Автономов Д.А. Практические аспекты консультации пациентов, зависимых от участия в азартных играх. Первичная диагностика, оценка и мотивационное интервью

РЕЗЮМЕ. В статье рассмотрены цели, задачи, тактика и специфика первичного диагностического и мотивационного интервью, проводимого клиническим (медицинским) психологом, с пациентами, обратившимися за помощью из-за проблем с азартными играми.

Ключевые слова: патологические азартные игроки, первичное интервью, диагностика, мотивационное консультирование.

Введение.

Патологическая склонность к азартным играм является новой и в целом недостаточно разработанной проблемой российской психиатрии и наркологии (Зайцев, 2000). Известно что, у игроков намного чаще, чем в популяции встречаются различные психические заболевания (аффективные и тревожные расстройства, симптомы химической зависимости, ОКР, признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (в анамнезе) и расстройства личности (Black, Moyer, 1998, Crockford, El-Guebaly, 1998, Cunningham-Williams et al., 1998, Grant, Potenza, 2003, Ibanez, Blanco, Donahue, Lesieur, Pérez de Castro, Fernández-Piqueras, Sáiz-Ruiz, 2001). Данные пациенты имеют выраженную тенденцию совершать противоправные действия с целью дальнейшего финансирования своего участия в играх (Thompson, Gazel, Rickman, 1996). К тому же, у лиц зависимых от игры высок риск совершения суицидальных попыток [Grant, Potenza, 2003, Frank, Lester, Wexler, 1991). По-видимому, формирование зависимости от игр для некоторых субъектов явилось своеобразным тестом, выявившим их преморбидную уязвимость.

Обусловленное расстройством влечений поведение пациентов представляет угрозу для них самих, их семей и для общества в целом. В связи с этим необходима своевременная диагностика, как основного, так и сопутствующего расстройства (расстройств), преодоление пессимизма и сопротивления, усиление мотивации на получение эффективной и результативной помощи. Первичное мотивационное интервью, проводимое клиническим психологом, может помочь пациенту осознать наличие болезненного расстройства, помочь ему сформировать мотивацию к дальнейшему лечению и изменению своего проблемного поведения.

Задачи консультации

Функциями и задачами медицинского психолога являются: самостоятельное осуществление приема пациентов, проведение необходимых психодиагностических, психокоррекционных, реабилитационных и психопрофилактических мероприятий. Опыт проведения первичного диагностического и мотивационного интервью был получен в процессе работы в Центре лечения и профилактики игровой зависимости при НД №12 УЗ ЮЗАО г. Москвы и программы реабилитации «Вне Игры» (Автономов, 2008).

Наша практика показывает, что в большинстве случаев пациенты, страдающие от патологической склонности к азартным играм, не осознают серьезность своих проблем и тяжесть имеющейся у них психопатологии. Они избегают контактов с врачами и не ищут помощи у психиатра. Испытывая страх и недоверие, они в большей степени готовы пойти на контакт с медицинским психологом, чем с врачом в рамках анонимного амбулаторного приема. Мы полагаем, что такая встреча является первым шагом на пути, ведущем к осознанию игроками своих трудностей, истинных причин их возникновения и получения квалифицированной помощи.

Мы исходим из гипотезы, что мотивация пациента (а не его родственников, коллег и/или самого клинического психолога) является принципиально важным и решающим условием для получения им результативной и эффективной помощи.

Таким образом, задачами первичной консультации является:

1. Выявление жалоб и прояснение субъективной оценки клиентом своего состояния.
2. Диагностика у клиента наличия признаков патологической склонности к азартным играм.
3. Сбор информации о личной жизни, прояснение семейного и социального анамнеза.
4. Сбор психиатрического анамнеза с особым акцентом на диагностику сопутствующей психической патологии и личностных расстройств.
5. Сбор наркологического анамнеза.
6. Оценка антисоциальной активности и суицидального риска.
7. Оценка размаха и масштаба текущего кризиса, заставившего клиента обратиться за помощью.
8. Оценка последствий (межличностных, финансовых, социальных, юридических и т.д.); потерь, вызовов и актуальных угроз, нависших над клиентом.
9. Выявление ожиданий от встречи, оценка мотивации к изменению проблемного поведения.
10. Проведение мотивационной интервенции.
11. Заключение психотерапевтического контракта и/или обсуждение дальнейших шагов клиента для получения им результативной помощи.

Вступление

Первый контакт обычно происходит двумя способами – клиент обращается «самотеком» непосредственно в лечебное учреждение или предварительно звонит и договаривается о встрече по телефону. Телефонный звонок может принять сотрудник, работающий в регистратуре и сообщить время и порядок приема у специалиста.

Если к телефону подходит психолог, то во время разговора, клиент получает возможность заявить о своей проблеме и задать интересующие его вопросы. Психолог может в свою очередь подтвердить свою готовность оказать помощь и предложить клиенту придти на очную консультацию. Специалист сообщает адрес, удобный способ добраться до места встречи, продолжительность выделенного на консультацию времени.

Психологу следует избегать длинных разговоров. Разговор должен быть кратким, внятным, недвусмысленным и по существу. Разумеется, не следует давать нереалистические обещания или какие-либо гарантии.

Очень важный момент: на основании нашего опыта консультирования игроков только каждый второй из записавшихся на прием клиентов приходит на первую встречу со специалистом. Мы обратили внимание на следующий факт – чем больше времени проходит с момента записи, тем меньше вероятность того, что игрок придет на встречу с психологом.

Как правило, клиенты, позвонившие по телефону, выражают намерение приехать на консультацию немедленно или готовы ждать своей очереди не более полутора – двух часов. Многие из них бывают очень разочарованны тем, что они не могут «придти и поговорить» в любое удобное для них время. Необходимость считаться с реальностью («Реально то, что оказывает сопротивление» (Ясперс, 1997), встречаться с фрустрацией, для многих из них просто невыносима. Некоторые из игроков совершенно искренне полагают, что специалист априорно рад встречи с ними и нетерпеливо ждет их появления в своем кабинете. А раз они все-таки соизволили нанести ему визит, то он (психолог или врач) должен «войти в их положение» и «пойти им на встречу». Иногда для пущей убедительности, игрок, намеревающийся придти на консультацию, уже по телефону, с самого начала пытается манипулировать специалистом добиваясь удобного для него времени, говоря о «чрезвычайно срочной необходимости встречи» или о её «особой важности» для его дальнейшей судьбы. Зачастую ссылаясь на то, что в другое время он, дескать «очень занят».

Мы считаем, что не следует пассивно идти на поводу у клиентов. Если у специалиста есть возможность принять игрока в тот временной промежуток, когда он это сделать может – то эту возможность следует использовать. Если такой возможности нет, то не стоит идти на компромиссы и искусственно выискивать дополнительные возможности. Не следует отменять или переносить других заранее записанных клиентов ради впервые позвонившего первичного клиента.

Иногда, некоторые не очень опытные специалисты, «ведутся» на аргументы игроков и их настойчивые просьбы «сделать для них исключение и т.д.». Однако, результат подобной политики оставляет желать лучшего. «Выкроив время» и «пойдя на встречу» для такого клиента, получив от него встречные заверения о том, что он «уже едет» и «сейчас будет» специалист может впустую прождать все время, а клиент так и не дойдет до порога консультационного кабинета. Психолог, сам того не желая, оказывается одним из тех многих людей из окружения игрока, которые руководствуясь сами добрыми намерениями и искренне желая им помочь, были по факту, введены в заблуждение и обмануты.

Безусловно, согласно нашему опыту, если клиент хочет прийти на консультацию вскоре после телефонного звонка, то это повышает шансы того, что он не передумает и все-таки дойдет до специалиста. Однако, это отнюдь не гарантирует то, что он придет, даже если по телефону игрок клялся, что «не применено будет» и «обязательно приедет» и т.д.

Также необходимо знать, что зачастую клиенты, позвонившие чтобы договориться о времени приема, находятся в остром кризисе после очередного игрового срыва и крупного проигрыша или находятся под сильным давлением третьих лиц. Некоторые игроки звонят, выйдя прямо из казино и их эмоциональное состояние не стабильно, а поведение в высшей степени импульсивно.

Специалисту необходимо знать, что некоторые игроки записываются на консультацию с целью «подстелить себе соломку» – только для того чтобы, потом рассказать своим родным, коллегам или начальству, что они «взялись за голову» и уже «ходили лечиться» и т.д. То есть, только для того, чтобы продемонстрировать «серьезность» своих намерений и нейтрализовать встречные требования третьих лиц – наконец-то начать лечиться и обратиться за помощью к психологу или врачу.

Бывает так, что игрок настаивает на срочной необходимости встречи, а психолог не может принять его в то время, на которое он рассчитывал. Психологу перед предложением альтернативного времени приема зачастую бывает полезно спросить у игрока по телефону: «Сколько времени существует проблема, из-за которой Вы хотите получить помощь?» Обычно, отвечая на этот вопрос, игроки говорят, что проблема существует несколько лет, а иногда и целое десятилетие. Психолог может сказать в ответ приблизительно следующее: «Если я Вас правильно понял, проблема с азартными играми существует у Вас уже целых столько-то лет. Что Вы думаете насчет того, чтобы встретиться и обсудить то, что Вас беспокоит завтра во столько-то?» Благодаря такой постановке вопроса, клиент, захваченный идей под названием – «надо срочно что-то делать», получает возможность более спокойно и адекватно взглянуть на свою ситуацию. В идеале, при помощи специалиста, игрок может понять, что для проблемы существующей в течение многих лет и один – два дня нечего не решают. А также осознать тот факт, что он, прекрасно зная о существовании у него проблемы с азартными играми на протяжении длительного времени, не предпринял ни малейших усилий для её решения.

Мы также заметили, что если клиент записался на утренние часы вероятность того, что он придёт на консультацию по нашей статистике составляет около 10%. Многие клиенты перезаписываются повторно через некоторое время (от нескольких дней до полугода) и затем опять не приходят на консультацию. Такие действия (и последующие бездействия) могут осуществляться несколько раз, прежде чем клиент переступит порог консультационного кабинета.

Из всех пришедших на первую встречу, примерно каждый второй игрок, опаздывает на нее. Время опоздания колеблется в интервале от 5 до 30 минут. Причем, большинство опоздавших, уверены что время консультации, будет для них продлено. Так как они, (игроки) разумеется, опоздали не по своей вине, а во всем виноваты дорожные пробки, сотрудники ГИБДД, неожиданно возникшие трудности нахождения места встречи (к слову игровые клубы, в том числе нелегальные, клиент находит без проблем) и прочие обстоятельства «непреодолимой силы».

Начало консультации

Первым этапом консультирования клиентов, обратившихся из-за проблем с азартными играми, является знакомство и установление границ (Мак-Вильямс, 1998, Патопсихология. Психоаналитический подход: Теория и клиника, 2008, Фенихель, 2004). Специалист приглашает клиента пройти в кабинет и указывает на кресло, где он может расположиться. Дальше психолог представляется сам и спрашивает у клиента о том, как он хочет, чтобы его называли, напоминая, что сведения, которые он получит, не будут разглашены и являются конфиденциальными.

Представляясь, большинство игроков, называют свое настоящее имя. Разумеется, к пациенту следует обращаться на «Вы» даже если он говорит о том, что к нему можно обращаться на «Ты». Специалисту следует избегать не уместного панибратства и соблюдать разумную дистанцию.

Установление границ при работе с патологическими азартными игроками чрезвычайно важно. Игрок – это человек без четких границ и он пытается организовать свою жизнь привычным для себя образом. Если у человека нет границ, то он неизбежно будет нарушать границы других людей. Психолог должен установить ясные пространственные (расположение в кабинете, дистанция) и временные границы встречи, ясно говоря, сколько времени есть в его распоряжении. Рекомендованное время первичной консультации составляет 90 минут. Если клиент опоздал, то ему сообщается, что время его консультации будет сокращено на соответствующие его опозданиям минуты. Ответственность специалиста заключается в том, чтобы его слова соответствовали его поступкам. Психолог должен планировать беседу с учетом реально оставшегося времени и завершить ее в установленный заранее срок. Мы считаем, что лучше назначить новое время для дополнительной, повторной консультации, чем выходить за рамки заранее оговоренного и отведенного времени.

Вот наиболее характерные ошибочные ожидания, намерения, подходы, действия, бездействия и заблуждения, которым может быть подвержен специалист:

1. Психолог демонстрирует свою радость и удовлетворение только из-за того, что пациент пришел к нему на консультацию.
2. Психолог очень хочет понравиться пациенту и расположить его к себе.
3. Психолог ожидает, что пациент пришел по собственной воле, высоко мотивирован и готов к изменениям.
4. Психолог боится обидеть или как-то задеть пациента. Психолог считает, что пациент (зачастую бывавший в таких жизненных переделках, каковые психолог не может себе и вообразить) хрупок, как стеклянная елочная игрушка, и что он психолог, может своими вопросами как-то ему повредить.
5. Психолог пассивно идет на поводу у пациента.
6. Психолог пытается неискренне подбодрить и обнадежить пациента. (Фразы: «Не отчаиваетесь!» или «Все будет хорошо!» банальны и неуместны.)
7. Психолог пытается активно утешать и умиротворять пациента, сглаживать «острые углы».
8. Психолог пытается давать преждевременные советы пациенту под видом рекомендаций.
9. Психолог избегает активной конфронтации с враждебностью и самодеструктивностью пациента.
10. Психолог позволяет себе вслед за пациентом смеяться (так называемый «Смех висельника») когда клиент, смеясь и улыбаясь, с радостным выражением лица, рассказывает о том, какие беды, потери и несчастья выпали на его долю.

Примечание. Если психолог не смог сдержаться (иногда это действительно сложно сделать) и смеялся вместе с пациентом, то в этом случае психолог может сказать: «Я беру назад свой смех и приношу Вам свое извинение; то, что Вы рассказали мне, не было для Вас в тот момент смешным». Если специалист видит, что пациент пытается соблазнить его на то, чтобы он посмеялся вместе с ним, над его страданиями, то психолог может императивно заявить: «Для Вас это было не смешно! Я не буду смеяться над Вашей бедой!»

11. Психолог избегает задавать неловкие вопросы, даже если чувствует, что ответы на них для него важны.
12. Психолог соглашается с тем, что главная проблема пациента – финансово-долговая.
13. Психолог, искренне изумившись, услышав рассказ пациента о величине его долгов и/или о проигранных суммах, начинает выступать в роли финансового советника или юриста.
14. Психолог соглашается с версией пациента относительно его мотивов, заключающейся в том, что он (пациент) играет в азартные игры, чтобы расплатиться с долгами.
15. Психолог разделяет уверенность пациента о том, что все его проблемы будут решены в случае погашения всех долгов.
16. Психолог соглашается с версией пациента о том, что когда у него отсутствуют денежные средства, он функционирует адекватно психически и эмоционально и у него отсутствуют какие-либо признаки расстройства.
17. Психолог отказывается выражать свое сомнение и недоверие пациенту, даже, когда явно чувствует, что ему недоговаривают, грубо искажают факты и их значение, лгут и откровенно вводят в заблуждение.
18. Психолог пассивен, отказывается от своей власти и позволяет пациенту руководить процессом консультирования.
19. Психолог позволяет пациенту определять время окончания сессии. (У психолога есть исключительное право определять время окончания сессии. Пациент начинает сессию фактом своего прихода в консультационный кабинет. А специалист завершает сессию актом своей воли).

Подобные ожидания, действия и бездействия являются в большинстве случаев откровенно антитерапевтическими и не приносящими никакой пользы. Удивляет лишь то, насколько широко и часто некоторые психологи используют подобные подходы при консультировании. Пациент в этом случае, может воспринять консультанта как еще одного простака, которого он одурачил и обвёл вокруг пальца, не стоящего ни его внимания, ни его времени.

Для патологических игроков в целом характерна пассивная позиция относительно собственного выздоровления. Многие игроки занимают пассивно-высокомерную позицию по отношению к психологу или врачу. Типичное их послание без слов: «Ну, вот я пришел, давайте лечите меня». Визит к специалисту по поводу лечения зависимости воспринимается многим на манер посещения врача-стоматолога. Игроки зачастую полагают, что достаточно зайти, сесть в кресло и – все остальное специалист сделает сам. Отсюда проистекает частота запросов и просьб, загипнотизировать их, применить воспитательные и запретительные меры, «дать верные установки», «внушить идеи о вреде игры» и т.д. В анамнезе у таких игроков зачастую есть истории обращения за помощью к экстрасенсам, бабкам-гадалкам, знахаркам. Некоторые пытались лечиться заговорами, снимали порчу, сглаз и/или прибегали к методам «плацебо-опосредованной суггестии» осуществляемыми врачами-наркологами под названием: «кодирование», «25 кадр» и т.д. Эффект от подобных процедур (представляемых собой по сути «исцеление переносом» (Фенихель, 2004) обычно краткосрочен и нестоек, что однако, не мешает пациентам жаждать его повторения. Такие методы лечения выгодны обеим сторонам, ибо одна сторона (врачи) легко зарабатывает деньги, а вторая сторона – пациенты получают своеобразную «индульгенцию» для продолжения игры, следуя логике: «Я хотел бросить играть («Я – хороший») – Я лечился у специалиста – Я пошел в казино, чтобы проверить эффективность лечения – Оказалось, что меня плохо лечили! – Поэтому я снова играю» («Я не виноват»).

Игроки прячут от самих себя свое наслаждение, получаемое в игре, и пытаются убедить себя и психолога в том, что они играют лишь исключительно ради денег и выигрыша. Особенно трогательно из уст игроков звучат истории о том, что они, дескать, играют лишь ради того, чтобы «отыграться», то есть вернуть себе назад свои же потраченные ранее на игру деньги. Не дай бог, что их заподозрят в алчности, жадности, стяжательстве и желании обогатиться за чужой счет! Они пытаются выставить себя как людей, имеющих исключительно финансово-долговые проблемы, вроде обманутых вкладчиков разорившегося банка или лиц, пострадавших по вине мошенников.

На основании нашего опыта работы мы полагаем, что начальной точкой понимания проблем патологических игроков является тезис, что пациенты играют не ради денег. Деньги являются «входным билетом», пропуском в мир удовольствия и способом хоть как-то его соизмерить. Мы полагаем, что патологические игроки играют ради удовольствия и снятия напряжения (Автономов, 2010, Grant, Potenza, 2003). Предвкушение азарта, удовольствие от стремления к удовольствию от игры, азартная игра, игровой процесс для патологических игроков сам по себе становится (является) формой и источником получения наслаждения.

Игрок привык взаимодействовать с окружающими посредством лжи, давления, манипуляций и подхалимства. Соответственно, он практически неизбежно воспроизведет свое привычное обращение с другими людьми на сессии и с психологом. Его поведение в консультационном кабинете может простираться от вербальной агрессии (за которой прячется страх и уязвимость) до самоуничижения с взыванием о спасении (за которым стоит надменность, высокомерие и отвержение любой реальной помощи).

Специалисту следует понимать, что он всегда, будучи в контакте с игроком находится между Сциллой профессиональной позиции (которую пациент может воспринять как жесткую, отвергающую или безразличную) и Харибдой человеческой эмпатии (которую пациент может воспринять как слабость и неуместное «спасательство»). Психолог должен обладать знанием и умело балансировать между этими двумя крайностями.

Далее, после знакомства, установления ясных временных и пространственных границ, психолог предлагает пациенту в свободной форме рассказать о причине своего обращения (Мак-Вильямс, 1998, Патопсихология. Психоаналитический подход: Теория и клиника, 2008, Джекобсон, Джекобсон, 2007).

Вопрос, обращенный к пациенту, может звучать приблизительно следующим образом:

• Что привело Вас на консультацию?
• Расскажите мне о проблеме, приведшей Вас на консультацию?
• Какова цель Вашего визита ко мне?
• Чья эта была идея обратиться к нам (ко мне) за помощью?»

Первая часть беседы представляет собой активное слушание и наблюдение за пациентом. Задача специалиста помочь пациенту высказать в свободной форме все то, что он может и хочет сказать. Следует избегать наводящих вопросов или торопить пациента, ему дается возможность самостоятельно организовать коммуникацию со специалистом тем способом и с той скоростью, на которую он способен. Во время такой речи специалист может отследить и оценить способность пациента вспоминать, мыслить, понимать и анализировать (Патопсихология. Психоаналитический подход: Теория и клиника, 2008, Джекобсон, Джекобсон, 2007).

Обычно первичная диагностика патологической склонности к азартным играм не вызывает затруднений у специалиста. Для самих пациентов их формальный диагноз во многих случаях также не представляет загадку. Между осознанием проблемы и первым обращением к специалисту, согласно нашим наблюдениям, проходит несколько лет. За это время, пациент многократно убеждается в наличии у него проблемы. Некоторые пациенты, войдя в кабинет, с порога заявляют, что у них, дескать «игромания». Проблема тут вот в чем: абсолютное большинство пациентов знающих, что у них «игромания» не знают, что игромания – это психическое заболевание. Большинство пациентов, признавая у себя наличие «игромании», считают ее пороком, моральным дефектом и проявлением их глубокой ущербности. Даже те пациенты, которые знакомы с 12 Шаговой программой выздоровления, ходившие на группу «Анонимных Игроков» и слышавшие о том, что игромания это заболевание, в глубине души по-прежнему, считают себя ущербными, порочными и преступными. Воспринимая то, что с ними происходит через призму морали и этики, они неизбежно оказываются в тупике.

Используя моральную парадигму, пациенты принимают на себя роль грешника и преступника. Преступник – это свободный человек, являющийся автором своих поступков, полностью ответственный за свои действия и совершающий их по своей злой воле. Моральная парадигма – это парадигма греха и наказания (искупления). Игромания, согласно этой парадигме – это грех, и игроки согласно моральной парадигме – это порочные натуры, которые в состоянии контролировать свое поведение, но при этом, тем не менее, делающие выбор в пользу игры. Также, в моральной парадигме подчеркивается роль наслаждения, желания. Игрок – это страстный человек, делающий выбор в пользу своего порока. Лечение игромании в такой парадигме, если рассматривать его крайне упрощенно, сводится к покаянию, наказанию, воздержанию и исправлению. Собственно говоря, этими практиками и занимаются наши пациенты, вне зависимости от того, являются они религиозными или нет. Они раскаиваются после очередной игры, пытаются искупить свою вину, проклинают и обзывают сами себя последними словами, наказывают себя или позволяют другим людям наказывать их. Еще в 1927 году профессор Зигмунд Фрейд обратил внимание на последовательно сменяющие друг друга фазы, характерные для патологического азартного игрока: Игра – «покаяние» – очередной игровой срыв (Фрейд, 2004).

«Покаяние» – это технический прием («перезагрузка совести»), подготавливающий почву для очередного игрового срыва. Подобное «покаяние» не имеет никакого отношения к истинному, первоначальному значению этого слова, означающего «изменение мышления» и радикальную перемену образа жизни. Никакого реального изменения мышления не происходит, никаких выводов не делается. Из совершенных поступков не извлекается опыт, образ жизни остается тем же. После проигрыша у патологического игрока происходит оргия самобичевания, самоунижения и жалости к себе. Затем, наступает своеобразный «катарсис», освобождение и патологический азартный игрок успокаивается и в очередной раз говорит себе: «Теперь все, больше я играть не буду! Я завязываю! Это был просто кошмарный сон, и он больше не повториться. Я начинаю жить заново и т.д.».

Некоторые, пациенты пытаются решить проблему, изолируя себя от соблазнов посещая монастыри, некоторые постятся и лишают себя привычных удовольствий, разговаривают со священнослужителями, дают клятвенные зароки больше не играть и т.д. После этого, обычно через короткое время, они снова идут играть и цикл повторяется. Именно крах подобных стратегий совладания и приводит их в кабинет к психологу или врачу.

Моральной модели «греха» противопоставлена медицинская модель заболевания. Согласно медицинской парадигме, игромания – это психическое заболевание, расстройство влечений. Патологический азартный игрок – это больной человек, который не свободен в своих поступках, потому что временами им руководит болезнь. Тут важно не перепутать несвободу в поступках с понятием «невменяемости», которая относится к юридической парадигме. Понятие «невменяемость» применимо в тех случаях, когда поведение, вытекающее из психического расстройства, само по себе образует состав преступления. Патологический азартный игрок не в состоянии контролировать свои симптомы и нуждается в лечении, а не в наказании. По мере прогрессирования расстройства игра становится потребностью, зависимость ограничивает свободу и препятствует адаптации и развитию личности.

Медицинская модель обращает внимание на наследственную предрасположенность, органические изменения, сопутствующие психические заболевания и психологическую склонность. Патологическая склонность к азартным играм может возникнуть у человека вне зависимости от его религиозных воззрений и высоты его моральных норм. Её не возможно вылечить посредством «покаяния», потому-то в случае развития заболевания «покаяние» становится необходимой частью болезни зависимости. Именно, благодаря «покаянию», происходит перезагрузка совести, которая готовит почву для нового игрового срыва.

Мы убежденны, что торжественные клятвы, посты, молитвы, зароки, тренировки силы воли, самонаказания – суть способы избегания решения проблемы, тешущие высокомерие заболевшего и поднимающие его рухнувшую самооценку. Они дают игроку лишь временную иллюзию, что он посредством своих сил может контролировать появление симптомов своего заболевания. Согласно медицинскому взгляду, патологический азартный игрок не ответственен за то, что он заболел, но он ответственен за свое выздоровление от своей болезни. Он не властен над симптомами своего заболевания, главным из которых является появление вне зависимости от его воли аддиктивного влечения. Но пациент властен над тем, как он обращается со своим симптомом, с тем, что он делает в случае его возникновения.

Опытный клинический психолог, внимательно слушая и наблюдая за пациентом, его поведением и тем, как он организовывает коммуникацию, не прибегая к специальным диагностическим методикам, может получить в самых общих чертах информацию о:

• Внешнем виде пациента. Включающем в себя информацию о возрасте, его соответствию биологическому возрасту, телосложении, соотношение веса и роста. Наличию шрамов, следов увечий, хирургических операций, самоповреждений, следов от внутривенных инъекций. Татуировок, их качества исполнения, мест расположения и содержания изображенных образов. Состояния зубов; одежды и ее состояния. Наличию аксессуаров и украшений. Манере держаться и вести себя.
• Моторной сфере и жестикуляции. Поза, координация, походка, неусидчивость, тики, гиперкинезы, компульсии, ажитация или скованность.
• Мимике. Живая, бедная, скорбная, заискивающая и т.д.
• Выражение лица и глаз. Безучастное, застывшее, напряженное, печальное, надменное, презрительное, настороженное или нарочито театральное.
• Речи пациента. Голос тихий, громкий, охрипший и т.д. Молчание, паузы, перебивание речи психолога, общая плотность дискурса. Ригидность, спонтанность, тональность, скорость, объем, наличие речевых дефектов, например таких, как заикание и т.д.
• Когнитивной сфере, которая включает в себя:

а) Конкретное содержание мыслей. Суицидальные и самообвинительные мысли, идеи величия, параноидные идеи и идеи отношения. Бредовые, сверхценные и навязчивые конструкции, фобии.

б) Процессе и темпе мышления. Ассоциативный ряд, скорость, темп течения мыслительных процессов и гладкость протекания, их адекватность. Последовательность, аморфность и наличие признаков «закупорки мыслей» (шперрунги).

в) Мотивационная сторона мышления. Целенаправленность, разноплановость, соскальзывания, обстоятельность, резонерство.

г) Смысловая сфера. Адекватность/неадекватность смыслов, паралогичность, псевдоабстракции.

д) Уровень интеллекта и эрудиции в самых общих чертах. Высокий, средний, низкий. Насколько гибко или ригидно мышление пациента. Способен ли пациент воспринимать новые идеи.

Примечание. В случае подозрения психолога на наличие бреда, следует прояснить структуру бреда, его центральную тему, степень разработанности и силу вовлечения. Насколько бредовая идея (идеи) доминирует в сознании пациента и нарушает процесс мышления, как перестроилась социальная жизнь пациента под её влиянием.

В случае подозрения психолога на наличие идей величия следует прояснить на чем, по мнению пациента, основана убежденность в своем превосходстве (будь то на обладании знанием, особыми способностями предвидения, интуицией, происхождением, избранностью и т.д.) и как это проявляется в беседе с психологом.

В случае подозрения психолога на наличие параноидных идей, которые проявляются в настороженности, недоверии, бдительности и убежденности в наличии заговора и во враждебном отношении окружающих. Следует прояснить степень враждебности и опасности поведения пациента для окружающих, которое может проявляться в раздражительности, активной или пассивной агрессии, враждебности, неуважении и негодовании.

• Аффективном состоянии. Общий уровень эмоционального развития, стабильность/нестабильность аффекта, его адекватность ситуации, сила, продолжительность. Насколько пациент чувствителен к внешним раздражителям, стимулам и насколько способен произвольно контролировать свои эмоции. Интерес к жизненным явлениям и событиям, общая эмоциональная включенность. Оживление, радость в глазах, улыбка, выражение блаженства при разговоре об игре. Как пациент реагирует на слова и молчание психолога.
• Состояние памяти. Насколько легко вспоминает события и даты своей биографии, что избирательно забывает, помнит ли имя психолога и т.д.
• Внимание. Способность к сосредоточению и переключению, отвлекаемость, истощаемость внимания.
• Насколько пациент адаптирован к реальности. Склонен ли к уходу от реальности (суицидальное и аддиктивное поведение), противостоянию реальности (антисоциальное и асоциальное поведение) или игнорированию реальности (бесплодное фантазирование, аутизация).
• Критике к заболеванию и состоянию. Какова внутренняя картина болезни и внутренняя картина здоровья, если она сформирована у пациента. Осознание болезни, понимает ли, пациент что патологическая вовлеченность в азартные игры – это психическое заболевание?
• Представление о здоровье и выздоровлении: как себе представляет свое выздоровление? По каким признакам поймет, что ему становится лучше? По каким изменениям в его поведении он полагает, что окружающие его люди поймут, что он начал выздоравливать?
• Локусе контроля. Внешний или внутренний.
• Ведущем векторе отношений. К людям, против людей, от людей.
• Доминирующих защитных механизмах личности. Примитивные защиты: изоляция, отрицание, всемогущество, интроекция, проекция, расщепление. Высшие защиты: изоляция аффекта, вытеснение, интеллектуализация, морализация, рационализация, уничтожение сделанного, поворот против себя и смещение. Также об избыточности или слабости защит, и о ригидности их применения.
• Восприятие психолога-консультанта. Типичны две крайности: «Магический спасатель» и «Потенциально опасный преследователь». Или в целом адекватное восприятие.
• Мотивация к изменению. Мотивация к изменению отсутствует, мотивация внешняя/контролируемая, мотивация внутренняя/автономная.

Несколько слов о дискурсе пациента: обычно пациент заблаговременно готовит свою речь и продолжительность этого, заранее отрепетированного им сообщения, занимает от нескольких секунд до нескольких десятков минут. Вероятно, эту речь пациент неоднократно проговаривал сам себе, по дороге к консультационному кабинету. Мы полагаем, что все, что пациент подготовил, не важно, сколько в этой истории лжи и самообмана или правды, служит ему защитой. Вопрос тут вот в чем – насколько сильно и ригидно пациент готов придерживаться своего нарратива. Некоторые пациенты, говорят почти без умолку, чтобы избежать диалога с психологом, другие чувствуют себя на столько парализованными стыдом и страхом, что не могут связать и двух слов, вся их отрепетированная речь тут же разваливается. Другие пациенты, отстраняются от своих переживаний, говоря о себе во втором и даже в третьем лице, так что у психолога складывается ощущение, что они, как будто, рассказывают историю о ком-то постороннем или пересказывают видимый ранее кинофильм или прочитанную книгу. Некоторые, начинают с постановки себе диагноза, говоря, что у них игромания, а затем вопросительно смотрят на реакцию психолога, как будто ожидая, чтобы он подтвердил их гипотезу или похвалил за проницательность. В любом случае, на начальном этапе интервью, психологу гораздо более важно обращать внимание на то, как пациент говорит, а не на то, что он говорит (Мак-Вильямс, 1998, Патопсихология. Психоаналитический подход: Теория и клиника, 2008).

В первой части беседы, у пациента есть возможность изложить основные жалобы и рассказать о причинах, заставивших его обратиться за помощью. Переход от первой части ко второй, психолог может осуществить, суммируя то, что он услышал от пациента. При этом полезно использовать слова пациента, прозвучавшие ранее в его речи. Психолог как бы подводит черту под речью пациента, связывая воедино тревоги, страхи и надежды пациента (Мак-Вильямс, 1998). Например, психолог может сказать пациенту:

· «Насколько я Вас понял, причина, заставившая Вас обратиться за консультацией – тревога и беспокойство из-за того, что Вы утратили контроль за игрой».

· «Если я правильно Вас понял, то Вы пришли сюда, потому, что чувствуете, что с Вами в последнее время происходит что-то не так, и это связано с Вашим активным участием в азартных играх».

· «Вы упомянули сегодня о том что, не смотря на проблемы, которые в Вашу жизнь привнесли азартные игры, Вы оказались в не состоянии от них отказаться, и это нанесло удар по Вашей самооценке и самоуважению».

Середина консультации

Вторая часть беседы представляет собой сбор информации о пациенте (Кернберг, 1998,, Мак-Вильямс, 2001, Патопсихология. Психоаналитический подход: Теория и клиника, 2008, Джекобсон, Джекобсон, 2007). Психолог занимает активную позицию в разговоре, задавая интересующие его вопросы. Принцип тут очень простой: если психолог не будет спрашивать то, скорее всего, он никогда не узнает. Мы обосновываем свой выбор вопросов, охватывающих основные сферы жизни пациента, на основании многочисленных опубликованных исследований, выявивших наиболее характерные и часто встречаемые психопатологические синдромы, коморбидные заболевания и состояния. А также наиболее типичные для патологических игроков характерологические (личностные) расстройства.

Специалисту необходимо помнить, что коморбидность патологической склонности к азартным играм с другими психическими расстройствами, по данным M. Ibanez с соавторами (2001) составляет 62,3%. Итак, специалист должен знать, что патологическое влечение к азартным играм наиболее часто сочетается с:

• Аффективными расстройствами. Распространенность депрессивных расстройств колеблется в пределах от 50 до 75% (Cunningham-Williams R.M. et al, 1998. и Becona Е. et al, 1996) [9, 11]. Гипоманиакальных и маниакальных от 38 до 8% соответственно (McCormick et al, 1984). Специалисту следует знать, что примерно у 2/3 пациентов манифестация депрессивного эпизода предшествовала формированию патологического влечения к игре. Согласно Grant J.E., Potenza M.N. (2004), для патологических игроков характерно сочетание дистимии и эпизодов глубокой депрессии. Пациенты использовали азартные игры в качестве антидепрессанта, для того чтобы справиться с дистимией, почувствовав азарт, возбуждение и радость победы, возникающую при участии в азартных играх. Затем, по мере прогрессирования включения в игру и последующего проигрыша, у пациента наступает депрессивный эпизод в связи с финансовыми, межличностными и профессиональными проблемами, возникшими в результате проигрыша.
• Злоупотреблением/зависимостью от алкоголя и психоактивных веществ как текущим, так и в анамнезе. У 66,4%, патологических игроков на протяжении жизни диагностировалось злоупотребление психоактивными веществами (включая алкоголь) или синдром зависимости (Kausch, 2003).
• Обсессивно-компульсивным расстройством. Распространенность колеблется в пределах от 1 до 20% (Grant et al, 2004).
• Тревожным расстройством (обычно социальное тревожное расстройство). Распространенность колеблется в пределах от 9 до 46% (Grant, Potenza, 2004).
• Синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Согласно данным Black D.W., Moyer T., (1998) до 40% пациентов имели данное расстройство в анамнезе).
• Антисоциальным и пограничным личностным расстройством. Согласно Cunningham-Williams R.M. et al, (1998) у 42% патологических азартных игроков выявлено то или иное личностное расстройство.
• Высокой суицидальной готовностью и суицидальными попыткам в анамнезе. По данным Frank M.L. et al, (1991), Petry N.M. et al, (2002) Thompson W.N. et al, (1996), наличие суицидальных мыслей признают от 32 до 70% пациентов. У 13 – 40% патологических игроков имеются суицидальные попытки в анамнезе.

Далее мы перечислим основные аспекты, которые специалист может затронуть во время разговора [1 – 8]. Их количество избыточно и вовсе не обязательно, что все приведенные нами вопросы следует задать и что на все из них необходимо получить развернутый ответ. Мы предлагаем приблизительную карту обследования и напоминаем, что «карта – это не территория».

• Демографические данные. Биологический возраст, место рождения, происхождение родителей, образование. Призывался ли в армию, участвовал ли в боевых действиях. Откуда приехал (для некоренных жителей), когда и с какой целью. Менял ли (и как часто) места проживания. Профессия, специальность, работа. Семейные статус, браки, разводы, долгосрочные значимые отношения.
• Социальный анамнез. Где и с кем живет, свое или арендованное жилье. Работает или учится, сколько времени занимает работа/служба и каков график. Отношения с начальством, коллегами и подчиненными. Имеет ли доступ к рабочим деньгам, есть ли возможность дополнительного заработка как легального, так и противозаконного. Есть ли еще возможность брать кредиты и/или закладывать имущество. Отношение к религии, типичное времяпровождение, хобби. Наличие/отсутствие друзей и характеристика окружения пациента. Играют ли они в азартные игры и/или говорят на игровые темы. Злоупотребляют ли алкоголем и/или психоактивными веществами. Благоприятствует ли окружение игре в азартные игры и пьянству. Провоцируют ли окружающие пациента на очередной игровой срыв, разговаривая при нем или с ним на игровую тематику и/или доверяя пациенту крупные денежные суммы и ценности.
• Актуальные проблемы. В чем, по мнению пациента, заключены его главные трудности и как он понимает причины их появления. Как пациент сейчас оценивает свою жизненную ситуацию. Что беспокоит его больше всего. Какие чувства, с которыми он сталкивается, вызывают у него наибольшую тревогу. И такой важный вопрос, проливающий свет на мотивацию пациента и его объектные отношения: «Кто Вам рекомендовал придти на консультацию?»
• Семейный анамнез. Включает в себя информацию об отце и матери их возраст, профессия, место работы, социальный статус. Живы они или нет, причины и время смерти, если умерли, состоят в браке или развелись. Продолжают жить вместе или нет. Каково состояние их здоровья как психического и физического. Был или у кого-либо из них или ближайших родственников алкоголизм, суицидальные попытки, игровая зависимость, психическое заболевание или эпизоды антисоциального поведения. Были ли в семье случаи насилия, включая сексуальное, и/или пренебрежения родительскими обязанностями. Образование родителей и их характер. Как пациент думает, был ли он желанным ребенком или нет. Как к нему относились и воспитывали. Какие, по его мнению, у его родителей были ожидания и надежды относительно его персоны. Каковы взаимоотношения родителей друг с другом, кто доминирует в отношениях. Знают ли они о проблеме пациента и как они относились к пациенту до игры и как относятся сейчас. На кого из родителей или ближайших родственников, по мнению пациента, он больше похож. Знает ли пациент в честь кого его назвали. Краткая информация о сиблингах: сколько братьев и сестер, место пациента среди них (порядок рождения). Какие отношения с сиблингами, как сложилась их судьба и жизнь и какие у них проблемы, трудности и успехи.
• Особенности развития пациента. Как протекало его детство и отрочество, с какими затруднениями сталкивался, как учился, как проводил свободное время. Был ли пациент в детстве неугомонным, расторможенным и гиперактивным. Имел ли трудности с концентрацией внимания, и страдала ли из-за этого школьная успеваемость. Проявлял ли безрассудство в опасных ситуациях, нарушал ли бездумно социальные правила, прерывал занятия, убегал из школы, был ли неспособен довести начатое до конца. Как взаимодействовал с родителями, учителями, сверстниками и друзьями. Были ли какие-то деструктивные и самодеструктивные паттерны и проблемы в переходном возрасте (с едой, игрой, алкоголем, наркотиками, риском, сексом, суицидальные мысли и попытки). Были ли эпизоды жестокого обращения с животными.
• Супруга (супруг). Информация о возрасте, образовании, физическом и психическом здоровье, характере. От кого исходила инициатива женитьбы (замужества). Когда, где и как состоялось заключение брака. Кто на нем присутствовал. Каковы были отношения членов родительских семей.
  Напоминает ли супруг (супруга) одного из родителей пациента. Как складывались отношения в браке. Какие значимые события произошли со времени заключения брака: переезды, болезни, рождение детей, смерти, смены работы и т.д. Какие изменения произошли в связи с игрой. Как игра пациента отразилась на супруге. Как семья взаимодействует по поводу текущей проблемы. Как ситуация может развиваться по наихудшему сценарию. Как еще пациент может усугубить проблему. Какие есть положительные стороны проблемы. Упрекают ли в семье пациента его прошлыми играми и нарушением взятых ранее на себя обещаний, тем самым провоцируя новый срыв? Кто ведет семейный бюджет и у кого хранятся деньги. Продолжают ли доверять пациенту деньги и ценности. Есть ли внебрачные устойчивые взаимоотношения и/или случайные связи с той или иной стороны.
• Сексуальная сфера. Отмечает ли пациент изменения в сексуальной сфере в связи с участием в азартных играх. Использует ли пациент игру с целью подавить/заместить свою сексуальность? Или наоборот, азартная игра потенцирует его (ее) сексуальность? Возбуждается ли сексуально во время игры, в случае выигрыша или, наоборот, в случае проигрыша ищет ли утешения в сексе? Вступает ли пациент во внебрачные связи с целью избежать чувства одиночества или потому что не может выносить близости в паре и стремиться организовать любовный треугольник.
• Дети. Количество, пол, возраст, проблемы и радости. Были ли они желанными или нет, какие сейчас отношения с ними. Занимается ли их воспитанием и образованием если «да» то, как и каким образом. Кто из детей, по его мнению, похож на него и в чем заключено сходство. Как игра повлияла на взаимоотношения с детьми.
• Аффективная сфера. Следует исследовать как прошлое, так и настоящее и учитывать продолжительность, силу и сочетание симптомов. Клинически значимо, если длительность симптомов мании равно или превышает одну неделю, сопровождается значительными нарушениями функционирования и не связано с употреблением ПАВ. Для депрессивных симптомов клинически значима продолжительность присутствия симптомов на протяжении двух и более недель, отсутствие связи с соматической болезнью, злоупотреблением ПАВ и пережитой утратой. Необходимо выяснить было ли в прошлом у пациента снижение настроения или наоборот резкое повышение настроения, экспансивность и раздражительность. Заторможенность или повышенная моторная активность. Сонливость или бессонница или снижение потребности во сне. Присутствовала ли утрата чувства удовольствия и интереса, усталость, аэнергия или безудержная активность и трудность доведения начатого до конца. Наблюдалась ли потеря или увеличение веса, снижение концентрации внимания. Было ли восприятие «укороченного будущего», подавленность и пессимизм или ощущение безграничных возможностей и игнорирующий реальность оптимизм. Переживал ли пациент снижение самооценки и уровня притязаний, виновность, перманентные суицидальные мысли или у него было ощущение всемогущества, напыщенность, высокомерие и идеи величия. Объективно, здесь и сейчас наблюдается ли замедление мышления, речи, движения или наоборот присутствует полет идей, скачки мыслей и ажитация.
• Игровой анамнез. Первый опыт игры, основные виды игр в которые играет пациент. Кто послужил проводником в мир игры и каково прогрессирование вовлеченности в игру. Есть ли потеря контроля над игрой, деньгами, временем. Присутствует ли у пациента неспособность прервать игру усилием воли, чувство вины после эксцесса, скрытность, игра в долг, навязчивое желание «отыграться», пропуск работы из-за игры. Какова частота игры за последний год и когда пациент играл в последний раз. Наличие игровых долгов и насколько они соизмеримы с доходами. Присутствует ли у пациента изменение в личности и образе жизни, изменение ценностных ориентиров, есть ли признаки зависимости. Какие сферы жизни у пациента страдают из-за игры: личная, финансовая, межличностная, профессиональная и социальная. Какие у пациента типичные триггерные ситуации? Что (кто) чаще всего, по его мнению, провоцирует очередной игровой срыв?
• Предыдущие попытки прекратить играть и история лечения (если она была). Это пункт важен тем, что пациенты склонны повторять и воспроизводить с каждым новым психологом и психотерапевтом старые поведенческие стереотипы. Какие решения относительно своего участия в азартной игре пациент принимал? Какие цели и задачи перед собой ставил? Пытался ли в прошлом уменьшить степень своей вовлеченности в азартные игры? Пытался ли самостоятельно прекратить играть, и что из этого вышло. Какие стратегии для достижения этой цели использовал? В чем был успех? Что пошло не так? С какими проблемами он столкнулся, воздерживаясь от игры. Почему, как он думает, он не достиг своей цели. Что ему помешало; было это препятствие внешним или внутренним? Обращался ли за помощью по поводу своих проблем с игрой? Была ли это профессиональная помощь или нет? Получал помощь амбулаторно или стационарно? В чем, по его мнению, заключалось лечение, и как он реагировал на него. Прекратил ли получать помощь досрочно или «срывался» во время ее оказания? Пытался ли решить проблему посредством переездов и добровольной изоляции себя от соблазнов? Что произошло после его возвращения домой. Какие методы самоограничения и самонаказания использовал. О каких еще способах лечения знает, но считает, что они ему не помогут или не подходят. О каких еще способах лечения знает, но еще не пробовал, но готов попробовать. Какие выводы для себя извлек из своих предыдущих попыток прекратить играть или взять игру под контроль.
• Наркологический анамнез. Включает в себя информацию об употреблении любых психоактивных веществ (легальных и нелегальных) включая алкоголь. Возраст начала употребления, количество, частота, способы приема, продолжительность, динамика, признаки злоупотребления и зависимости. Возникала ли у пациента, когда-либо проблема алкоголизма или наркомании? Употреблял ли пациент ПАВ и/или алкоголь в прошлом году? Если нет, то есть ли какие-то особые причины, по которым он не употреблял алкоголь и ПАВ? Пытался ли когда-нибудь пациент сократить количество (или частоту) употребления алкоголя и/или ПАВ? Раздражается или злится, когда кто-либо критикует его пьянство? Испытывает ли пациент чувство вины относительно употребления? Приходилось ли пациенту когда-либо начинать утро с приема алкоголя или ПАВ, чтобы привести себя в норму? Называл ли кто-либо пациента «алкоголиком» или «наркоманом» (даже, если он был с этим категорически не согласен)? Были ли в прошлом проблемы из-за употребления алкоголя и/или ПАВ? Какое влияние оказало употребление алкоголя и/или ПАВ на жизнь, работу, карьеру, семью и здоровье. Был ли пациент агрессивен и опасен для окружающих в состоянии опьянения, наносил ли себе самоповреждения и травмы? Случались ли расстройства памяти после употребления? Были ли эпизоды запойного пьянства и/или синдром отмены? Обращался ли за медицинской помощью из-за этого? Лечился ли от какой-либо зависимости? Когда, где, каким методом и сколько раз? Как относился к рекомендациям специалиста? Какова была эффективность лечения, доволен ли он сам результатами? Отмечает ли пациент связь употребления (или отказа от употребления) алкоголя и/или ПАВ с игрой? Использовал ли алкоголь и/или ПАВ как средство «самолечения» от игромании (или наоборот)? Обострялась или затухала тяга к игре после употребления? Дата последнего употребления алкоголя или ПАВ. Принимаемые пациентом лекарственные препараты или БАДы.
• Антисоциальные действия. Совершал ли пациент преступления, чтобы добыть денег для финансирования игры? Шел ли он на преступления, чтобы рассчитаться с долгами, возникшими по причине игры? Если «да» то, как часто за последний год? Были ли это имущественные преступления (воровство, растраты, подлоги) или преступления против личности (грабежи, разбои и т.д.)? Был ли пациент под следствием, подвергался аресту и заключению или подвергался криминальному преследованию? Испытывал ли чувство раскаяния и угрызения совести после совершения антисоциальных действий? Пытался ли действительно (поступками) искупить свою вину? Какие пациент сделал выводы из своих антисоциальных поступков и их последствий?
• Суицидальная настроенность. Также следует исследовать как прошлое, так и настоящее. Пациента следует прямо спросить: Думал ли он о желательности смерти? Были ли мысли о том, чтобы нанести себе самоповреждение? Думал ли он о том, чтобы убить себя? Связаны ли мысли о самоубийстве с игрой (с проблемами из-за игры)? Пытался ли он когда-либо себя убить? Какая мысль остановила в последний момент? Или когда, где, каким образом он совершил суицидальную попытку, и какие последствия имели его действия? Когда он думал о самоубийстве последний раз? Следует выяснить, есть ли у пациента прямо здесь и сейчас мысли о самоубийстве. Есть ли у него конкретный план по реализации суицидального намерения? Думал ли пациент о том, чтобы убить кого-либо еще (или вместо себя)? Что может помочь пациенту остановиться и остаться в живых? И нуждается ли он, по его мнению, в госпитализации прямо сейчас?
• Мотивация к изменению и лечению. Для исследования мотивации можно задать следующие вопросы: Когда Вам впервые пришла в голову мысль о том, что Ваше участие в азартных играх превращается в проблему? Сколько времени прошло после ясного осознания, что Вам нужно прекращать играть? Почему Вы обратились за помощью только сейчас? Что такое произошло, что заставило Вас прийти на консультацию? Что послужило для Вас «последней каплей»? Есть ли у Вас поддержка со стороны окружающих, близких? Чья это была идея прийти сегодня на консультацию? Кто убеждал Вас в том, что Вы нуждаетесь в помощи? Кто был инициатором сегодняшней встречи? Кто искал информацию о способах помощи и лечебных учреждениях для Вас? Какие конкретно действия совершили Вы, чтобы прийти сюда? Что вы ждете от нашей встречи? Что, по Вашему мнению, с Вами не так? На какую помощь Вы рассчитываете, и какую помощь Вы хотите получить?

Завершение.

Пациента можно спросить: «Есть еще что-то важное, о чем я должен (мог бы) был спросить Вас, но не спросил?» «Есть ли какие-то еще важные для Вас вопросы, которые не были затронуты?» (Кернберг, 2000, Мак-Вильямс, 2001).

Мы полагаем, что мотивация пациента является решающим компонентом для выздоровления, и она является более важной, чем формальная постановка диагноза. Постановка диагноза не входит в компетенцию медицинского психолога. Диагноз ставит врач. Тем не менее, медицинский психолог может сообщить пациенту о своем понимании того, что происходит с пациентом в клиническом смысле, если он считает, что это необходимо для усиления мотивации. Задача психолога на первоначальном этапе заключается в мотивировании пациента на встречу с врачом для получения разносторонней квалифицированной помощи, которая включает в себя, в том числе психофармакотерапию и участие в специализированных реабилитационных программах. Психолог может, обобщив свои впечатления сообщить пациенту о своем видении проблемы и предложить возможный план действий, включающий в себя альтернативные варианты.

Техники мотивационного интервью

Итак, возвращаясь к первой встрече, некоторые трудности у специалиста возникают в том случае, когда пациент пришел под сильным давлением извне. Иногда, таких пациентов, у которых, собственно говоря, отсутствует мотивация не только на реабилитацию и лечение, но и на консультацию (беседу). Их буквально приводят, держа за руку, их встревоженные родственники. Они являются инициаторами встречи и считают, что задача психолога убедить и вразумить пациента или даже в более тяжелых случаях вылечить его без его (пациента) желания. Разумеется, при таком жизненном раскладе пациент воспринимает психолога в переносе, как союзника, преследующей его родительской фигуры. То есть он активно диссимулирует, лжет, дезинформирует и избегает попытки исследовать то, что происходит с ним. Говоря психоаналитическим языком, демонстрирует все признаки психопатического и параноидного переноса (Кернберг, 1998, 2000). В этом случае, для работы с таким пациентом на первичной консультации, психолог может использовать специфическую технику. Сутью этой техники является то, что психолог занимает метапозицию по отношению к пациенту и лицу, заинтересованному в его лечении. Психолог отказывается присоединяться к давящим на пациента фигурам и свою беседу строит максимально неинвазивно и нейтрально. Для этого, в основном, он использует открытые вопросы, сформулированные через третье лицо (Ахола, Фурман, 2000). Они сформулированы на первый взгляд несколько странно, но тем не менее, благодаря им психолог может обойти сопротивление пациента.

Примерный список вопросов:

1. Чья эта была идея, чтобы Вам прийти сюда сегодня?
2. Почему как Вы думаете, г-жа А. заинтересована в нашей встрече?
3. Что больше всего беспокоит г-жу А. в Вашем поведении?
4. Что, по мнению г-жи А. Вы делаете не так?
5. Что как Вы думаете, что Вам следует перестать делать, чтобы г-жа А. оставила Вас в покое?
6. Как Вы думаете, что Вам следует начать делать, чтобы г-жа А. оставила Вас в покое?
7. Каких конкретных изменений от Вас ожидает г-жа А.?
8. Как Вы думаете, что г-жа А. ожидает от нашей встречи?
9. Чем, по мнению г-жи А. эта встреча могла бы быть Вам полезной?
10. Ответы, на какие вопросы, по мнению г-жи А. Вы сегодня получили?

Благодаря такой постановке вопроса, многие пациенты идут на контакт с психологом. Более того, благодаря данным формулировкам, пациенты начинают занимать позицию другого человека, как бы смотря на себя со стороны. Мы убеждены, что активная позиция психолога лишь усиливает сопротивление пациента, более того пациент еще до встречи с психологом готовился к защитному отражению атак. Когда этих атак не происходит, его «самосбывающееся» пророчество не реализуется на практике, пациент оказывается в растерянности. В некоторых случаях, он может соприкоснуться со своей внутренней психической реальностью, со своими тревогами и попытаться поделиться ими с психологом. Если этого не происходит, то, по крайней мере, у пациента создастся иной, более реалистичный и позитивный образ психолога, чем тот который был до встречи. Это может облегчить контакт в будущем, когда пациент будет готов.

Другим способом обращения с пациентами, пришедшими не по своей воле, является предоставление им информации о игромании как о заболевании. Психолог может рассказать о болезни, о ее характерных признаках, симптомах, динамике и течении. В некоторых случаях возможна демонстрация пациентам соответствующей медицинской литературы или классификации болезней. Говорить следует максимально нейтрально и не пытаться в чем-либо убедить пациента. Если пациент говорит, что все выше услышанное к нему не относиться, психолог может сказать что очень рад за пациента. И что вдруг, если он для себя поймет, что с ним что-то не так, то он может обратиться за помощью, когда сочтет нужным.

Психолог должен ясно понимать, что совершенно не обязательно, что все пациенты, приходящие в его кабинет больны игроманией. Пациент, может быть носителем семейного симптома, быть так называемым «идентифицированным пациентом». Члены семьи могут проективно размещать в пациенте (речь идет исключительно о пациентах подросткового возраста) свои собственные психопатологические симптомы и проблемы и затем торжественно настаивать на том, чтобы психолог или врач лечил его.

Возвращаясь к мотивационному консультированию, проблема заключена в том, что в случае развития у пациента патологической склонности к азартным играм происходит то, что А.Н. Леонтьев определял как «сдвиг мотива на цель». Игра сама по себе и измененное состояние сознания, которое ее сопровождает, всемогущие фантазии на тему крупного выигрыша становится самостоятельным побуждающим мотивом.

Мотивация является фундаментальным психическим феноменом. Мотивация не тождественна понятию «причинна», однако она является движущей силой индивида. Мотивация представляет собой систему устойчивых мотивов определяющих поведение и избирательность отношений (Miller, Rollnick, 1991). Мотивация пациента на лечение и реабилитацию является важным и наиболее решающим компонентом для выздоровления. Мотивационный подход основан на следующих тезисах (Miller, Rollnick, 1991, 1999):

1. Мотивация клиента является ключом к изменениям.
2. Мотивация является многомерным феноменом.
3. Мотивация не является статичной, напротив она динамична и изменчива.
4. Мотивация зависит от социальных взаимодействий.
5. Мотивация может меняться.
6. Мотивация зависит от стиля психолога (врача).
7. Задача психолога (врача) заключается, чтобы выявить и повысить мотивацию.

Целью мотивационного интервью являются поддержание и усиление мотивации изменить свое проблемное поведение. Мотив сам по себе невозможно сформировать, его можно только актуализировать и поддержать. Мотивационное консультирование представляет собой клинический стиль для пробуждения у клиента собственной внутренней мотивации к изменениям (Miller, Rollnick, 1991, 1999). Эта цель достигается благодаря не конфронтационному способу взаимодействия, обходящему сопротивление пациента. Мотивационное консультирование имеет преимущество по сравнению с традиционным подходом, который базируется на информировании пациентов о неблагоприятных последствиях, которое несет их зависимое поведение и о преимуществе здорового, независимого образа жизни (Miller, Rollnick, 1991, 1999, Miller, Tonigan, 1996).

Подобная тактика, обычно, лишь усиливает сопротивление у пациентов, побуждая их спорить с психологом или врачом и приводить контраргументы, причем не обязательно вслух. Чаще происходит как в известной басне Крылова: «А Васька слушает, да ест».

W. Miller и S. Rollnick, (1999) приводят принципы мотивационного интервьюирования: формулировка «FRAMES»

F – feedback – предоставь обратную связь о поведении;

R – responsibility – подкрепи у пациента чувство ответственности за изменение поведения;

A – advice – дай совет по поводу изменения поведения;

M – menu – обсуди меню возможных вариантов изменения поведения;

E – empathy – выражай эмпатию по отношению к пациенту;

S – self-efficacy – поддерживай самоэффективность пациента (Miller, Rollnick, 1999).

Мотивационный подход заключается не в том, чтобы принуждать пациентов делать то, что они делать не собираются. Сами пациенты, зачастую пытаются вовлечь психолога в давно описанную транзактными аналитиками игру – «Да, но». Цель этой игры заключатся в том чтобы, заявив о проблеме последовательно отвергнуть любую предлагаемую помощь и любые варианты возможного решения проблемы.

Мотивационная беседа делает акцент на противоречии между поведением пациента и его целями и ценностями (Miller, Rollnick, 1991, 1999). Психолог дает пациенту возможность рассмотреть их и реалистично оценить свою ситуацию. Проявляя эмпатию, избегая осуждения и конфронтации, психолог способствует актуализации амбивалентного отношения к проблеме, поддерживая внутренние резервы пациента.

Мотивационное интервью основано на теории когнитивного диссонанса (Miller, Rollnick, 1991, 1999). Словосочетание «когнитивный диссонанс» происходит от английских терминов: «cognition» – знание и «dissonance» – несоответствие, разногласие. Когнитивный диссонанс – состояние, характеризующееся столкновением в сознании индивидуума противоречивых знаний, убеждений, и поведения. Когда такое столкновение происходит, и намерения рассогласовываются друг с другом, у субъекта возникает потребность свести их к общему знаменателю. Столкновение двух когниций относительно одного объекта субъективно переживается как дискомфорт. Традиционно считается, что люди стремятся к гармонии, как желаемому внутреннему состоянию и минимизации напряжения. Если возникает противоречие между тем, что человек знает, и тем, что он делает, то это противоречие человек стремится как-то сам себе объяснить. Наличие диссонанса приводит к действиям, направленным на его уменьшение. Способы, посредством которых субъект справляется с диссонансом, разнообразны и специфичны для каждого конкретного человека.

Некоторые игроки просто-напросто избегают контактировать с информацией, связанной с одним из элементов, который входит в противоречие с другим. Если диссонанс возникает между двумя элементами, например между желанием перестать играть и желанием продолжать игру, то этот диссонанс может быть устранен посредством изменения одного из этих элементов. Один из способов изменения это представление противоречия как не противоречия для того, чтобы вновь достичь состояния внутренней когнитивной согласованности. Другим способом является реальное изменение своего поведения. Но пациенты в своем большинстве, предпочитают не стоять перед выбором одного или другого. Ведь выбор всегда предполагает отказ от одной из альтернатив. Вместо этого они «выбирают» уменьшать диссонанс, посредством самообмана, рационализируя противоречие. Другой путь – это глобальное уменьшение и сокращение восприятия. Пациенты «атакуют» собственный психический аппарат осознания-восприятия, который связывает их с реальностью. Некоторые игроки говорят нам, что их жизнь проходит как во сне, в тумане и спутанности. И единственная идея, путеводная звезда, освещающая их путь это мысль: «Где еще достать денег?».

Еще один способ избежать когнитивного диссонанса, это занять свой ум ошибочной (с точки зрения логики) идеей, образуемой посредством замены местами причины и следствия. Или, нарушая логичную взаимосвязь своих действий с последствиями своих поступков. В этом случае, например, игрок убежден, что он играет «ради денег и выигрыша», а продолжает играть, чтобы «отдать долги». При этом, игнорируя тот факт, что заработанные им деньги тратятся на игру. Равно как и выигранные в результате игры деньги также идут на продолжение его участия в дальнейших играх. То есть, «выигрыш» никоим образом не решает его финансовые проблемы. Выигранные деньги не расходуются им на другие «не игровые» нужды, так как патологическому игроку жалко их тратить. По сути, играя, патологический азартный игрок прогрессивно ухудшает свое финансовое состояние, а периодически выпадаемые выигрыши, дают ему лишь возможность увеличивать свое время нахождения в игре и/или дают возможность играть по более крупным ставкам. Мотивация «играю, чтобы расплатиться с долгами» является результатом подмены причины события его следствием.

Психолог может задать вопрос: «А каким образом у Вас появились долги?» Этот вопрос почти неизменно ставит игрока в тупик. Так как честным ответом на него является признание того факта, что долги появились из-за участия пациента в азартных играх. Следующее суждение психолога: «Итак, похоже, что Вы считаете, что Вам нужно продолжать играть, чтобы расплатиться с долгами, возникшими благодаря игре?» зачастую вызывает у игрока болезненный когнитивный диссонанс.

Целью мотивационного интервью является активизация противоречий пациента относительно его желаний и поступков, чтобы стимулировать благоприятное отношение к изменению привычного поведения. Из метода мотивационного интервьюирования (Miller, Rollnick, 1991) мы в своей практике используем такие элементы, как индуктивное расспрашивание, активное выслушивание и регулярное использование подведения итога. Просим приводить доводы «за» и «против» альтернативного образа действий, избегаем морализаторства и оценок, а также способствуем формированию и подкреплению адаптивных установок и форм поведения (Miller, Rollnick, 1991).

Важной частью мотивационного вмешательства, является то, что чтобы сами пациенты (а не специалист, проводящий консультацию) называл аргументы в пользу отказа от игры. Мы предлагаем пациентам самостоятельно приводить аргументы в пользу изменений своей текущей ситуации и составлять список проблем, которые у них возникли из-за игры. Психолог, напротив, в некоторых случаях, может играть роль «адвоката дьявола», приводя аргументы в пользу продолжения игры.

Специалист может предложить пациенту прямо во время консультации заполнить специальную таблицу аргументов «за» и «против» продолжения игры.

Таблица аргументов «за» и «против».

Таблица 1.

Затем результаты обязательно обсуждаются. В ходе данной работы можно выявить мотивы, аргументы и предпосылки изменений. Важным является побуждение пациента к самостоятельному анализу его жизненной ситуации. Работая в рамках мотивационного подхода, психологу следует прояснить, какова у пациента мотивация продолжать играть, и какова мотивация отказаться от игры. Причем эти противоположности должны рассматриваться вместе.

Другим вариантом данного задания является предложение специалиста пациенту на листе бумаги написать «10 плюсов» азартной игры, а затем и «10 минусов». На практике обычно пациенты с легкостью, без всяких проблем и с энтузиазмом пишут «10 минусов». Однако затрудняются привести «10 плюсов» или приводят их очень обезличенно и формально. Некоторые игроки заявляют, что «никаких плюсов» у игры вообще нет. В таком случае психолог может сказать приблизительно следующее: «Вы утверждаете, что никаких плюсов у игры нет. На основании того, что Вы только что мне про себя рассказали, у меня возникло чувство недоумения. Тогда ради чего столько лет Вы играли в азартные игры?»

Мотивационное интервью разработано для того, чтобы помочь пациентам, принять решение об участии в реабилитации. Оно основано на уважении выбора, который делает пациент и конструктивной самоконфронтации. Психолог может попросить пациента привести аргументы в пользу сохранения существующего статус-кво. Он может задать пациенту вопрос: «Зачем (ради чего) Вам следует прекращать играть?» Пациент тут же оказывается в непривычной для себя роли, ведь обычно все происходило с точностью наоборот. Кто-либо из его окружения приводил ему аргументы в пользу отказа от игры, преследовал, обвинял, винил и стыдил его, что побуждало пациента усиливать свои защитные маневры. Теперь, он должен сам доказать психологу, что отказаться от игры важно для него самого. При такой постановке вопроса пациенту приходится самому приводить аргументы в пользу изменения. Психологу важно уметь задавать открытые вопросы, размышлять, приводить аргументы, выделять из речи пациента важные для него мотиваторы и возвращать ему его собственные слова.

Лечение возможно только после признания болезни. Первоначально следует помочь пациенту осознать наличие у него болезненного расстройства и помочь сформировать мотивацию к изменению. Признание болезни (или отказ от признания болезни) является ответственностью пациента. Задача психолога дать пациенту информацию о заболевании, а не убеждать его в том, что он болен. Если пациента его жизнь не убедила в том, что у него есть проблемы, и с этим надо что-то делать, то никакой даже самый блестящий психолог или врач сделать это не в состоянии.

Отличие мотивационного интервью от других подходов в том, что главную работу по мотивированию проводит сам пациент (Miller, Rollnick, 1991, 1999).

Завершение консультации

Психолог должен понимать, что основой надлежащих отношений между ним и пациентом, является информированное добровольное согласие. Этот принцип лежит в основе поговорки, которая может быть девизом специалиста и призывом к пациенту: «Нас трое – ты, я и болезнь. Давай объединимся, чтобы победить болезнь». Пациент имеет право на самостоятельное отношение к психокоррекционному вмешательству и реабилитации. Пациент имеет право получить информацию о:

1. Диагнозе (относится к компетенции врача).
2. Цели предлагаемого лечения и психокоррекции.
3. Его возможных последствиях.
4. Возможных разумных альтернативных методах и подходах.
5. Прогнозе в случае отказа от предлагаемого лечения и реабилитации.

Пациент не должен действовать с закрытыми глазам, он имеет право получить объективную, непредвзятую информацию и разъяснения по поводу своего заболевания и его потенциальной опасности, для того, чтобы он мог осознать необходимость лечения. Эта информация включает себя сведения о рецидивирующем характере патологической склонности к азартным играм, о рекомендуемом сроке и процессе реабилитации. О необходимости последующих действий, направленных на профилактику срыва и рецидива заболевания.

Пациенту сообщается цель реабилитации, а именно достижение устойчивой ремиссии. Под устойчивой ремиссией мы понимаем ремиссию длительностью не менее года, при этом желаемый результат это достижение, по возможности, пожизненной ремиссии. Другой важной целью лечения является профилактика возникновения (или прогрессирования в случае наличия) параллельной зависимости, будь то нехимической (поведенческой) или зависимости от психоактивных веществ, включая алкоголь.

Также психолог может рекомендовать пациенту проконсультироваться у врача-психиатра-нарколога и/или психотерапевта.

Возможной разумной альтернативой лечения является предложение принять участие в группах самопомощи сообщества «Анонимных Игроков».

В завершении встречи психологу необходимо достижение эмпатического понимания тех проблем, чувств и состояний, с которыми актуально встречается пациент. Обобщая услышанное, психолог может сказать пациенту:

• «Вы говорили о том, что Ваша семейная (профессиональная, деловая) жизнь рушится из-за Вашей чрезмерной вовлеченности в азартные игры, Вас это беспокоит и тревожит, и Вы желаете положить этому конец».
• «Сегодня Вы говорили мне о том, что, играя, Вы теряете контроль над своей жизнью. Из-за игры Вы начинаете делать то, что не хотите, а затем испытываете чувство вины и стыда. Предыдущие попытки взять игру под контроль не увенчались успехом и Вас начали посещать суицидальные мысли, что настолько Вас напугало, что Вы решили искать помощи».
• «Стремительный рост Ваших долгов из-за игры и усиливающееся давление со стороны кредиторов заставило Вас усомниться в идее, что Вы «отыграетесь», то есть решите проблемы, возникшие из-за игры посредством еще большей включенности в игру, что привело Вас в чувство растерянности и недоумения. Похоже, на то, что теперь Вы стали более открытым, для того чтобы получить информацию о возможных альтернативных способах решения Ваших проблем».

Завершая встречу, психолог подводит итоги и предлагает пациенту предпринять шаги необходимые для выхода из сложившейся для пациента неблагоприятной ситуации. Полезно будет, если в конце психолог спросит у пациента: «На какие вопросы в ходе сегодняшней встречи он получил ответ?». Психологу следует дать пациенту возможность принять решение о своих дальнейших действиях (или бездействии) относительно той проблемы, из-за которой он пришел на консультацию. Также, рекомендуется по возможности кратко обсудить следующие шаги пациента относительно его ситуации.

В любом случае, задача психолога обогатить и расширить видение и понимание пациента. Дабы пациент покинул кабинет психолога, не только поговорив на волнующую его тему, но также, чтобы он смог взглянуть на свою проблему с другой стороны и под другим углом. Важно, чтобы пациент не только получил ответ на беспокоящее его вопросы, но и смог задать себе новые вопросы, выводящие его понимание и осознание на качественно новый уровень.

Practical Aspects of Gambling Addicted Patients Consultation. Initial Diagnostics, Evaluation and Motivational Interview.

Resume

The author discusses aims, goals, tactics and specifics of the initial diagnostic and motivational interview conducted by a clinical (medical) psychologist with patients seeking help due to gambling-related problems.

Keywords: pathological gamblers, initial interview, diagnostics, motivational consultation.

Литература

1. Автономов Д.А., Беляева О.В, Герасимов Р.В., Плющева О.А. / «Вне игры. Сборник материалов, отражающий опыт работы центра реабилитации и профилактики зависимости от азартных игр» – М: РБФ НАН, 2008. – 156 с.
2. Автономов Д.А. «Исследование обстоятельств приобщения, мотивации и отношения к участию в азартных играх у пациентов на разных этапах формирования зависимости» // Вопросы наркологии, № I. 2010. С. 88 – 96.
3. Зайцев В.В. Патологическая склонность к азартным играм – новая проблема российской психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. № Ι. 2000, С. 52 – 56.
4. Ахола Т. Фурман Б. Краткосрочная позитивная психотерапия. – СП.б.: Изд-во «Речь», 2000.
5. Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф. Как избавиться от пристрастия к азартным играм. СП.б.: Издательский Дом «Нева»; М.: ОЛМА – ПРЕСС Экслибрис, 2003. – 128 с.
6. Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – 368 с.
7. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. – М., Независимая фирма «Класс», 2000. – 464 с.
8. Мак-Вильямс Н., Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе. – М.: Независимая фирма «Класс», 2001. – 480 с.
9. Патопсихология. Психоаналитический подход: Теория и клиника: Учебное пособие для студентов вузов / Под ред. Ж. Бержере. – М.: Аспект Пресс, 2008. – 397с.
10. Секреты психиатрии / Джекобсон Д.Л., Джекобсон А.М. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 2-е изд. – 576 с.
11. Фенихель О. Психоаналитическая терапия неврозов. – М.: Академический проект, 2004. – 848 с.
12. Фрейд З. Достоевский и отцеубийство // Интерес к психоанализу: Сборник. – Мн.: ООО «Попурри», 2004. С. 108 – 131.
13. Ясперс К. Общая психопатология. – М.: Практика, 1997. – 1056 с.
14. Becona E., Del Carmen L.M., Fuentes M.J. Pathological gambling and depression. Psychological Reports, 78. 1996. 635 – 640.
15. Black D.W., Moyer T. Clinical features and psychiatric comorbidity of subjects with pathological gambling behaviour // Psych Serv. – 1998. – V.49/ – N 11. – P. 1434 – 1439.
16. Crockford D.N., El-Guebaly N. Psychiatric comorbidity in pathological gambling: a critical review. // Canadian Journal of Psychiatry, 1998. № 43. –P. 43 – 50
17. Cunningham-Williams R. M., Cottler L. B., Compton W. M., et al (1998) Taking chances: problem gamblers and mental health disorders – results from the St. Louis Epidemiological Catchment Area study. American Journal of Public Health, 88, 1093–1096.
18. Frank M.L, Lester D, Wexler A. Suicidal behavior among members of Gamblers Anonymous. // Journal of Gambling Studies 7:249 – 254, 1991.
19. Grant J.E., Potenza M.N. Pathological gambling: a clinical guide to treatment / Washington, DC: American Psychiatric Pub. – 2004. – P. 270.
20. Ibanez A., Blanco C., Donahue E., Lesieur H. R., Pérez de Castro I., Fernández-Piqueras J., Sáiz-Ruiz J., Psychiatric Comorbidity in Pathological Gamblers Seeking Treatment // Am. J. Psychiatry. 2001 Oct. V. 158. P. 1733 – 1735.
21. Kausch O. Patterns of substance abuse among treatment-seeking pathological gamblers. Journal of Substance Abuse Treatment, 25, 2003. 263 – 270.
22. McCormick R.A., Russo A.M., Ramirez L.E., Taber J.I. Affective disorders among pathological gamblers seeking treatment // American Journal of Psychiatry – 1984 – V.141 – №2. – P. 215 – 218.
23. Miller W.R., Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People To Change Addictive Behavior. New York: Guilford Press, 1991.
24. Miller W.R., Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People To Change Addictive Behavior. New York: Guilford Press, 2nd ed., 1999.
25. Miller W.R., Tonigan J.S. Assessing drinkers' motivation for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). Psychology of Addictive Behaviors. 1996; 10 (2):81 – 89.
26. Petry N.M., Kiluk B.D. Suicidal ideation and suicide attempts in treatment-seeking pathological gamblers// J. Nerv. Ment. Dis. 2002 Jul. V. 190. N 7. P. 462 – 469.
27. Thompson W.N, Gazel R, Rickman D: The social costs of gambling in Wisconsin. // Wisconsin Policy Research Institute Report 9(6):1 – 44, 1996.