Хименес Х.П. Эволюция реакции на перерывы в психоаналитическом процессе как индикатор изменений

В данной главе обсуждается эволюция реакции на перерывы в курсе успешного анализа конкретной пациентки. Гипотеза состоит в том, что такая эволюция отражает изменения, достигнутые в ходе терапевтического процесса. Это исследование основано на протоколах 212 сеансов, равномерно распределенных во времени, и включает три стадии:

1) формальное определение понятия "перерыв", обоснованное гистограммой, построенной на данных карты посещений;

2) попытка характеристики сеансов, связанных по времени с различными типами перерывов, при помощи Ульмского Словаря Тем Тревоги (СТТ) ( Anxiety Topic Dictionary - ATD). СТТ является компьютеризованным методом вербального контент-анализа. Этот словарь позволяет создать конструкт "сепарационного" сеанса, проявлявшийся сразу перед длительными, а иногда и перед небольшими перерывами;

3) исследование выборки "сепарационных" сеансов с помощью методики Основной Конфликтной Темы Отношений (ОКТО) (Core Conflictual Relational Theme - CCRT) для оценки переноса. Компоненты ОКТО развивались в соответствии с ожиданиями психоаналитической теории психотерапии.

Результаты обсуждаются в контексте использованной методологии и психоаналитической теории процесса, а также с точки зрения некоторых возможных рекомендаций для техники лечения.

1 Модель утраты-сепарации

Посредством своего особого метода психоанализ выработал множество гипотез, относящихся к различным областям психоаналитической теории. Большая эвристическая ценность психоаналитических методов сильно контрастирует со слабостью внешних доказательств и недостаточностью документальных подтверждений. Как внутри, так и вне психоанализа наблюдается растущий интерес к обоснованию его гипотез с использованием непсихоаналитических методов, заимствованных у социальных наук. Мы работали над подтверждением некоторой гипотезы в рамках теоретической психоаналитической модели утраты-сепарации эмпирическими методами.

Наше исследование основывалось на предположении, что в терапевтической работе с конкретным пациентом аналитик строит "рабочие модели", в которых кристаллизуются самые разнообразные и трудные для сравнения уровни психоаналитической теории и техники (Greenson,1960; Bowlby,1969; Peterfreund,1975). Такие рабочие модели существуют и у пациента, они постепенно формировались в течение жизни; в соответствии с ними пациент интерпретирует свои отношения с аналитиком и развивает ожидания в отношении него (Боулби,1973). В рамках этих рабочих моделей особенно важное место занимает модель утраты-сепарации - как для пациента, так и для аналитика.

Тема утраты и сепарации обнаруживается на всех уровнях психоаналитической теории и техники и "перекрывает" различия между школами. Можно сказать, что это стало общим местом. В таком качестве эта тема выступает: 1) в объяснительной теории происхождения психических и психосоматических заболеваний - в гипотезе о патогенном потенциале ранних сепарационных травм; 2) в теории психосексуального развития, в концепциях М.Кляйн и М.Малер; 3) в теории переноса - как идея повторения в аналитической ситуации ранних процессов разлуки с первичными объектами и их утраты; 4) в теории личности, предполагающей, что зрелость и дифференциация зависят от уровня внутренней "сепарации" репрезентаций Я и объекта и 5) в теории терапии - в постулируемой связи между проработкой и гореванием.

Модель утраты-сепарации связана также с моделью психоаналитического процесса. Этот взгляд был отчетливо сформулирован Дж.Рикманом еще в 1949 году:

"Перерывы на выходные, поскольку они являются повторяющимися событиями на протяжении всего анализа, (наряду с более длительными перерывами во время отпуска и праздников), могут быть использованы аналитиком для того, чтобы оценить развитие пациента" (Rickman, 1950). Он добавляет: "перерывы аналитической работы на выходные и в праздничные дни усиливают фантазии переноса; по мере продолжения анализа характер этих фантазий меняется в соответствии с внутренней конфигурацией сил и объектных отношений пациента".

В силу того, что эволюция реакций на перерывы не была важной концепцией модели психоаналитического процесса, они не становились объектом систематического эмпирического изучения. Любая процессуальная модель имеет два аспекта (Томэ и Кехеле,1987, глава 9): описательный, служащий цели описания течения и развития лечения, и "предписательный", которым аналитик руководствуется в своих вмешательствах и который позволяет ему вырабатывать стратегии интерпретации.

В данной главе мы ограничимся эмпирическим описанием эволюции реакции на расставания в ходе терапевтического процесса одной конкретной пациентки.

Центральная гипотеза может быть сформулирована следующим образом:

эволюция реакции на перерывы в ходе психоаналитического лечения служит индикатором структурных изменений, достигнутых пациентом в терапевтическом процессе.

Эта центральная гипотеза распадается на две частные гипотезы:

1) существующая на данный момент у пациента рабочая модель утраты-сепарации может обнаруживаться в материале сеансов (строго говоря, в вербальном взаимодействии между пациентом и аналитиком) в хронологической корреляции с перерывами в аналитическом лечении;

2) при успешном анализе эта модель должна развиваться так, как прогнозирует аналитик.

2. Материал и метод

Здесь рассматривается индивидуальный случай, так как лишь такого рода исследование делает возможным детальный анализ эволюции реакции на перерывы.

Амалии было около 35 лет, когда она начала анализ. С подросткового возраста она страдала гирсутизмом - то есть ненормально обильным оволосением по мужскому типу. Она жила одна и чувствовала себя очень одинокой, избегала социальных контактов из-за убеждения, что другие люди воспринимают ее гирсутизм как постыдное клеймо. Она боялась показаться и быть отвергнутой в общественных местах, и у нее развилась клиническая эритрофобия, то есть страх покраснения. Амалия продолжала чувствовать большую близость с родителями, с которыми она проводила выходные и праздничные дни. У нее никогда не было сексуальных отношений, что она объясняла своим гирсутизмом и своей строгой религиозностью - эти факторы она считала причиной своей тревоги и обсессивно-компульсивных симптомов. Все эти проблемы вызвали у Амалии депрессивную реакцию, что и заставило ее искать помощи в психоанализе.

Психоаналитическое лечение Амалии оказалось успешным. Следующее замечение заимствовано из описания результатов анализа и достигнутых изменений (Томэ и Кехеле, 1988): "Данные психометрии, собранные для оценки результатов в начале и в конце лечения, а также в катамнестическом обследовании спустя два года после окончания анализа, подтверждают клиническое заключение аналитика Амалии, что ее лечение было успешным".

Данное исследование основано на транскриптах¹⁾ 212 сеансов, равномерно распределенных во времени в течение всего анализа.

Метод

Метод эмпирического исследования должен соответствовать тому, что ожидается обнаружить - как в отношении гипотезы, так и в отношении доступного материала - в данном случае, это выборка из 212 дословно записанных сеансов психоанализа Амалии.

Первая гипотеза нашего исследования состояла в том, что протоколы сеансов, относящихся к перерывам, должны содержать тему утраты-сепарации. Отсюда, во-первых, вытекает необходимость формально определить, что же мы подразумеваем под перерывом. Во-вторых, следует найти способ показать, что модель утраты-сепарации в основном проявляется на сеансах, по времени прилегающих к перерыву, а не возникает произвольно на любом сеансе. Как только это удастся продемонстрировать, мы обратимся ко второй гипотезе и проанализируем содержание сеансов, которые с этого момента будем называть сепарационными сеансами, с точки зрения того, эволюционируют ли появляющиеся в материале этих сеансов фантазии переноса, и если - да, то каким образом.

Вышесказанное приводит к выделению трех стадий исследования, каждая из которых соответствует конкретным целям. Целью первой фазы является формальная дефиниция понятия "перерыва". Вторая фаза имеет целью показать связь между сеансом, связанным с перерывом (получившим операциональное определение) и появлением в материале темы утраты и сепарации. Задачей третьей фазы является демонстрация на материале сепарационных сеансов эволюции фантазий переноса пациентки.

Для начального определения перерыва в лечении мы используем операциональный эмпирический критерий. На основе карты посещений строится гистограмма лечения, которую мы проанализируем ниже.

На второй стадии мы попробуем установить корреляцию между сеансами, связанными с перерывом и сепарационными сеансами, поскольку не обязательно все "сеансы перерыва" указывают на значимое усиление темы утраты-сепарации. Если такая корреляция будет установлена, мы постараемся проверить, какой именно сеанс перерыва может рассматриваться также и как сепарационный сеанс.

Для полноценного описания сеансов перерыва использовался Ульмский Словарь Тем Тревоги (СТТ) (Speidel, 1979) - компьютеризованный вариант контент-анализа. СТТ включает четыре тематические категории: вина, стыд, кастрация и сепарация, операционализированные как списки отдельных слов, каждое из которых, как предполагается, представляет одну из этих категорий. Компьютерная программа анализирует словесное содержание текстов, отдельно для аналитика и пациентки, в ходе отдельного сеанса. В результате были получены данные, отражающие различную частоту слов, принадлежащих к каждой из тематических категорий в текстах каждого сеанса. Процедура позволяет получить числовые значения для категорий вины, стыда, кастрации и сепарации в текстах пациентки и аналитика, а соответственно - делает возможным сравнение, которое от сеанса к сеансу позволяет приблизительно представить себе, в какой мере эти темы затрагивались на каждом сеансе. СТТ использовался в исследовании лишь в качестве грубого инструмента обнаружения тем, а не для идентификации специфических аффектов или страхов.

Для того, чтобы яснее себе все это представить, предположим, что 90% значений, определенных с помощью данного инструмента, располагаются, в случае нашей пациентки, в диапазоне от 0.1 до 1.2 для различных категорий. Например, если на данном сеансе СТТ дает значение 0.75% для категории пациентка-сепарация, это означает, что 0.75% слов, использованных пациенткой на сеансе - то есть в среднем 22 слова из 2933 - принадлежат к семантическому полю сепарации. Таким образом, ясно, , что эти значения - только индикаторы присутствия вербализованных тем.

На этой стадии мы надеемся идентифицировать сеансы, релевантные с точки зрения реакции на перерывы - то есть такие, в которых видно влияние пауз в лечении на диаду аналитик-пациентка, в той мере, в какой оно отражено в четырех темах Словаря.

Сеансы, выделенные таким образом, на третьей стадии могут анализироваться методом, который ближе к клиническим, с целью детального рассмотрения эволюции реакции на перерывы в ходе лечения. В этой части исследования мы используем метод, разработанный для оценки переноса Люборски и др. ОКТО является методом измерения переноса, и аспекты надежности и обоснованности данной методики многократно описаны в соответствующих публикациях (в том числе Luborsky1984; Luborsky et.al 1988а; 1988 в). Ориентированный на описание содержания переноса, этот метод весьма подходит для определения характера эволюции фантазий переноса, проявляющихся у пациентки в связи с перерывами в лечении.

Первая ступень метода состоит в определении независимыми экспертами эпизодов отношений (ЭО) в протоколах сеансов. Эти эпизоды отношений - ничто иное, как отдельные нарративные единицы, в которых описываются отношения с другим человеком. Следующая ступень - когда эксперты ОКТО оценивают эпизоды отношений, идентифицируя в каждом из них следующие три компонента:

1) основное желание, потребность или намерение пациентки в отношении другого человека (Ж, желание);

2) актуальный или ожидаемый ответ другого человека (ОД, ответ другого);

3) реакция субъекта (пациентки) на этот ответ (ОС, ответ субъекта).

Основная конфликтная тема отношений является обобщающим предложением, имеющим завершенный смысл, проявляющим те типы компонентов, которые наиболее часто возникают в выборке эпизодов отношений.

3. Результаты

Стадия 1: формальное определение перерыва

Переврыв определялся в соответствии с операциональными эмпирическими критериями. Гистограмма (рис.1) показывает следующее: между 531 состоявшимся сеансом было 530 интервалов, свободных от сеансов. Длительность этих интервалов мы измеряли днями: к примеру, между сеансом в понедельник и следующим сеансом во вторник интервал - 1 день. Гистограмма выявила пять блоков таких интервалов. В первом блоке представлены кратчайшие интервалы, он отражает "идеальное" распределение во времени (в данном случае, три раза в неделю). Эти кратчайшие интервалы определяются как сеансы-без-перерыва. Блок 2 включает выходные дни. Блок 3 состоит из коротких перерывов из-за болезни пациентки или коротких отсутствий аналитика (необходимость присутствия на конгрессе и пр.). Блок 4 отражает перерывы на Рождественские и Пасхальные каникулы. Наконец, в блоке 5 помещаются три летних перерыва, когда отпуска аналитика и пациентки не совпадали и два перерыва, связанных с продолжительными отъездами аналитика за границу.

На основании этих блоков перерывов удалось установить, какие сеансы соответствовали какому перерыву, а также тип связи с соответствующим перерывом (до или после перерыва, и на каком временном расстоянии).

Стадия 2: идентификация сепарационных сеансов

Исходя из нашей гипотезы, модель утраты-сепарации должна проявляться на сеансах, по времени связанных с перерывами (сеансы перерыва).²⁾

Для того, чтобы изучить отношение сеансов перерыва к сепарационным сеансам, мы разделили сеансы нашей выборки на группы в соответствии с тем, происходили они до или после перерывов и тем, сколько сеансов отделяло каждый из них от перерыва. Каждая из этих групп сравнивалась с сеансами-без-перерыва (N=86). Эта группа из 86 сеансов-без-перерыва оказалась равномерно распределенной по времени лечения.

Сравнения различных групп сеансов перерыва с группой сеансов-без-перерыва показали значимые различия (т-тест: р= 0.05) только в отношении группы сеансов, происходивших непосредственно перед наиболее длительными перерывами. В этой группе были выявлены существенно более высокие значения переменной сепарация-пациент и гораздо более низкие значения переменной стыд-терапевт.³⁾

Эти результаты позволили операционализировать сепарационный сеанс как тот, которому присущи высокие значения переменной сепарация-пациент и низкие - переменной стыд-терапевт. Это операциональное определение конкретизирует наш конструкт сепарационного сеанса. Важность двух вышеупомянутых переменных подтвердилась и дополнительными статистическими методами, такими как дискриминационный анализ.

Естественно, возникает вопрос, не определяется ли тот же конструкт в каких-то отдельных сеансах, не связанных с длительными перерывами, например, до или после не столь длительных перерывов или перед выходными или, наконец, на сеансах-без-перерыва. Для ответа на этот вопрос на основании конструкта сепарационного сеанса (высокие значения переменной сепарация-пациент и низкие - переменной стыд-терапевт) была сформирована искусственная переменная, получившая название каноническая переменная. При компьютерной обработке эта переменная должна была выполнять функцию классификации и распределить все сеансы выборки (N=212) от плюса к минусу, то есть от наиболее напоминающих сепарационный сеанс, до наименее на него похожих.

Следующим шагом было сравнение полярных групп сеансов с реальными датами, когда они имели место. Результаты опять подтвердили гипотезу о том, что сепарационные сеансы имеют тенденцию группироваться вокруг перерывов: из первых 20 сеансов, выделенных с помощью канонической переменной - т.е. сеансов, наиболее схожих с сепарационным конструктом - 19 прямо относились к перерывам или к периоду окончания анализа, и лишь один сеанс принадлежал к сеансам-без-перерыва.

Большинство из этих 19 сеансов перерыва предшествовали продолжительному перерыву в анализе. Изучение группы из 20 сеансов на другом полюсе - т.е. не-сепарационных сеансов - показало, что большинство из них были сеансами-без-перерыва, а остальные соотносились с обычными выходными.

На основании этих результатов можно утверждать, что сепарационный конструкт является нестабильным, но последовательным. Это значит, что он не всегда обнаруживается в случае действительной разлуки пациента и аналитика - то есть реального прерывания континуальности лечения - однако, если он, тем не менее, выявляется, это с наибольшей вероятностью происходит на сеансе, непосредственно предшествующем длительному расставанию.

Таким образом, сепарационный конструкт предполагает, что в данном анализе - то есть, в данной конкретной аналитической диаде - реакция на перерывы связана с темами сепарации и стыда. Точнее сказать, аналитик реже упоминает тему стыда на сепарационных сеансах, чем в целом в течение анализа. ⁴⁾ Если рассмотреть лишь 20 сепарационных сеансов последней трети анализа - а именно, начиная с 356 сеанса - аналитик прекращает говорить о стыде, и значение переменной стыд-терапевт практически сводится к нулю. Это может означать, что к концу лечения аналитик перестал связывать темы сепарации и стыда.

Вышеописанная классификация на основе канонической переменной позволила нам отобрать 20 сеансов, материал которых содержал тему сепарации, и которые в третьей части исследования анализировались методом ОКТО. Эти 20 сеансов распределяются практически по всему периоду анализа (с 14 по 531 сеанс - последний сеанс всего лечения).

Стадия 3: эволюция сепарационных сеансов

Из 20 сепарационных сеансов мы отобрали меньшее количество сеансов, к которым был применен метод ОКТО для определения содержания переноса, в соответствии со следующими критериями: 1) мы пренебрегли сеансами, содержавшими сновидения, так как ранее была показана проблематичность применения ОКТО для анализа сновидений (Luborsky, 1988в); 2) выбирались сеансы, относительно равномерно распределенные во времени всего процесса анализа.

На основе этих критериев были отобраны два сеанса в начале лечения, которые предшествовали первому длительному перерыву (сеансы 21 и 22), два во второй трети лечения (221 и 277), два - в последней трети (356 и 433) и три самых последних аналитических сеанса (с 529 по 531).

ОКТО позволяет провести количественный частотный анализ различных учитываемых составляющих. Однако наша выборка слишком мала для того, чтобы получить статистически достоверные выводы. Ни одно различие не достигло уровня статистической значимости, хотя определенные тенденции совершенно ясны.

При простом прочтении избранных сеансов понятно, что перерывы принимались Амалией как факт, хотя вначале она и не осознавала своей реакции переноса. Пациентка реагирует на этот внешний фактор - выходные, праздники, поездки аналитика за границу - выражением желаний и ожиданием от объекта исполнения или отвержения этого желания. Относительно своих желаний или требований и с учетом реакций объекта Амалия испытывает различные эмоции, сопровождающиеся фантазиями, опять-таки, в диапазоне от позитивных до негативных. Эволюция компонентов ОКТО в течение анализа отражает развитие реакции Амалии на перерывы.

1) Эпизодов отношений (ЭО), в которых партнером по взаимодействию был кто-то внешний по отношению к анализу, становится меньше по мере развития анализа, а количество ЭО, где партнером во взаимодействии выступает аналитик и в которых пациентка сама является субъектом или объектом взаимодействия (т.е. саморефлексивные эпизоды), наоборот, возрастает. Это означает, что перенос и саморефлексия становятся все более интенсивными или, иными словами, что пациентка становится все более способной распознавать характер отношений переноса - параллельно с интенсификацией процесса интернализации в анализе.

2) В отношении действительного или ожидаемого ответа объекта (ОД) на желание пациентки можно отметить, что несколько растет число позитивных ОД и уменьшается число негативных. Таким образом, в целом, объект, которому адресовано желание или требование, постепенно начинает видеться как более благожелательный и менее фрустрирующий. Что до ответа пациентки (ОС) на реакцию объекта, то изменения тут более явные: с прогрессом анализа отчетливо уменьшаются негативные ОС и увеличивается число позитивных. Следовательно, Амалия все меньше и меньше реагирует на перерывы снижением самооценки и встречает их все более позитивными ожиданиями.

3) Основное желание пациентки (Ж), которое активируется перерывами, в самом общем виде можно представить как конфликт между автономией и зависимостью. Однако этот конфликт эволюционирует по мере продвижения в анализе.

Перед первым перерывом на летние каникулы (сеансы 21-22) у Амалии преобладает желание гармонии, желание быть принятой и уважаемой собой и другими. Проявляется, хотя и в гораздо меньшей степени, и желание вылечиться и быть независимой. Ответ объекта - главным образом негативный, пациентка воспринимает поведение аналитика как отвержение, недостаток отзывчивости и уважения, обесценивание, использование и избегание. На это она реагирует сепарационной тревогой, беспомощностью, разочарованием, "уходом", стыдом, избеганием, отчуждением и неуверенностью. Все это переживается в прямом отношении к семье (родителям), какие-либо аллюзии с терапевтом отсутствуют.

Перед вторым перерывом - на выходной - (сеанс 221), становится заметным изменение баланса сил в конфликте автономии и зависимости. Хотя желание близости, гармонии и признания все еще остается ведущим, желание автономии проявляется более часто и выражается в стремлении доминировать в межличностных ситуациях, которые трудновыносимы для нее и вызывают тревогу. Объект отвечает негативно: дистанцированностью, отвержением и недостатком понимания, он оставляет ее. Пациентка реагирует на это чувством беспомощности, паникой, отчуждением и отвращением - то есть, интенсивной сепарационной тревогой и стыдом. Этот сеанс отмечен началом появления аллюзий к переносу и также возникновением позитивных реакций на негативный ответ объекта; к примеру, она признает, что полна ревности и просит о помощи. Эффект этого сеанса сказался в том, что Амалия стала открыто признавать в своих желаниях и реакциях измерение переноса и начала переживать перерывы в свете своих отношений с аналитиком.

В третьем рассмотренном нами сеансе перерыва (227), предшествовавшем длительным выходным, конфликт между автономией и зависимостью продолжает развиваться. Полюса конфликта сближаются и начинают смешиваться, оформляясь в желание взаимности как желание близости, но в отношениях взаимопринадлежности и равенства прав. Этот процесс сопровождается экспликацией желания говорить с терапевтом о травматической сепарации: пациентка прямо говорит о смерти и страхе преждевременного окончания анализа. Ответ объекта на эти желания в основном позитивный; пациентка воспринимает интерес со стороны других и аналитика, чувствует, что ее понимают и что она вовлечена в процесс взаимообмена. В то же время, однако, она ощущает, что терапевт сопротивляется отношениям взаимности с ней. На это Амалия реагирует страхом одиночества; она чувствует себя находящейся в изоляции, покинутой, но одновременно начинает проявлять признаки ярости, горя и надежды на существование постоянства, несмотря на утрату.

Четвертый исследованный перерыв соответствовал последнему сеансу (356) перед отъездом аналитика за границу на 40 дней. Во второй части исследования данные СТТ показали, что, начиная с этого сеанса, аналитик не интерпретировал больше тему стыда сколько-нибудь эффективно. ОКТО показал, что на этом сеансе другие люди не присутствуют в качестве партнеров во взаимодействии; большинство эпизодов отношений в качестве партнера включают аналитика, в некоторых присутствует только сама пациентка. Таким образом, мы имеем здесь сеанс "интенсивного переноса". Пациентка выказывает одно желание, представляющее собой преодоление конфликта зависимости и автономии: Амалия активно хочет выражать и реализовывать свои желания и потребности в отношениях, имеющих взаимный характер. Объект (аналитик) отвечает на это желание неамбивалентно, позитивно, принимающе - и "дает разрешение" Амалии удовлетворять свои желания. Пациентка реагирует чувством вины и тревогой утраты, что приводит к неудовлетворенности и беспомощной ярости. Позитивная же реакция представлена надеждой на постоянство, невзирая на потерю, и фантазиями о самоутверждении в реальности. Такая констелляция предполагает, что пациентка испытывала на этом сеансе депрессивную реакцию. Объект, будучи идеализированным, не поддавался проекциям, и пациентка поняла, что она одна отвечает за свои трудности и неудовлетворенность. Стыд исчезает; она защищается реактивным образованием от тревоги и боли расставания. Начиная с этого сеанса, процесс входит в стадию разрешения; вновь возникают другие люди, внешние по отношению к аналитической ситуации, теперь уже - как возможные объекты желаний и требований.

Пятый перерыв соответствует сеансу (433), непосредственно предшествовавшему последнему летнему отпуску. На этом сеансе желание равенства получает новое измерение. Амалия рассматривает эти отношения в контексте отношений мужчина-женщина: она хочет такого сексуального партнера, с которым можно было бы установить взаимно удовлетворяющие человеческие отношения. Ответ объекта на это новое желание однозначно негативен, Амалия отвергается. В терминах переноса это отвержение репрезентирует имплицитное понимание невозможности сексуальных отношений с аналитиком. Однако Амалия позитивно реагирует на это отвержение и, помимо гневного отказа от желания и чувства разочарования и неуверенности, думает о подходящих альтернативах удовлетворения своих потребностей и желаний.

В конце анализа (сеансы 529-531), несомненно, преобладает желание утверждения своей витальной женской идентичности в реальных взаимных отношениях с мужчиной. Также появляется желание, прямо относящееся к окончанию анализа: Амалия хочет сохранить способность продолжать внутренний диалог (самоанализ), которой она достигла в анализе. Объект отвечает амбивалентно: с одной стороны, он проявляет себя как отвергающий, неспособный, не стоящий доверия и невнимательный; с другой стороны, он выступает моделью, которая предлагает поддержку - уверенно, живо и щедро. Реакция Амалии в основном позитивна: она чувствует себя более реалистичной, уверенной в себе, независимой; ощущает позитивные изменения, не страшится разлуки, чувствует себя внутренне обогащенной, способной к поиску новых впечатлений и достижению самореализации. В то же время Амалия проявляет и негативные эмоции, боль из-за прекращения отношений с аналитиком. Она полагает, что все же не вполне избавилась от тенденции к мазохизму и антагонистической пассивности.

4. Обсуждение

Наше исследование успешно продемонстрировало эволюцию реакции Амалии на перерывы. Эта эволюция относится лишь к тем фантазиям переноса, которые были выражены словами. Используемый метод, анализ вербального содержания, не позволяет учитывать невербальные реакции. Тем не менее, Амалия - невротическая пациентка с высокой способностью к символизации, и это позволяет обоснованно предположить, что ее вербальное поведение хорошо выражает ее внутренний мир.

Все компоненты ОКТО следует рассматривать как реакцию пациентки. Желание, ответ объекта и реакция на этот ответ, взятые вместе, составляют реакцию Амалии на перерывы. В этой форме ОКТО не различает действительный и ожидаемый ответ объекта, и вопрос о том, в какой мере ответ объекта соответствовал восприятию Амалией действительного поведения аналитика и других людей в отношении нее, а в какой степени этот ответ можно приписать проекциям пациентки, остается открытым. В любом случае, увеличение числа эпизодов отношений, где Амалия сама выступала в качестве своего интерактивного партнера, указывает на возрастание тенденции к интроецированию, которая должна приводит к усилению чувства реальности. Описанная эволюция вписывается в различные теоретические представления. Например, с точки зрения кляйнианской концепции, Амалия достигает "порога депрессивной позиции" (Meltzer, 1967) около 356 сеанса, остальной же процесс посвящен проработке этой позиции. В свете теории привязанности Боулби (Bowlby 1969, 1973) можно сказать, что Амалия реагировала на утрату в такой последовательности: вначале протестом, в котором преобладала сепарационная тревога; затем - отчаянием, и при этом она уже начала принимать утрату и горевать; наконец, отстранением, - в этой фазе Амалия решает отказаться от удовлетворения своих желаний и потребностей в переносе и обращается к внешней реальности. В терминах эго-психологии, тот факт, что Амалия к концу анализа выказывает меньшую тревогу потери объекта, предполагает, что ментальные репрезентации объекта достигли большей независимости от инстинктивной потребности в объекте и связанных с ним желаний (Blank & Blank,1988).

Блатт и другие (Blatt et al.,1987) в хорошо аргументированной работе исследовали терапевтические действия в сфере процессов сепарации и индивидуации по Малер с учетом феноменов интернализации. Они указывают, что "прогресс в анализе происходит благодаря механизму, который сходен с нормальным психологическим развитием. Терапевтическое изменение в анализе происходит как последовательное развитие, которое может быть охарактеризовано как постоянно эволюционирующий процесс сепарации-индивидуации, включающий удовлетворяющую вовлеченность, переживание несовместности (несовпадания, разности) и интернализацию. Постепенно пациент начинает воспринимать аналитика и самого себя как раздельные объекты, все более свободные от искажения нарциссическими потребностями и/или проекциями прошлых отношений". Переживание несовместности относится не только к реальным разлукам (перерывы), но и ко всем взаимодействиям в анализе, с помощью которых не удается удовлетворить потребность или желание пациента. Опираясь на это представление, Блатт с коллегами предлагают гипотезу, что "важные изменения в аналитическом процессе часто происходят незадолго до или вскоре после расставания (перерыва). В начале лечения изменения психологической организации происходят после расставания или значимой интерпретации. В дальнейшем изменения могут происходить скорее в преддверии сепарации, чем только как реакция на нее". В случае Амалии реакция всегда возникала именно как ожидание. В терминах этой гипотезы можно заключить, что базовая психическая структура Амалии - невротическая, и в ней "сепарация" репрезентации объекта и Я-репрезентации явно установлена. По этой причине эмоции, возбуждаемые расставаниями, обладают чертами "аффективного сигнала".

И все же результаты нашего исследования не имеют "предписательной" ценности. Из него нельзя сделать вывод, что улучшение произошло потому, что аналитик интерпретировал эмоции, вызываемые сепарацией. Такие авторы, как Мельтцер (1967), постулируют, что анализ тревог и защит, связанных с сепарацией - "мотор анализа". С другой стороны, Этчегоен утверждает, что "задача аналитика в большой мере состоит в том, чтобы определить, проанализировать и разрешить сепарационную тревогу. ... Интерпретации, которые помогают разрешать эти конфликты - наиважнейшие для прогресса анализа..." (Etchegoyen, 1986; курсив наш). Однако наше исследование показывает несколько другое: в изученном материале аналитик, хотя и интерпретировал реакцию на перерывы, делал это осторожно, не часто и не систематично; создается впечатление, что он не очень-то руководствовался моделью утраты-сепарации при выборе вмешательств. Действительно, переменная сепарация-терапевт в СТТ не давала возможности обнаружения сепарационного сеанса. Если просмотреть эту переменную (сепарация-терапевт) на протяжении всех 20 выбранных сепарационных сеансов, можно увидеть, что в первой, равно как и в последней трети анализа, аналитик обращается к теме сепарации чаще, чем пациентка; наоборот, в средней трети тема сепарации практически игнорируется аналитиком. Поскольку бралось среднее значение переменной, то оно никогда значимо не превышало значение этой переменной для "сеансов-без-перерыва". Естественно, можно предполагать за такой динамикой проявление контрпереноса со стороны аналитика из-за бессознательного чувства вины за длительные отъезды, прерывавшие лечение. Тем не менее, реакция на перерывы развивалась в соответствии с психоаналитической теорией терапии.

Это, по-видимому, согласуется с утверждением Блатта (1987) о том, что наряду с интерпретацией, опыт несовпадения - а перерывы лишь одно из его проявлений - оказывает независимое терапевтическое воздействие, которое усиливает мотивацию к интериоризации. "Переживаемая несовместность (разность) может принимать в анализе множество форм, несводимых к интерпретации, таких как перерыв в ритме сеансов из-за отсутствия терапевта или пациента, неудачи коммуникации или эмпатии, или растущая неудовлетворенность самого пациента его уровнем функционирования. Важно подчеркнуть, что переживание несовместности не только провоцируется извне аналитиком посредством интерпретаций или его временным отсутствием, но и может возникать изнутри, когда анализант становится все более неудовлетворен уровнем своей вовлеченности и приносимого удовлетворения".

Идея, что анализ состоит главным образом в интерпретации страхов и защит, связанных с сепарацией (перерывами), порождает представление о том, что "частота сеансов - это абсолютная константа... Пять сеансов в неделю кажется мне наиболее подходящим ритмом, поскольку в нем устанавливается существенное время контакта с четким перерывом в конце недели. Мне очень трудно было бы инициировать настоящий психоаналитический процесс при ритме три раза в неделю, хотя я и осведомлен, что многим аналитикам это удается. Такой непоследовательный и нерегулярный ритм как анализ-через-день не позволяет достаточно сильно проявиться конфликту между сепарацией и контактом" (Etchegoyen,1986; курсив наш). Даже не учитывая противоречие в самом тексте (если "многим аналитикам это удается", частота сеансов не может быть абсолютной константой), наше исследование показывает, что в анализе Амалии с частотой трижды в неделю конфликт контакт-сепарация не только возникал, как это происходило в связи с длительными перерывами и сеансами перед выходными, но и развивался так, как это предсказывает теория терапии. Этот эмпирический факт лишает частоту сеансов качества абсолютной ценности и поддерживает идею Томэ и Кехеле (1989) о том, что каждый раз должна устанавливаться частота, способствующая развитию аналитического процесса в данной конкретной паре пациент-аналитик. Соответственно, частота эта в различных аналитических диадах может быть неодинакова.

Окончательный вывод состоит в том, что эволюция феномена утраты-сепарации как реакции на перерывы не может рассматриваться ни в качестве прямого результата специфической интерпретации, ни как первичная или независимая причина изменений в психике пациента. Наши результаты свидетельствуют о том, что развитие реакции на перерывы является индикатором изменений, то есть результатом сложнейшей аналитической работы.

В заключение - несколько слов о технических следствиях этой работы. Существование различных психоаналитических школ изначально предполагает одностороннее акцентирование того или иного аспекта аналитической теории. Например, кляйнианская школа подчеркивает важность проработки первичного горя (утраты), которое почти с неизбежностью активируется различными перерывами в анализе. Соответственно, переоценивается техническая важность немедленного интерпретирования фантазий, тревог и защит, относящихся к перерывам между сеансами.. Это увеличивает опасность того, что подобные интерпретации превратятся в стереотип. Розенфельд (Rosenfeld 1987) подробно описывает, как интерпретации сепарационной тревоги могут использоваться аналитиком в качестве защиты, позволяя игнорировать деструктивные фантазии, возникающие у пациента в ходе сеанса. Этчегоен (1986) отмечает, что "пациенты часто говорят нам, что интерпретации этого типа звучат рутинно и условно; и нередко они правы..." . В свете результатов данного исследования можно утверждать, что одной из причин такой стереотипизации является смешение индикатора изменений с причиной изменений.

Примечания

¹⁾ Дословных протоколах аудиозаписей, составлявшихся в соответствии с правилами Ульмского банка текстов (Mergenlaller et al.,1988)

²⁾ Связь между моделью утраты-сепарации и сеансами перерыва в вербальных транскриптах не абсолютная. Теоретически возможно, что тема сепарации возникает и на сеансах, не связанных с внешними перерывами, например - на тех, которые посвящены внутренней сепарации, или из-за некоторого дистанцирования от аналитика на данном конкретном сеансе. С другой стороны, порой реальные перерывы не провоцируют вербализации пациентом темы сепарации; может проявляться невербальная реакция, которая не находит отражения в аудиозаписи. Однако, все же наиболее вероятно, что когда тема сепарации появляется в словесном содержании сеансов, то это происходит на сеансах, ассоциирующихся с перерывами.

³⁾ Это не означает, что сепарационные сеансы не возникают в связи с более короткими перерывами, например, выходными днями; это лишь значит, что в целом группа сеансов непосредственно перед длительным перерывом явно отличается от сеансов-без-перерыва.

⁴⁾ Весьма вероятно, что сепарационная тема относится к общему содержанию рабочей модели, в то время как аспект стыда специфичен только для данной диады. Если это так, то это вполне тривиальный факт: Амалия переживает сепарации в рамках своего личного невроза, где стыд играет особую психопатологическую и психодинамическую роль (с учетом ее гирсутизма и эритрофобии). В голову приходит множество возможных комбинаций. Например, сепарационной тревоге в качестве защиты противостоит тревога сексуального стыда; или пациентка может чувствовать депрессивный стыд в отношении аналитика, из-за своих чувств одиночества и покинутости; с другой стороны, сепарация от аналитика в результате перерыва может переживаться пациенткой как унижение и признак постыдной зависимости и т.д. - и все это может в течение анализа развиваться разнообразными путями.