящий как минимум из пяти эпизодов, в которых употребление алкоголя было, безусловно, положительным и оставило в памяти яркий чувственный след. Во многих случаях выясняется, что пациентам трудно вспомнить такие примеры, так как актуально они решили не пить, притом, что негативные эпизоды они вспоминают охотно. Тем не менее, в ряде случаев специалисту следует проявить настойчивость. Дальнейшая психокоррекционная работа заключается в том, чтобы внимательно проанализировать и рассмотреть эпизод во всей его целостности. На практике выясняется, что пациент ориентируется на «избранный факт» и на избранное ведущее чувство. Необходимо пересмотреть воспоминание пациента, чтобы «обесценить» эпизод, провоцирующий тягу к спиртному, посеять сомнение в привлекательности. Специалист может в рассказе пациента делать акцент на малейших признаках амбивалентного отношения. Целью является именно достижение амбивалентного отношения и появление сомнения в однозначной оценке воспоминания, как безусловно положительного.

Информировать пациента об эффекте «нарушения абстиненции». Под эффектом нарушения абстиненции понимается состояние, возникающее у пациента, принявшего решение не употреблять алкоголь, но нарушившего собственное обещание, выпив спиртное после периода воздержания. Данное состояние характеризуется выраженным когнитивным диссонансом, ощущением потери контроля, поражения, снижения самооценки и переживанием таких негативных аффектов, как вина и стыд (Larimer, 1999). Переживание таких чувств может привести к эскалации самопораженческих мыслей и к полномасштабному рецидиву зависимого поведения. Специалист просвещает пациента об эффекте «нарушения абстиненции», уточняет сталкивался ли он с подобным состоянием в прошлом, когда пытался бросить пить. Специалист разъясняет о когнитивной модели аддиктивного влечения, активизирующийся через мысли о том, что он не управляет ситуацией и обречен продолжать пить, так как он слабовольный или алкоголик. Специалист может спросить у пациента, какие выводы он сделал из этой ситуации, чему он научился и какую работу над ошибкой он провел. Задачей является модификация представлений пациента о срыве и восстановление чувства контроля: «срыв – это учебная ситуация». И «срыв – часть процесса выздоровления».

Техника подкрепления со стороны ближайшего окружения пациента. Вовлечение ближайшего окружения в рамках семейной и супружеской терапии очень важно. Задачей специалиста является не только просвещение, информирование и психокоррекция, но и обучение членов семьи технологиям заключения семейного и супружеского контракта с пациентом. Прояснение того, как лучше использовать подкрепляющие стимулы и ресурсы семьи в качестве поощрения за отказ от употребления алкоголя. Другой задачей является научение родственников технологии распознавания признаков скрытой тяги к алкоголю и обучения тому, как корректно предлагать свою помощь.

Итак, исходя из выше изложенного, мы можем заключить, что у специалиста может быть  большой набор техник психокоррекции, основанный на разных теоретических подходах. Различный уровень мотивации пациентов и многофакторный характер аддиктивного влечения побуждает использовать в работе разные методы психотерапии. Творческий подход к работе с пациентами осуществляется через внедрение в практику новых технологий реабилитации, осуществляемых специалистами – врачами психиатрами-наркологами, врачами-психотерапевтами и медицинскими психологами. Эти подходы должны побуждать к большей индивидуализации лечения, развитию сотрудничества с пациентами для осуществления их целей, отказу от идеализма, патерналистской традиции и морализаторства.

Annotation

The second part of the paper presents approaches to assessing of the motivation and the goal of the treatment of patients with alcohol addiction. Practical ways of work with addictive craving aimed to prevent relapse are described.

Keywords: alcohol addiction, craving, counseling, psycho-correction techniques, methods of psychotherapy.