Шаверен Дж. Психотерапия умирающего пациента

Эта работа преследует двойную цель: разъяснение психологического подхода к смерти и умиранию и, исходя из положений книги Желание и женщина-терапевт (Schaverien, Desire and the Female Therapist, 1995), дальнейшее развитие понимания смысла и цели динамики эротического переноса и контрпереноса. Эти темы исследуются в контексте непосредственного наблюдения терапевтической связи с выделением граничных проблем, встречающихся в психотерапии, когда смерть осознается не как далекая перспектива, а как неизбежная близкая реальность. Хотя эта книга в основном посвящена психотерапии в тени постоянного осознания смерти, в ней по существу речь идет о любви, жизни и жизнестойкости. Здесь приводится обзор литературы по проблемам психотерапевтической работы с людьми, столкнувшимися со смертью; при этом особое внимание уделяется проблеме границ.

Центральное место в аналитической психологии занимает понятие индивидуации - способ понимания психологического развития, которое длится всю жизнь. Индивидуация представляет собой 'процесс дифференциации … целью которого является развитие отдельной личности' (Jung, 1913, p. 448). Когда все обстоит благополучно, мы редко осознаем благополучие, но если путь индивидуации оказывается блокированным, задачей глубинной психологии становится освобождение этого потенциала. Аналитическая структура обеспечивает ограниченную ситуацию, в которой ранее непризнанные или неосознанные элементы психики становятся осознанными. Эти элементы постепенно и незаметно интегрируются в сферу личности, и тогда формируется ощущение независимости, которое позволяет индивиду острее почувствовать, что он является действующим фактором в своей жизни. Когда, в разгар этого процесса, пациенту ставится диагноз по поводу опасной для жизни болезни, вся деятельность входит в новое измерение. Поскольку угроза близкой смерти получает признание, процесс становится более актуальным и тогда можно отказаться от сопротивления.

В своей частной практике психотерапевтам, аналитикам и консультантам приходится все чаще встречаться с людьми больными раком, болезнями, связанными с ВИЧ-инфекцией, и другими опасными для жизни заболеваниями. В сложившихся психотерапевтических отношениях появление опасной для жизни болезни может оказать сильное воздействие как на аналитика, так и на пациента. Хотя аналитик имеет в своем распоряжении много аналогий, эта ситуация существенно отличается от работы в таком учреждении, как больница или хоспис, где группу клиентов составляют неизлечимо больные. В отличие от коллег, занимающихся паллиативным лечением, аналитик в своей частной практике не выбирает этого направления работы, скорее работа выбирает его.

Работа с умирающим не просто ставит некоторую техническую проблему, а делает подобные проблемы актуальными. Столкнувшись с общечеловеческими чувствами перед лицом смерти, традиционная аналитическая структура может оказаться особенно жесткой, и тогда терапевт может поставить под сомнение правомерность обычного способа работы. При каждой терапевтической встрече психотерапевт немного меняется, но не в такой степени, как пациент, столкнувшийся со смертью. Опыт работы с умирающим пациентом необыкновенно увлекателен; он предъявляет очень строгие требования и предусматривает применение гибкого подхода. Психическая болезнь не остается в предписанных границах, и структура аналитического построения неизбежно нуждается в адаптации для включения в неё фактора ухудшения здоровья пациента. Как и в случае всех изменений в аналитическом построении, эти изменения формальной структуры терапевтической обстановки нуждаются в сознательном рассмотрении. Важно заниматься как действительным, так и воспринимаемым значением изменений для учета измененного состояния пациента. Однако в литературе мало встречается прямых обсуждений конфликтов, вызываемых такой ситуацией в психотерапевте.

При работе с человеком, живущим с диагнозом неизлечимой болезни, аналитику неизбежно приходится вплотную заниматься его повседневными чувствами надежды, страха и неуверенности, связанными с течением этого заболевания, и на последних стадиях анализ протекает при полном знании того, что исходом будет смерть. Это необычная ситуация, и связанный с ней материал необходимо обрабатывать, при возможности, в рамках динамики терапевтических отношений. В этой ситуации, быть может, в большей степени, чем в любой другой, внимание к материалу внутреннего мира опосредуется сознанием реальности ситуации внешнего мира. Это приводит к вопросу, что может рассматриваться как терапевтическое, когда пациенту осталось жить ограниченное время. Психотерапевты, столкнувшиеся с умирающим пациентом, могут вполне обоснованно сетовать на то, что этот вопрос не затрагивался в их обучении, так как он относится к одной из тех областей, которые вызывают мало интереса, пока не будут затронуты, нередко по собственной инициативе, во врачебном кабинете. Многие часто уклоняются от рассмотрения этого предмета, как и самой смерти, пока не настанет день, когда такое рассмотрение станет неизбежным.

Когда возникает угроза надвигающейся смерти, может произойти констелляция связи перенос-контрперенос в особенно интенсивной форме (Schaverien, 1999a). Пациент и аналитик как бы оказываются в плену у могучего архетипического состояния, вызванного смертью. При приближении смерти растений они иногда выделяют семена в последнем усилии к возрождению, т.е. креативный процесс на последних стадиях жизни как бы интенсифицируется. Аналогичным образом, что-то в пациенте как бы бессознательно реагирует на критическую ситуацию. Жизненная сила, по-видимому, усиливается, процесс индивидуации ускоряется, и психика, движимая бессознательным понимаем неминуемого конца жизни, изменяет порядок приоритетов. Нечто похожее наблюдала и Гордон (Gordon, 1971), когда устанавливала связь между креативным процессом и умиранием в своем подробном исследовании символических аспектов смерти и возрождения в различных культурах. Точно так же, проводя анализ пожилой пациентки, Вартон (Wharton, 1996, p. 36) была 'поражена стремлением по-настоящему жить, когда приближалась смерть'. Файнсилвер (Feinsilver, 1998), работавшая с женщиной, анализ которой продолжался до дня, предшествовавшего её смерти, пишет, что в течение последних месяцев её анализа 'она вступила в … стадию замечательной мобилизации проблем переноса наряду с поразительной способностью анализировать то, что произошло' (ibid., р. 1146). Очевидно, эта интенсификация процесса не такое уж редкое явление, и она может отчасти объяснить то особое положение, которое обретают некоторые такие пациенты в рабочей жизни их аналитиков.

Центральное место в этой книге занимает один пример, который, очевидно, не является уникальным. Аналогичные впечатления, по моим наблюдениям, были и в среде коллег. Те, кто взялся писать о психотерапевтической работе с умирающим, по-видимому, сделали это потому, что были глубоко тронуты этим переживанием. Не все, столкнувшиеся с надвигающейся смертью, так глубоко тронули аналитика, но некоторые люди, возможно нуждающиеся в компенсации неизжитых аспектов их жизни, по-видимому, вовлекают аналитика в почти непреодолимый процесс.

Психотерапевт - человек, подверженный аффектам, и поэтому при описании такой работы было бы лицемерием прятаться за эту роль. Аутентичная передача переживаний неизбежно требует определенной степени саморазоблачения. Известную сторону мотивации аналитика в работе отражает архетип раненного целителя, необходимость исцеления раненной части его собственной психики (Guggenbuhl-Craig, 1971; Samuels, 1985a; Sedgwick, 1994). Особую актуальность этому аспекту придает неизлечимая болезнь. Психотерапевт, по-настоящему вовлеченный в этот процесс, обязан провести сопоставление с неизбежностью своей смерти. Это беглое знакомство со смертностью может не только вызвать усиление идентификации с пациентом, но и привести к другим деликатным проблемам: возможность беспокойства по поводу достаточной квалификации аналитика или бессознательное неприятие близкой утраты пациента.

Упомянутая ситуация, как никакая другая, приводит аналитика к пределам его опыта. В психотерапии существует момент, когда пациент отправляется физически и психологически в то место, куда, независимо от глубины испытанного аналитиком анализа, им еще предстоит отправиться. Это сопровождается определенным знанием, что однажды они тоже пойдут этим путем. Это может вызвать благоговейный ужас, и тогда в энергетическом дисбалансе терапевтической связи может произойти едва различимое изменение. Описывая потери, пережитые в преклонном возрасте, Хаббек (Hubback, 1996) предостерегает от некоторой идеализации, которая автоматически ставит пожилого пациента на место мудрой женщины или мудреца по причине его преклонного возраста. Такие же сложные чувства могут вызывать и молодые люди, которые готовятся к смерти. Благодаря силе, приписываемой 'особому' положению этих молодых людей, их тоже идеализируют или боятся.

Смерть или болезнь аналитика

Конец анализа очень часто рассматривается в терминах символической смерти, однако при вмешательстве действительной смерти необходимо учитывать её вполне реальные последствия и символические аспекты. Хотя главной темой этой книги является болезнь пациентов, аналитики тоже иногда могут серьезно заболеть. Это положение выделяется в трогательном рассказе Хайнес (Haynes, 1996) о скоропостижной смерти её аналитика. Будучи сама аналитиком, она смогла рассмотреть впечатления от этой смерти с точки зрения анализанда и аналитика. Таким образом, она рассмотрела личные впечатления и некоторые профессиональные вопросы, поставленные в связи с её собственной аналитической практикой. Известно, что актуальным на начальной стадии завершения терапии становится материал, который ранее отвергался или вытеснялся. И в случае скоропостижной смерти аналитика этот процесс прерывается.

Иначе обстоит дело в тех случаях, когда тяжелобольным становится аналитик или пациент, и сознание близости смерти может дать возможность пройти стадию завершения. В смелом сообщении Файнсилвера (Feinsilver, 1998) эта ситуация рассматривается с позиции аналитика. При рецидиве своего рака Файнсилвер решил, что для его пациентов будет лучше узнать правду о его положении. Более того, он считал, что 'нормальные терапевтические процессы усиливаются благодаря тому, что пациент и аналитик вместе знают о его опасной для жизни болезни' (ibid. р. 1132). Далее он написал, что одно из преимуществ его болезни заключается в том, что она заставила его острее осознать приоритеты в его жизни. Это мнение, по-видимому, подтверждает точку зрения, что перспектива близкой смерти мобилизует психику. Интенсивность жизни действительно возрастает, когда, независимо от того, по какую сторону кушетки мы окажемся, мы сталкиваемся с нашими худшими опасениями, которые так сильно проявляются в аналитической ситуации.

Социальные подходы к смерти

Социологическое исследование Янга и Каллена (Young and Cullen, 1996) дает картину отношений к смерти и умиранию в конце двадцатого столетия. Они проводили опросы с регулярными интервалами на группе людей, проживающих в Ист-Энде Лондона, с диагнозом по поводу рака. Их исследование выделяет способы подхода этой группы людей к концу их жизни. В исследование были включены воздействия на тех, кто был озабочен умиранием. Авторы установили, что, независимо от того, кем были эти люди - членами семьи, соседями или специалистами, они часто прилагали огромные усилия ради мизерной награды. По их предположению, это обусловлено тем обстоятельством, что перед лицом смерти другого человека мы сталкиваемся с нашей собственной смертью. Они пишут:

Здесь нашел отражение очевидный парадокс ужасной нормальности смерти, с которой сталкиваются сиделки и те, кто понес тяжелую утрату. Несколько личных рассказов о впечатлениях от умирания было написано близкими родственниками или людьми, столкнувшимися со смертью. Философская монография психотерапевта Уилбера (Wilber, 1991) была написана как способ примирения с болезнью и конечной смертью его жены. Её слова дополняют его слова, так что читатель может понять переживания и пациентки, и того, кто заботится о ней. В последние годы журналисты написали несколько сообщений, которые показали рост внимания на общественной арене к теме, которая ранее находилась под запретом в западном обществе. Быть может, это отражает социальное изменение в отношении к смерти и умиранию. Во время неизлечимой болезни своего отца Моррисон (Morrison, 1993) взялся написать его биографию. Это изображение отважного, неистового, властного и забавного человека, представленное с точки зрения ребенка, который рос в пятидесятые годы, отражает торжество жизни со всеми её несовершенствами. Моррисон откровенно наблюдает смену ролей отца и сына по мере постепенного ухода его отца из жизни в смерть. Это сообщение указывает на переход от силы к бессилию, столь характерный для упадка жизни.

Два очень трогательных сообщения журналистов сделали многое для нормализации восприятия рака и его открытого общественного обсуждения. Описывая трудности процесса умирания, они вынесли умирание из абстрактных больничных палат в жилые комнаты обычных людей. В прошлом здесь и протекал процесс умирания, однако в Западном обществе совсем недавно он был скрыт от глаз посторонних. Пикарди (Picardie, 1998) и Даймонд (Diamond, 1998) вели газетные колонки, в которых описывали жизнь с раком. Их книги дают яркое описание резкой смены надежды и отчаяния, мучительные лечебные процедуры и неуклонное развитие болезни. Хотя эти описания носят не профессиональный, а личный характер, они во многом связаны с психотерапией. Отношение Даймонда к консультированию и психотерапии вовсе не лестное, но заслуживает внимания, так как аналитики должны столкнуться с пределами того, что они могут предложить перед лицом опасной для жизни болезни. Сильные эмоции, переданные в этих книгах и вызванные жизнью в условиях постоянной угрозы, имеют определенное значение для психотерапевтов, работающих с умирающими.

До последнего времени существовало лишь несколько хорошо известных работ по консультированию умирающих. Эта тема рассматривалась в работе Эйслер (Eissler, 1955), а затем в книге Бауэрса с соавторами (Bowers et al., 1964). Новаторская работа Д.М. Сондерс (Saunders, 1959), основательницы движения хоспис, изменила способ лечения умирающих. Она подробно рассказывает о том, как унаследовала свою работу от умирающего, в которого влюбилась, когда была молодой медсестрой. Замечательная работа Кублер-Росс (Kubler-Ross, 1969) ввела психологически ориентированный подход к пониманию необходимости говорить о смерти с умирающими, их семьями и сиделками. Исследования и работы М. Паркес (M. Parkes, 1972), которые начались в семидесятых годах и продолжались в следующие десятилетия, постепенно привели к изменению общественного восприятия тех, кто понес тяжелую утрату. Утрата людей, к которым мы испытываем привязанность, теперь получила признание у врачей общей практики, консультантов и психотерапевтов как значимое в жизни событие, которое имеет глубокие психологические последствия.

К числу последних публикаций по этой теме относятся следующие издания: переиздание в 2000 году работы Кастенбаум (Kastenbaum, 1972), в которой прослеживается психология смерти на всех стадиях жизни, начиная с детства; работа Орбаха (Orbach, 1999) по психотерапевтической работе с умирающим; социологическое исследование Лоутона (Lawton, 2000). Ни в одной из этих работ не затронута центральная тема нашей книги: граничные проблемы и нагрузки на психотерапевтическую структуру, вызванные диагнозом опасной для жизни болезни.

Роль психотерапевта в работе с умирающим пациентом неоднозначна. Члены семьи, старший и средний медицинский персонал часто имеют дело с тягостными физическими аспектами тяжелой болезни. Психотерапевт не имеет дела с такими аспектами и потому, как может показаться, находится в привилегированном положении. Конечно, психотерапевты удостоены чести работать в условиях глубоко личных отношений с людьми на стадии ужасного перехода в их жизни. Но верно и то, что психологическое может оказаться 'безнравственным' и огорчительным. Надежды и страхи пациента могут глубоко тронуть, а иногда даже увлечь аналитиков, работающих с его внутренним миром. Хотя эта ситуация и является привилегированной, она предполагает в то же время огромную ответственность. Она приводит связь аналитик-пациент к границе раздела между личным и профессиональным. Со всей очевидностью это отражается в различных трогательных сообщениях о работе в ситуациях паллиативного ухода за больными.

Паллиативный уход - аналитическая установка и свидетель

Юнг отметил, что 'психика не остается безразличной к умиранию индивида. На это же, возможно, указывает и столь часто наблюдаемое у умирающих 'побуждение навести порядок во всех незаконченных делах' (Jung, 1935, p. 411). Основываясь на своей работе в области паллиативного ухода, Кирни (Kearny, 1996) и де Хеннезель (de Hennezel, 1997) обсуждают возможные способы, которыми боль неустраненного эмоционального страдания поддерживает у пациентов стремление сохранить жизнь. Они показывают на ярких клинических примерах, что при столкновении с определенным эмоциональным блоком пациенты сдаются и спокойно умирают. Иногда им нужно только обсудить свои проблемы с семьей или профессиональными сиделками. В то же время Кирни (Kearny, 1997, 2000) подчеркивает, что иногда эмоциональное страдание невозможно облегчить, и поэтому не всегда удается привести жизнь к мирному завершению. Оба автора подчеркивают важность групповой работы в сфере паллиативного ухода. Работники, испытывающие чувство бессилия перед лицом смерти, нуждаются в поддержке коллег. Психотерапевты, занимающиеся частной практикой, не имеют такой коллегиальной поддержки, и поэтому необходимы меры по обеспечению экспертного обсуждения или супервизии.

Де Хеннезель (de Hennezel, 1997), психолог, выявляет степень вовлечения терапевта в мир умирающего пациента. Однако при этом сохраняется различие между ролью профессиональной сиделки и ролью друзей и семьи. Вместе с ней читатель 'сопровождает' индивидов в конце их жизненного пути:

То обстоятельство, что она сохраняет ограниченную роль, позволяет ей работать в этом направлении. Один из её коллег психотерапевтов, удивленный степенью её эмоциональной вовлеченности, задал ей вопрос о проблеме терапевтической дистанцированности. Вдохновленная этой проблемой, она написала:

Однако, как мы уже видели, она подчеркивает существование определенных пределов. Она, по-видимому, сохраняла аналитическую установку, что и обеспечило ей возможность близкого вовлечения. В этом как раз и заключается суть: подобное присутствие возможно только при одновременном сохранении профессиональной дистанцированности. Важно понять цель терапевтических границ до их адаптации. Например, важно проверить до физического соприкосновения с пациентом, действительно ли оно пойдет на пользу этому пациенту. Быть может, здесь таится бессознательное стремление терапевта утешить себя (Scaife, 1993). Существенным здесь является осознание дисбаланса сил и пределов уместного. Важно также обладать некоторым пониманием того, как пациент может истолковать жест. Особенно деликатной становится эта проблема в тех случаях, когда заболевает человек, с которым уже была установлена ограниченная терапевтическая связь.

Для тех, кто приблизился к концу своей жизни, потребность в 'свидетеле' становится решающим фактором, и сохранение аналитической установки позволяет терапевту удерживать эту позицию. В сфере паллиативного ухода все чаще прибегают к услугам терапевтов, сведущих в арт-терапии. Арт-терапия (Connell, 1998; Pratt and Wood, 1998) и терапия музыкой (Lee, 1996; Aldridge, 1999) связаны с применением психодинамических методик в сочетании с искусством или музыкой. Арт-терапевты очень часто работают в ситуациях, когда психотерапевтическая структура находится под постоянным давлением. Значимой тогда, как отмечает Вуд (Wood, 1990, 1998), становится свидетельская функция терапевта. В работе с пациентами, живущими со СПИДом или умирающими от связанной с ним болезни, иногда невозможно провести более одной консультации. Вуд показывает, сколь существенной в такой ситуации может оказаться роль терапевта как свидетеля. Бивер (Beaver, 1998), работавшая с ВИЧ-инфицированными заключенными, описывает, каким образом, несмотря на кажущуюся невозможность создания психотерапевтической среды в тюремной обстановке, ей удалось адаптировать свой подход так, чтобы они смогли выразить свои надежды и страхи. В процессе адаптации к подобным ситуациям терапевты показывают, что ограниченную психотерапевтическую установку можно сохранять, даже когда аналитическая структура невозможна.

Недостаточную оценку получил и другой аспект работы в сфере паллиативного ухода, а именно повторяющееся ощущение утраты, переживаемое терапевтом. Бивер (ibid.) напоминает нам, что индивиды, истории которых она рассказывает во всех подробностях, умерли бы к моменту издания её книги. Так обстоит дело со всеми обсуждаемыми здесь книгами и статьями. При этом выделяются утраты, неоднократно переживаемые теми, кто работает в сфере паллиативного ухода. Это неизбежно сказывается на эмоциональной стороне профессионала.

Дети

Аналитическая установка и ограниченный подход необходимы также и при работе с детьми. Трудно смириться с диагнозом неизлечимой болезни у взрослого. Но еще труднее смириться с подобным диагнозом у детей. Большинство книг, посвященных работе с умирающими детьми, проиллюстрированы детскими картинками (Bertoria, 1993; Sourkes, 1995). Изучение рисунков тяжело больных детей, проведенное С. Бах (Bach, 1990), охватывает много лет и, вероятно, является наиболее подробным исследованием искусства умирающих детей (Goldstein, 1999). Однако наиболее приемлемой в рассмотрении границ и терапевтической дистанцированности является работа Джад (Judd, 1989).

В очень подробном сообщении о лечении и конечной смерти маленького мальчика, страдающего от рака, Джад проводит четкое различие между ролью психотерапевта и ролью семьи. Психотерапия тяжело больных детей тесно связана с родителями и другими лицами, обеспечивающими уход за такими детьми, а также со способами сохранения психотерапевтических границ с учетом их потребностей. Джад показывает, что психотерапия способна обеспечить возможность передачи невыносимых или невыразимых чувств посредством закодированных сообщений ребенка. Её цель заключалась в том, чтобы дополнить семейный уход за ребенком облегчением выражения чувств, которые могут оказаться невыносимыми для них. Аналитическая установка, по-видимому, предлагает определенную форму утешения благодаря пониманию глубины эмоций, переживаемых ребенком. Используя введенное Фрейдом в 1920 году понятие "щита", который защищает нас от психической травмы, она доказывает положение (которое имеет непосредственное отношение к описанному в этой книге случаю), что 'родители и пациент могут использовать, и действительно используют, необходимые защитные механизмы, тогда как терапевт, а возможно, и читатель могут позволить себе испытывать сильное страдание, потому что контакт не постоянен' (ibid., p. 102). Терапевт может только сохранять контакт с чувствами, которые в противном случае могут стать невыносимыми из-за профессиональной дистанцированности, поддерживаемой при вовлечении. Проблема, связанная с такой работой, станет ясной в процессе дальнейшего изложения материала в этой книге.

Психотерапия и анализ взрослых

В ряде подробных сообщений юнгианских аналитиков и психоаналитиков демонстрируется возможность облегчения последних стадий жизни посредством психологического понимания. Интерес Юнга к сновидениям и развитию на различных стадиях жизни привел его к написанию работы о действительной смерти и смерти как метафоре для обозначения психологических процессов (Jung, 1935). Это наследие сохранилось, и юнгианцы проявляли определенный интерес к глубинным психологическим процессам, связанным с умиранием, особенно к их проявлениям в сновидениях (Bosnak, 1989; Von Franz, 1958).

Тема умирающего пациента исследуется в нескольких книгах на материале единичного случая. Их значение, возможно, отчасти объясняется связью между процессом написания и процессом индивидуации самого психотерапевта. Описывая в своей книге переживания двадцатилетней давности, Уилрайт (Wheelwright, 1981) рассказывает во всех подробностях о том, как коллега попросил её поработать с замужней тридцатисемилетней женщиной с диагнозом по поводу рака. В то время Уилрайт было 60 лет. Она пишет, что эта проблема заинтересовала её по профессиональным и личным причинам и что работа походила на проект взаимного исследования (ibid., p. 8). Направление к врачу было выдано после постановки диагноза, и её заявленная задача заключалась в том, чтобы помочь пациентке 'справиться с процессом индивидуации' (ibid., p. 8). Эта задача отличалась от проблем семьи и других профессионалов, поглощенных решением существенных проблем внешнего мира. Уилрайт не только описывает ограниченность анализа, но и передает несомненное чувство любви и горя, причиненного ухудшением физического состояния пациентки. Она доказывает положение, что полезной для женщины в подобной ситуации может оказаться работа с женщиной-аналитиком.

Сообщение Боснака (Bosnak, 1989) об анализе больного СПИДом также является исследованием на материале единичного случая. Аналитик и анализанд были в возрасте старше тридцати лет. В книге прослеживается процесс трагического пробуждения сознания того, что пациент никогда не выздоровеет. Работа сосредоточилась на сновидениях пациента, а психотерапевтическая связь - на процессе регистрации, сообщения и амплификации их материалов. Анализанд перебрался в город, где базировался аналитик, чтобы поработать с ним. Открытость Боснака для воздействий на его собственную жизнь демонстрирует сильное средство вовлечения пациентом аналитика в круг его проблем.

В исследовании Уланов на материале единичного случая (Ulanov, 1994) появление симптомов рака имело место, когда её пациентка Нэнси, замужняя женщина в возрасте около сорока лет, собиралась закончить курс шестилетнего анализа. Когда опухоль головного мозга вызвала нарушения в речевых функциях, Нэнси стала рисовать картинки, которые впоследствии были приведены в книге. Здесь четко передана связь между Уланов и Нэнси: 'В случае Нэнси я как психотерапевт впервые столкнулась со смертью …. Тем не менее, благодаря длительной работе, которую мы совместно проделали и продолжали делать, кротости, стойкости и постоянному стремлению Нэнси добраться до сути, её обстоятельства тронули меня до глубины до души так, как это редко бывало в других случаях' (ibid., 91).

В упомянутых книгах, наряду с передачей чувства любви, несомненно, присутствующего в терапевтических взаимодействиях, рассматриваются действительные проблемы граничных предметов. Особого внимания эти проблемы требуют в тех случаях, когда медицинские вмешательства, ухудшение состояния пациента и встречи с членами семьи вызывают нарушения в структуре аналитического процесса.

Две рассматриваемые ниже журнальные статьи были написаны психоаналитиками. Однако здесь интересно отметить, что теоретические разногласия не повлияли на факт адаптации структуры аналитического процесса. Это объясняется тем, что, независимо от теоретической ориентации аналитика, в момент наступления неспособности пациента приезжать на консультации единственной альтернативой адаптации структуры является прекращение анализа. В зависимости от физических обстоятельств и характера терапевтической связи эта проблема в каждом случае решается по-разному. Различия в теоретической ориентации исчезают, когда аналитики сталкиваются с гуманной задачей сопровождения умирающего.

Минербо (Minerbo, 1998) обсуждает относительные достоинства дальнейшего сохранения ограниченной структуры аналитического процесса в сравнении с обеспечением поддерживающей психотерапии. Она описывает, как её пациентка заболела раком, когда шел пятый год восьмилетнего анализа. Вначале пациентка, сорокавосьмилетняя замужняя женщина и мать троих детей, реагировала на лечение и поэтому могла посещать аналитические консультации. Однако спустя семь лет она оказалась полностью обреченной на соблюдение постельного режима. Тогда и было принято решение о замене аналитических консультаций общением по телефону. Минербо больше никогда не видела пациентку, но анализ продолжался по телефону шесть месяцев по три раза в неделю вплоть до дня, предшествовавшего смерти пациентки. Таким образом, Минербо избавилась от неприятной необходимости быть свидетелем ухудшением физического состояния пациентки. Это означало, что в одни моменты она отвергала состояние пациентки, а в другие почти полностью была поглощена эмоцией.

Пациенткой Макдугал (McDougall, 2000) была сорокалетняя мать двоих детей, которая обратилась к ней с некоторой настойчивостью после постановки диагноза по поводу рака. Хотя прежде им вместе и не доводилось вместе работать, за несколько лет до этого случая пациентка однажды проконсультировалась с Макдугал и очевидно запомнила её. На первой аналитической консультации, положившей начало трехлетнему анализу, пациентка высказала свои опасения по поводу приближающейся трансплантации костного мозга, которая обрекала её на трехнедельное пребывание в одиночестве в стерильной палате. Макдугал предложила ей участвовать в аналитических консультациях по телефону, которые впоследствии были разрешены и на время перерывов в анализе. Аппарат факсимильной связи позже использовался для продолжения аналитического процесса во время перерывов и в выходные дни. Макдугал дала разрешение на такое общение, так как явно была тронута её затруднениями. Она считала, что тем самым поможет скорректировать негативные впечатления пациентки от общения с её матерью, которые приравнивала заболеванию раком. 'Поскольку рак представляется в виде смертельного врага, который находится внутри нашего тела, он без труда приравнивается представленной в фантазии "внутренней матери", которая нападает на свою дочь изнутри' (ibid., p. 47). Полагая, что психоанализ не способен исцелить от рака, она утверждает, что

Имела место и сильная эротическая связь, которая была истолкована Макдугал в терминах психологии развития как любовь девочки к своей матери. Очевидно, в этом случае тяготы эроса и жизненной силы быстро возрастали по мере приближения смерти пациентки. Это обстоятельство, по-видимому, указывает на давление со стороны психики в направлении индивидуации. Пациентка должна была вернуться к жизни прежде, чем умереть.

Примечательно, что в четырех из приведенных выше случаев аналитик и пациент были женщинами. Знаменательно также и то, что эти пациентки были замужем и их мужья играли центральную роль. Эта ситуация отличается от случая пациента, описанного в дальнейшем в этой книге. Как и в случае анализанда Боснака, у пациента в то время не было партнера и поэтому аналитическое партнерство заняло центральное место в его жизни. Образование пар мужчина-женщина усиливало эротический перенос, в котором инфантильная регрессия оставалась поначалу неотличимой от гетеросексуальной страсти.

Похожая эротическая интенсивность, по-видимому, констеллировалась в случае, который был описан терапевтом Ли (Lee, 1996), использовавшем музыку. Ли описал свою работу с музыкантом, заболевшим СПИДом. Необычность, а возможно, и противоречивость его книги заключается в том, что к ней прилагаются записи на компакт-диске игры пациента на пианино во время аналитических занятий. На одних занятиях терапевт и пациент вместе играют дуэтом, тогда как на других пациент играет, а терапевт слушает. Ясно, что это не было терапевтическим взаимодействием. Но не менее ясно и то, что границы подверглись предельной проверке любовью, возникшей в процессе этого взаимодействия. Пациент Ли, как и мой пациент Джеймс, был холостяком, жизни которого не хватало завершенности. Ли описывает, что приближающаяся смерть пациента вызвала интенсификацию процесса, и тогда он отказался от терапевтической установки и согласился удовлетворить просьбу пациента относиться к нему дружески. Поэтому действия терапевта в ответ на требования пациента и с учетом обстоятельств его болезни можно истолковать в аналитических терминах как отреагирование. Это служит примером тех потрясающих конфликтующих эмоций, которые могут возникать у аналитика при встрече с тяжело больным пациентом. Здесь выделяется способ, которым аналитик вовлекается в архетипически заряженное состояние, когда трудно сохранить рациональное мышление. Особенно огорчительным для аналитика является то обстоятельство, что пациент не прожил свою жизнь во всей полноте или умирает относительно молодым. Более того, когда у пациента нет партнера, на плечи аналитика ложится дополнительное бремя и тогда он с трудом противится желанию отказаться от аналитической установки.

Сказанное приводит к серьезным вопросам относительно терапевтического завершения, когда пациент умирает. Ясно, что не существует никаких правил, и, как мы уже убедились, каждый случай необходимо оценивать в определенный момент и при полном знании рассматриваемой ситуации. В одних случаях установление дружеских отношений с пациентом может оказаться наиболее эффективным терапевтическим решением, а в других дистанцирование может оказаться наиболее приемлемым для аналитика, когда работа представляется завершенной. В случаях, подобных описанным Уилрайт, Боснаком, Уланов, Минербо и Макдугал и обсуждаемому в этой книге, продолжение психотерапии до полного завершения может оказаться в интересах пациента. Однако поскольку нет правил, и существует мало указаний, оценка в каждом случае должна базироваться на здравом смысле.