Барская В.О. "Невидимые миру" силы: о некоторых факторах консультативной работы

На практике в онкоцентре мне пришлось столкнуться с совершенно непривычной для меня формой консультативной работы. За время обучения в институте и из собственного опыта прохождения личной психотерапии мы привыкли к понятию сеттинга - к тому, что терапевтический процесс протекает в особом пространстве и времени, где заданы определенные правила, которые полагается соблюдать обеим сторонам. Роли расписаны: у клиента есть запрос, психолог же в своем роде авторитетная фигура, которая призвана с этим запросом работать. Внутри этого пространства разворачивается ситуация "как будто", реальные объекты из жизни клиента остаются за пределами кабинета психолога, и психолог, соответственно, в реальную жизнь клиента не погружен…

В онкоцентре все было не так. Я, как психолог-консультант, оказалась погруженной в самую гущу событий жизни клиента, причем событий кризисных и чрезвычайно болезненных. Ни о каком спасительном особом пространстве не могло быть и речи. Это был подлинный кусок жизни, где все происходит на твоих глазах: дети, соседки по палате, капельницы, врачи с анализами, родственники пациентов… В таких обстоятельствах чувствуешь себя не слишком-то уютно, сталкиваешься с собственной беззащитностью и растерянностью и понимаешь, что в глазах твоих возможных клиентов ты - как бы часть их ситуации и тебя неизбежно будут в нее вовлекать. "Как правильно действовать?", спрашиваешь ты себя, перемещаясь с клиенткой из палаты в холл. Наблюдаешь, как клиентка, разговаривая с тобой, настороженно прислушивается к тому, что происходит вокруг, готовая в любую минуту вскочить и броситься к своему ребенку или проходящему мимо врачу. С этим надо смириться, как и с тем, что пресловутый сеттинг, ставший весьма условной и зыбкой реальностью, в любую минуту может разрушиться окончательно. Такая вот работа "с колес"…

С клиенткой М. у меня состоялось три непродолжительные встречи - с одной стороны, в силу вполне объективных обстоятельств (медицинские процедуры, в которых участвовала клиентка), а с другой, как мне кажется, еще и по причинам психологического свойства. Я полагаю, что здесь можно говорить о сопротивлении вовлечению в контакт с психологом. Информации удалось собрать немного, поэтому мне приходилось опираться в основном на свои контрпереносные чувства и строить гипотезы, исходя из них. Это был чуть ли не единственный способ "поймать" "ускользающего", очень тревожного клиента, попытаться понять, что же с ним происходит.

В онкоцентре М. находилась в связи с госпитализацией младшей дочери, Юли, 13 лет. В стационар она поступила за два дня до нашей с ней первой встречи, а с момента обнаружения заболевания до момента госпитализации прошло три недели. Запрос к психологу связан с бессонницей. М. засыпает быстро, в районе 2-3 часов ночи просыпается, больше заснуть не может и весь дальнейший день спать не может. Время с середины ночи до утра самое тяжелое и невыносимое.

Клиентка находится в острой тревоге. По ее словам, она пребывает в шоке от случившегося, ее пугает, что опухоль растет с каждым днем, и она это видит. Она пытается найти причину, понять, что же все-таки произошло, кто виноват ("Если бы местный лор не ковырял так сильно, то опухоль не росла бы так быстро"). Помимо тревоги за дочь, главная ее забота сейчас - обжиться в новой обстановке, очень беспокоится о том, что врачи затягивают решение с операцией ("Мы здесь уже два дня, а врачи ничего конкретного не говорят"). Она собирает любую информацию, которая связана с пребыванием в новой ситуации.

На мой вопрос "Как вам кажется, чем я могу помочь?" она ответила, что ей сказать сложно - "Я еще не знаю местные порядки, не знаю, что можно ожидать от психолога", и тут же принялась засыпать меня бытовыми вопросами и просьбами ("А вы не знаете, кто будет нашим лечащим врачом?… Как бы нам сделать так, чтобы муж тоже мог находиться в больнице вместе с нами?.. Вы не могли бы сказать старшей медсестре, что она не права?"). В день нашей первой встречи у М. произошел конфликт с медперсоналом (старшая медсестра не дала пропуск мужу клиентки, чем очень сильно ее задела). В результате я ответила ей, что моя функция как психолога несколько иная - моя задача состоит в том, чтобы помочь ей пережить тяжелую психологическую ситуацию. Такой ответ заметно ее огорчил, но она быстро справилась со своим разочарованием. Я чувствовала себя несколько растерянной под градом всех этих вопросов, мне хотелось тактично отстраниться, не принимать на себя не принадлежащую мне ответственность. И в то же время важно было показать, что я ни в коем случае не отвергаю и не отталкиваю ее. Это был сложный для меня момент: я чувствовала, что идти приходится буквально по волоску, и это требовало напряжения всех сил.

М. очень подробно описывает свой день в условиях больницы.

П: Как вы выживаете в этой ситуации?

Кл: Встаем утром, завтракаем, ставят капельницы, потом бегу в магазин, возвращаюсь…

П: Что вам помогает справляться?

Кл: Муж!! Без него не представляю, что бы я делала, а тут ему еще пропуск не дают! Как мы будем без него?!

Сильная тревога клиентки вся целиком уходит в действие, в отыгрывание. У нее очень сильна потребность все время двигаться, чем-то заниматься, активно участвовать во всем, что касается ухода за ребенком. Ей трудно усидеть на месте и, конечно, даже полчаса беседы со мной ей явно давались нелегко. Мне тоже приходилось нелегко - доступ к чувствам получить было практически невозможно, притом что сами чувства отчетливо прослеживались во всех ее действиях. Отчасти она и сама понимала, что суетится так много для разрядки напряжения, тревоги ("Мне легче пять раз сбегать в магазин, чем просто сидеть. А так пробегусь, успокоюсь и уже не так нервничаю"; "Иногда Юля говорит, чтобы я не суетилась и перестала так много говорить"). Но стоило мне заговорить о ее чувствах, она сразу же уводила беседу в другую сторону или недоуменно спрашивала: "А что бы вы чувствовали на моем месте?"

М. явно нуждалась прежде всего во внешней структуре жизни, где все налажено и находится под ее бдительным контролем. Поэтому она так подробно описывала мне все свои действия и нередко на прямую их демонстрировала - например, бежала перехватить врача с анализами. Ей необходимы внешние подпорки, магические действия и ритуалы - пробежаться по несколько раз в день в магазин, десять раз на дню подойти к врачу с каким-нибудь вопросом ("иногда мне кажется, что именно сейчас надо пойти и спросить про анализы, и тогда они будут хорошими"). На второй встрече М. в ответ на вопрос, как у нее дела, отреагировала чем-то вроде "заклинаний": "У нас все хорошо… Наш врач очень хороший… Сплю сейчас хорошо… Юля стала хорошо есть… Моя старшая дочь стала очень хорошо учиться…". Только так она и может справиться с тревогой: "Мне надо держаться, для меня другого выхода нет. Если я не буду держаться, то всем станет еще хуже". Я думаю, что это можно расценивать как признаки стадии сделки: если все делать "как надо" и держать под контролем, то все обойдется. Ей необходимо уверить себя в том, что все идет хорошо, "я делаю все правильно". В этой ситуации чужое вмешательство, вторжение в очень болезненную сферу чувств может расцениваться как губительное и дестабилизирующее.

Интересно, как менялось поведение клиентки от встречи к встрече. Вначале она сама попросила о встрече и явно нуждалась в поддержке, стремилась вовлечь меня в свою жизнь, заручиться моей помощью в бытовых ситуациях. Она чувствовала себя одинокой и беспомощной в отсутствие мужа: в процессе консультации это проявилось как потребность в слиянии со мной. Когда она рассказывала о том, как ей не спится по ночам и как ей недостает мужа, у меня возникла фантазия о младенце, который просыпается ночью, плачет и просит, чтобы его успокоили, накормили. Ночью тревога клиентки становится особенно сильной - ведь в это время она не может бегать, переводить эмоциональное напряжение в действие, и рядом нет важного объекта - мужа, обеспечивающего ее саму заботой и чувством безопасности.

Похоже, что на тот момент в ее распоряжении лишь два способа справиться с тревогой - отыграть в действии или регрессировать. В обоих случаях, конечно, речь не идет о том, чтобы выразить чувства в словах, осознать их и пережить. Когда проявилась тема контроля, стало понятно, что в том мире, который так хочет упорядочить М., все за что-нибудь отвечают: эти врачи - за анализы, те - за томографию, муж - за безопасность. А я - отвечаю за ее переживания, чувства, о которых она не хочет говорить. Она как бы передает их мне на хранение, а что делать с ними - это уже моя забота, раз я психолог и "специалист по чувствам". Конечно, в такой ситуации мне приходилось быть контейнером ее тревог и других сильных эмоций. Но я не могла пережить их за нее, а она демонстрировала лишь их внешние проявления.

В контрепереносе у меня неоднократно возникало ощущение тупика, пустоты - дальше меня не пускают. Единственное, что клиентка хотела от меня на первой встрече, - это включиться в ее беготню, судорожную неутомимую деятельность, где мы бы с ней встречали опасность плечом к плечу. Мой отказ ее опечалил и разочаровал. Та помощь, которую я могла бы ей предложить, ей была непонятна и чужда. Ее слова о том, что "лор ковырял, ковырял и доковырялся до опухоли", звучали как предостережение мне: не ковыряй мои чувства, я не выдержу и распадусь, и тогда все пропало. Мне передалась эта тревога. Я действительно боялась внедряться в ее чувства.

Думаю, можно говорить не только о тревоге, но и о подавленной, смутно осознаваемой агрессии, которая прячется и переводится в тревогу, но все же прорывается изредка наружу - как правило, в неявной форме. На первой встрече клиентка воспринимала весь мир как враждебный - "всем на нас наплевать… мир ополчился…", старшая медсестра не дает пропуск и не пускает мужа, лор расковырял опухоль, врачи отказываются делать операцию. Но эта агрессия не осознается как собственная и смещается во внешний, преследующий, мир. Неявная агрессия по отношению ко мне проявилась в разрушении границ беседы, в ускользании и уклонении от нее. Если вспомнить ее слова о том, что ей нужно держаться, иначе "всем станет еще хуже", то можно интерпретировать ее поведение как страх выпустить наружу свои чувства и разрушить все, в том числе психолога.

На супервизии после первой встречи с клиенткой возникла идея предложить ей в следующий раз набор упражнений для управления тревогой, чтобы ей было легче прислушиваться к своей тревоге и переносить ее. Стратегия была такая: я собиралась предложить клиентке ежедневно, в течение недели перерыва, составлять графики тревожности (по одной оси - уровень тревоги, по другой - время суток), чтобы выяснить, когда она чувствует максимальную тревогу. Так мы смогли бы поработать с ее запросом про бессонницу. Ночь - это то время, когда клиентка не может ничем заниматься и отыгрывать вовне свою тревогу; идея состояла в том, чтобы дать ей наглядный пример ее тревожности, помочь ей осознать свою тревогу с помощью графиков. Дальше можно было бы искать пути, чем ей себя занять в наиболее тревожные часы - собственно, сам чертеж графика и был бы одним из таких занятий.

М. встретила меня в бодром настроении, она очень улыбчива, накрашена (чего не было на первой сессии), уверяет меня, что все очень хорошо и она всем довольна. Поначалу я почувствовала некоторое удивление - положение дел вовсе не представлялось таким безоблачным: из разговора с лечащим врачом следовало, что первый курс химиотерапии результатов не дал и состояние здоровья Юли не изменилось. Клиентка по-прежнему очень подвижна, с трудом может усидеть на месте. Разговор снова заходит о том, что она делает, чтобы меньше беспокоиться; я вновь пытаюсь подвести ее к чувствам, и она это понимает. Теперь клиентка вполне способна к рефлексии и анализу собственного поведения, она до какой-то степени осознает, что стоит за всей ее лихорадочной деятельностью. Но говорить об этом ей тяжело, и она отшучивается.

Кл: Все время подхожу к нашему врачу, разговариваю с ней. Иногда по десять раз за день. Она меня никогда не прогоняет, всегда отвечает на вопросы.

П: Как вы себя чувствуете после разговоров с врачом?

Кл: Я понимаю, о чем вы (смеется). Я успокаиваюсь и меньше тревожусь (пауза).

Эта пауза возникла как передышка, как возможность задуматься о своем состоянии, прислушаться к нему.

Речь зашла о том, как старшая дочь клиентки теперь стала очень хорошо учиться и получать одни пятерки.

П: Похоже, она старается поддерживать вас, чем может.

Кл: Да, да! Мне приятно. Я очень по ней соскучилась и хочу домой. Когда засыпаю, думаю о доме (пауза, М. задумалась).

Она погрузилась в размышления о доме, и это был первый такой момент, когда она позволила себе побыть в чувствах и притом ресурсных чувствах.

П: А как вы сейчас спите?

Кл: Хорошо, совсем другое дело! Больше не просыпаюсь среди ночи. Вообще все сейчас стало хорошо… Знаете, я очень боюсь пропустить врача с результатами анализов. Можно, я отойду посмотреть, не принесли ли их?

Вернувшись (анализы еще не принесли), М. вновь продолжила разговор о сне и засыпании и вскоре полностью сосредоточилась на своей любимой теме - обустройства, контроля, в том числе контроля над чувствами. Самое главное - "собраться" ("Юля молодец, собралась"). По ее словам, теперь все прояснилось и "устаканилось", возникла четкая внешняя структура: "врачи сделали назначения, процедуры. Стало ясно, какой распорядок дня, когда обед, когда ужин, где и как берут анализы". Кроме того, теперь они по очереди с мужем ночуют с Юлей. Конечно, в такой ситуации нужда в психологе, видимо, отпадает сама собой. Клиентка была уже не "здесь и сейчас", а вся в ожидании - когда же появится врач с анализами. "А вот и врач. Я побежала… Ладно? Если получится, приходите в среду, будут результаты томографии".

Вторая сессия оставила у меня впечатление некоего танца "приближение-удаление". При всей своей закрытости и уклончивости клиентка все же оставила мне напоследок своего рода путеводную ниточку, взяв с меня обещание, что я появлюсь у них в следующий раз.

Удивительно, как быстро клиентке удалось справиться со своей тревогой - уже через неделю налицо были все признаки перехода на стадию сделки. Это очень меня порадовало. Мне кажется, несмотря на мою собственную тревожность на первой сессии (я беспокоилась, что недостаточно помогаю ей, что почти не удается выйти на чувства), я все же неплохо справилась с ролью контейнера. Клиентке, видимо, было достаточно того, что ее выслушали и приняли такой, какая она есть. Это внесло свой вклад в процесс развития работы горя: острая тревога сменилась собранностью и стремлением овладеть ситуацией. В консультативном пространстве, поле общения психолога и клиента, казалось, сами собой произошли некие чудодейственные изменения, оказавшие благотворное влияние на состояние клиентки и ставшие для нее ресурсом. Эти "невидимые миру" силы, как мне представляется, - один из самых интересных феноменов психологической работы.

В следующий раз (о котором клиентке было известно, что он последний) сколько-нибудь продолжительный контакт не сложился. Это объяснялось тем, что у М. не было на тот момент возможности спокойно разговаривать - она была вынуждена все время находиться в палате, не отходя от дочери. Чувствовалось, что на самом глубинном уровне М. нуждается в поддержке, принятии и контейнировании, но сейчас пока не готова обнаруживать острые негативные переживания и доверять их другому. На ней лежит слишком большая ответственность - за упорядочивание всего вокруг. Она тепло и трогательно со мной прощалась, выражала искреннюю благодарность и приглашала зайти как-нибудь еще проведать их.